VitamineDchezlespersonnesâgées:modeounécessité?

Malgré toutes les publications sur la vitamine D, il reste de nombreusesincertitudes.Son«déficit»estmisencausedansdenombreusespathologies,passeulementosseuses.DiversesmétaanalysesdifférentsurlefaitdesavoirsiunesupplémentationenvitDréduiraitlerisquedechutesoudefractureschezlespersonnesâgées.DeshypovitaminosesDseraientégalementencausedansles pathologies cardio-vasculaires, neurologiques, diabétiques, infectieuses,cancéreuses,mais au vudes études les plus récentes il n’y a aucunedonnéeprobanteselonlesquellesunesupplémentationréduiraitcesrisques[1].PlusieursessaisrandomisésrécentsontmontréquedefortesdosesmensuellesdevitamineD3(60000UIou24000UI+300mgdecalcifediol)permettaientd’obteniruntauxsériquede25-hydroxyvitamineD(25[OH]D)de30ng/mlchez80%desparticipants,tauxhabituellementrecommandépourréduireaumieuxlesrisquesdefracturesetpour lesautresbénéficesenmatièredesanté,maiscomparativement aux 24 000 unités (correspondant à 800 UI/jour) les plusfortes doses n’avaient aucun effet sur le risquede chutes [2].Un autre essaichez des femmes du même âge montrait que 500 000 U / an permettaientd’obtenir un taux de 25[OH]D d’au moins 30 ng /ml chez la plupart desparticipantsmaisaugmentait significativementde15% le risquedechutesetde26%celui de fractures [3].Enfindans un essai randomiséayant inclus409femmesde70à80ansvivanteninstitution,unedosede800U/ journ’avaitaucuneffetsurl’activitéfonctionnellenisurlerisquedechutesetdefracturesalorsqu’unprogrammed’activitéphysiqueréduitcerisquedemoitié[4].Iln’estpas simplededéfinir lesbesoinsquotidiensenCalciumet vitamineD,quelesapportsnutritionnelsnecouvrentquetrèspartiellement.Ilestdifficiled’évaluer le « déficit réel » en vitamineD. Les normes admisesmontrent undéficitsériquefréquent,maisdesignificationcliniqueincertaine.Les dosages biologiques deplus enplus demandés reflètent-ils effectivementles besoins cliniques réels ? Sont-ils utiles à la décision en termes d’objectifsthérapeutiques?Leprincipegénérald’unesupplémentation,sesmodalitésetdangerspotentielsrestentlargementdiscutés.UnesélectiondequelquesBibliomedapportedesélémentsderéflexion.

Juin2016

Sommaire

DéficitenvitamineD

chezl’adulte

Besoinsquotidiensen

vitamineDchezl’adulte

Quand faut-il quantifier

un éventuel déficit en

vitamineD?

Supplémentationen

vitamineDchez

l’adulte:quandet

comment?

Bibliomed.Revuethématique«àproposde…….»

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LedéficitenvitamineDchezl’adulte

QuipeutêtrecarencéenvitamineD?LedéficitenvitamineDestenrapportavecsonmétabolismegénéral.Ilatteintpluslesfemmesqueleshommes.Lasynthèsecutanéepeutêtrealtérée:peaufoncée,peauvieillie,sous-expositionsolaireoùinterviennentlagéographie,lapollutionatmosphérique,lesmodesd’habillageetd’habitat,notammenten institutions pour personnes âgées, l’utilisation d’écrans solaires. L’absorption alimentaire peut nepas suffire : défaut d’apport ; malabsorption (maladie cœliaque,maladie de Crohn, pontages gastro-intestinaux, fibrose kystique avec insuffisance pancréatique, compétition des médicaments contrel'obésité, anticonvulsivants, antirétroviraux…) ; perte urinaire accrue de l’insuffisance rénale. Enfin, lavitamine étant stockée dans le tissu graisseux, l’obésité diminue sa disponibilité [5]. Son déficit a étéobservé non seulement chez des patients âgés et hospitalisés mais aussi chez des jeunes adultes enbonnesanté:parexempleprèsde2jeunesadultessur3àBostonenfind'hiver[6].

