FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3MED0501 – Agent infectieuxPr ANDREOLETTI & NGUYEN Correctrice : BACCUS MarieS5 – 27/10/2020 SIMON Pierre & SIMON Pierre

Cours 29 : HIV

I. Histoire et épidémiologie

1. Histoire

80’s

• On se rend compte que des jeunes gens (masculin +++ 25-30 ans) en bonne santé meurent régulièrement d’infections inhabituelles, des infections opportunistes touchant habituellement des personnes fragilisées. (chimiothérapies, immunosuppresseurs)

• Ce sont majoritairement des infections à champignons type pneumocystose. On dépiste cela en observant une consommation anormale de pentacarinat qui est le traitement à l’époque de la pneumocystose.

1983

• Un jeune chef de clinique Willy Rozenbaum voit en consultation, après avoir lu le rapport d’augmentation de consommation de pentacarinat aux États-Unis, un jeune homme fatigué et présentant une poly-adénopathie. Son idée fut d’appeler un chirurgien pour faire une biopsie d’un ganglion.

• En les analysant on remarque qu’à la surface des lymphocytes du patient il y a quelques particules électroniques visibles (des bourgeonnements de lymphocyte) ainsi qu’une enzyme : la transcriptase inverse (RT) (non présente dans l’espèce humaine) qui convertie une séquence ARN en ADN.

Conclusion de l’époque

Cette maladie est une maladie à rétrovirus possédant une transcriptase inverse. On l'appelle Virus de l’Immunodéficience Humaine

Page 1 sur 18

2. Épidémiologie On a donc découvert dans les pays européens et plus particulièrement en France une maladie qui évolue

à bas bruit, depuis au moins 50 ans. Cela en fait une pandémie à l’échelle mondiale

A. Afrique Touche les pays les plus pauvres du monde

(Afrique subsaharienne+++) Faibles ressources Payant un lourd tribut (mortalité et économique)

au paludisme, tuberculose, méningites, méningocoques et autres

38 millions de personnes dans le monde vivent avec le VIH dont 25 millions sont en Afrique de l’Est, du Sud, de l’Ouest et du Centre.

Ces chiffres s’expliquent par le fait que le virus soit d’origine africaine.

Depuis les années 80, on a une augmentation du nombre de patients vivant avec le virus (graphique de gauche)

Raison

Avant c’était une maladie mortelle et maintenant les personnes survivent grâce à la trithérapie. La courbe des décès tend à diminuer et les gens ne meurent plus.

Traitement = moins contagieux = réduction de personnes nouvellement infectés. Une lutte globale est en cours pour améliorer l’accès au traitement, augmenter le

taux de survie des personnes infectées et ne pas contaminer de nouvelles personnes.B. France

Déclaration Obligatoire

Données InVS liée à une double déclaration obligatoire par le clinicien et le biologiste :- Séropositivité VIH- Stade terminal maladie : SIDA ou Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise.

Année 2000

En France, le nombre de sérologie réalisées est en constante augmentation (bientôt 6 millions) et le taux de positivité ne cesse de décroître (de 2,2% à 1,9%).

Développement de fond par les ONG permettant l’accès à la trithérapie en Afrique = Diminution des contaminations

Problème : ignorance

Le virus s’expriment silencieusement chez la plupart des personnes contaminées. Il faut donc valoriser le dépistage.

En France, dépistage systématique des migrants.

Page 2 sur 18

3. Mode de contamination et population touchée

A. Population touchée• Hétérosexuels nés à l’étranger +++• HSH nés en France (Homme ayant des rapports sexuels avec d’autres Hommes)• UDI (Usagers de Drogues Intraveineuses) :Risque Mineur (alors qu’auparavant c’était une population à

risque majeur. On observe un taux faible suite aux mesures qui ont été prises. La transmission était due au partage de seringue, il y avait donc 2 options soit légaliser la drogue (ce qui était impossible) soit autoriser les pharmaciens à récupérer les seringues et en redonner des neuves. Un texte de loi a donc été rédigé et a permis de réduire ce type de transmission.)

