Visio-conférence neuro-urologie

M. L. Didier, 48 ans.Paraplégie D8 ASIA A depuis 20 ans.

CRRF KERPAPE

ATCD

Chute de 6m en 1994 (AT): fracture tassement T8 et paraplégie T8 ASIA A.

Marié, père de 2 enfants (jumeaux nés en 1999 par prélèvement sperme + insémination).

Autonomie AVQ. Mécanicien automobile. Conduite adaptée.

Sur le plan urologique 1/

Initialement: BUD (1995): vessie hypocontractile, DVS. PEC: ASI avec bonne continence entre les

sondages. A partir de 2004: SAD devant des fuites

importantes entre les sondages + CERIS 2 cp/j.

Sur le plan urologique 2/

BUD 2010: Détrusor de faible capacité, faiblement

compliant, hyperactif par CNI de faible amplitude

Effondrement des pressions sphinctériennes Confirmation des fuites à la toux par voie trans-

urétrale au clampage KT. Injection de 300 UI de TB mais reprise

impossible des ASI par voie urétrale.

Sur le plan urologique 3/

Fibroscopie vésicale Janv 2010: multiples fausses routes au niveau

urètre bulbaire et prostatique en dessous du col vésical. Résection de la berge postérieure du col pour faciliter les sondages. Mais les sondages restent impossibles.

Avril 2011: sténose serrée + infranchissable urètre bulbaire.

Impossibilité technique de réaliser de nouveau BUD (echec à l'introduction de la sonde)

Sur le plan urologique 4/

Pas de reprise des ASI. Maintien de la sonde de cystostomie non

continente. Fuites antérogrades rares (si sonde

bouchée ou tubulure coudée).

Sur le plan sexuel 1/2

A eu 2 enfants (faux jumeaux) post paraplégie par PMA (prélèvement de sperme).

Rapports satisfaisants jusqu'en 2004 puis arrêt du fait des fuites urinaires.

Dysfonction érectile importante (persistance seulement érections réflexes).

Sur le plan sexuel 1/2

Avait essayé les injections intra-cavreneuses mais résultats décevants (possible mésutilisation).

Devait être reconvoqué en cs sexo à Rennes.

CAT évoquée

Mitrofanoff Sphincter urinaire artificiel Entéro-cystoplastie d'agrandissement

Situation actuelle

Maintien de la sonde de cystostomie non continente changée toutes les 3-4 semaines

Traitement anti-cholinergique par Ceris 20 mg *2/j avec mauvaise tolérance (sécheresse bouche + constipation).

Fuites rares dans le service 1 épisode d'infection urinaire fébrile avec

frissons fin janvier 2013

Sur le plan ano-rectal

Tendance à la constipation (Ceris, Anafranil) traitée par laxatifs (Forlax, Duphalac, Lansoyl).

Eductyl + EMS.

Nouvelle évaluation 20131/4

Patient alité depuis avril 2012 dans un contexte d'abcès de fesse d'évolution défavorable malgré PEC chirurgicale initiale.

Escarre ischiatique D opérée par Dr Delière en novembre 2012.

Evolution favorable et début de reprise de station assise au FRM depuis mars 2013,

Obésité (BMI = 30, poids = 90 Kg avec abdomen pléthorique).

Nouvelle évaluation urologique 20132/4

Syndrome dépressif chronique (Traitement par Anafranil).

Fonction rénale: Urée = 5,5 mM / Créat = 74 µM Clairance vraie: 80 mL/min

Echographie RVP: Dilatation marquée des cavités pyélocalicielles

D + G. Origine non déterminée car pas de visualisation

des uretères.

Nouvelle évaluation urologique 20133/4

Uro-TDM: Reins de taille normale mais dilatation

pyélocalicielle bilatérale (39 mm à D et 40 mm à G).

Dilatation bilatérale des uretères (13 mm D+G) avec aspect effilé au niveau jonction vésico-urétérale, sans masse tissulaire évidente.

Epaississement pariétal vésical de nature inflammatoire incertaine.

Nouvelle évaluation urologique 20134/4

UCRM: impssible à réaliser. Fuite du produit de contraste (injecté par la sonde sus-pubienne) par les voies naturelles et sonde urinaire impossible à monter (obstacle).

Cystoscopie impossible à réaliser: sténose infranchissable de l'urètre.

Proposition thérapeutique

Vu par Dr Sauty: indication à un Bricker avec résection de vessie:

Protection rénale Analyse vésicale (éliminer néoplasie sous-

jacente chez un patient fumeur).

Semaine dernière 1/2

Apparition brutale hématurie macroscopique + élévation très rapide fonction rénale + ralentissement psycho-moteur.

Echo RV en urgence: majoration dilattaion uretères + cavités pyélo-calicielles.

PEC Dr Sauty: mise en place de 2 sondes de néphrostomie Cysto: levée de l'obstacle urétral. Découverte

masse trigonale biopsiée. Anapath en attente.

Semaine dernière 2/2

Diminution de la fonction rénale qui se stabilise à 55 mL/ min de clearance.

Néphrostomie + SAD en place. Sonde de cystostomie retirée

Cystectomie prévue le 11/04 (Dr Debras). TDM thoracique le 10/04 Patient + épouse prévenus de la forte

probabilité d'une tumeur

Mesures à prendre

Une fois votre auditoire convaincu, ébauchez la stratégie à adopter pour implanter le produit.