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Votre conseiller EURODITAS vous accompagne au : 01 40 51 98 80 !

1. LES ETAPES A SUIVRE POUR BIEN CONSTITUER VOTRE DOSSIER

Appelez votre conseiller Euroditas

Signez la Fiche Standardisée d’Information rédigée et envoyée par votre conseiller Euroditas après vos échanges concernant vos besoins et objectifs en matière d’assurance emprunteur. Prenez attentivement connaissance de la notice d’information du contrat N° 28.600 Complétez avec l’aide de votre conseiller Euroditas, votre dossier en remplissant votre demande individuelle d’adhésion. Ne remplissez qu’une Demande Individuelle d’Adhésion par organisme emprunteur, en veillant à remplir une ligne par prêt. Complétez et signez le Questionnaire de Santé, éventuellement les questionnaires spécifiques aux maladies tumorales.

Joignez les copies de toutes les pièces médicales (moins de 6 mois) en rapport avec les pathologies que vous déclarez. Complétez et signez le Mandat de Prélèvement Récurrent SEPA en y joignant un R.I.B.

En fonction de votre âge à l’adhésion et du total des capitaux à garantir, des formalités médicales complémentaires (analyses et examens médicaux) pourront également vous être demandées (voir la grille des formalités médicales page 2).

Envoyez votre dossier complet, à l’adresse suivante :

Envoyez le bulletin d’adhésion à l’association (LIFE IS ROSE) à : EURODITAS 31, rue TRONCHET 75008 PARIS

Votre conseiller Euroditas reste votre unique interlocuteur pendant l’étude de votre dossier au : 01.40.51.98.80 du Lundi au vendredi 9h - 12h30 et 13h30 - 18h00

QUATREM à l’attention du Médecin Conseil

Service Acceptation Médicale – TSA 20002 78075 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX.

VOS FORMALITÉS D’ADHESION MODE D’EMPLOI

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2. VOS FORMALITES MEDICALES

La grille de formalités médicales

Les formalités médicales que vous devez réaliser dépendent d’une part de votre âge à l’adhésion et d’autre part du capital total pour lequel vous demandez à être assuré (capital emprunté multiplié par la quotité choisie), augmenté de l’encours pour lequel vous êtes déjà assuré au titre du contrat N° 28.600

Age exact à l'adhésion Montant global des encours assurés

< 45 ans >= 45 ans et < 65 ans >= 65 ans < 70 ans

1 à 100 000 € QS QS QS

100 001 à 350 000 € QS QS + Bio + Cardio QS + RM + Bio(*)

+ Cardio

350 001 à 500 000 € QS + RM QS + RM + Bio + Cardio

- QS : Questionnaire de santé

- RM : Rapport médical

- Bio : - sang : NFS, VS, plaquettes, glycémie, créatinine, acide urique, cholestérol total / HDL/ LDL,

triglycérides, transaminases SGOT, SGPT et gamma GT, sérologie des anticorps HIV 1 & 2, dosage de l’antigène HBs, sérologie des anticorps HCV. - urines: recherche et dosage des hématies et protéines + cotinine pour les non- fumeurs

- BIO(*) : Bio ci-dessus + PSA pour les hommes

- Cardio : Examen clinique complet (examen médical) + examen cardio avec compte rendu accompagné du

tracé ECG de repos avec interprétation + Echocardiographie, datant de moins d'un an, avec le détail des mesures et le compte-rendu du cardiologue : elle sera systématiquement demandée à partir d'un capital assuré de 100 001 €, pour tous les proposants âgé de 45 ans ou plus, ayant eu un cancer du sein et pour lesquels le droit à l'oubli tel que prévu par la convention Aeras ne s'applique pas.

- Questionnaire spécifique "Tumeur": Il sera systématiquement demandé pour tous les proposants ayant eu

un cancer du sein et pour lesquels le droit à l'oubli tel que prévu par la convention Aeras ne s'applique pas. Au cas, où il ne serait pas possible pour le (la) proposant(e) d'obtenir rapidement un rendez-vous avec l'oncologue, les documents suivants pourraient se substituer au Questionnaire spécifique " Tumeur": - Le compte rendu du bilan d’extension initial avec la classification retenue à l'issue de ce bilan (TNM ou classification spécifique), - Le ou les comptes rendus d’hospitalisation(s), - Le ou les comptes rendus opératoires, - Le ou les comptes rendus anatomo-pathologiques des interventions, - Les comptes rendus des réunions de concertation pluridisciplinaire précisant l'historique des traitements y compris le traitement néo-adjuvant éventuel, - Le dernier bilan de surveillance oncologique spécialisé datant de moins de 6 mois si la rémission date de moins de 5 ans, ou datant de moins d’un an si la rémission date de plus de 5 ans.

- Test de cotininurie à partir de 350 000 € d’encours pour les non-fumeurs

Les examens médicaux sont valables 6 mois, sauf évolution de l'état de santé du proposant entre la réalisation des formalités et la conclusion du contrat (article 113-2 du Code des Assurances)

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BON A SAVOIR

Pour effectuer facilement et rapidement les analyses et examens médicaux nécessaires, vous pouvez contacter les centres ARM présents partout en France : vous n’aurez pas d’avance de frais à réaliser. Pour prendre RDV dans le Centre ARM le plus proche de chez vous :

Du lundi au vendredi de 8h à 19h et le samedi de 8h30 à 12h30 Vous pouvez également vous présenter dans tout laboratoire d'analyses médicales de votre choix. L’assureur rembourse sur la base des tarifs conventionnés et sur présentation des factures originales, les frais et honoraires résultant des formalités d’adhésion qu’il a demandée, dans les cas suivants :

- si l’adhésion est effective ; - si l’adhésion est refusée par l’assureur ; - si l’adhésion est proposée sous conditions particulières (surprime, exclusions, restriction

sur les garanties) par l’Assureur et que celles-ci sont refusées par le proposant.

Bulletin de souscription LIFE IS ROSE à remplir et à envoyer à EURODITAS

Ce contrat d’assurance est réservé aux adhérents de LIFE IS ROSE* (En cas de souscription en couple, au moins un membre du couple doit être adhérent à l’association)

Merci de cocher la case correspondante :

Je suis à jour de ma cotisation à l’association, je note ci-après mon numéro d’adhérent :___________

Je ne suis pas encore membre de l’association, je règle directement un droit annuel d’un montant de 30 € minimum

(chèque à établir à l’ordre de LIFE IS ROSE) et je remplis les éléments ci-dessous.

en étant membre de LIFE IS ROSE, vous adhérez à l’association. Votre adhésion vaut pour don et est déductible de vos impôts à hauteur

de 66%. A ce titre, je désire recevoir un reçu

Je ne suis pas adhérent de l’AFD. Je règle directement un droit annuel d’un montant de : 30 €

(chèque à établir à l’ordre de l’AFD) et je remplis le cadre ci-dessous.

*Cotisation annuelle à régler à la date anniversaire au minimum pendant la durée du contrat "Assurose".

Informations nominatives : Les informations recueillies par LIFE IS ROSE relatives à l'adhérent et à l’abonné bénéficient de la protection de la loi Informatique et

Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978. Elles pourront donner lieu à l'exercice du droit individuel d'accès, de rectification ou d'opposition par courrier auprès de LIFE IS

ROSE 21. Chemin du Busquet 64100 BAYONNE - dans les conditions prévues par la délibération CNIL n°80-10 du 1er avril 1980. Par ailleurs, LIFE IS ROSE se

réserve le droit d'utiliser et/ou de communiquer les informations concernant l'adhérent à des instituts de sondage, d'étude de marché et/ou à des personnes

physiques ou morales, sociétés, ou associations partenaires dans le cadre d'opérations. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case jointe.

Délibération n° 2010-229 du 10 juin 2010 dispensant de déclaration les traitements automatisés de données à caractère personnel mis en œuvre par des organismes

à but non lucratif abrogeant et remplaçant la délibération n° 2006-130 du 9 mai 2006.

Merci de remplir en lettres capitales :

Mme, Mlle, M. : Nom : ____________________________Prénom : ___________

Adresse : _____

Complément d’adresse :

____________________________________________

Code Postal : _________________ Ville :

__________________________________________________________

Téléphone :

____________________________________________

Adresse E-Mail :

Date de naissance : ______

Profession : ______________________________________________________________________________

IMPORTANT : En cas de changement d'adresse, merci de noter ici votre future adresse et la date

prévue du déménagement

Cadre réservé à Euroditas

Date de début :

Date de fin :

QUATREM - SA au capital de 380 426 249 € régie par le Code des assurances. 21 rue Laffitte, 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris. Société du groupe Malakoff Médéric.

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DEMANDE INDIVIDUELLE D’ADHÉSION au contrat n°28.600 souscrit par LIFE IS ROSE auprès de Quatrem

PERSONNE À ASSURER (à remplir en majuscules)

Civilité : Prénom : Nom : Nom de naissance :

Date de naissance : Adresse mail : @

Téléphone : Adresse actuelle :

Adresse future à compter du : Intervenant en qualité de : ❐ emprunteur ❐ co-emprunteur ❐ caution ❐ dirigeant ❐ associé

Si votre conjoint(e) (marié(e), pacsé(e), ou concubin(e)) a également rempli une demande individuelle d’adhésion à ce même contrat pour la même opération de crédit, veuillez précisez son nom et prénom :

Nom du conjoint(e) : Prénom du conjoint(e) :

Je certifie être membre de LIFE IS ROSE et suis informé que je devrai le rester pendant toute la durée de mon contrat d’assurance OUI ❐ NON ❐

Partie à remplir si le prêt a été souscrit par une société :

Société : N° Siren ou N° immatriculation :

Adresse :

ORGANISME PRÊTEUR (une seule Demande Individuelle d’Adhésion par organisme prêteur)

Raison sociale :

Adresse :

PRÊTS À GARANTIR

Prêt n°Type de prêt

(immobilier, relais, professionnel)

Mode de remboursement

(amortissable, in fine)Taux d’intérêt Capital emprunté Durée totale / dont différé Quotité

Formule de garanties souhaitée (à cocher)

Réponse à la question **

1 , % € mois / mois %❐ Formule 1 ❐ Formule 2 ❐ Formule 3

❐ OUI ❐ NON


❐ OUI ❐ NON


❐ OUI ❐ NON


❐ OUI ❐ NON

> Option Renfort Dos&Psy *** ❐ Oui ❐ Non Uniquement pour les FORMULES 2 et 3

*** suppression des exclusions liées aux affections psychiatriques et aux affections du dos prévues au paragraphe 11.4 de la Notice d’Information applicables à l’Incapacité Temporaire Totale et l’Invalidité Permanente Totale ou Partielle

FORMULE 1 : Décès / Perte Totale et Irréversible d’Autonomie (PTIA)

FORMULE 2 : Décès / PTIA / Incapacité Temporaire Totale (ITT) et Invalidité Permanente Totale (IPT) (Franchise 90 jours)

FORMULE 3 : Décès / PTIA / ITT / IPT et Invalidité Permanente Partielle (IPP) (Franchise 90 jours)

Franchise des garanties ITT, IPT ou IPP : 90 jours

** Merci de cocher oui, si ce prêt est destiné à l’acquisition de votre résidence principale, et si le cumul de vos encours assurés (y compris les prêts mentionnés ci-dessus) est inférieur ou égal à 320 000 € ( hors prêt relais) ?

Sinon, cochez non.

Date d’effet des garanties souhaitée (date prévue de signature de l'offre de prêt) : / /

Prélèvement des cotisations : MENSUEL* ❐ TRIMESTRIEL ❐ ANNUEL ❐

* Le prélèvement ne pourra être mensuel que si le montant de la cotisation d’assurance mensuelle est supérieur à 30 euros.

A ce jour, avez-vous des prêts assurés chez QUATREM (hors prêts ci-dessus) ? OUI ❐ NON ❐

Préciser le montant des encours assurés : €

DÉCLARATION FUMEUR / NON FUMEUR

Êtes-vous fumeur ? ❐ Je suis fumeur

❐ Je suis non-fumeur et soussigné , déclare sur l'honneur ne pas fumer, y compris des cigarettes électroniques, ne pas consommer du tabac ou des

produits contenant de la nicotine sous quelle que forme que ce soit, ou avoir arrêté de fumer, de vapoter, de consommer du tabac ou des produits contenant de la nicotine sous quelle que forme que ce soit depuis au moins 24 mois,

et ne pas avoir arrêté de fumer à la demande expresse du corps médical. En outre, je m'engage à informer l'Assureur si je commence ou recommence à fumer, vapoter, consommer du tabac ou des produits contenant de la nicotine, même

occasionnellement, pendant la durée du contrat.

Fait à , le / /

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Signature de la personne à assurer précédée de la mention « certifié exact »

✍


Numéro de contrat : 28.600 Nom de la personne à assurer : Prénom : Date de naissance :

RISQUE PROFESSIONNEL

w Profession exercée : Secteur d’activité :

Statut : ❐ cadre, cadre assimilé, fonctionnaire classe A ❐ profession libérale

❐ non cadre, fonctionnaire ❐ commerçant, artisan

❐ exploitant agricole, salarié agricole ❐ retraité

w Nombre de kilomètres professionnels parcourus / an :

❐ ≤ 15 000

❐ > 15 000

Merci de préciser si les déplacements sont effectués avec une voiture, un véhicule à deux-roues, ou un autre véhicule ou engins à moteur (préciser lequel) :

w Exercez-vous une activité de manutention / de mobilisation / de soulèvement de charges (personnes ou choses) : ❐ non ❐ oui, et si oui :

❐ ≤ 15 kg

❐ > 15 kg

w Exercez-vous une activité en hauteur : ❐ non ❐ oui, si oui :

❐ ≤ 15 m

❐ > 15 m

w Manipulez-vous des machines outils, des produits chimiques ou radioactifs ou corrosifs ou explosifs : ❐ non ❐ oui

Si oui, précisez :

RISQUE DE SÉJOUR

Devez-vous vous rendre, pour raison professionnelle, pour une durée de plus de 4 semaines, dans un pays en dehors de l’espace économique européen, Suisse, Australie, Canada, Etats-Unis, Japon, Nouvelle Zélande, Singapour ?