• Hémophiles transfusés : De nos jours le sang est vérifié ce qui n’arrive plus • Enfants

B. Mode de contamination

• Les 3 fluides contaminant sont : le sang, les sécrétions et le lait

Rapports sexuels +++

Hétérosexuels • Qui à l’échelle mondiale sont les plus nombreux

Homosexuels • Masculins ++ : les homosexuels masculins sont plus à risque que les hétérosexuels mais moins nombreux

• Pénétration anale > vaginale > fellation > objet• Traumatique : plus un rapport est traumatique , plus il y du sang , plus il y a un risque de

transmission.

Sang

IV drogue • Moins maintenant (Cf au dessus)

Transfusion • Plus maintenant (Cf au dessus)

AES • Accident d’exposition aux produits du sang • Protocole de désinfection à la javel pour neutraliser les particules virales

Allaitement • Par le lait maternel

Page 3 sur 18

II. Virologie

1. Caractéristiques du VIH

Classification(Virus humain

en jaune)

Virus à ARN

Le VIH est un rétrovirus possédant une transcriptase inverse (ADN polymérase ARN dépendante)

Il est enveloppé et donc fragile dans l’environnement Tous les virus à transcriptase inverse sont des rétrovirus

(exception : Hépatite B virus enveloppé à ADN avec une transcriptase inverse mais résistant à l’environnement)

Famille des Lentivirus Dans laquelle se trouvent des virus infectant les animaux :

SIV, le virus du singe FIV, chez le chat

Autres virus humains HTLV-1 et HTLV-2 qui sont des virus à réplication très lente et qui vont donner des leucémies, transmis par allaitement.

2. Structure

Virus enveloppé

Le VIH est un virus à ARN enveloppé, c’est-à-dire qu’il est fragile dans l’environnement. Il est constitué de plusieurs parties :

Enveloppe

Fragile mais permet la reconnaissance des cellules cibles Glycoprotéique (gp) :

Gp160 = Gp120 (vert sur le schéma) + Gp41 (bâtonnet jaune) vont se fixer sur les récepteurs cellulaires des cellules permissives.

Capside Composé de Protéines p24 A l’intérieur on retrouve 3 enzymes préformées et l’ARN du VIH (10 000

pb) L’intégrase La protéase La transcriptase inverse : transforme l’ARN du VIH en ADN

Page 4 sur 18

3. Génome et polymorphisme

3 grands gènes = 3 cassettes

Env code pour l’enveloppe avec gp120 et gp41

Pol code pour les enzymes de la réplication (transcriptase inverse, polymérase, intégrase , protéase)

Gag code pour les protéines non structurales

Variabilité et quasi-espèces(Infection en

réalité par plusieurs virus et non un seul)

Pourquoi on n’arrive pas à se débarrasser du VIH ?

Il y a une faiblesse qui est en fait une grande force, la transcriptase inverse qui est caractéristique du VIH est une enzyme peu fidèle, il n’y a pas d’activité correctrice chez celle-ci, on estime 1 erreur toutes les 10 000 paires de bases soit une erreur à chaque réplication

Virus fils ➔ génome ≠

Cela va donc générer un virus fils avec un génome différent du virus père et ainsi de suite. Ce qui fait que l’on ne se retrouve pas face à un virus mais plusieurs virus différents appelés les quasi-espèces.

Variant

Il y a un variant qui va avoir la meilleure activité de réplication et va venir dominer tous les autres (1 variant majoritaire qui représente 90%). A l’inverse il y a des variants moins efficaces qui peuvent être générés, des variants sous-dominants (10% et qui sont des virus de réserve).

Sélection Si l’on met une pression de sélection trop importante sur le variant

majoritaire, un des variants minoritaires va prendre la place du variant majoritaire.

Le problème du VIH est qu’il y a une énorme variété génétique (4 à 25%). La variété génétique entre l’Homme et le chimpanzé est de : 1%

Boucle V3 gp120

Pour classifier les virus dans cette énorme variabilité, on a défini le séquençage en analysant le polymorphisme de la boucle V3 gp120

Page 5 sur 18

Rappel Il y a différents virus : VIH1 et VIH2

VIH2 À part, il est différent de la pandémie du VIH1.

