Préambule à la rédaction d’un dossier de demande de soutien

Toute demande doit s’inscrire dans l’un des domaines d’intervention de la Fondation.

1. Accompagnement social et éducatif : actions d’inclusion sociale

Projets pour les quartiers prioritaires et le lien social

Aide aux publics fragiles

Aide à la parentalité, au lien intergénérationnel

Lutte contre l’isolement et l’exclusion (tous publics : jeunesse, personnes âgées, publics allophones…)

Insertion par le logement…

2. Développement socio-économique : insertion par l’emploi et l’entrepreneuriat social

Aides à l’accès à l’emploi de personnes qui en sont éloignées

Soutiens aux structures de travail adapté/protégé

Mobilité solidaire, nouvelles formes de partage

Soutien des initiatives d’entrepreneuriat social porteuses d’emploi…

3. Recherche médicale : soutien de la recherche médicale et scientifique

Accompagnement de nouveaux programmes de recherche régionaux

Nouvelles formes de thérapie

Soutien aux initiatives innovantes (médecine 3.0)…

4. Enseignement supérieur & innovation : soutien à l’Innovation et excellence pédagogique

Promotion d’initiatives innovantes dans l’Enseignement supérieur et le Monde Universitaire

Soutien aux incubateurs

Projets de réussite éducative, Lutte contre la fracture technologique…

5. Culture et Patrimoine : développement, conservation et sauvegarde du patrimoine culturel & naturel régional

Restauration de monuments historiques

Enrichissement de collections régionales

Démocratisation et insertion par la culture (initiation et accès aux structures culturelles pour les publics qui en sont éloignés)

Sauvegarde de l’espace naturel (réhabilitation d’espaces, circuits ou sentiers historiques).

          

Important : notre Fondation intervient prioritairement dans les projets :

socialement utiles sur son territoireLe projet répond à des besoins peu ou mal satisfaits. Il concerne des publics fragilisés ou se développe sur un territoire en difficulté. Il favorise la diversité et le lien social.

à impactSon action doit concerner un nombre minimum de personnes. Il doit être amené à se développer.

pérennes (à effet cliquet)Il représente une initiative dans la durée, qui pérennise activité, emplois, gain social, accès à la culture, rayonnement durable, etc.

situés sur le territoire du Crédit Agricole Nord de FranceLe projet doit être réalisé en Nord-Pas de Calais.

Par ailleurs, nous privilégions :

Les projets innovants Les projets de structures au service du développement local, porteuses de leur propre projet.

Notre soutien financier est réservé à des dépenses d’investissement et non de fonctionnement.

Recommandations pour la présentation du dossier

C’est à partir des informations portées sur ce dossier que la recevabilité de votre demande sera évaluée :

la mise en forme doit être respectée ; le dossier doit être intégralement rempli, sans rature et doit être lisible ; les annexes demandées doivent être jointes au dossier par la voie postale à l’adresse de la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France, 10 av. Foch, 59 800 Lille.

Dossier de demande de soutien

Partie réservée à la Fondation

Dossier reçu le :

N° d’enregistrement

Nom de la structure

Adresse du siège social : …

Code postal : …

Ville : …

Tél : …

E – mail de contact : Site web (si existant) : …

Nom, fonction et coordonnées (tél-mail) du représentant légal :

Nom, fonction et coordonnées (tél-mail) du responsable de projet :

Quel est le statut de la structure ?

Association Entreprise Collectivité locale EPCC (établissement public à caractère culturel, musée…) Autre

La Structure est – elle en phase de :

Création Consolidation Développement

Dans quel axe d’intervention de la Fondation s’inscrit votre demande (une seule case) ?

Pour vous aider si nécessaire, voir le document préambule avec types de projets.

Accompagnement social et éducatif : actions d’inclusion sociale Développement socio-économique : insertion par l’emploi et l’entrepreneuriat social Recherche médicale : soutien de la recherche médicale et scientifique Enseignement supérieur & innovation : soutien à l’Innovation et excellence

pédagogique Culture et Patrimoine : développement, conservation et sauvegarde du patrimoine

culturel & naturel régional

1. Présentation générale de votre structure

Présentation de l’ensemble des activités de la structure : …

Typologie des publics et/ou bénéficiaires : …

Nombre de salariés permanents sur l’année en cours : …

Composition de l’équipe permanente (fonctions) : …

Nombre de bénévoles actifs : …

Nombre éventuel d’adhérents : …

Etes-vous adhérent à un réseau ?