OUI ❐ NON ❐. Si oui, le(s)quel(s) :

RISQUE SPORTIF

Souhaitez-vous être protégé lors de votre pratique (hors initiation, baptême et découverte), en qualité d'amateur non rémunéré, d'au moins l'un des sports ou loisirs listés en page 3 du présent document ? Oui ❐ Non ❐

Dans l'affirmative, précisez le(s)sport(s)/loisir(s)pour le(s)quel(s) vous souhaitez racheter l’exclusion, sous réserve de l’accord de l’assureur :

DÉCLARATION DE LA PERSONNE À ASSURER

Je soussigné(e) :

w demande à adhérer au contrat d’assurance collective n° 28.600 adhésion facultative souscrite par l’Association LIFE IS ROSE auprès de Quatrem.

w donne mon consentement à l’assurance et accepte que l’Organisme Prêteur désigné ci-avant soit Bénéficiaire de l’ensemble des prestations à concurrence des sommes lui étant dues.

w déclare être informé(e) que si mon adhésion à la présente assurance, au titre d’un prêt immobilier ou professionnel est refusée pour des raisons liées à mon état de santé, une assurance dite de 2e niveau sera automatiquement étudiée.

En cas de refus au 2e niveau, sous réserve des dispositions de la convention AERAS, une assurance dite de 3e niveau pourra également être étudiée. Toutes les informations sur la convention AERAS sont disponibles sur le site internet

www.aeras-infos.fr.

w m’engage à payer les cotisations à ma charge.

w certifie exacte et sincère les informations figurant sur la présente Demande Individuelle d’Adhésion et les réponses portées dans le(s) Questionnaire(s) de santé. Je déclare ne pas ignorer que, conformément à l’article L. 113-8 du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance et que conformément à l’article L. 113-9 du Code des assurances, en cas d’omission ou de déclaration inexacte, l’adhésion pourra être résiliée ou maintenue moyennant augmentation de la cotisation acceptée par l’Assuré, les sinistres survenus antérieurement faisant l’objet d’une prise en charge réduite.

w déclare être informé que les données communiquées dans le cadre de la demande d’adhésion d’assurance de prêt sont destinées à Quatrem, responsable de traitement, ainsi qu'aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la

conclusion, la gestion et l'exécution de l’adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement informatisé ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande d’adhésion au contrat d’assurance. Les réponses aux questions

posées sont obligatoires pour étudier la demande.

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données me concernant et peux m'opposer à leur traitement pour des motifs

légitimes. Je peux exercer ces droits, en justifiant de mon identité, sur simple demande écrite adressée par email à l'adresse suivante : [email protected] ou par courrier au Pôle Informatique et Libertés Assurance

21 rue Laffitte - 75317 Paris cedex 09. Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l'attention du Médecin Chef de Quatrem et transmises par courrier. Je dispose également du droit de m'inscrire sur la liste

d'opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d'informations : www.bloctel.gouv.fr.

✍ ❐ Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la NOTICE D’INFORMATION du contrat n° 28600 ( ref : VG3474_1702), qui précise notamment les conditions et modalités d'exercice de la faculté de renonciation, en accepter tous les termes et m'engage à en conserver un exemplaire.

Fait à , le / /

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Signature de la personne à assurer précédée de la mention « certifié exact »

✍

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> Demande de rachat d’exclusions d’activités sportives et/ou de loisirs

w les sports nécessitant l’usage d’engins à moteur y compris les sports aquatiques, nautiques, fluviales, lacustres, maritimes ou terrestres,

w sports aériens et/ou utilisation de tout engin aérien y compris avion, hélicoptère, planeur, vol à voile, parachutisme, deltaplane, parapente, U.L.M., montgolfière, saut à l’élastique ou assimilé, tyrolienne, zip-line, scable (tyrolyenne géante), waterjump, flysurf sans moniteur et sans port des protections recommandées,

w disciplines du cirque en loisir y compris slackline, tauromachie,

w bicross - BMX - VTT « street » et « freeride »,

w activités sportives en zone désertique, safari, trekking,

w activités sportives en eaux vives : canyoning, hydrospeed, rafting, activités pratiquées sur cours d'eau de classe 3 ou supérieure,

w course à pied d’une distance supérieure à 42,195 km, triathlon, décathlon, rallyes-raids, épreuves combinées d’athlétisme y compris décathlon, triathlon, courses de survie,

w les sports nautiques en solitaire au-delà de 1 mille des côtes, yachting (au-delà de 60 milles des côtes), plongée (en apnée ou non) en solitaire ou au-delà de 20 mètres de profondeur, kayak en mer (au-delà de 1 mille des côtes), en marathon, courses d’off-shore, catamaran, voile (longue traversée), kayak-surf, pêche au gros,

w les sports de combats ou arts martiaux y compris boxe, full contact, kungfu, judo, karaté, jujistu, kickboxing, taekwondo, ultimate fighting

w football américain ou australien, rugby,

w les sports dits de montagne (y compris alpinisme dont varappe, escalade, trekking, randonnée sur chemin non balisé ou nécessitant corde, piolet ou crampons ou à une altitude de plus de 3000 m), de glisse ou de neige (hors ski sans compétitions sur pistes balisées et ouvertes au public),

w le bobsleigh, bandy, skeleton, luge, patinage et hockey sur glace (sur patinoire non ouverte au public),

w spéléologie, escalade de niveau supérieur à 5,

w les sports équestres (hors dressage, attelage, manège, randonnée ou promenade).

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Document d’information sur le « droit à l’oubli » à l’usage des personnes souscrivant un contrat d’assurance en relation avec un emprunt personnel ou professionnel entrant dans le cadre de la Convention AERAS

Un protocole a été signé le 24 mars 2015, en présence du Président de la République, entre les pouvoirs publics, les professionnels de la banque et de l’assurance, l’INCa et des associations de malades pour instaurer un « droit à l’oubli » devant permettre aux personnes guéries d’un cancer de ne plus avoir besoin de le déclarer au moment de contracter l’assurance d’un crédit. Ce protocole vise à mettre en œuvre un tel « droit à l’oubli » et à améliorer la rapidité de la prise en compte par les assureurs, dans la tarification des risques, des avancées thérapeutiques pour les personnes ayant été atteintes d’une pathologie cancéreuse. Cette avancée importante pourra ultérieurement bénéficier à des personnes atteintes d’autres pathologies, notamment aux pathologies chroniques, et cet engagement sera mis en œuvre, dans le cadre de la Convention AERAS, au rythme du progrès médical et de l’accès aux données de santé nécessaires.

Les signataires de la Convention AERAS se sont attachés à tirer les conséquences de ce protocole d’accord et à intégrer ces avancées au sein de la Convention. De plus, une première grille de référence a été établie qui fixe, pour une première liste de pathologies, les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif ou exclusion de garantie ne pourra être appliquée.

La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoit dans son article 190 des dispositions sur le « droit à l’oubli » dont certaines modifient celles figurant dans l’avenant du 2 septembre 2015.

La présente fiche reprend les dispositions actuellement en vigueur. En l’absence d’actualisation de certains questionnaires de santé pour prendre en compte ces nouvelles dispositions, celles-ci s’appliquent d’office.

1) CRITÈRES RELATIFS À VOTRE PROJET :

Pour que vous puissiez bénéficier des dispositifs mentionnés au 2) il est nécessaire que :

■■ Votre demande d’assurance concerne soit des prêts immobiliers, soit des prêts professionnels destinés à l’acquisition de locaux et/ou de matériel ;

■■ Votre demande d’assurance porte sur :

- un financement immobilier en lien avec votre résidence principale dont la part assurée, hors prêt relais, n’excède pas 320 000 € ;

- un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre résidence principale dont la part assurée n’excède pas 320 000 € après avoir pris en compte, s’il y a lieu, la part assurée des capitaux restant dus au titre de précédentes opérations de crédit de toute nature pour lesquelles le même assureur délivre déjà sa garantie.

■■ Votre demande concerne un contrat d’assurance qui arrivera à échéance avant votre 71e anniversaire.

2) IL CONVIENT DE DISTINGUER DEUX DISPOSITIFS APPLICABLES SELON VOTRE SITUATION :

2.1 L’absence de déclaration d’un ancien cancer, sous certaines conditions.

Si votre projet réunit les critères définis au 1), vous pourrez bénéficier des dispositions du « droit à l’oubli » :

a) Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée avant vos 18 ans* :

- si la date de fin du protocole thérapeutique (1) remonte à plus de 5 ans* au jour de votre demande d’assurance ;

- et s’il n’a pas été constaté de rechute (2) de votre maladie.

Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé ;

Si votre projet réunit les critères mentionnés au 1) et l’une ou l’autre des conditions médicales mentionnées aux 2.1), vous n’avez pas à déclarer votre antécédent de maladie cancéreuse et vous bénéficiez d’une assurance sans aucune réserve concernant cet antécédent. En ce cas, vous n’avez donc pas à transmettre d’informations relatives à l’une ou l’autre des maladies cancéreuses mentionnées au 2.1) dans le cadre de votre recherche d’assurance emprunteur. Toutefois si vous en transmettiez par erreur, le service médical de l’assureur s’engage à ne pas les prendre en compte dans son évaluation du risque.

Pour plus de renseignements sur ce sujet, vous êtes invités à consulter la rubrique « Droit à l’oubli » sur le site internet officiel de la Convention AERAS : www.aeras-infos.fr

LEXIQUE(1) Ce que l’on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer, en l’absence de

rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement n’est nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie.

(2) Ce que l’on entend par « rechute » : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu’elle le soit par le biais d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie.

ADU

O16

02-3

709

Ou bien

b) Lorsqu’une maladie cancéreuse a été diagnostiquée à compter de vos 18 ans* :

- si la date de fin du protocole thérapeutique (1) remonte à plus de 10 ans au jour de votre demande d’assurance ;

- et s’il n’a pas été constaté de rechute (2) de votre maladie.

Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé.

2.2 L’absence de surprime ou exclusion de garantie sous réserve de déclaration des antécédents de santé pour les pathologies fixées par la grille de référence.

La première grille de référence de pathologies est entrée en vigueur à la date de mise en ligne sur le site AERAS, le 4 février 2016. Cette grille de référence fixe, pour certaines pathologies cancéreuses et également pour d’autres types de pathologies, des délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ou d’exclusion de garantie ne sera appliquée, après examen des antécédents médicaux déclarés.

Lorsque votre projet remplit les critères définis au 1), que vous ne remplissez pas déjà les conditions prévues au 2.1) et que vous êtes affecté d’une pathologie mentionnée dans la grille de référence, alors vous devez déclarer les informations relatives à votre état de santé à votre assureur mais l’assurance sera accordée dans des conditions standards.

Vos droits : aucune surprime ou exclusion de garantie, liée à cette pathologie, ne vous sera appliquée si la date de fin du protocole thérapeutique (1) remonte au-delà du délai fixé par la grille de référence pour la pathologie dont vous avez souffert.

3) ÉVOLUTION DU CONTENU DE LA GRILLE DE RÉFÉRENCE

La grille de référence de pathologies a vocation à recenser un nombre croissant de pathologies (pathologies cancéreuses et autres pathologies, notamment chroniques), au rythme du progrès médical et de l’accès aux données de santé nécessaires, pour lesquelles l’assurance sera accordée aux personnes qui en ont souffert ou en souffrent, dans des conditions standard ou se rapprochant des conditions standard.

Les mises à jour régulières de cette grille se feront en fonction des progrès thérapeutiques et des données de la science. Elles seront mises en ligne sur le site internet de la Convention AERAS, qui publie également le programme de travail AERAS.

En application de la loi de modernisation de notre système de santé la grille de référence de pathologies pourra également prévoir pour certaines pathologies, en fonction des progrès thérapeutiques, des données de la science et du progrès médical, des délais de « droit à l’oubli » inférieurs à ceux mentionnés au 2.1 a) et au 2.1 b).

* L’âge limite (15 ans) et les délais de respectivement 5 et 15 ans étaient valables à compter de la signature de l’avenant à la Convention AERAS révisé à la suite de la mise en place du « droit à l’oubli » le 2 septembre 2015 et jusqu’à la publication de la loi de modernisation de notre système de santé le 27 janvier 2016.

Numéro de contrat : ___________________________________________________________________

Nom de la personne à assurer ____________________________ Prénom ______________________ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Professio n _______________________________________________________________________________________________________________

Q U E S T I O N N A I R E D E S A N T E ( 1 / 2 )

Ce document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable, qui concourt à une juste appréciation du risque. Les réponses données serviront de base au contrat. Aussi, nous attirons votre attention sur la nécessité de prendre le temps de la réflexion et de remplir ce questionnaire avec le plus grand soin et de manière précise. Vous pouvez le remplir sur place ou à votre domicil e. A défaut de réponse de votre part, nous ne pourrons pas statuer sur votre demande d’adhésion à l’assurance.

Vous avez la possibilité dans certains cas de ne pa s déclarer au Médecin Conseil une affection cancére use entrant dans le cadre du Droit à l’Oubli prévu par la Convention AERAS. Afin de conn aître les modalités d’application du « Droit à l’Ou bli », nous vous invitons à lire attentivement le document d’information joint en an nexe du questionnaire.