VIH1

Le VIH1 on va le voir partout, il existe des sous-groupes : M (majeurs) : parmi le groupe M on peut classer les ≠ virus

de A à K. O, P et N (groupes annexes)

Celui à connaître est le VIH1 groupe M.

Origine des virus VIH

En séquençant le virus du VIH on s’aperçoit que l’origine des virus VIH se trouve entre le groupe M et le groupe O. Nous avons 2 branches « CPZGAB » et « CPZANT ».

La proximité d’une étique nous permet d’avancer que le virus provient du virus SIV retrouvé chez le singe.

Le virus s’est adapté à l’homme par transfert inter-espèce tout comme le VIH2.

Contamination de l’Homme

L’Homme s’est contaminé par le sang via la chasse du singe (coupure).

Chez le singe Le virus ne tue pas car il n’infecte pas les LTCD4 tandis que chez l’Homme il provoque l’immunodéficience.

Singe ➔ Homme

Passage du virus du singe à l’Homme ➔ Adaptation du virus ➔ Évolution du virus à bas bruits en Afrique Subsaharienne

III. Physiopathologie et conséquences de l’infection par le VIH chez l’Homme

1. Généralités

Virus non autonome

• Le VIH est un virus = pas autonome pour se répliquer, contrairement aux bactéries et champignons, il a besoin d’un hôte.

• L’hôte définitif est le ribosome d’une cellule.

Page 6 sur 18

Récepteur CD4

• Récepteur primaire du VIH• La boucle gp120 reconnaît ce récepteur CD4.

CO-RECEPTEUR

• Quand elle l’accroche il y a un changement de configuration qui permet l’exposition de gp120 à 2 autres co-récepteurs indispensables à l’entrée du virus dans la cellule cible et qui sont :

CCR5

• Exprimés par les macrophages et CPA. • Au début de l’infection les virus sont tous CCR5 et vont donc

principalement rentrer dans ces cellules. Au cours de l’infection, les virus iront plutôt vers le deuxième co-récepteur.

CXCR4 • Exprimés par les lymphocytes T mémoire.

• CC et CXC représentent les récepteurs humains cytokiniques. CC signifie qu'il y a 2 cytosines côte à côte et CXC signifie qu’il y a un AA entre les 2 cytosines

ARN ➔ ADN proviral

• Une fois que le virus fixe le corécepteur il est internalisé (et la capside est donc relargué = décapsidation).

• L’ARN est transformé en ADN proviral.

2. Cellules infectables par les VIH

• Le VIH n’infecte pas que les LTDC4 : les cellules microgliales du = cerveau, monocytes, macrophages...

Sécrétion génitale

• Lors d’un rapport à risque (sans préservatifs), le virus présent dans le sperme peut aller se fixer sur les cellules de la muqueuse (anale…).

• Dans cette dernière il y a des cellules permissives qui peuvent fixer le virus et l’amener dans les ganglions où beaucoup de cellules sont à même d’être infectées.

Pour le sang • Lorsque les personnes se droguait, elles s’infectaient et le virus allait directement dans la rate.

Pour le lait • Globules blanc présents dans le lait qui atteignent les tissus lymphoïdes du tube digestif du nourrisson.

3. Rôle des ≠ enzymes

Transcriptase inverse • Va transformer l’ARN en ADN

Intégrase • Va intégrer l’ADN viral dans notre propre génome

• De là le virus est inextirpable. Une fois qu’il est dans l’ADN, c’est terminé, le virus fait des copies partout dans notre propre génome y compris dans les cellules à longues demi-vies.

• Nous n’avons aucun moyen aujourd’hui pour purger de notre ADN les séquences virales.

4. Histoire naturelle de l’infection VIH

Page 7 sur 18

Graphique

En bleu les cellules du patient, les LTCD4 qui vont être la cible du VIH et qui participent à l’immunité acquise (=adaptative).