Oui Non

Si oui, le(s)quel (s)? …

Avez-vous déjà bénéficié du mécénat du Groupe Crédit Agricole ou du Crédit Agricole Nord de France ? (Par exemple, Fondation CA Pays de France, Caisse locale…)

Oui Non

Si oui, en quelle année ? …

2. Budget de votre structure

Joindre SVP au dossier bilan et compte de résultat des deux dernières années pleines ainsi que le budget prévisionnel en cours.

Comptes de l’année N-2 : …

Comptes de l’année N-1 : …

Budget prévisionnel année N (en cours): …

Principaux partenaires financiers (publics et privés) participant au budget de fonctionnement de l’association : …

3. Projet spécifique sur lequel vous sollicitez la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France

Intitulé du projet : …

Zone géographique de réalisation du projet : …

Eléments de contexte (social, économique, autre) dans lequel intervient le projet : …

Résumé (10 lignes maximum) du projet et de ses objectifs : …

Typologies et nombre des bénéficiaires du projet : …

En quoi votre projet vous semble t-il apporter quelque chose à ses publics, à ses bénéficiaires, être innovant ? : …

A quel besoin répond-il ? Quel problème traite-t-il ? : …

Planning du projet : durée, état d’avancement, calendrier de réalisation : …

Sur quels critères mesurez-vous (ou comptez-vous mesurer) l’impact de votre projet ? Quels sont ses facteurs-clés de succès selon vous ? : …

Quelle évaluation comptez-vous en faire et à quel horizon ? : …

4. Budget spécifique du projet

Investissement global du projet :

Montant total en Euros : …

Objet du financement : …

Autofinancement en Euros : …

Tableau de financement du projet

Investissements à réaliser

Objets Montants

Total :

Financement et état des négociations

Financeurs Montants Acquis/en cours

Total :

Demande financière adressée à la Fondation (joindre les devis) :

Montant total en Euros : …

Objet du financement : …

5. Parrainage du projet (facultatif)

Le parrainage n’est pas obligatoire pour que votre projet soit accepté.

Cependant, pour traiter votre demande plus efficacement, nous cherchons à savoir si vous connaissez un administrateur ou un collaborateur du Crédit Agricole Nord de France qui vous permet de mieux connaître notre Groupe, ses valeurs et sa vocation et pourrait parrainer votre projet.

Si oui, merci d’indiquer les coordonnées de votre ou vos « parrain(s) » :

Nom : Prénom :

Caisse locale (si administrateur de Caisse régionale ou locale) :

Fonction (si salarié du Crédit Agricole) :

E-mail : … Téléphone :

Sa localisation :

Comment le connaissez-vous ?

6. Vous et la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France :

J’ai eu connaissance de la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France grâce à :

La presse Mes proches Mon conseiller bancaire Ma Caisse locale de Crédit Agricole L’Association Admical Une autre Fondation (laquelle) : Les réseaux sociaux Autres (préciser) :

Pièces complémentaires à joindre à votre dossier :

Votre dernier rapport d’activité (avec bilan et compte de résultat) Le ou les devis justifiant la demande de financement La copie signée de vos statuts La déclaration au JO ou extrait du KBis Composition de votre bureau ou conseil d’administration Documentation existante (brochure, site, video, articles de presse) Les budgets demandés en partie 2

Merci d’adresser ces documents :

- par voie postale auprès de la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France, 10 av. Foch, 59 800 Lille

Les informations personnelles recueillies par la Fondation d’Entreprise Crédit Agricole Nord de France sur le présent dossier sont nécessaires pour le traitement de votre dossier de candidature.Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et tous textes subséquents, ces informations pourront faire l’objet de traitements informatisés, pour l’étude de votre dossier de candidature et de votre projet. Vous pouvez à tout moment, accéder aux informations vous concernant, les faire rectifier, s’opposer à leur communication à des tiers en écrivant par lettre simple à l’adresse de la Fondation.