Vous devez apporter un caractère totalement confide ntiel à vos réponses, et transmettre directement vo tre questionnaire à QUATREM, à l’attention du Médecin Conseil – Service Acceptatio n Médicale – TSA 20002 – 78075 ST QUENTIN EN YVELIN ES CEDEX.

REPONDRE EXPLICITEMENT A TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI ou NON - UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE REPONSE

Tout résultat d’examen médical ou compte-rendu opér atoire / hospitalisation / histologique peut être j oint afin de traiter le dossier dans les meilleurs délais

Questions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

1. Au cours des 10 dernières années, avez-vous été atteint ou souffrez-vous actuellement de maladies :

a) Cardiaques ou vasculaires, y compris hypertension artérielle ?

|________|

Date(s) : …………………………………………………………………...........………

Traitement(s) : ……………………………………………………………........………

Suite(s) : …………………………………………………………………..........………

b) Respiratoires ? |________|

Date(s) : …………………………………………………………………...........……… Traitement(s) : ……………………………………………………………........……… Suite(s) : …………………………………………………………………..........………

c) Endocriniennes ou métaboliques (telles que diabète ou excès de cholestérol) ? |________|


d) Dépressives, neuropsychiques, psychiatriques? |________|


e) Rhumatologiques, osseuses, articulaires, musculaires ? |________|


f) Digestives (gastriques, hépatiques, pancréatiques, intestinales) ? |________|


g) Tumorales ou cancéreuses, du sang ou de la moelle, des ganglions ? |________|


h) Rénales ou génito-urinaires ? |________|


i) Neurologiques y compris épilepsie ? |________|


j) Maladies infectieuses ou parasitaires, maladie de système, maladie auto-immune, de la peau, des yeux, des oreilles ?

|________| Date(s) : …………………………………………………………………...........……… Traitement(s) : ……………………………………………………………........……… Suite(s) : …………………………………………………………………..........………

2. Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies portant sur les virus des hépatites B ou C ou sur celui de l'immunodéficience humaine (VIH), dont le résultat a été positif ?

|________|

Le ou lesquels : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Date(s) : ………………………………………………………………………………….

3. Au cours des 10 dernières années : a) avez-vous été hospitalisé(e) ? |________|

Date(s) : .................................. Durée(s) : ........................................ ……….

Motif(s) : ………………………………………………………………………………..

b) avez-vous séjourné en milieu psychiatrique en maison de santé ou maison de repos? |________|

Date(s) : .................................. Durée(s) : ........................................ ……….

Motif(s) : ………………………………………………………………………………..

c) vous a-t-on prescrit un traitement médical de plus de 21 jours consécutifs ( hors contraception) ? |________|

Le(s)quel(s) : ........................... ............................................................ ……….. Pour quelle(s) affection(s) : ................................................................... ……….. Date(s) : ................................................................................................ ………..

1/2

Numéro de contrat : ___________________________________________________________________

Nom de la personne à assurer ____________________________ Prénom ______________________ Date de naissance |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Q U E S T I O N N A I R E D E S A N T E ( 2 / 2 )

REPONDRE EXPLICITEMENT A TOUTES LES QUESTIONS PAR OUI ou NON - UN TRAIT NE CONSTITUANT PAS UNE REPONSE

Tout résultat d’examen médical ou compte-rendu opér atoire / hospitalisation / histologique peut être j oint afin de traiter le dossier dans les meilleurs délais

Questions Réponses En cas de réponse(s) positive(s), donner les précisions demandées

d) avez-vous eu un ou plusieurs arrêt(s) de travail de plus de 21 jours sur prescription médicale, pour raison de santé (autre que pour grossesse)?

|________|

Date(s) : .................................. Durée(s) : ……………………………………… Motif(s) : ………………………………………………………………………………..

Traitement(s) suivi(s) : ………………………………………………………………..

e) avez-vous subi une intervention chirurgicale ou été opéré(e) – y compris par endoscopie ou coelioscopie (sauf appendicite, végétations, vésicule biliaire, césarienne, interruption volontaire de grossesse, dents) ?

|________|

Date(s) : .................................. Durée(s) : ........................................ ………..

Motif(s) : ................................................................................................ ………..

Séquelles éventuelles : ......................................................................... ………..

f) au cours des 6 derniers mois, avez-vous réalisé des examens complémentaires (biologie, radiographie, scanner, IRM, électrocardiogramme, échographie) ?

|________|

Le ou lesquels : ....................... ............................................................ ……….. Date(s) : .................................. ............................................................ ………... Résultats : ............................................................................................. ………...

4. Etes-vous actuellement :

a) en arrêt de travail sur prescription médicale, même partiel, pour raison de santé ?

|________| Depuis quelle date : ................. ............................................................ ………...

Motif : ...................................... ............................................................ ………...

b) pris en charge à 100% pour raison médicale par un organisme de sécurité sociale ?

|________| Depuis quelle date : ................. ............................................................ ………... Motif : ...................................... ……………………………………………………….

c) titulaire d’une pension, rente ou allocation au titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ? |________|

Laquelle : ................................. A quelle date : ……………………………………. Cause : ................................................................................................ ………...

Taux de pension : ………………………………………………………………………

d) titulaire de l’Allocation Adulte Handicapé ? |________| Date : ……………………………………………………………………………………. Cause : …………………………………………………………………………………..

5. Au cours des 12 prochains mois devez-vous être hospitalisé(e), subir une intervention chirurgicale ou des examens spécialisés, débuter un traitement ?

|________|

Lequel : …………………………………………………………………………………. Date : ……………………………………………………………………………………. Motif : ……………………………………………………………………………………

Traitement : …………………………………………………………………………….

6. Suivez-vous actuellement un traitement médical ? |________|

Le ou lesquels : ………………………………………………………………………… Depuis quelle(s) date(s) : ……………………………………………………………..

Motifs : …………………………………………………………………………………..

Taille : |__|__|__| en cm Poids : |__|__|__| en kg

Conformément à l’article L113-8 du Code des assuran ces, toute réticence ou fausse déclaration intentio nnelle entraîne la nullité de l’assurance, et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non inten tionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articl es sur la notice d’information).

En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et pouvez vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à l’attention du Médecin Conseil – Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21, rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Vos données de santé à caractère confidentiel sont exclusivement destinées au service Médecine Conseil de l’assureur et le cas échéant à celui de son réassureur. Ces données une fois strictement anonymisées peuvent faire l’objet d’analyses statistiques, celles-ci sont effectuées sous la seule responsabilité du Médecin Conseil.

Je reconnais avoir pris connaissance et compris le document d’information joint en annexe concernant les modalités de l’application du Droit à l’Oubli dans le cadre de la convention AERAS.

Je certifie l’exactitude des réponses ci-dessus et m’engage à informer l’assureur de toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la prise d’effet de mon contrat.

Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de sa date de signature.

En signant ce document, je consens expressément à ce que les données de santé me concernant fassent l’objet d’un traitement par les services de QUATREM et de son réassureur, ayant pour finalité d’enregistrer et traiter ma demande d’adhésion au contrat d’assurance.

L’ASSUREUR SE RESERVE LE DROIT DE DEMANDER TOUT COMPLEMENT D’INFORMATION.

Fait à ……………………………………………, le………………………….

Signature de la personne à assurer précédée de la mention manuscrite « certifié exact »

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Quatrem – SA au capital de 380 426 249 Euros – régie par le code des assurances – 21 rue Laffitte – 75009 PARIS - 412 367 724 RCS Paris

CONFIDENTIEL

Ce document fait partie intégrante de la proposition d’assurance. Il est un élément indispensable, qui concourt à une juste appréciation du risque. Vous devez apporter un caractère totalement confide ntiel à vos réponses, et le transmettre directement à QUATREM, à l’attention du Médecin Conseil – Service Acceptation Médicale – TS A 20002 – 78075 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX. Je soussigné(e) M………………………..………, autorise le Docteur …….………………………, médecin de mon choix, à compléter le questionnaire ci-dessous destiné au Médecin Conseil de l’assureur. Toutes les informations demandées sur ce questionna ire sont obligatoires. En signant ce document, je consens expressément au traitement de mes données de santé par l’assureur. Fait à ……………………………, le ………………………… Signature :

QUESTIONNAIRE MEDICAL «TUMEUR»

(à faire compléter par le médecin oncologue)

IDENTITE NOM : PRENOM :

Nom de naissance éventuel :

Date et lieu de naissance : Profession actuelle :

DONNEES INITIALES Sur quelles données le diagnostic a-t-il été affirmé ? Biopsie Percutanée : � OUI � NON Date : …………………………………………. Ou Biopsie Exérèse : � OUI � NON Date : …………………………………………. Ou Intervention chirurgicale : � OUI � NON Date : …………………………………………. (joindre le compte rendu anatomo-pathologique de cet acte) DIAGNOSTIC BILAN D’EXTENSION INITIAL - examens cliniques et imagerie : ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

- examens biologiques (avec marqueurs éventuels) : ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………...................

- examen anatomo-pathologique complémentaire (à la recherche d’une extension loco-régionale métastatique ou d’un facteur immuno-histochimique ou encore, d’un récepteur de croissance ou de l’expression d’un gène tumoral) : ………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………...................

1/4

CLASSIFICATION RETENUE A L’ISSUE DU BILAN D’EXTENSI ON INITIAL (TNM OU CLASSIFICATION SPECIFIQUE) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………… TRAITEMENT NEO ADJUVANT Un traitement néo adjuvant (chimiothérapie ou radio thérapie effectuée avant un acte chirurgical radica l) a-t-il été pratiqué ? � OUI � NON Si OUI, lequel ? ………………………………………………………………………………………………………………… Type : ……………………………………………………………………………………………………………………………. Nombre de cures : ……………………………………………………………………………………………………………... Résultats obtenus (joindre le compte rendu anatomo-pathologique de l’intervention après ce traitement) : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………. TRAITEMENTS a/ Chirurgie radicale : Date : ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

(joindre le compte rendu opératoire et le compte rendu anatomo-pathologique définitif)

b/ Chimiothérapie adjuvante (faite après un acte ch irurgical radical) : Nombre de cures : …………………………………………………………………………………………………………

Nom du protocole : …………………………………………………………………………………………………………

c/ Radiothérapie : Date de début : ………………………….. Date de fin : ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………… Dose reçue en Gray : ……………………………………………………………………………………………………… Territoire irradié : ……………………………………………………………………………………………………………

2/4

d/ Hormonothérapie : Date de début : ………………………….. Date de fin : ……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………… e/ Autres traitements

Type : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Date de début : …………………… Date de fin : ……………………… Durée : …………………………..

EVOLUTION Historique des éventuelles récidives régionales ou métastatiques :

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de survenue : ………………………………………

Traitements : ……………………………………………………………..……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..………………………………………..

(chirurgie : joindre les comptes rendus opératoires et anatomo-pathologiques)

SURVEILLANCE Date de mise en rémission complète : ……………………………………… Dernier bilan spécialisé de surveillance : - date du bilan |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

- examens pratiqués : ……………………………………………………………………..…………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..……………………….. - résultats : ………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

(joindre les certificats médicaux, les comptes rend us de consultations de surveillance, les résultats biologiques, les résultats radiologiques et échogra phiques (notamment échographie cardiaque))

ARRETS DE TRAVAIL Date 1er arrêt : ……………………………………………. Durée : ………………………………………………. Date de reprise du travail : …………………………….. � à temps partiel � à temps complet

Autres arrêts éventuels : ……………………………………………………………………………………………………….

3/4

SEQUELLES Nature : ………………………………………………………………………………………………………………………. Existe-t-il une invalidité ? � OUI � NON Date : ……………………………………………… Arrêts de travail : …………………………………………………………………………………………………………….. Les données médicales feront l’objet d’un traitement par les services médicaux de QUATREM, de son délégataire, et par son réassureur, aux fins de réalisation de mon contrat d’assurance.

L’ASSUREUR SE RESERVE LE DROIT DE DEMANDER TOUT COMPLEMENT D’INFORMATION SUR L’ETAT DE SANTE DE LA PERSONNE A ASSURER. Conformément à l’article L113-8 du Code des assuran ces, toute réticence ou fausse déclaration intentio nnelle entraîne la nullité de l’assurance, et conformément à l’article L113-9 en cas d’omission ou de déclaration inexacte non inten tionnelle, les prestations seront réduites (se reporter à la définition de ces articles sur la notice d’information). En application de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant et pouvez vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes. Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par courrier à l’attention du Médecin Conseil – Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés Assurance – 21, rue Laffitte – 75317 PARIS CEDEX 9.

Date : Signature & cachet du médecin :

4/4

Quatrem. SA au capital de 380 426 249 euros régie par le Code des assurances - 21 rue Laffitte - 75009 Paris – 412 367 724 RCS Paris – Société du groupe Malakoff Médéric

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT RÉCURRENT SEPA

IMPORTANT :Veuillez remplir intégralement cet imprimé et le retourner en y joignant obligatoirement

un Relevé d’Identité Bancaire ou de Caisse d’Épargne.

TiTulaire du compTe à débiTer

idenTifianT inTernaTional de compTe bancaire

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Pays :

IBAN (International Bank Account Number) :

BIC (Bank Identifier Code) :

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Quatrem à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Quatrem. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque

Fait à :

Le :

Signature :

CADRE RÉSERVÉ À L’ASSUREUR :

ORGANISME CRÉANCIER : Quatrem 59-61 Rue La Fayette 75009 PARIS

RUM * : IDENTIFIANT ICS : F R 8 4 Z Z Z 4 5 5 4 6 5

* La Référence Unique de Mandat (RUM) sera communiquée ultérieurement dans le relevé bancaire du titulaire du compte à débiter.