Quellesconséquencesdecettecarencesurlesquelette?Le déficit en vitamine D contribue à l’ostéoporose densitométrique [7] en diminuant l’absorptionosseuse du calcium. Des vitaminémies basses sont significativement associées à un risque plusimportant de fracture ostéoporotique, indépendamment de tout autre facteur et, dans une revuesystématiqued’étudesprospectives,àunemortalité2à5foisplusélevée[in5].Ledéclindelamassemusculaire et de la force physique avec l’avancée en âge interfère avec l’éventuel déficit vitaminiquepouraggraver lesproblèmesd’équilibreetdechuteschez lespersonnesâgées fragiles :après65ans,vitaminémieetperformancesphysiquessontcorrélées[5].Enrésumé,unstatutvitaminiquecorrectestessentielpourprévenirl’ostéoporoseetsesconséquencesimmédiates(preuvesdeniveau1)[7].

AutrespathologiesassociéesàcettecarenceL’hypovitaminoseDestassociéeàdiversespathologiescardiovasculaires:hypertensionsystoliquechezla femme jeune [5], risque accru d’évènements cardio-vasculaires, y compris l’insuffisance cardiaque,parfoismortels,athérosclérosecarotidienne[8].Elle l’est aussi (cause ou conséquence ?) à desdéficits fonctionnels neurologiques, troublescognitifs et mémoriels, dépression, schizophrénie,Parkinson[5-8].Elle l’est encore au diabète : une vitaminémiebasse est associée à une augmentation du risquede développer un diabète de type 2 dans les 5annéessuivantes;chezundiabétique,lerisquedecomplicationsmicrovasculairesestplusélevédansles5ans[7,8].Une méta-analyse d’études observationnelles amontré que le risque de cancer (du sein et ducôlon, notamment) augmentait en cas devitaminémie basse et des taux bas en début detraitement pour cancer du sein étaient associés àunemortalitéplusélevéeà5et10ans[5].Enfin, la relation avec de nombreuses maladiesinfectieuses (y compris des voies respiratoires,telles que l’asthme ou la BPCO) a été clairementétablie, indépendammentdetoutautrefacteurderisque[5].

PourlapratiqueDansdenombreusesétudesépidémiologiquesàniveaudepreuve élevé le déficit en vitamineDest fortement associé à l’ostéoporose. C’estaussi probable pour les maladiescardiovasculaires, le diabète, le cancer, lesmaladies infectieuses et neurodégénératives,dansdesétudesmoinsprobantesnotammentdufait du caractère multifactoriel de cespathologies.Les plus directement concernés par ce risquesont les patients âgés, plus particulièrement lesfemmes.Le rôle d’un ensoleillement insuffisant (climat,habitudes, etc.) est clairement en cause, maisaussi le simpleaccroissementde l’espérancedevieetlasurchargepondérale.

Quelssontlesbesoinsquotidiensdel’adulteenvitamineD?

BesoinsquotidiensenvitamineD

Selon une synthèse danoise [9] à partir de différents essais d’intervention les besoins quotidiensmoyenssontévaluésà20à25µg(800à1000UI)pourlesadultescaucasiens.Lerisquehypercalcémie/hypercalciurie augmente au-delà. Cet apport n’est peut-être pas suffisant dans certaines sous-populations : femmesenceinteset allaitantes, enfants,personnesâgées,obèses, etquelquesgroupesethniques ; des études complémentaires sont nécessaires. Il suffit en moyenne à maintenir un tauxsériquedevitaminémieau-dessusde28-30ng/ml,danslazonede«normalité»actuellementadmise,commelemontraituneétuderandomiséeirlandaise[10].

ApportsnutritionnelsenvitamineD

Lesseulsalimentsréellementconcernéssontlefoiedepoisson(huiledefoiedemorue:200µg/100g),les poissons gras (entre 10 et 20 µg/100g) les jaunes d'œufs (8 µg/100g). Il est difficile d’établir unerecommandation puisque cet apport n’intervient qu’en complément de la synthèse cutanée liée uneexpositionauxrayonnementssolaires,extraordinairementvariable.Lesrecommandationsvarientdoncselon lespays : lesconsensuseuropéensetaméricainsdesannées2000recommandaientenviron200UI/j (5µg, ledoublependant lagrossesse,en casd’obésité,et chez lesplusde60-65ans) [11,12]. Lerécent consensus de l’Institute of Medicine, dont l’analyse de la littérature est particulièrementexhaustive,recommandedavantage,600UI/j(15µg),800après70ans,sanseffetsadversesau-dessousde4000UI/j [11,12]. Il n’apasétéobservédedifférencesentre lesdifférentesoriginesou formesdevitamineD.].