En rouge on a la charge virale.

Phase 1 : Contamination

HIV

Asymptomatique Le virus arrive dans un système dans lequel l’immunité n’est pas encore mise en

place contre lui : les LTCD4 ne sont pas encore recruté.

Phase 2 : Primo-infection

Premiers signes cliniques Propice au dépistage clinique (ne pas louper cette période) Période de réplication du virus (en grande quantité) LTCD4 toujours pas mis en place Charge virale relativement élevée

Phase 3 : post primo-infection

Le tableau clinique du patient s’améliore car les LTCD4 « survivants » qui n’ont pas été infectés développent une réponse immunitaire adaptative avec les LTCD8 et les LTB. C’est cette réaction immunitaire qui positive le test de dépistage sérologique.

Le danger est d’être infecté par le VIH, mais d’être négatif aux tests sérologiques. On a alors une remontée des LTCD4 en réponse à la réaction ainsi qu’une baisse de

la charge virale.

Phase 4 : latence asymptomatique

Un clone résistant à la réponse immunitaire va émerger suite à la réponse adaptative, puisqu’on a vu que le virus produisait plusieurs variant au cours de sa réplication.

La vitesse de réplication du virus dépasse la capacité de l’immunité à enrayer l’infection, donc l’infection va être plus forte et va affaiblir les défenses de l’organisme.

LTCD4 sont progressivement détruit —> augmentation charge virale et diminution du nombre de LTCD4.

Asymptomatique ou signes banales que le patient ne va pas vraiment remarquer.

Phase 5 : stade terminal SIDA

Atteint en 10 à 12 ans (chez 95% des gens) Phase de l’immunodépression acquise avec manifestation inhabituelle. Apparition d’infections opportunistes et/ou affections néoplasiques : Nombreuse Apparraissent en fonction du taux résiduel de LTCD4 La plus fréquente : la pneumocystose.

< 400 LTCD4 Tuberculose

< 200 LTCD4

Pneumocystose et toxoplasmose principalement cérébrale

< 50 LTCD4 Cytomégalovirus et mycobactérie atypique

Tuberculose

Page 8 sur 18

Exception

Certaines personnes résistent au VIH pendant des années sans TTT car ils possèdent une immunité résistante, on les appelle les « elite controlers »

A l’inverse d’autres (1%) arrivent au stade de SIDA en 1 an (progression rapide), par exemple les patients d’origine haïtienne qui ont un taux de LTCD4 plus bas que la moyenne.

Les patients développent également des infections néoplasiques puisque les LT sont aussi en charge de la lutte anti tumorale (cancer du col utérin).

IV. Signes cliniques

1. Primo-infection

Symptomatique dans 50%

• Parfois symptomatique et survient 2 à 3 semaines après la contamination par le virus.

TTT

• Il faut traiter une primo-infection dans les 24h d’une part pour éviter que le patient ne transmette le virus grâce à la charge virale élevée, et d’autre part pour empêcher que le virus ne se loge dans un réservoir (ganglions, tube digestif...).

Tableau cliniqueSymptômes à connaître +++

• Après un test de dépistage de sérologie positive, on se rend compte que des années auparavant il avait fait une grosse angine avec de nombreux ganglions qui s’est résolue toute seule.• Etat grippal (sur le schéma)• Rash = irruption cutanée maculo-papuleuse au niveau du torse

—> Si un patient jeune de sexe masculin avec une conduite à risque (rapports non protégés, partenaires multiples) arrive avec ce tableau clinique il faut penser au VIH immédiatement, d’autant plus s’il vient d’un pays où la prévalence est forte (Afrique par exemple).

Mononucléose

• Le tableau clinique de la primo-infection ressemble à celui de la mononucléose infectieuse (on teste toujours les 2 en même temps).

• Principales différences entre ces deux infections = rash, très important dans le VIH, et pas d’érosions ni de diarrhée dans la mononucléose infectieuse

Signes Syndrome • Hyperlymphocytose et lymphocytes activés hyper basophiles.