Quatrem - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme au capital de 380 426 249 €. 59-61 Rue La Fayette 75009 PARIS - RCS PARIS 412 367 724 VG

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Notice d’information du contrat n°28.600 - Ref. VG 3474_1702

Quatrem Entreprise régie par le Code des assurances - Société anonyme au capital de 380 426 249 21 rue Laffitte - 75009 Paris RCS PARIS 412.367.724 Société du groupe Malakoff Médéric

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NOTICE D’INFORMATION DU CONTRAT D'ASSURANCE N° 28.600

SOUSCRIT PAR LIFE IS ROSE AUPRES DE QUATREM

1. OBJET DU CONTRAT

Le présent contrat, régi par les articles L.141-1 et suivants du Code des assurances, est souscrit par l’association LIFE IS ROSE au bénéfice de ses membres, lesquels adhèrent à titre facultatif au présent contrat. Le contrat a pour objet le paiement de tout ou partie des sommes dues par l'Emprunteur à l’Organisme prêteur au titre de l'opération de crédit concernée par l'assurance en cas de Sinistre sur la personne assurée.

2. NATURE DES OPERATIONS DE CREDIT CONCERNEES

L'assurance concerne les prêts immobiliers ou professionnels, consentis par des établissements de crédit français ou succursales françaises d’établissements de crédit étrangers ayant leur siège dans un état membre de l’Union Européenne, rédigés en français, libellés en euros et destinés à l’achat d’un bien immobilier en France. Elle couvre les prêts amortissables par mensualités, d’une durée minimale de 48 mois et maximale de 300 mois y compris un différé maximal de 36 mois, les prêts in fine d’une durée maximale de 180 mois et les prêts relais, accompagnés d’un prêt amortissable garanti par le présent contrat, d'une durée maximale de 36 mois. Le montant minimal des prêts est de 20 000 euros. Les prêts sont à taux fixe ou à taux variable capé, la majoration de taux ne pouvant excéder 1% par rapport au taux initial.

3. GARANTIES PROPOSÉES

Les formules de garanties proposées à l’Adhésion sont les suivantes :

FORMULE 1 DECES, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE (PTIA) ; FORMULE 2 DECES, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE (PTIA), INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE (ITT) et INVALIDITE PERMANENTE TOTALE

(IPT); FORMULE 3 DECES, PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE (PTIA), INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE (ITT) et INVALIDITE PERMANENTE TOTALE

(IPT) et INVALIDITE PERMANENTE PARTIELLE (IPP) ; Seule la garantie Décès sera accordée dans le cadre des opérations de crédit consenties aux personnes âgées de 65 ans et plus à l’Adhésion. Les FORMULE 2 et 3 ne peuvent pas être souscrites pour les prêts relais, les prêts pour investissements locatifs et les prêts in fine avec report d’intérêts. Lorsque le Proposant est Inactif au moment de l’adhésion, seule la FORMULE 1 peut lui être accordée. Dans tous les cas, seules seront accordées à l’Assuré les garanties mentionnées sur son Certificat Individuel d’Adhésion. 4. PERSONNES ASSURABLES

Sont assurables dans le cadre du présent contrat, les personnes physiques qui résident en France Métropolitaine ou dans un Département et Région d’Outre-Mer suivant : Réunion, Martinique, Guadeloupe. En outre, ces personnes physiques doivent : être âgées à la date de signature de la Demande Individuelle d’Adhésion de plus de 18

ans et de moins de 70 ans pour la garantie Décès et de moins de 65 ans pour les garanties PTIA, ITT, IPT et IPP. et agir : - soit en leur nom propre en qualité d'Emprunteur, Co-Emprunteur ou de Caution

solidaire de l’Emprunteur ; - soit pour le compte d’une personne morale souscripteur de l’opération de crédit,

en qualité d’associé, de dirigeant de droit ou de Caution de la personne morale.

5. FORMALITES D'ADHESION

5.1 - Formalités médicales Chaque personne à assurer doit remplir une Demande Individuelle d’Adhésion et satisfaire aux formalités médicales qui lui sont demandées en fonction des montants garantis, de son âge et de son état de santé. Déclaration fumeur / non-fumeur Chaque personne à assurer est tenue de souscrire à la déclaration figurant sur la Demande Individuelle d’Adhésion, et en cas de déclaration non-fumeur, de se soumettre à un test de cotinine urinaire au-delà des montants indiqués dans les formalités médicales.

Après examen des pièces médicales et le cas échéant, l'Assureur peut : accorder l'assurance aux conditions normales, accorder l'assurance moyennant une cotisation majorée et/ou formuler le cas échéant

des restrictions de garanties,

Dans ce cas, le Proposant doit donner son consentement par écrit sur les conditions proposées en retournant la lettre de notification datée et signée dans le délai figurant sur cette lettre. A défaut la proposition est considérée comme refusée par le Proposant.

refuser ou ajourner l'admission de la personne à assurer.

La décision de l’Assureur est, au regard de l'état de santé du Proposant, valable 4 mois à compter de sa notification. À défaut de prise d’effet de l’Adhésion dans ce délai, les formalités d’adhésion devront être renouvelées. 5.2 Emission du Certificat Individuel d’Adhésion Sous réserve que le dossier soit complet, le Certificat Individuel d’Adhésion est émis : sans délai lorsque l’Adhésion est acceptée aux conditions normales ; à la réception de la lettre de notification datée et signée par l’Assuré lorsque

l’Adhésion fait l’objet de conditions particulières d’acceptation.

L’Assureur se réserve le droit de renouveler les formalités d’adhésion si l’offre de prêt n’est pas signée dans les 6 mois qui suivent la date d’effet de l’Adhésion. Tout changement en cours d’Adhésion doit être déclaré auprès de l’Assureur dans les conditions décrites au chapitre 10. « Changement de situation de l’assuré ou des caractéristiques de l’opération de crédit ».

6. DATE D’EFFET DE L’ADHESION ET DES GARANTIES

6.1 Prise d’effet de l’Adhésion

L’Adhésion au contrat prend effet à la date d’édition indiquée au Certificat Individuel d’Adhésion. Elle est conclue pour une période se terminant le 31 décembre de l’année au cours de laquelle elle a pris effet. Elle se renouvelle ensuite par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.

6.2 Début des garanties

Les garanties prennent effet, sous réserve du paiement par l’Assuré de la première cotisation :

à la date de la signature de l’offre de prêt et au plus tôt à la date expressément notifiée par l’Assureur dans le Certificat Individuel d’Adhésion.

en cas de Vente à distance : à la date de la signature de l’offre de prêt et au plus tôt à l’expiration du délai de renonciation de 30 jours calendaires prévu au chapitre 17.1 « Faculté de renonciation », délai qui court à compter de la date d’effet de l’Adhésion. Les garanties peuvent prendre effet à la date de signature de l’offre de prêt ou de l’acte de cautionnement lorsque celle-ci intervient avant l’expiration du délai de renonciation à condition que l’Adhérent donne son accord écrit à l’Assureur pour la mise en œuvre des garanties.

Ces dispositions propres à la Vente à distance ne s’appliquent pas à la couverture des prêts professionnels.

7. QUOTITE GARANTIE

La Quotité garantie est choisie au moment de l’Adhésion au contrat. Elle doit être inférieure ou égale à 100 % et identique pour toutes les garanties.

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Notice d’information du contrat n°28.600 - Ref. VG 3474_1702 Quatrem Entreprise régie par le Code des assurances - Société anonyme au capital de 380 426 249 21 rue Laffitte - 75009 Paris RCS PARIS 412.367.724 Société du groupe Malakoff Médéric

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8. GARANTIES

La Quotité garantie reposant sur la tête de l’Assuré sera appliquée aux indemnités prévues ci-après pour l’ensemble des garanties. Les prestations seront également limitées en fonction des conditions d’admissibilité notifiées à l’Adhésion et des dispositions prévues au chapitre 13. « Engagement maximal de l’Assureur ».

8.1 Garantie Décès

L'assurance s'applique en cas de Décès de l'Assuré sous réserve des exclusions prévues au chapitre 11. « Exclusions » Décès accidentel durant l’accomplissement des formalités médicales :

À réception de sa Demande Individuelle d’Adhésion par l’Assureur, la personne à assurer bénéficiera d’une couverture contre le risque de Décès consécutif à un Accident. Cette garantie est accordée pour le montant du capital assuré dans la limite de 50 000 € et sous réserve des exclusions énoncées au chapitre 11. « Exclusions »

Cette couverture prendra fin à la date d’envoi par l’Assureur du Certificat Individuel d’Adhésion ou de la lettre de notification de refus de l’Adhésion (au titre de toutes les formules de garanties précisées au chapitre 3. « Garanties proposées ») ; et au plus tard 60 jours après la date de réception de la Demande Individuelle d’Adhésion par l’Assureur.

Décès de l’Assuré après la prise d’effet des garanties :

Les prestations garanties par l'Assureur s'expriment sous forme d'un capital versé au Bénéficiaire déterminé comme suit :

OPERATION DE CREDIT MONTANT DES PRESTATIONS (en fonction de la quotité assurée)

PRET AMORTISSABLE

Pendant le différé d'amortissement : 100 % du CAPITAL INITIAL* Pendant la phase d'amortissement : 100 % du CAPITAL RESTANT DU à la date du Décès *

PRET RELAIS ET PRET IN FINE 100 % du CAPITAL INITIAL* * majoré du montant des intérêts courus et non échus à la date du Décès, à l’exclusion des mensualités échues et non réglées à cette date.

Le Capital Restant Dû ne tient pas compte des échéances de prêt impayées ainsi que des intérêts de retard ou pénalités. Décès intervenant avant tout déblocage des fonds, mais postérieurement à la signature de l’offre de prêt : En cas de décès de l’Assuré postérieurement à la signature de l’offre de prêt et à l’acceptation par l’Assureur mais avant que les fonds ne soient totalement débloqués, l’Adhésion au contrat produira tous ses effets si l’opération immobilière pour laquelle le prêt est consenti demeure. Cas particuliers des prêts à déblocages successifs : Pour les prêts à déblocages successifs des fonds, les prestations versées à l'Organisme Prêteur correspondent à la seule partie de l’engagement débloqué au jour du décès. Le solde correspondant à la différence entre le capital garanti et les sommes dues à l’Organisme Prêteur au jour du décès, est versé à l'Organisme Prêteur au fur et à mesure des déblocages successifs des fonds, dans la mesure où le Co-Emprunteur, le Conjoint non séparé de droit de l’Emprunteur ou les héritiers de l'Assuré poursuivent l’opération immobilière. La garantie Décès ne joue au profit d'un Assuré agissant en qualité de Caution qu’à la condition qu'au jour du Sinistre, la Caution ait été appelée en garantie officielle depuis au moins une échéance par l’Organisme Prêteur par suite de la défaillance du cautionné.

Le versement du capital met fin à l’Adhésion et ses garanties.

8.2 Garantie Perte Totale et Irréversible d'Autonomie

L'assurance s'applique en cas de PTIA de l'Assuré, sous réserve des exclusions prévues au chapitre 11. « Exclusions ». L’Assuré doit être reconnu par un médecin-expert désigné par l'Assureur, totalement et définitivement incapable de se livrer à aucune occupation ou aucun travail lui procurant gain ou profit. En outre, son état doit nécessiter l'assistance viagère d'une tierce personne pour l'accomplissement des actes ordinaires de la vie (se laver, s'habiller, se nourrir, se déplacer). En cas de reconnaissance de la PTIA, l'Assureur effectue, par anticipation, le versement de l’indemnité prévue en cas de Décès, ce qui met fin à l’Adhésion et ses garanties. ; son montant est déterminé le jour de la reconnaissance de l'état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie par l’Assureur.

La garantie PTIA ne joue au profit d'un Assuré agissant en qualité de Caution qu'à la condition qu'au jour du Sinistre, la Caution ait été appelée en garantie officielle depuis au moins une échéance par l’Organisme Prêteur par suite de la défaillance du cautionné.

8.3. Garanties Incapacité Temporaire Totale, Invalidité Permanente Totale et Invalidité Permanente Partielle

L’assurance s’applique en cas d’ITT, d’IPT ou d’IPP sous réserve des exclusions prévues au chapitre 11. « Exclusions ».

INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE :

Est considéré en état d’Incapacité Temporaire Totale, l'Assuré qui, à la suite d’une Maladie ou d’un Accident, se trouve temporairement dans l’impossibilité totale et continue, médicalement justifiée, d'exercer son activité professionnelle.

Est également considéré en état d’Incapacité Temporaire Totale, l’Assuré Inactif au jour du Sinistre, s’il est temporairement contraint, sur prescription médicale, d’observer un repos complet l'obligeant à interrompre toutes ses Occupations de la Vie Quotidienne en raison d’un Accident ou d’une Maladie.

L’état d’Incapacité Temporaire Totale cesse au jour de la reconnaissance d’une invalidité quelle qu'elle soit.

TEMPS PARTIEL POUR MOTIF THERAPEUTIQUE : Est considéré en Temps partiel pour motif thérapeutique, l'Assuré qui, à la suite d’une Incapacité Temporaire Totale de travail indemnisée au titre du présent contrat, est médicalement autorisé à reprendre une activité professionnelle dans le cadre des articles L. 323-3 et L. 433-1 du Code de la Sécurité Sociale, sous réserve que le temps de travail effectif soit inférieur à 80%. La durée d’indemnisation pour un même Accident ou Maladie ne pourra excéder 12 mois à compter de la reprise partielle du travail pour motif thérapeutique. L’état d’ITT cesse à la date de Consolidation de l’état de santé de l’Assuré et au plus tard au 1095eme jour suivant la date du Sinistre, date à laquelle l'Assureur étudiera une éventuelle prise en charge au titre de la garantie Invalidité Permanente Totale ou Partielle. INVALIDITE PERMANENTE TOTALE : Est considéré en état d’Invalidité Permanente Totale, l’Assuré qui, à la suite d’une Maladie ou d’un Accident et après Consolidation de son état, est reconnu par un médecin expert désigné par l’Assureur, comme étant atteint d’un taux contractuel d’incapacité au moins égal à 66%, calculé conformément au paragraphe « Appréciation du taux contractuel d’incapacité » et qui se trouve dans l’impossibilité définitive et permanente d'exercer, même à temps partiel, la profession pratiquée de façon effective et habituelle au jour du Sinistre.