ApportsnutritionnelsencalciumLa fonction dominante de la vitamine D dans l’organisme est le maintien de la calcémie et de laphosphatémie aux taux indispensables à laminéralisation des os [12]. Une calcémie normale est parailleurs nécessaire à la jonction neuromusculaire, à la vasodilatation, à la transmission nerveuse, à lasécrétiondeshormones…OnnepeutdoncparlerdesbesoinsenvitamineDsansévoquer lesapportsalimentaires calciques indispensables : environ 1 g/j [12], un peu plus avant 19 ans ou après 70 ans(1300 mg) ou en cas de grossesse ou de lactationchezdes femmes jeunes (avant18ans).L’absorptionintestinale du calcium varie peu avec la vitaminémieD. Elle dépend de nombreux facteurs dont la doseingérée, l’âge, le statut ménopausique, etc. Ce sontleslaitagesquiassurent«classiquement»l’essentielde l’apport : lait, fromage, yaourts (+ 100 mg pour100gde laitdevache fraisouéquivalentendérivésdivers, ce qui représente environ 72% des apportscalciquesauxUSA),lerestevenantdelégumesdiversou de produits de lamer (apport de l’ordre de celuides laitages pour le chou frisé, les brocolis, lesépinards,lesharicotsblancs,lefenouil,maisaussilesmoules, crevettes, truites et autres sardines…) etfruits (oranges, amandes, figues, etc. : 1/2équivalence aux laitages), sans compter certaineseaux minérales riches en calcium. Les possibilitésalimentaires suffisent donc largement aux réticentsouallergiquesauxlaitages…

Ya-t-ilrisqued’apportsexcessifs?C’estdifficile,sinonimpossible,àaffirmerpourlesapportsalimentaires,ledangerétantplutôtceluides

PourlapratiqueUne alimentation équilibrée couvre aisément,chez l’adulte en bonne santé, les besoinsjournaliers en calcium. La controverse autourdes risques des laitages, notamment à proposdu cancer de la prostate pour des apportssupérieursà2g/j,ne reposequesurquelquesdonnées d’observation bien fragiles. Aucundes essais réalisés avec des apports allantjusqu’à3g/jn’amisenévidenced’interférenceavec lesmétabolismesdu fer etduzincoudeconstipationsévère[12].C’est moins simple pour la vitamine D.L’exposition aux rayons solaires assurel’essentieldesbesoinsquotidiens.Lerisquedecancers cutanés induits fait qu’elle est « àpratiqueravecmodération»…

supplémentations. L’étudeWHI a ainsi montré que l’apport d’environ 2 g/j de calcium (aliments +suppléments) et une supplémentation par 400 UI/j de vitamine D étaient associés chez les femmesménopausées à une augmentation de 17% de l'incidence de calculs rénaux en dehors de toutantécédent[12].PS. Les tablesCIQUAL,misesà jour régulièrement sur le site internetde l’agencenationaledesécuritésanitaire,environnementettravail (ANSES),ou leuréquivalentaméricainUSDAchiffrentavecprécisionlacompositionnutritionnelleexactedesaliments.

Quandfaut-il«quantifier»unéventueldéficitenvitamineD?

VariationsinterlaboratoiresSelondiversconsensusd’expertseuropéens[13,14]ounord-américains[15,16],lestatutvitaminiqueDestévaluéactuellementparlamesuredelaseule25(OH)Dsérique.Cedosageestfaitpardestechniquestrèsvariéesselonleslaboratoires,chacuneayantseslimitesetimprécisions.Iln’yaniméthodederéférence,nistandard international. Tous insistent de ce fait sur la difficulté de définir un seuilobjectif d’insuffisancevitaminiqueetproposentquetoutedécisiondesupplémentationsoit fondéesurdescritèrescliniques.Lerendudes résultats, ennmol/l ouenng/ml, peutêtre caused’erreurde lectureetd’interprétation. Il estactuellementadmis (accordprofessionnel)qu’il yacarenceenvitD lorsque ledosagede25(OH)Destendessousde20ng/ml(50nmol/l)etinsuffisanceentre21à29ng/ml(52,5à72,5nmol/)[13-16].