Page 9 sur 18

biologiques

mononucléosique✪ • Un lymphocyte normal dans le sang n’est pas en activité, s’il est activé c’est qu’il y a une réponse à une infection.

Hépatite biologique • Cytolyse hépatique avec les AST et les ALT qui sont augmentées

Thrombopénie -

Exemple clinique

• Erythème maculopapulaire = plaques rouges qui disparaissent à la vitropression (s’oppose au purpura)

• Points clés : érythème, jeune âge, érosion des muqueuses.

Conclusion

• La primo-infection à VIH est symptomatique dans environ 50 à 80% des cas • Une éruption cutanée est présente dans 60 à 70% des cas symptomatiques• La primo-infection à VIH doit être systématiquement évoquée devant un érythème

généralisé fébrile de l’adulte•

Formes sévères

• Dans les formes sévères de primo-infection il peut y avoir des signes neurologiques car le VIH est un virus neurotrope (qui peut toucher le système nerveux) :- méningite à liquide clair —> biopsie lombaire pour mettre en

évidence l’augmentation des lipocytes (pus) et des lymphocytes dans le LCR

- encéphalite- polyradiculonévrite

2. Phase de latence

Asymptomatiques• Taux de LTCD4 chute• Toxidermie + fréquente • Amaigrissement , diarrhée

3. SIDA et infections opportunistes

Stade terminal• Le SIDA est le Syndrome de l’Immuno-Déficience Acquise. Il s’agit du stade terminal de

l’infection au VIH que l’on appelle stade C en ancienne terminologie. Il est le témoin de l’immunodépression cellulaire majeure.

Manifestations

• Se traduit par des infections opportunistes, ce qui explique que les patients ayant déclaré le SIDA sont très mal en point lorsqu’ils consultent.

—> Si on est en présence d’une personne jeune avec une infection qu’il ne devrait pas présenter si son immunité était compétente, il faut penser au SIDA.

Cas clinique : sérologie

• Un jeune s’est présenté au prof à l’hôpital avec un tableau pulmonaire inquiétant, le prof diagnostique une pneumocystose (vue précédemment) donc il lui fait un test de dépistage et il s’est avéré qu’il avait le SIDA alors qu’il ne s’en doutait pas. Il nous conseille donc de ne pas hésiter à faire des sérologies VIH devant ce genre d’infections sur des sujets jeunes.

Page 10 sur 18

Infections et néoplasies

• Toutes les infections et néoplasies pas à apprendre, connaître seulement celles cités par le prof dans la partie « Physiopathologie et conséquences des infections au VIH ».

• En rouge ce sont les infections importantes à connaître pour l’ECN.

V. Diagnostic

Examen de référence : sérologie

• L’examen de référence pour le dépistage des infections au VIH est la sérologie.

Pendant phase de latence

• Si patient consulte pendant la phase de latence ou au stade SIDA, la sérologie sera positive.

Avant ou pendant primo-infection

• S’il consulte avant ou pendant la phase de primo-infection, la sérologie peut être encore négative.

Déclaration obligatoire

• Le dépistage d’une séropositivité au VIH nécessite de faire une déclaration à Santé publique France (anciennement InVS).

Déclarer une séropositivité

• Pour déclarer une séropositivité, il faut :

2 sérologies positives réalisées avec la technique ELISA sur 2 prélèvements ≠

1 Western Blot positif sur 1 des 2 prélèvements

On le fait sur deux prélèvements ≠ depuis les années 80 pour éviter les erreurs liées à l’étiquetage des tubes ou autres et être certain du résultat.  

La sérologie du VIH est la seule sérologie où on nécessite l’accord du patient.

La technique ELISA est une technique ultra-sensible.

Test spécifique pour compléter les ELISA

Ce test étudie la spécificité des Ac du patient sur les protéines du VIH. Il est dit complet si :

≥ 2 anticorps reconnaissent des glycoprotéines de l’enveloppe du virus 

≥ 1 anticorps reconnait une protéine qui n’est pas de l’enveloppe.