INVALIDITE PERMANENTE PARTIELLE

Est considéré en état d’Invalidité Permanente Partielle, l’Assuré qui, à la suite d’une Maladie ou d’un Accident et après Consolidation de son état, est reconnu par un médecin expert désigné par l’Assureur, comme étant atteint d’un taux contractuel d’incapacité supérieur ou égal à 33% et inférieur à 66%, calculé conformément au paragraphe « Appréciation du taux contractuel d’incapacité » et qui se trouve dans l’impossibilité définitive et permanente d’exercer, à temps plein, la profession pratiquée de façon effective et habituelle au jour du Sinistre.

Avant toute rencontre avec le médecin désigné par l’Assureur, si au jour du Sinistre à l’origine de l’Invalidité Permanente Totale ou Partielle :

> l’Assuré est salarié et assujetti à la Sécurité sociale ou à un organisme assimilé, il doit être : reconnu par la Sécurité sociale comme étant atteint d'une invalidité permanente avec

un taux au moins égal à 66% pour une Invalidité Permanente Totale, compris entre 33% et 66% pour une Invalidité Permanente Partielle, s'il s'agit d'un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,

être classé par la Sécurité sociale parmi les invalides de 1ere ou 2ème catégorie dans les autres cas.

> l’Assuré est non salarié ou non assujetti à la Sécurité sociale, il doit : s’il est affilié à un organisme social, être reconnu par cet organisme en état d’invalidité

permanente totale ou partielle, s’il n’est pas affilié à un organisme social, faire établir un certificat médical attestant

qu’il est atteint d’une invalidité permanente totale ou partielle.

Appréciation du taux contractuel d’incapacité : Le taux d’Incapacité est apprécié en fonction de l'incapacité fonctionnelle (physique ou mentale) et de l'incapacité professionnelle. L'incapacité fonctionnelle est établie de 0 à 100 % en dehors de toute considération professionnelle, d'après le guide barème Concours Médical en vigueur au jour du Sinistre. L'incapacité professionnelle est appréciée de 0 à 100 % d'après la nature de l'incapacité fonctionnelle par rapport à l’activité professionnelle de l’Assuré exercée au jour du Sinistre, en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la

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Maladie ou à l'Accident, des conditions normales d'exercice de cette activité et des possibilités d'exercice restantes de sa profession.

Le tableau figurant ci-après est un extrait indiquant les divers degrés d'incapacité tant fonctionnelle que professionnelle, fixé par le bureau commun des assurances collectives (B.C.A.C.).

TAUX D’INCAPACITE : (1) fonctionnelle, (2) professionnelle

(1) 20 30 40 50 60 70 80 90 100

(2)

10 29,24 33,02 36,59 40,00 43,27 46,42

20 31,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58,48

30 30,00 36,34 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66,94

40 25,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73,68

50 27,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79,37

60 28,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84,34

70 30,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88,79

80 31,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92,83

90 33,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96,55

100 34,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 92,22 1 0 0 , 0 0

Si l’Assuré est Inactif au jour du Sinistre à l’origine de l’Invalidité Permanente Totale ou Partielle, le taux contractuel d’incapacité est fixé par le médecin désigné par l’Assureur en dehors de toute considération professionnelle d’après le guide barème Concours Médical en vigueur au jour du Sinistre. ATTENTION REMARQUES IMPORTANTES : Les garanties ITT, IPT, IPP s'exercent à condition que l'état de santé de l'Assuré

n'ait pas déjà entraîné sa reconnaissance en PTIA,

Les garanties ITT, IPT, IPP ne jouent au profit d'un Assuré agissant en qualité de Caution que si, lorsqu'au jour du Sinistre, la Caution apporte la preuve qu’elle est le payeur régulier et reconnu du prêt concerné depuis au moins 6 échéances, par suite de défaillance du cautionné,

Les pièces émanant de la CDAPH (Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées), de la Sécurité Sociale, ou de tout autre organisme social ou professionnel, ne permettent pas de justifier d'un état d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle.

L’Assureur n’est pas lié par les décisions de la Sécurité sociale ou d’un organisme assimilé ou le cas échéant du médecin qui a établi le certificat médical.

PRESTATIONS : Si l'Assuré est atteint d'une ITT, d'une IPT ou d’une IPP, l'Assureur verse au Bénéficiaire, à compter de l’expiration du délai de Franchise de 90 jours, des prestations égales aux montants de base définis ci-dessous multipliés par la Quotité assurée.

En cas d’Incapacité Temporaire Totale ou d’Invalidité Permanente Totale :


PRET AMORTISSABLE Pendant le différé d'amortissement 100 % des échéances d’intérêts dus Pendant la phase d'amortissement 100 % des échéances dues

PRÊT IN FINE SANS REPORT D’INTERETS

100% des échéances d’intérêts dus à l’exclusion du montant principal dû lors de la dernière échéance

En cas d’invalidité Permanente Partielle ou de Temps partiel pour motif thérapeutique:


PRET AMORTISSABLE Pendant le différé d'amortissement 50 % des échéances d’intérêts dus Pendant la phase d'amortissement 50 % des échéances dues

PRÊT IN FINE SANS REPORT D’INTERETS

50% des échéances d’intérêts dus à l’exclusion du montant principal dû lors de la dernière échéance

Les retards de paiement d’échéances de prêt, les pénalités ou intérêts de retard appliqués par l’Organisme Prêteur ne sont en aucun cas pris en charge.

Les prestations versées au titre des garanties ITT, IPT ou IPP sont calculées à compter du 91ème jour d’arrêt complet et continu, au prorata du nombre de jours à indemniser (chaque mois étant réputé avoir 30 jours) et sont réglées au plus tôt à l'Echéance de prêt concernée.

Lorsque l’Option Renfort Dos&Psy n’est pas souscrite, le point de départ du décompte de la Franchise est le 1er jour d’hospitalisation : Dans le cas d’une intervention chirurgicale nécessitant une hospitalisation

supérieure à 5 jours consécutifs, en service de rhumatologie pour des Affections rachidiennes, discales ou vertébrales, ou pour des lombalgies, sciatiques, hernies discales, dorsalgies, cervicalgies, sacro-coxalgies ;

Dans le cas d’hospitalisation supérieure à 15 jours continus, en milieu psychiatrique pour des troubles anxieux, troubles de l’humeur, dépressions, troubles obsessionnels compulsifs, psychoses aiguës ou chroniques, troubles de l’alimentation et troubles graves de la personnalité, ou pour la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique.

En cas de reprise à Temps Partiel pour Motif Thérapeutique, la durée d’indemnisation pour un même Accident ou Maladie ne pourra excéder 12 mois à compter du jour de cette reprise. Rechute Lorsque l'Assuré reprend son activité après une Incapacité Temporaire Totale lui ayant ouvert droit à indemnisation et qu'il est à nouveau en Incapacité Temporaire Totale au titre du présent contrat du fait de la même Affection dans les 60 jours suivant la fin de cette indemnisation, la période indemnisée et celle consécutive à ladite rechute sont considérées comme une seule et même période. Aucun délai de Franchise n’est de nouveau appliqué. Si la rechute intervient au-delà de 60 jours suivant sa reprise d’activité par l’Assuré, elle est considérée comme une nouvelle Incapacité Temporaire Totale. Dans ce cas, et sous réserve que le contrat et l’Adhésion soient toujours en cours, un nouveau délai de Franchise s'applique. Délai de déclaration L’Assuré dispose, sauf cas fortuit ou de force majeure, d’un délai de 30 jours au-delà de la Franchise indiqué sur le Certificat Individuel d’Adhésion pour déclarer le Sinistre et fournir les pièces justificatives à l’Assureur. Ces pièces sont à renouveler à chaque prolongation d’Incapacité Temporaire Totale, dans un délai de 30 jours. Passés ces délais, et dans les conditions prévues à l’article L.113-2 du Code des assurances, les prestations ne sont dues qu’à compter de la date de réception de la demande de prestations.

Durée de service des prestations

Le service des prestations se poursuit tant que dure l’ITT, l’IPT ou l’IPP de l'Assuré, sans pouvoir excéder les dates limites fixées au chapitre 9. « Fin de l’adhésion et des garanties ». Il cesse également d'être dû pour l’ensemble des garanties ITT, IPT ou IPP en cas : de non-renouvellement des pièces justificatives lors d'une prolongation d'arrêt de travail (les prestations sont considérées comme prenant fin à la date figurant sur le dernier justificatif ou avis de prolongation), de situation rendant impossible l'exercice du contrôle médical (par exemple, en cas de changement d'adresse non notifié à l'Assureur et à l’Organisme Prêteur), de refus de se soumettre au contrôle médical (sauf cas fortuit ou de force majeure), de reconnaissance d'un état de PTIA ouvrant droit, par anticipation, au versement unique prévu pour la garantie Décès. En outre, s’agissant de : La garantie ITT, le service des prestations cesse également : en cas de reprise totale ou partielle d'une quelconque activité professionnelle par l’Assure , salariée ou non (sauf en cas de reprise d’une activité professionnelle rémunérée à temps partiel pour motif thérapeutique indemnisée au titre du présent contrat), pour l’Assuré Inactif, en cas de reprise totale ou partielle de ses Occupations de la Vie Quotidienne, en cas d'expertise, à la date à laquelle l'Assuré n'est plus considéré en état d'Incapacité Temporaire Totale par le médecin-expert de l’Assureur, La garantie IPT, le service des prestations cesse également : si à la suite de l’évolution de l’état de santé de l’Assuré son Taux d’Incapacité devient inférieur à 66%, en cas de reprise totale ou partielle d'une quelconque activité professionnelle, pour l’Assuré Inactif, en cas de reprise totale ou partielle de ses Occupations de la Vie Quotidienne, en cas d'expertise, à la date à laquelle l'Assuré n'est plus considéré en état d'Invalidité Permanente Totale par le médecin-expert de l’Assureur. La garantie IPP, le service des prestations cesse également : si à la suite de l’évolution de l’état de santé de l’Assuré son taux d’incapacité

devient inférieur à 33 % ou supérieur ou égal à 66%,

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en cas de reprise d'une quelconque activité professionnelle à temps plein, pour l’Assuré Inactif, reprise totale de ses Occupations de la Vie Quotidienne, en cas d'expertise, à la date à laquelle l'Assuré n'est plus considéré en état

d'Invalidité Permanente Partielle par le médecin-expert de l’Assureur. Dispositions particulières En cas de modification à la hausse des échéances non prévues à l’acte de prêt

alors que l’Assuré est en ITT, IPT ou IPP, l'indemnisation de l'Assureur s'effectuera sur le montant de l'échéance antérieure à la date du Sinistre. En cas de modification à la hausse des échéances non prévues à l’acte de prêt

dans les six mois qui précèdent l’ITT, IPT ou IPP de l’Assuré, l'indemnisation de l'Assureur s'effectuera sur le montant de l'échéance précédant cette modification.

9. FIN DE L’ADHESION ET DES GARANTIES

A l'égard de chaque Assuré, les garanties cessent au plus tard: à son 75ème anniversaire en ce qui concerne la garantie Décès, à la date de liquidation de ses droits à la préretraite ou à la retraite quelle qu'en soit la cause et au plus tard à son 67ème anniversaire en ce qui concerne les garanties Perte Totale et Irréversible d'Autonomie, Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale ou Partielle; A l'égard de chaque Adhérent, l’Adhésion au contrat cesse au plus tard: à la déchéance du terme prononcée par l’Organisme Prêteur, en cas de non-paiement des cotisations, à la date à laquelle cessent les engagements de l'Emprunteur envers

l’Organisme Prêteur, c'est-à-dire : • à la date à laquelle la dette se trouve éteinte du fait du règlement d'un

sinistre par l'Assureur, • au remboursement total et définitif de l'opération de crédit concernée, que

ce remboursement intervienne à l'échéance finale théorique prévue à l'origine ou modifiée selon les dispositions prévues au chapitre 10. « Changement de situation de l’assuré ou des caractéristiques de l’opération de crédit »,

pour la Caution assurée, en cas de résiliation de l’engagement de caution avec l’accord de l’Organisme Prêteur,

si l’Adhérent est une personne morale, le jour où l’Assuré perd sa qualité d’associé ou de dirigeant de droit de la société adhérente,

à la date à laquelle le paiement du solde du prêt devient exigible au profit de l’Organisme Prêteur en application de l’acte de prêt,

au 31 décembre qui suit la demande de résiliation de l’Adhésion par l’Adhérent. L’Adhérent peut demander la résiliation de son Adhésion par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à l’Assureur avant le 31 octobre de l’exercice concerné et après accord de l’Organisme Prêteur,

en cas de résiliation de l’Adhésion par l’Adhérent dans un délai de douze mois à compter de la signature de l’offre de prêt dans les conditions prévues à l’article L113-12-2 du Code des assurances. Cette faculté ne s’applique qu’aux prêts immobiliers à caractère non professionnel. La demande de résiliation doit être adressée à l’Assureur par lettre recommandée au plus tard quinze jours avant le terme de la période de douze mois susmentionnée. L’Adhérent doit également notifier à l’Assureur par lettre recommandée la décision de l’Organisme Prêteur, visée à l’article L. 312-9 du Code de la Consommation, d’accepter ou de refuser l’assurance de substitution en précisant, le cas échéant, la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution. En cas d’acceptation par l’Organisme Prêteur, la résiliation de l’Adhésion prend effet dix jours après la réception par l’Assureur de la décision de l’Organisme Prêteur ou à la date de prise d’effet de l’assurance acceptée en substitution par l’Organisme Prêteur si celle-ci est postérieure. En cas de refus par l’Organisme Prêteur, l’Adhésion n’est pas résiliée.