Insuffisance/carenceenvitDetdosagesSeloncesdéfinitions,ilyauraitentre40et100%desadulteseuropéensetaméricainsquiseraientendéficitdevitD[16].Dansl’enquête2006-2007enFrancemétropolitaine,sur1587adultes(sanstraitementdevitD), le dosagemoyen était à 23 ng/ml :moins de 30 chez 80% (déficitmodéré), entre 20 et 30 chez 40%(déficitmodéréà sévère)etmoinsde10chez5% (déficitsévère)dansdespopulationsvulnérables (faiblestatutsocioéconomiqueetexpositionsolaireréduite)[17].Ledéficit(sérique)envitDconcerneraitdonclagrandemajorité de la population. Les raisons sontmultiples; vivre dans une région ensoleillée n’est pasobligatoirement synonymede production optimalede vit D, comme l’ont montré des étudesobservationnelles dans de nombreux payssubtropicaux[13,14,16].

Quelestlerisqued’intoxicationparlavitD?Il est exceptionnel mais peut être causé parl’ingestion accidentelle ou intentionnelle de dosesexcessives,au-delàde50000UI/jpendantplusieurssemaines[14,16].Ilnesurvientqu’avecdestauxde25(OH)D >100, voir 200 ng/ml [13,15,16].L’expositionimportanteausoleil(tauxentre100et200 ng/ml de façon prolongée [13]) n’a jamaisprovoquéd’intoxication.

Faut-ildoserla25(0H)Detquand?Il y a accord des différents groupes d’experts[13,15,16] sur le fait qu’aucune donnée nedémontre qu’un dépistage généralisé est utile,notamment du fait des chiffres évoqués ci-dessus.Ledosagen’estrecommandéquechezdespatientsà risque clinique d’insuffisance du fait d’unepathologie osseuse, rhumatismale inflammatoire ou endocrinienne, insuffisance rénale, malabsorption

PourlapratiqueLe déficit sérique en vitamine D est fréquenten population générale, notamment chez lespersonnes âgées, comme l’ont montré denombreuses études en France et un peupartout dans le monde. La significationclinique réelle de ce déficit, qui atteindraitselon les normes retenues la très grandemajorité de la population, pose denombreusesquestionssansréponses.Ledosagede la25(OH)Ddoitêtreréservéauxpopulationsàrisquecliniqueélevéet,enrèglegénérale, dans toutes les situations au coursdesquelles l’objectif est d’obtenir un tauxoptimal de 25(OH)D. La constanteaugmentation des prescriptions de dosages(coût unitaire B75, soit 20,25 € en 2011)imposeuneréflexionargumentéesurl’objectifvisé.

intestinale(coupléselonlescasaudosagedelaparathormonesérique),chutesàrépétitionsansexplicationchezunpatientâgé,maladieoutraitementfavorisantl’ostéoporose,ménopauseprécoce,etc.…[13,14,15].Ilauraitpourbutdanscescasdepréciserlestatutinitialpouradapterlesschémasd’attaqueetd’entretiend’unesupplémentationenvitD.Lesdosagesultérieursrelèventducasparcas:nécessitédedosesdevitDplusimportantesencasd’obésité,demalabsorption,oudemédicamentsaffectantlemétabolismedelavitD,risqued’hypercalcémieencasd’hyperparathyroïdieoudeproductionextrarénaledevitD[14].Endehorsde ces situations particulières, la supplémentation en vit D aux doses habituelles ne nécessite aucuneinvestigationbiologiquecomptetenudurisqueexceptionneldesurdosage.

SupplémentationenvitDchezl’adulte:quandetcomment?