Exemple

• Si on a deux ELISA positifs et sur le western blot on retrouve des Ac anti gp120, anti gp41 et anti gp24 (on a bien nos 3 anticorps), alors on peut déclarer la séropositivité au clinicien.

• À l’inverse si les ELISA sont complets et pas le western blot (pas assez d’anticorps), on ne peut pas déclarer.

Remarque

• Dans le deuxième cas, il se peut que les tests aient été effectués trop précocement (pendant la primo-infection) donc on recontrôle à distance (15 jours par exemple).

• Pour prouver qu’il ne s’agit pas d’une infection au VIH, il faut que le western blot se trouve incomplet plusieurs fois de suite.

Test tardif

• La sérologie est un test tardif puisque la séropositivité (en bleu) survient environ 21 jours après la contamination.

Page 11 sur 18

Autres tests

• Deux autres tests plus précoces qui permettent de poser le diagnostic de séropositivité en s’intéressant à :- La charge virale qui se positive

dès le 11ème jour après contamination

- L’Ag p24 positif du 14ème au 21ème j

Utilisation de ces tests

• Ces tests sont utilisés quand la sérologie est négative mais qu’on a un gros doute du point de vu de l’âge, des symptômes ou que les test ELISA et le western blot se contredisent. Dans tous les cas le dépistage de routine reste la sérologie, ces tests ne servent qu’à la compléter.

Conclusion

• Les tests biologiques doivent être demandée avec l’accord du malade

• Le diagnostic au stade aigu repose sur l’antigénémie p24 et la charge virale sérique par PCR.

• À ce stade, les sérodiagnostics sont en général négatifs ou douteux. Ils doivent être répétés 3 à 4 semaines + tard.

• Femmes violées le traitement sera différent (elle n’est pas séropositive au moment de l’attaque) : traitement pendant 1 mois puis sérologies de contrôle après

VI. Examens complémentaires

VHB et VHC• On recherchera toujours une co-infection à l’hépatite virale (VHB et VHC) car :

- L’hépatite chronique évoluera plus vite au stade de cancer si le patient est infecté par le VIH - Les symptômes du SIDA masquent ceux des hépatites virales.

Examens • Séquençage• Phénotypage des LTCD4 circulants

Intérêt • Ces examens permettent de caractériser le stade de l’infection et le degré de gravité.

Stades

Stade A : Asymptomatique ou avec ganglions. Stade B : Infection opportuniste qui passe inaperçue (ex : pneumonie). Stade C : Infection opportuniste majeur

Autres examens

Recherche d’IST • Puisque le VIH est une IST, le fait que le patient soit séropositif traduit une conduite à risque et on peut se demander s’il n’est pas porteur d’autres

Page 12 sur 18

infections (syphilis, chlamydia..)

Sérologie

• Pour le cytomégalovirus (CMV) + un fond d’œil• Pour la toxoplasmose• Pour la tuberculose si le patient vient d’un pays à haute endémie comme

l’Afrique• Bilan pré thérapeutique : bilan standard+ hémogramme+ ionogramme+

créatinémie+ bilan hépatique+ cholestérolémie + triglycéridémie

VII. Prise en charge thérapeutique

1. Annonce

Consultation dédiée

• L’objectif principal est d’éduquer le patient car le traitement doit être pris rigoureusement sans arrêt pour être efficace et pour qu’il ait une espérance de vie normale, une famille etc.

• Le sujet peut être naïf, il faut donc bien prendre le temps de lui expliquer :- les effets indésirables- comment prendre le traitement (pendant/en dehors des repas) - les médicaments à ne pas associer au traitement (IPP)

Importante

• Pas évident pour le patient de 25 ans qui vient de l’étranger, parfois pas de connaissances médicales ou très peu, on lui annonce qu’il a une maladie grave, non guérissable, avec un traitement lourd à vie. Il faut une relation patient/médecin de confiance (secret médical même pour les mineurs).