10. CHANGEMENT DE SITUATION DE L’ASSURE OU DES CARACTERISTIQUES DE L’OPERATION DE CREDIT

En cas de changement en cours d’Adhésion de la situation ou du domicile de l’Assuré, en cas de modification des déclarations faites par l’Assuré lors de son Adhésion, des caractéristiques du prêt, ou de l’acte de cautionnement, l’Assuré est tenu d’informer l’Assureur par écrit et de lui communiquer les éléments actualisés. Cette information est faite par l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception dans les quatre-vingt-dix jours qui suivent ledit changement.

En cas d’augmentation de la quotité assurée ou d’allongement de la durée du prêt de 5 ans et plus, l’Assureur demandera un renouvellement des formalités médicales dans les mêmes conditions que pour une nouvelle Adhésion. La cotisation sera alors revue en fonction du nouvel âge de l'Assuré, de son état de santé, et du nouveau capital à garantir.

En cas de diminution de la quotité assurée ou de remboursement anticipé partiel de l'opération de crédit, la modification de l'assiette de la cotisation prendra effet à la date de réception par l’Assureur de l’autorisation écrite de l’Organisme Prêteur. En cas de

remboursement anticipé partiel de l'opération de crédit, l'assiette de la cotisation est alors le capital restant dû à la date du remboursement anticipé partiel.

En cas d’allongement de la durée du prêt de moins de 5 ans, aucune nouvelle formalité médicale ne sera demandée et le tarif initial sera maintenu. 11. EXCLUSIONS 11.1 EXCLUSIONS APPLICABLES A TOUTES LES GARANTIES

L’ensemble des Affections et évènements ci-après, leurs suites, conséquences et leurs récidives sont exclues : le fait intentionnel de l’Assuré ou de toute personne à qui l’assurance profiterait directement ou indirectement ; les conséquences de guerre civile ou étrangère, déclarée ou non, quel que soit le lieu où se déroulent ces évènements et les protagonistes, la participation de l’Assuré à tout duel, délit, acte criminel ou rixe, actes de terrorisme ou de sabotage, émeutes ou mouvements populaires, la manipulation par l’Assuré d’armes ou d’explosifs dont la détention est interdite, ou de produits inflammables ou toxiques, la participation à des compétitions, courses ou paris, à des tentatives de records, à des essais avec prototype, à des acrobaties; La pratique sportive à titre professionnel et / ou à titre amateur rémunérée, sauf dans le cadre de la profession de l’Assuré déclarée à l’Adhésion et acceptée par l’Assureur. les accidents de navigation aérienne lorsque l’Assuré se trouve à bord d’un appareil non muni d’un certificat de navigabilité en cours de validité ou conduit par un pilote ne possédant pas de brevet ou possédant un brevet ou une licence périmés ou ne correspondant pas au type d’appareil utilisé. La pratique des sports effectués à titre amateur suivants, SAUF s’ils sont pratiqués à titre occasionnel dans le cadre d’une initiation, d’un baptême ou d’une découverte et que l’Assuré établit que la pratique de l’activité a fait l’objet d’un encadrement par du personnel qualifié, titulaire des brevets et autorisations réglementaires nécessaires à un tel encadrement : • les sports nécessitant l’usage d’engins à moteur y compris les sports aquatiques,

nautiques, fluviales, lacustres, maritimes ou terrestres, • sports aériens et/ou utilisation de tout engin aérien y compris avion, hélicoptère,

planeur, vol à voile, parachutisme, deltaplane, parapente, U.L.M., montgolfière, saut à l’élastique ou assimilé, tyrolienne, zip-line, scable (tyrolyenne géante), waterjump, flysurf sans moniteur et sans port des protections recommandées,

• disciplines du cirque en loisir y compris slackline, tauromachie, • bicross - BMX - VTT « street » et « freeride », • activités sportives en zone désertique, safari, trekking, • activités sportives en eaux vives : canyoning, hydrospeed, rafting, activités

pratiquées sur cours d'eau de classe 3 ou supérieure, • course à pied d’une distance supérieure à 42,195 km, triathlon, décathlon,

rallyes-raids, épreuves combinées d’athlétisme y compris décathlon, triathlon, courses de survie,

• les sports nautiques en solitaire au-delà de 1 mille des côtes, yachting (au-delà de 60 milles des côtes), plongée (en apnée ou non) en solitaire ou au-delà de 20 mètres de profondeur, kayak en mer (au-delà de 1 mille des côtes), en marathon, courses d’off-shore, catamaran, voile (longue traversée), kayak-surf, pêche au gros,

• les sports de combats ou arts martiaux y compris boxe, full contact, kungfu, judo, karaté, jujistu, kickboxing, taekwondo, ultimate fighting

• football américain ou australien, rugby, • les sports dits de montagne (y compris alpinisme dont varappe, escalade,

trekking, randonnée sur chemin non balisé ou nécessitant corde, piolet ou crampons ou à une altitude de plus de 3000m), de glisse ou de neige (hors ski sans compétitions sur pistes balisées et ouvertes au public),

• le bobsleigh, bandy, skeleton, luge, patinage et hockey sur glace (sur patinoire non ouverte au public),

• spéléologie, escalade de niveau supérieur à 5, • les sports équestres (hors dressage, attelage, manège, randonnée ou

promenade). L’Assuré qui souhaite bénéficier d’une couverture étendue peut demander à être assuré, au titre de tout ou partie des activités sportives exclues, à tout moment de la vie de son Contrat dans les conditions prévues au paragraphe 11.5 « Demande de rachat d’exclusions ».

Sont exclues les personnes exerçant les professions ou domaines d’activité suivants: toute profession fondée sur l'existence de phénomènes paranormaux y compris voyance, occultisme, sorcellerie, radiesthésiste. 11.2 EXCLUSIONS DECES

En sus des exclusions énumérées au chapitre 11.1 « EXCLUSIONS APPLICABLES À TOUTES LES GARANTIES », le suicide de l’Assuré dans la première année de l’Adhésion, ou dans l’année qui suit l’augmentation du montant des garanties en

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cours de contrat le cas échéant .Toutefois, si le prêt garanti par le présent contrat a été contracté pour financer l’acquisition du logement principal de l’Assuré, le suicide est couvert dès la prise d’effet de l’Adhésion dans la limite du plafond fixé par la réglementation en vigueur ; 11.3 EXCLUSIONS PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE

En sus des exclusions énumérées au chapitre 11.1 « EXCLUSIONS APPLICABLES À TOUTES LES GARANTIES », sont exclus les états préexistants ou résultant de l'aggravation d'un état préexistant à l’admission, sauf si ceux-ci ont été déclarés par l’Assuré et non exclus par l’Assureur lors de l’acceptation de l’Adhésion. 11.4 EXCLUSIONS INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE, INVALIDITE PERMANENTE TOTALE ET INVALIDITE PERMANENTE PARTIELLE

Outre les exclusions applicables à toutes les garanties énumérées au chapitre 11.1 « EXCLUSIONS APPLICABLES À TOUTES LES GARANTIES » et les exclusions prévues pour la garantie Perte Totale et Irréversible d’Autonomie exclusions énumérées au chapitre 11.3 « EXCLUSIONS PERTE TOTALE ET IRREVERSIBLE D’AUTONOMIE », l’ensemble des Affections et évènements ci-après, leurs suites, conséquences et leurs récidives sont exclues : les Accidents ou Maladies dont la première constatation médicale se situe à une date antérieure à la date d’effet de l’assurance, ou les aggravations d'un état préexistant à la prise d'effet des garanties sauf si déclarés par l’Assuré et non exclus par l’Assureur lors de l’acceptation de l’Adhésion, l’état d’imprégnation alcoolique (état attesté par un taux d’alcoolémie égal ou supérieur au taux fixé par le Code de la route en vigueur au jour du Sinistre) lors d’un Accident au cours duquel l’assuré est reconnu responsable, l’alcoolisme ; l’usage de stupéfiants ou de produits toxiques non prescrits médicalement, les séjours, hospitalisations, interventions et cures lorsqu’ils ne sont pas en relation directe avec le traitement d’une Maladie ou d’un Accident couvert par le contrat, les interventions ou traitements esthétiques et plastiques autres que la chirurgie reconstructrice consécutive à une Maladie ou un Accident couvert par le contrat, Affections du dos : les Affections rachidiennes, discales ou vertébrales, des lombalgies, des sciatiques, des hernies discales, des dorsalgies, des cervicalgies, des sacro-coxalgies, quelle qu’en soit la cause ou l’origine, sauf si ces cas donnent lieu à une intervention chirurgicale nécessitant une hospitalisation continue de plus de 5 jours. Lors de la demande d’adhésion, l’Assuré peut demander à lever cette exclusion en souscrivant à l’option Renfort Dos&Psy. Si l’Assureur a donné son accord, ce choix est alors indiqué au Certificat Individuelle d’Adhésion; Affections psychiatriques et syndromes de fatigue : les troubles anxieux, troubles de l’humeur, dépressions, troubles obsessionnels compulsifs, psychoses aiguës ou chroniques, troubles de l’alimentation et troubles graves de la personnalité, la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique; sauf si l’Affection causale justifie une hospitalisation (hormis l’hospitalisation de jour) en milieu psychiatrique de plus de 15 jours continus ou une mise sous tutelle ou sous curatelle par un tribunal compétent. Lors de la demande d’adhésion, l’Assuré peut demander à lever cette exclusion en souscrivant à l’option Renfort Dos&Psy. Si l’Assureur a donné son accord, ce choix est alors indiqué au Certificat Individuelle d’Adhésion; Maternité Que l'Assurée soit assujettie ou non à la Sécurité sociale, les arrêts de travail correspondant aux périodes de congé légal de maternité - définies comme telles par la Sécurité sociale - n'ouvrent droit à aucune indemnisation.

11.5 Demande de rachat d’exclusions Demande de rachat des exclusions d’activités sportives et/ou de loisirs A tout moment de la vie de son contrat, l’Assuré qui pratique, un ou plusieurs sports ou loisirs listés au chapitre 11.1 EXCLUSIONS APPLICABLES A TOUTES LES GARANTIES, peut demander à être assuré pour cette (ces) activité(s). À réception, l’Assureur étudiera la demande et adressera, le cas échéant, une proposition tarifaire adaptée à l’Assuré qui pourra soit accepter la proposition et être couvert pour cette ou ces nouvelles activités, soit refuser la proposition et conserver sa couverture initiale. Demande de rachat des exclusions Affections du dos et Affections

psychiatriques et syndromes de fatigue L’option Renfort Dos & Psy a pour objet de lever, moyennant une majoration du tarif, les exclusions applicables aux Affections du dos et Affections psychiatriques et syndromes de fatigue relatives aux garanties Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale ou Partielle. Cette option n’est accessible qu’au moment de l’adhésion au contrat d’assurance.

12. ETENDUE TERRITORIALE

En cas de Sinistre, l'assurance s'applique sans limitation territoriale. La PTIA, l’ITT, l’IPT ou l’IPP doit être constatée en France Métropolitaine. Les frais encourus par l’Assuré à l’occasion de son déplacement de l’étranger vers la France métropolitaine sont à sa charge. 13. ENGAGEMENT MAXIMAL DE L’ASSUREUR

Lorsque plusieurs personnes physiques sont assurées au titre d'une même opération de crédit, le montant total des indemnités versées par l'Assureur ne peut excéder au global, en cas de pluralité de Sinistres, la mensualité de l’opération de crédit en ce qui concerne les garanties ITT, IPT ou IPP, ou le Capital Restant Dû en ce qui concerne la garantie Décès.

– Au titre des garanties Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie, l’engagement est plafonné à :

Age à l’adhésion≤ 65 ans

> 65 ans et

< 70 ans

Engagement

Max (en €) 500 000 350 000

– Au titre des garanties ITT, IPT ou IPP, l'engagement mensuel de l'Assureur est plafonné, toutes opérations de crédit confondues, à 5 000 euros / mois par Assuré.

14. CONTROLE MEDICAL – ARBITRAGE L’Assureur n’est pas tenu de suivre les décisions de la Sécurité sociale ou d’un organisme assimilé. L'Assureur se réserve le droit de : contrôler les déclarations qui lui sont faites, contester les conclusions des certificats médicaux qui lui sont fournis, provoquer une contre-visite à ses frais par l'un de ses médecins pour tout Assuré

malade ou accidenté, en présence, le cas échéant, et aux frais de l’Assuré, de son médecin traitant.

Les médecins de l'Assureur doivent avoir libre accès auprès de l'Assuré afin de contrôler son état de santé, étant précisé qu’en cas de contrôle, le service des prestations est interrompu jusqu’à réception des conclusions des médecins. En cas de refus de l'intéressé, celui-ci peut être mis en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception d'avoir à se soumettre à ce contrôle. Si dans un délai de dix jours ouvrés après réception de la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception (le cachet de la poste faisant foi), celle-ci reste sans réponse de la part de l'Assuré (sauf cas fortuit ou de force majeure) ou si ce dernier maintient son refus sans justification valable, il perd tout droit à indemnisation pour le Sinistre considéré. En cas de désaccord entre le médecin traitant de l’Assuré et le médecin expert de l’Assureur, une procédure d’arbitrage médical peut être mise en place afin de trancher de façon définitive le différend et d’éviter le recours à une procédure judiciaire. Les deux médecins en désignent alors un troisième pour les départager dans le cadre d’un compromis d’arbitrage. Faute par l'une des parties de désigner son médecin expert, ou pour les deux médecins de s'entendre sur le choix du troisième, la désignation sera effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu où le Sinistre s'est produit, ou du domicile de l'Assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d'une seulement, l'autre ayant été convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception. Chaque partie conserve les frais et les honoraires de son médecin, les honoraires du médecin-arbitre et les frais de sa nomination, s'il y a lieu, étant supportés par moitié par chacune des parties, qui se seront engagées par avance à s’en remettre aux conclusions du médecin-arbitre. L’attention de l’Assuré est attirée sur le fait que dans le cadre d’une procédure d’arbitrage, aucune action en justice ne peut être exercée par les parties tant que l’arbitre n'aura pas tranché le différend, sauf si le rapport de cet expert n'a pas été déposé dans les quarante jours à compter de sa saisine. Si l’Assuré ne souhaite pas recourir à cette procédure d’arbitrage, il conserve bien entendu la possibilité de porter sa contestation devant le tribunal compétent, en vue d’obtenir, à ses frais avancés, la désignation d’un expert judiciaire.