Supplémenter?Ilyadivergenceentrelesavisd’expertsetlesrecommandationspluridisciplinaires.Ainsi,leGRIO(groupederecherchefrançaissurl’ostéoporose)recommandedesupplémenterquasi-systématiquementlespersonnesâgéesdeplusde65ans,danslaplupartdescassansdosagepréalable,àdesdosesde800à1200UI/j[15],ainsique lesautrespopulationsà risquecliniqueaprèsdosage sérique.Mais l’agenceaméricaineUSPSTF,s’appuyant sur les données de saméta-analyse [19], recommande de supplémenter les seules personnesâgéesayantunehistoiredechutesoudefractures(600à800UI/jselonl’âge;gradeB).L’effetpréventifsurlerisquedechuteestbiendémontréàdomicile,maleninstitutionetinversementpourlerisquedefracture.Lesdonnéessontinsuffisantespourrecommanderounondesupplémenterd’autrespopulations(gradeI)àdes doses > 400 UI/j. Des doses inférieures ne servent à rien (grade D : ne pas utiliser) [20]. L’USPSTFrappelle les apports nutritionnels quotidiens utiles proposés en 2011 par l’Institute ofMedicine : 600 UIavant 70 ans, 800 après, avec un apport calcique équivalent à 1g/j, un peu plus en cas de grossesse,allaitementouménopause,ouaprès70anschezl’homme(1,2à1,3g).

Quelssontlesobjectifsthérapeutiques?La prévention de certains cancers, évoquée dans des études observationnelles, ne peut être retenue(donnéesnonconclusives)[19,20].Lesseulsobjectifsfactuelssontdonclaréductiondurisquedechutesetde fractures testée dans de nombreuses études, surtout chez la femme post-ménopausée (l’étude WHIétantdominante) [19,20]. LeGRIOne conçoitde traitementde l’ostéoporosequ’associéàune correctiondesinsuffisancesvitaminiquesD:cen’estfondéquesurdesprotocolesthérapeutiquesetquelquesétudesobservationnelles[15]

Commentsupplémenter?Dans les essais randomisés analysés par l’USPSTF, les doses de vitamine D utilisées en supplémentationvarientde300à1370UI/J,laplupartdesessaisutilisant800UI/j,avecunapportcalciquede1g/j.Sur16essaisrandomisés(ECR)répondantauxcritèresdesélectiondelaméta-analyse:-5concernaient lavitamineDseulevsplacebo(prèsde15000patients,400à1370UI/J,suivi7moisà5ans,sanseffetsurlerisquefracturaire);-11concernaientlavitamineD(300à1000UI/j)+calcium(0,5à1,2g/j)chezplusde50000patients,dont69% de femmesménopausées, suivis 1 à 7 ans sansmontrer de différences selon les doses utilisées au-dessusde400UI/jparincrémentationde100UI.Les études observationnelles analysées ne changent pas ces conclusions. Les auteurs admettent quedifférentsfacteurspourraientexpliquerenpartiecesrésultatsquasinuls:doseinsuffisantedevitamineD,manque de dosages sériques, mauvaise observance, faible risque de base des populations d’études,éventuellessupplémentationsvitaminiquesoucalciqueshorsétude…Le principal obstacle est la difficulté de l’évaluation du réel statut vitaminique qu’aucune méthode nepermetdequantifier,alorsqu’ilyarisquededépasserleseuildedangerosité.

Quelsensontlesdangers?WHImontrait17%d’augmentationd’incidencedecalculsrénauxendehorsdetoutantécédentpourunesupplémentationde2g/jdecalcium+400UI/jdevitamineD.Dansl’undesplusrécentsECRdelaméta-analyse, l’utilisation d’une dose annuelle de500 000 UI de D3 (soit #1370 UI/J) chez desfemmes à domicile ayant déjà eu chutes oufracturesaaugmentélerisqueultérieurdelithiase.

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Motsclés:carenceenvitamineD;politiquenutritionnelle;personnesâgées[vitaminDdeficiency;nutritionalpolicy;aged]

PourlapratiqueL’efficacitéd’unesupplémentationenvitamineDestprouvéedansletraitementdurachitismeetdel’ostéomalacie.L’USPSTF recommande de supplémenter lesseules personnes âgées ayant une histoire dechutes ou de fractures (600 à 800 UI/j selonl’âge ; grade B). L’effet préventif sur le risquedechuteestbiendémontréàdomicile,maleninstitution et inversement pour le risque defracture.

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