TTT suspensif • Le traitement ne permet pas la guérison puisque VIH est une maladie chronique. Le traitement permet de bloquer la maladie, la charge virale dans le sang s’effondre

Anecdote

• Un seul patient a guéri du VIH, le « patient de Berlin ». Il était atteint du SIDA et a fait une maladie hématologique très grave, il a donc a reçu une greffe de moelle. Les chirurgiens ont eu l’idée de greffer une moelle dans laquelle les corécepteurs CCR5 n’étaient pas exprimés. Le patient a ensuite guéri du SIDA car ses cellules sont devenues non permissives. Malheureusement on ne peut pas appliquer cette méthode à tout le monde puisque c’est une greffe à très hauts risques de complications mortelles.

2. Traitement anti-rétro viral

≠ types de TTT

• Inhibiteur de l’attachement (pas très fiable)• Inhibiteur de fusion• Inhibiteurs des enzymes virales (en particulier la

rétro transcriptase)• Inhibiteurs nucléosidiques et non nucléosidiques

Historique • C’est le traitement utilisant les inhibiteurs de la transcriptase inverse qui a permis pour la première fois d’obtenir une charge virale indétectable.

Page 13 sur 18

TTT habituel• Traitement anti rétro-viral hautement actif. Si le patient ne prend pas son traitement on le

voit tout de suite car sa charge virale remonte automatique grâce aux réservoirs de la maladie.

TTT le + vite possible • Idéalement dès le stade de primo-infection.

Anecdote

• Cas d’une américaine séropositive au VIH qui contamine son enfant in utéro. Les médecins traitent l’enfant in utéro pendant le reste de la grossesse, puis après l’accouchement la patiente déménage et les médecins ne revoient plus son enfant. Deux ans plus tard la mère revient avec l’enfant et après une sérologie il se trouve être négatif. Les médecins pensent qu’il a guéri de cette infection mais malheureusement il déclare la maladie plusieurs années plus tard. Cependant comme il avait été traité directement in utéro au moment de la contamination il a survécu plusieurs années sans nécessiter de traitement et la maladie s’est déclarée de façon moins agressive.

Schémas usuels de

trithérapie

• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur de protéase• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur non nucléosidique de

la transcriptase inverse• 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et 1 inhibiteur de l’intégrase

Succès

• Lorsque le traitement anti rétroviral est bien pris, on observe une inversion des courbes. La charge virale s’écroule, elle doit être indétectable à 6 mois = succès virologique.

• On observe ensuite une remonté des LTCD4 (qui doit être satisfaisante à 48 mois) = succès immunologique

—> Autant le succès virologique dépend du traitement, autant le succès immunologique dépend du patient. Chez les jeunes les LTCD4 remontent très vite, chez les personnes plus âgées ils ne remontent jamais assez parfois.

Remontée • Dépendante de la précocité de la prise en charge car plus on attend avant de traiter et plus l’immunité est affaiblie et aura du mal se rétablir.

LTCD4

• Si les LTCD4 remontent au-dessus de 200 on peut arrêter le traitement prophylactique (attention le traitement du VIH est à vie !!)

• Et au-dessus de 500 l’espérance de vie des patients est identique à celle d’une personne non infectée.

Réduction du risque de

transmission

• Une étude a été menée en Ouganda sur des couples séro-discordants (un seul partenaire est séropositif et l’autre sain). Les médecins ont donné un anti rétroviral à un seul partenaire et se sont rendu compte que cela réduisait de deux tiers le risque de transmission de l’infection au partenaire sain, beaucoup plus que le port du préservatif.

• Cela s’explique par le fait que le traitement rend la charge virale indétectable donc il n’y a pas de réaction immunitaire et moins de risque de transmission.

Page 14 sur 18

Initiation d’un TTT ARV

• On a de gauche à droite :- Les patients infectés par le VIH (ne le savent

pas forcément)- Les patients diagnostiqués- Les patients pris en charge- Les patients sous traitement ARV - Les patients avec une Charge Virale (CV)

indétectable• Si le nombre de personnes infectées devient égal

au nombre de personne avec une CV indétectable alors l’épidémie s’arrête (marche dans un système fermé en faisant abstraction de l’immigration).