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15. COTISATIONS

15.1 Paiement des cotisations La cotisation est prélevée d’avance par l’Assureur sur le compte de l’Assuré. Elle est calculée en fonction de l’âge de l’Assuré, des garanties reposant sur sa tête, de ses risques professionnels et sportifs, de ses déclarations, et de ses conditions d'admissibilité. Les cotisations peuvent être fractionnées mensuellement, trimestriellement ou annuellement selon la périodicité choisie par l’Assuré. L’Assuré ne pourra choisir le prélèvement mensuel que si la cotisation d’assurance mensuelle est supérieure à 30 euros. 15.2 Remboursement des cotisations : Dès lors que l’Assureur verse des prestations au titre des garanties ITT, IPT ou IPP du présent contrat, l’Assuré bénéficie du remboursement de ses cotisations payées au titre de la garantie mise en jeu, au prorata du nombre de jours indemnisés, et ce durant toute la période de prise en charge. 15.3 Défaut de paiement des cotisations L’Assureur ne peut se trouver engagé que par le paiement régulier des cotisations du contrat, aux échéances fixées. Conformément à l’article L.141-3 du Code des assurances, à défaut de paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation dans les 10 jours suivant son échéance, l’Assureur adresse à l’Adhérent une lettre recommandée avec accusé de réception de mise en demeure de payer. Si dans un délai de 40 jours suivant l’envoi de la mise en demeure, les sommes dues ne sont toujours pas réglées, l’Adhésion au contrat se trouvera de plein droit résiliée. L’Organisme Prêteur sera systématiquement informé en cas de mise en demeure de l’Adhérent pour non-paiement des cotisations.

Tout changement du taux des taxes, toute instauration de nouvelles impositions ou toute nouvelle décision législative ou réglementaire applicables aux contrats emprunteurs qui s’imposerait aux adhésions en cours entraînerait une modification du montant de la cotisation. 16. CONVENTION AERAS

L’Assureur s’engage à respecter les dispositions de la Convention AERAS. Toutes les informations sur la Convention AERAS sont disponibles sur le site internet www.aeras-infos.fr/

La Convention AERAS prévoit également pour le Proposant un « Droit à l’oubli » dont les conditions d’application sont rappelées au moment de la sélection médicale.

7.1 Objet de la Convention et fonctionnement du dispositif

L’Assuré présentant un risque aggravé de santé relevant du cadre fixé par la Convention AERAS en vigueur à la date d’adhésion et ne pouvant être garanti dans le cadre de la tarification standard du présent contrat, peut bénéficier d’une tarification spécifique sous réserve d’acceptation de l’Assureur.

Le traitement de la demande d’adhésion au contrat d’assurance de prêt pour l’Assuré présentant un risque aggravé de santé relevant du cadre fixé par la Convention AERAS s’articule de la manière suivante autour d’un dispositif à trois niveaux :

Niveau 1 : la demande d’adhésion est analysée dans le cadre de la tarification du contrat. Si l’Assuré ne peut être garanti dans ce cadre, la demande d’adhésion est systématiquement examinée individuellement, conformément au niveau 2 de la Convention AERAS.

Niveau 2 : une proposition tarifaire personnalisée est adressée au demandeur sous réserve de l’envoi des documents médicaux adaptés à l’étude de ce dossier (questionnaire médical complet et/ou tous documents médicaux permettant l’étude du dossier). En cas de refus au niveau 2 d’un dossier éligible au niveau 3, celui-ci est présenté dans le cadre du pool des risques très aggravés (niveau 3).

Niveau 3 : le dossier de demande d’assurance de prêt est présenté dans le cadre du pool des risques très aggravés et dans le cadre du respect des dispositions de confidentialité prévues sous réserve que les conditions suivantes soient remplies :

• pour les prêts professionnels et immobiliers (autres que la résidence principale) : encours cumulés de prêts d’au plus 320 000 euros et durée telle que l’âge de l’emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt,

• pour les prêts liés à l’acquisition de la résidence principale : prêt d’au plus 320 000 euros (sans tenir compte des prêts relais) et durée telle que l’âge de l’emprunteur n’excède pas 70 ans au terme du prêt.

Toutes les informations concernant la Convention AERAS sont disponibles sur le site internet www.aeras-infos.fr .

7.2 Garantie Invalidité Spécifique AEREAS (GIS)

Conformément aux dispositions de la Convention AERAS, une garantie Invalidité Spécifique est proposée, sous réserve d’acceptation médicale, dans le cas où la garantie Invalidité Permanente Totale a été refusée pour des raisons médicales.

Après examen des formalités d’adhésion et si la garantie invalidité est refusée pour raisons médicales, l’Assureur étudie systématiquement la possibilité d’accorder l’assurance avec la Garantie Invalidité Spécifique (GIS) en lieu et place de cette garantie.

Il ne s’agit pas d’une option, un Proposant ne peut solliciter directement cette garantie, de même une demande de couverture uniquement en Décès/PTIA, et faisant l’objet à ce titre d’une exclusion et/ou d’une surprime, n’ouvre pas droit à cette garantie.

L’emprunteur bénéficie de la garantie Invalidité Spécifique AERAS lorsque les conditions ci-dessous sont réunies :

• son état de sante est consolide ;

• son taux d’incapacité fonctionnelle, apprécie par le Médecin expert de l’Assureur par référence au barème annexe au code des pensions civiles et militaires, atteint un taux égal ou supérieur a 70% ;

• il est titulaire d’un titre de pension d’invalidité 2ème ou 3ème catégorie de la sécurité sociale pour les salaries, d’un conge de longue maladie pour les fonctionnaires ou d’une notification d’incapacité totale a l’exercice de la profession pour les non-salariés ;

• l’état d’invalidité intervient avant le jour la date de liquidation de ces droits à la préretraite ou à la retraite quelle qu'en soit le motif et au plus tard à son 67ème anniversaire

La prestation au titre de la Garantie Invalidité Spécifique, les modalités de calcul et de versement, les exclusions et les conditions de cessation de garantie sont identiques a celles définies pour la garantie Invalidité Permanente Totale (IPT) à l’exception de la date de début de prise en charge qui correspond à la date de reconnaissance par le Médecin expert de l'Assureur de l’état d’Invalidité Spécifique défini ci-dessus.

Ces informations sont également disponibles sur le site internet www.aeras-infos.fr/.

17. BASES LEGALES

Le contrat est régi par le Code des assurances. La loi française est applicable au présent contrat et la langue française est utilisée dans toutes les relations contractuelles entre Quatrem et l’Assuré.

Les risques sont assurés par Quatrem.

Quatrem est contrôlé par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P.R.) – 61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09.

17.1 FACULTE DE RENONCIATION En cas de Vente à distance, conformément à l'article L. 112-2-1 du Code des

assurances, l’Adhérent a la faculté de renoncer à l'Adhésion sous réserve de l’accord de l’Organisme Prêteur dans un délai de quatorze jours calendaires à compter de la date de conclusion de l’adhésion. Quatrem porte ce délai de renonciation de quatorze jours calendaires à 30 jours calendaires à compter de la date de conclusion de l’adhésion.

Dans les autres cas, l’Adhérent a la possibilité de renoncer à l’Adhésion sous réserve de l’accord de l’Organisme Prêteur dans un délai de 30 jours calendaires à compter de la date de conclusion de l’adhésion.

Dans tous les cas, l’Adhérent doit signifier la renonciation à QUATREM par lettre recommandée avec accusé de réception. La part des cotisations versées, hors frais d’association, correspondant à la période non couverte sera restituée à l’Adhérent dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la lettre de renonciation. A compter de l’envoi de cette lettre, l’Adhésion au contrat et les garanties prennent fin. La faculté de résiliation ne s’applique pas à la couverture des prêts professionnels. La lettre de renonciation pourrait être rédigée en ces termes : " Je soussigné(e) ………………….…… déclare par la présente renoncer à mon adhésion au contrat (nom du contrat) n° 28.600 (numéro du contrat) et demande le remboursement du versement que j’ai effectué le ………… au prorata de la période non couverte. Le …… Signature " 17.2 FACULTE DE RESILIATION

L’adhérent peut demander, après accord de l’Organisme Prêteur en sa qualité de Bénéficiaire acceptant, la résiliation de l’adhésion au 31 décembre de l’année en cours. La demande doit être signifiée par lettre recommandée avec accusé de réception adressée avant le 31 octobre à l’Assureur. Pour les prêts immobiliers qui ne sont pas professionnels, conformément à l'article L. 113-12-2 du Code des assurances, l'Adhérent peut résilier l'Adhésion dans un délai de douze mois à compter de la signature de l'offre de prêt. La demande de résiliation doit être adressée à l'Assureur par lettre recommandée au plus tard quinze jours avant le terme de la période de douze mois susmentionnée. L’Adhérent doit également notifier à l'Assureur par lettre recommandée la décision de l'Organisme Prêteur d'accepter ou de refuser l'assurance de substitution en précisant, le cas échéant, la date de prise d'effet de l'assurance acceptée en substitution. En cas d'acceptation par l'Organisme Prêteur, la résiliation de l'adhésion prend effet à la plus tardive des deux dates suivantes : soit dix jours après la réception par l'Assureur de la décision de l'Organisme Prêteur,

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soit à la date de prise d'effet de l'assurance acceptée en substitution par l'Organisme Prêteur.

En cas de refus par l'Organisme Prêteur, l'adhésion n'est pas résiliée. 17.3 INCONTESTABILITE

Les déclarations de l’adhérent et de l’Assuré servent de base à l’adhésion au contrat qui est incontestable dès qu'elle a pris effet sauf en cas de fausse déclaration intentionnelle (article L. 113-8 du Code des assurances), de fausse déclaration non intentionnelle (article L. 113-9 du Code des assurances) ou d’erreur sur l’âge (article L. 132-26 du Code des assurances). Article L. 113-8 du Code des assurances: « Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l'article L. 132-26, le contrat d'assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l'Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l'objet du risque ou en diminue l'opinion pour l'Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l'Assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l'Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts». Article L. 113-9 du Code des assurances: « L'omission ou la déclaration inexacte de la part de l'assuré dont la mauvaise foi n'est pas établie n'entraîne pas la nullité de l'assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l'Assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l'assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l'assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l'assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n'a lieu qu'après un sinistre, l'indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés». Article L. 132-26 du Code des assurances: « L'erreur sur l'âge de l'assuré n'entraîne la nullité de l'assurance que lorsque son âge véritable se trouve en dehors des limites fixées pour la conclusion des contrats par les tarifs de l'Assureur. Dans tout autre cas, si par suite d'une erreur de ce genre, la prime payée est inférieure à celle qui aurait dû être acquittée, le capital ou la rente garantis sont réduits en proportion de la prime perçue et de celle qui aurait correspondu à l'âge véritable de l'assuré. Si au contraire, par suite d'une erreur sur l'âge de l'assuré, une prime trop forte a été payée, l'Assureur est tenu de restituer la portion de prime qu'il a reçue en trop sans intérêt». 17.4 PRESCRIPTION

La prescription désigne la durée au-delà de laquelle les actions dérivant de la présente Adhésion au contrat ne sont plus recevables. Elle est régie par les articles suivants du Code des assurances. Article L. 114-1 du Code des assurances « Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court : 1° En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ; 2° En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là. Quand l'action de l'assuré contre l'assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans dans les contrats d'assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d'assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l'assuré décédé. Pour les contrats d'assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l'assuré. » Article L. 114-2 du Code des assurances « La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription (reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du Code civil), acte d’exécution forcée (article 2244 du Code civil), citation en justice, même en référé (article 2241 du Code civil)) et par la désignation d'experts à la suite d'un sinistre. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l’assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'assuré à l'assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité. » 17.5 LOI "INFORMATIQUE ET LIBERTES"

Les données communiquées dans le cadre de l’Adhésion à ce contrat sont destinées à l’Assureur, responsable de traitement, ainsi qu'aux destinataires habilités intervenant dans

le cadre de la conclusion, la gestion et l'exécution de l’Adhésion au contrat d’assurance. Elles feront l’objet d’un traitement ayant pour finalité d’enregistrer et traiter la demande d’Adhésion au contrat d’assurance. Les informations qui vous sont demandées, ainsi que celles qui sont produites à l'occasion de la gestion et de la conclusion de l’Adhésion au Contrat d’assurance, sont nécessaires pour prendre en compte votre situation.

Les questionnaires qui vous sont soumis doivent être complétés, datés et signés, et transmis sous enveloppe, ou selon la procédure de confidentialité qui vous est proposée, à Quatrem – Médecin Conseil – Service Acceptation Médicale TSA 20002 78075 SAINT QUENTIN EN YVELINES CEDEX.

En application de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et le cas échéant de suppression des données vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposer à leur traitement.

Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, sur simple demande écrite adressée par email à l'adresse suivante : [email protected] ou par courrier à : Pôle Informatique et Liberté Assurance, 21 rue Laffitte 75317 Paris Cedex 9.

Les demandes portant sur les données de santé doivent être établies à l’attention du « Médecin conseil ».

L’adhérent dispose également du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique gérée par la société Opposetel. Pour plus d’information : www.bloctel.gouv.fr

17.6 RECLAMATIONS - MEDIATION

En cas de difficultés dans l'application des dispositions du présent contrat, l'Assuré peut s’adresser au Pôle Réclamations du Service Clients qui l'aidera à rechercher une solution.

Le Pôle Réclamations de Quatrem peut être contacté :

à l’adresse suivante :

Quatrem - Pôle Réclamations

TSA 20002 – 78075 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX

ou par un courrier électronique adressé à :

[email protected]

Si un accord n'est pas ainsi trouvé, l'Assuré pourra demander un avis au médiateur, personnalité extérieure à Quatrem qui rend son avis en toute indépendance. La saisine du Médiateur se fait :

Par courrier, à l’adresse suivante :

La Médiation de l’Assurance TSA 50 110

75 441 PARIS CEDEX 09.

ou par voie électronique, en complétant le formulaire de saisine disponible sur le site internet de la Médiation de l’Assurance à l’adresse suivante :

www.mediation-assurance.org/

En cas de désaccord sur l'avis rendu par le médiateur, le recours à une action en justice reste toujours possible.

En cas de difficultés liées au fonctionnement ou au non-respect des dispositions de la convention AERAS, l’Assuré pourra s’adresser à la Commission de Médiation – 61 rue Taitbout, 75009 PARIS, qui l’aidera à rechercher une solution amiable au dossier.

17.7 LEGISLATION

Toute modification à intervenir sur la législation relative à l'assurance des emprunteurs ou ayant des répercussions sur le présent contrat est de plein droit applicable au jour de son entrée en vigueur.

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LEXIQUE Le lexique ci-dessous est à votre disposition pour une compréhension des termes techniques utilisés. La première lettre de chacun de ces termes ou expressions sera toujours écrite avec une majuscule dans le texte de la Notice d’Information. Accident : toute atteinte corporelle médicalement constatée, non intentionnelle de la part de l'Assuré et provenant de l’action soudaine et imprévisible d'une cause extérieure à l’Assuré. Les malaises cardiaques, les infarctus du myocarde, les spasmes coronariens, les troubles du rythme cardiaque, les lombo-sciatalgies, les accidents vasculaires et les hémorragies cérébrales ne sont pas considérés comme des Accidents. Âge de l’Assuré : Pour l’âge limite de l’adhésion et les formalités d’adhésion, l’âge de chaque Assuré est calculé par différence entre l’année en cours et l’année de naissance (différence de millésimes).Pour le calcul des cotisations et pour la cessation des garanties, l’âge de chaque Assuré est l’âge réel (changement d’âge à la date anniversaire). Assuré : personne physique admise à l’assurance et sur la tête de laquelle repose l’assurance. Si l’Assuré est Caution du prêt garanti, le droit aux prestations est subordonné à la mise en œuvre préalable du cautionnement suite à la défaillance de l’Emprunteur. Assureur : désigne Quatrem. Adhérent : personne physique ou morale, ayant souscrit ou cautionné un prêt, qui accepte les termes du présent contrat et paie les cotisations. Il doit être membre de l’association LIFE IS ROSE. L’Adhérent, pour autant qu’il soit une personne physique, peut aussi être l’Assure . Adhésion : il s’agit de l’Adhésion à la Convention d’assurance collective emprunteur à adhésion facultative n°28.600 souscrit par l’association LIFE IS ROSE auprès de Quatrem. Elle est conclue sur la base des déclarations faites par l’Adhérent et l’Assuré sur la Demande Individuelle d’Adhésion et dans le cadre des formalités médicales et financières. Son fonctionnement est régi par la Notice d’Information et le Certificat Individuel d’Adhésion. Affection : toute altération de l’état de santé quelle qu’en soit l’origine (Accident ou Maladie). Bénéficiaire : Le bénéfice de l’assurance est attribué à l’Organisme Prêteur à concurrence des sommes qui lui sont dues. L’Organisme Prêteur accepte le bénéfice de l’assurance par la signature du Certificat Individuel d’Adhésion Capital Restant Dû : capital emprunté non amorti à date du Décès ou de la reconnaissante de Perte Totale et Irréversible d'Autonomie, majoré du montant des intérêts d’emprunt courus et non échus. Le Capital Restant Dû ne tient pas compte des échéances de prêt impayés ainsi que des intérêts de retard ou de pénalités. Caution : personne physique s’engageant à garantir l’exécution de l’obligation de remboursement par l’Emprunteur ou le Co-Emprunteur en cas de défaut de paiement par celui-ci. Le droit aux prestations est subordonné à la mise en œuvre préalable du cautionnement suite à la défaillance de l’Emprunteur. Certificat Individuel d’Adhésion : document contractuel confirmant l’Adhésion au présent contrat et qui précise notamment les caractéristiques des garanties accordées par l’Assureur à l’Assuré ainsi que le montant des cotisations prévisionnelles. Conjoint : époux, épouse, personne liée à l’Assuré par un Pacte Civil de Solidarité, ou concubin. Le concubin est la personne vivant avec l’Assuré et remplissant les trois conditions cumulatives suivantes : • qu’ils soient tous les deux libres de tout lien matrimonial, • que le concubinage ait été déclaré par l’Assuré à l’Assureur, • qu’il soit apporté la preuve que la situation de vie commune ainsi déclarée a été

notoire et permanente jusqu’à la date de l’événement mettant en jeu la garantie.

Conjoint collaborateur : Conjoint (ou partenaire de PACS) d’un chef d’une entreprise commerciale, artisanale ou libérale, qui : • exerce une activité professionnelle régulière dans l’entreprise, • ne perçoit pas de rémunération au titre de cette activité, • n’a pas la qualité d’associé du chef d’entreprise au sens de l’article 1832 du code

civil, • et est déclaré comme tel auprès du Centre de formalités des entreprises (CFE).

Consolidation (date de) : date à compter de laquelle l'état de santé de l'Assuré, médicalement reconnu, n'est plus susceptible d'amélioration compte tenu des connaissances scientifiques et médicales à cette date.

Déchéance du terme prononcée par l’Organisme Prêteur : désigne la sanction prononcée par l’Organisme Prêteur, suite à un ou plusieurs incidents de paiement, et qui se traduit par une exigibilité immédiate du capital restant dû majoré des intérêts échus mais non payés. Demande Individuelle d’Adhésion : document papier ou support électronique permettant à une personne physique ou morale de formaliser sa demande d'adhésion pour le présent contrat. Franchise : nombre minimum de jours consécutifs d'Incapacité Temporaire Totale ou d'Invalidité Permanente Totale au-delà duquel une indemnisation est possible. Pendant cette période, aucune prestation n'est due. Fumeur : personne physique ayant au cours des 24 derniers mois, fumé, y compris des cigarettes électroniques, ou consommé du tabac ou des produits contenant de la nicotine sous quelque forme que ce soit (tels que les patchs, gommes à mâcher, vaporisateurs et inhaleurs), même à titre occasionnel. Emprunteur : désigne la personne physique ou morale souscriptrice de l'opération de crédit auprès de l’Organisme Prêteur. Inactif : personne qui n'exerce pas d’activité professionnelle rémunérée, qui n’est pas au chômage indemnisé par le Pôle Emploi ou un organisme assimilé, et qui n’a ni le statut de Conjoint collaborateur, ni celui de retraité ou de pré-retraité. Maladie : toute altération de l’état de santé de l’Assuré constatée par une autorité médicale compétente française. Occupations de la Vie Quotidienne : pour l’Assuré INACTIF, lorsqu’il se trouve incapable d’assurer de manière habituelle à la fois tous les travaux domestiques et la gestion des affaires personnelles et familiales. Organisme Prêteur : désigne la banque ou l’organisme financier ayant consenti la ou les opérations de crédit qui font l’objet des garanties accordées par l’Assureur. Proposant : Personne physique qui formule une demande d’adhésion ou d’admission en tant qu’Assuré au contrat. Quotité: niveau de la garantie couverte pour l’Assuré exprimé en pourcentage du Capital Restant Dû pour les risques Décès et Perte Totale et Irréversible d’Autonomie, en pourcentage de l’échéance du prêt pour les risques Incapacité Temporaire Totale et Invalidité Permanente Totale ou Partielle. Sinistre : réalisation de l'événement couvert par l’Adhésion et susceptible d’entraîner la garantie de l’Assureur. Vente à distance : système organisé de commercialisation utilisant une ou plusieurs techniques de communication à distance, jusqu'à et y compris la conclusion de l'Adhésion.

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QUE DEVEZ-VOUS FAIRE EN CAS DE SINISTRE ? En cas de Sinistre, l’Assureur doit être prévenu le plus rapidement possible - par l’Assuré ou à défaut ses ayants droit – et en tout état de cause dans la limite des délais prévu en matière de PRESCRIPTION, à l’adresse suivante :

L’Assuré dispose, sauf cas fortuit ou de force majeure, d’un délai de 30 jours au-delà de la Franchise pour déclarer le Sinistre et fournir les pièces justificatives à l’Assureur. Ces pièces sont à renouveler à chaque prolongation d’Incapacité Temporaire Totale, dans un délai de 30 jours. Passés ces délais, et dans les conditions prévues à l’article L.113-2 du Code des assurances, les prestations ne sont dues qu’à compter de la date de réception de la demande de prestations.

QUATREM Service Prestations

TSA 20002 78075 St Quentin Yvelines Cedex

PIECES A JOINDRE :

Dans tous les cas, indiquer le numéro du contrat d’assurance (n° 28.600), accompagnés – selon le cas – des pièces justificatives suivantes : Décès : • original du Certificat Individuel d’Adhésion dans lequel figurent les conditions d’acceptation, • tableau d’amortissement arrêté à la date du Décès, • original de l'acte intégral de décès de l’Assuré, • original du certificat médical Décès complété par le médecin traitant de l’Assuré (imprimé de déclaration fourni par l’Assureur). • En cas d’Accident, le procès-verbal de police ou de gendarmerie, ou toute pièce officielle relatant les circonstances particulières dans lesquelles est survenu le Décès. Perte totale et irréversible d’autonomie : • original du Certificat Individuel d’Adhésion dans lequel figurent les conditions d’acceptation, • tableau d’amortissement arrêté à la date de reconnaissance de l’état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie par l’Assureur, • original du certificat médical d’Incapacité de Travail complété par le médecin traitant de l’Assuré (imprimé de déclaration fourni par l’Assureur), • s’agissant d’un Assuré assujetti à la Sécurité sociale, notification d’attribution d’une pension d’invalidité correspondant au classement de l’Assuré dans la 3 e catégorie d’invalides ou

d’une rente d’invalidité dont le taux est égal à 100 %, avec majoration de la rente pour assistance viagère d’une tierce personne dans l’accomplissement de tous les actes ordinaires de la vie,

• s’agissant d’un Assuré non assujetti à la Sécurité sociale, s’il est affilié à un organisme social, un document attestant la reconnaissance de l’état de Perte Totale et Irréversible d’Autonomie par son organisme d’affiliation, sinon un certificat médical établi par son médecin traitant.

• En cas d’Incapacité Temporaire Totale : • copie du Certificat Individuel d’Adhésion dans lequel figurent les conditions d’acceptation, • tableau d’amortissement actualisé à la date de l’arrêt de travail et éventuellement les tableaux d’amortissement émis périodiquement (pour les prêts à taux révisable) accompagné(s)

d’une attestation de l’Organisme Prêteur autorisant l’Assuré à percevoir les prestations, • original du certificat médical d’Incapacité de Travail complété par le médecin traitant de l’Assuré (imprimé de déclaration fourni par l’Assureur), • si l’Assuré est assujetti à la Sécurité sociale, à un organisme assimilé ou à un autre organisme social, les décomptes de règlement des indemnités journalières, • En cas d’Invalidité Permanente Totale ou Partielle : • copie du Certificat Individuel d’Adhésion dans lequel figurent les conditions d’acceptation, • tableau d’amortissement actualisé à la date de l’arrêt de travail et éventuellement les tableaux d’amortissement émis périodiquement (pour les prêts à taux révisable) accompagné(s)

d’une attestation de l’Organisme Prêteur autorisant l’Assuré à percevoir les prestations, • original du certificat médical d’Incapacité de Travail complété par le médecin traitant de l’Assuré (imprimé de déclaration fourni par l’Assureur), • s’agissant d’un Assuré assujetti à la Sécurité sociale, notification de l’attribution d’une pension d’invalidité correspondant au classement de l’Assuré parmi les invalides de 1e ou 2 e

catégorie, ou notification de l'attribution d’une rente correspondant à un taux d’invalidité supérieur à 33 %, • s’agissant d’un Assuré non assujetti à la Sécurité sociale, s’il est affilié à un organisme social, un document attestant la reconnaissance de l’état d’invalidité permanente totale ou

partielle par son organisme d’affiliation, sinon un certificat médical établi par son médecin traitant.

Dans tous les cas, l'Assureur peut demander les pièces complémentaires qu’il juge nécessaires pour l'instruction de la demande de prise en charge du Sinistre. En tout état de cause, sous peine de déchéance de garantie et/ou d’interruption de paiement des prestations en cours de service en faveur de l’Assuré ou l’Adhérent, l’Assureur se réserve le droit de demander à tout moment à l’Assuré, l’Adhérent ou aux bénéficiaires désignés toute justification qui lui paraîtrait nécessaire afin de contrôler les déclarations qui lui sont faites.

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