3. Autres traitements

TTT prophylactique

• En parallèle de la trithérapie on met en place un traitement prophylactique (préventif) pour les infections opportunistes car tant que les LTCD4 < 200 le patient reste à risque de faire une pneumocytose ou une toxoplasmose par exemple. On prescrit donc au patient du Cotrimoxazole-Bactrim qui est un anti B9 qui empêche la production d’acide purique chez la bactérie.

TTT des infections opportunistes

• Si besoin traitement des infections opportunistes déjà contractées ou des hépatites virales associées.

Prise en charge des complications de la

trithérapie• Diabète, dyslipidémie, insuffisance rénale, ostéoporose

Vaccination • Ces patients seront sur vaccinés (notamment pour le pneumocoque, la grippe)

Femmes séropositives

• De plus les femmes séropositives au VIH doivent voir leur gynécologue tous les ans au lieu de tous les trois ans pour les femmes saines pour prévenir les cancers gynécologiques (col utérin++)

VIII. Prévention

Préservatif Première mesure de prévention, la plus connue

Circoncision

Apporte une sécurité relative en rendant la muqueuse moins perméable au virus mais cela reste peu fiable.

TTT ARV

Comme on a vu plus tôt avec l’étude en Ouganda, le traitement anti rétroviral que l’on peut aujourd’hui donner à tout le monde est la meilleure des préventions. Si tous les sujets infectés sont traités, ils ne peuvent pas contaminer d’autres personnes, c’est ce qu’on appelle en médecine treatment as prevention.

Pour les personnes non infectées le traitement post exposition est à prendre pendant un mois pour ceux entrées en contact avec un liquide contaminant. Cela permet d’enrayer la séroconversion.

TTT préemptif

Chez les personnes à risque comme les travailleurs du sexe ou les personnes à partenaires multiples réguliers on agit encore plus en amont avec un traitement préemptif remboursé par la sécurité sociale. Ce traitement permet d’éviter à ces personnes d’être contaminées par le virus si elles s’y trouvent exposées.

IX. Dépistage

Page 15 sur 18

Immigration Systématiquement mis en place pour toutes les personnes issues de l’immigration entrant sur le territoire.

TROD

Tests rapides mis en place par des associations qui proposent des sérologies aux personnes à risques. Ils permettent la détection des anticorps anti VIH1 et VIH2 à partir de sang total, plasma, sérum ou salive en se basant sur la technique ELISA. Ce test ne constitue pas une preuve de la séropositivité mais s’ils s’avèrent positif cela amènera peut-être ces personnes à effectuer une véritable sérologie (ELISA + Western Blot).

Validation obligatoire

X. Transmission materno-fœtale

Transplacentaire

Durant le dernier trimestre de grossesse ou à l’accouchement +++. Il est cependant possible de faire naitre un enfant sain d’une femme séropositive en prenant la mère en charge à temps.

Risque ➔ charge virale

Plus la charge virale de la mère est élevée plus le virus se transmet.➔ En effet on constate que le VIH2 qui a une charge virale moins élevée que le VIH1 se transmet moins systématiquement à l’enfant.

Dépistage femmes

enceintes conseillé

En cas de séropositivité

La grossesse est une indication à démarrer immédiatement la trithérapie, on peut la prescrire car elle comporte des molécules pour la plupart autorisées.

Il faut être très vigilant dans la posologie car au troisième trimestre de grossesse le métabolisme de la mère est augmenté ce qui risque de rendre la thérapie inefficace si on n’adapte pas les doses.

Accouchement

Si charge virale < 400

Accouchement par voie basse autorisé Traitement léger de post exposition du nouveau-né pendant un

mois Allaitement interdit

Si charge virale > 400

Césarienne Perfusion d’anti rétroviraux Trithérapie est prescrite pendant un mois pour l’enfant (à la fin

contrôle de la charge virale et reprise du traitement si encore détectable jusqu’au 6ème mois de vie)

Allaitement interdit en France.

Pays en voie de développement

Dans les pays en voie de développement ils autorisent l’allaitement si la mère suit le traitement

Page 16 sur 18

Page 17 sur 18