Prévention de la douleur chronique en postopératoire et rôle infirmierPrévention de la douleur chronique en postopératoire et rôle infirmier

Virginie Vaillant

Infirmière Ressource DouleurInfirmière Ressource Douleur

Unité de Coordination Douleur

Hôpital Foch Suresnes

Universités infirmières SFETD

Château de Moussy Mars 2012

PLANPLAN

� Introduction

� Prise en charge de la douleur à FochPrésentation de l’unité de coordination douleurRôle infirmière ressource douleurLes missions de l’IRD au quotidien

� Définitions douleurs

� Douleurs en chirurgie thoracique

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� Douleurs en chirurgie thoraciqueEn post opératoire immédiat Différées

� Suivi d’un patient en chirurgie thoracique

� Evaluation et dépistage des douleurs chroniquesPrise en charge douleur, outil diagnostique DN4

� Conclusion

IntroductionIntroduction

� La chirurgie induit des douleurs qui peuvent se prolonger au-delà

de la période des premiers jours postopératoires

� Elles deviennent chroniques quand elles persistent au delà de 2 à

3 mois après l'intervention

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� Importance de la prévention et du dépistage des douleurs

chroniques

� Rôle infirmier et prise en charge de la douleur en post opératoire:

exemple en chirurgie thoracique

Prise en charge de la douleur à l’hôpital FochPrise en charge de la douleur à l’hôpital Foch

� Le CLUD

� L’unité de coordination douleur: UCD

� 1 cadre de l’unité

� 4 IDES (2,8 ETP), 1 ETP budget recherche

� 1 médecin mi temps douleur ; 2 médecins anesthésistes assurant les consultations externes (pas de temps dédié)

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les consultations externes (pas de temps dédié)

� 1CS auriculothérapie /mensuelle

� 1 psychologue (2jrs/s)

� 1 secrétaire

� Le réseau de référents douleur médicaux et paramédicaux

�Optimiser la coordination inter services

� L’ EMASP

Rôle Infirmière Ressource Douleur IRDRôle Infirmière Ressource Douleur IRD

� Dispenser et retransmettre son savoir-faire par une action transversale

� Aider à la mise en place du programme de lutte contre la douleur dans

l ’établissement

� Participer aux évaluations, rédaction mise en œuvre de protocoles,

information, formation, conseils aux professionnels

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information, formation, conseils aux professionnels

� Assurer la coordination et la cohérence des actions engagées en lien

avec les référents

� Former des référents paramédicaux, des infirmier(e)s,des AS…

les missions de l’IRD au quotidienles missions de l’IRD au quotidien

� Activités cliniques:

� suivi des patients: - douloureux aigus en post opératoire (chirurgie thoracique,

digestive, greffés pulmonaire de la réa à la sortie)

- douloureux chroniques dans les différents services

- douleurs induites

� consultation ide d’éducation thérapeutique TENS

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� consultation ide d’éducation thérapeutique TENS

� Activités de recherche clinique (protocole de réhabilitation en chir. thoracique,

PHRI TENS, suivi des femmes césarisées incluses protocole de recherche)

� Activités de formation continue institutionnelle, ponctuelle unités de soins

� Activités de coordination des référents, EPP

La douleurLa douleur par Auguste Rodin par Auguste Rodin

18911891

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Définitions douleursDéfinitions douleurs

� La douleur : "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion". Définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP 1979)

� La douleur aigue (DA) : durée d’évolution < 3 mois, souvent due à un excès de nociception, utile, protectrice, signal d’alarme, uni factoriel, symptôme

� La douleur chronique (DC) : une douleur qui persiste plus de 3 à 6 mois avec un

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� La douleur chronique (DC) : une douleur qui persiste plus de 3 à 6 mois avec un retentissement psychologique, socioprofessionnel et économique, syndrome

� La douleur chronique postopératoire (DCPO) : une douleur survenant au décours d’une chirurgie, persistant plus de 2 mois après cette procédure, inexistante avant le geste, à l’exclusion d’autres causes ( progression néoplasique, lésions radiques associées, infections chroniques…) Macrae et Davies (1)

(1) Macrae WA, Davies HTO. In : Crombie IK, editor. Epidemiology of pain. Seattle : IASP Press,. 1999.p 125-42

Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques

� La douleur neuropathique : résulte d’une lésion ou d’une maladie affectant le

système somato-sensoriel (IASP 2011)

� ce que les patients décrivent (symptômes)

Décharges électriques

Brûlures

Fourmillements

Lourdeur

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Lourdeur

Douleur angoissante, exaspérante, déprimante

� ce que l’on recherche (diagnostic et évaluation)

Hyperalgésie: Réponse exagérée à un stimulus qui normalement est douloureux

Hyperesthésie: Sensibilité exagérée à une stimulation

Hypoesthésie: Sensibilité diminuée à une stimulation

Allodynie: Douleur ressentie alors que le stimulus responsable était antérieurement

indolore

� La chirurgie thoracique est une chirurgie douloureuse d’origine

multifactorielle

�Une de celles qui laisse le plus de séquelles douloureuses

�Survenue DC élevée entre 25% et 60% thoracotomie ;11 et 57 % après chirurgie du sein, 3 et 56 % après chirurgie vésiculaire, 30 et 80 % après amputation et

jusqu'à 37 % après chirurgie de la hernie inguinale (2)

(2) Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000 ; 93 : 1123-33.

Douleurs chroniques en chirurgie thoraciqueDouleurs chroniques en chirurgie thoracique

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� risque DC: 57% à 1 an, 36% à 4-5 ans , 21% à 6-7 ans

� 3 facteurs favorisant les douleurs chroniques post-chirurgicales:

� L’existence d'une douleur préopératoire

� L'intensité et de la durée de la douleur postopératoire

� Le type de chirurgie et d’incision : axillaire, postéro-latérale > mini thoracotomie ou thoracoscopie, sternectomie

Douleurs en chirurgie thoraciqueDouleurs en chirurgie thoracique

Elles dépendent

�du type d’intervention:

� Poumon : lobectomie, pneumonectomie, transplantation

pulmonaire, biopsie ( thoracotomie, sternectomie, thoracoscopie)

� Plèvre, médiastin, la paroi thoracique, les traumatismes

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� Plèvre, médiastin, la paroi thoracique, les traumatismes

thoraciques (pariétectomie, médiastinostomie…)

�de plusieurs composantes anatomiques :

� pariétales, viscérales, neuropathiques projetées

Douleurs post opératoires immédiates chirurgie thoracique Douleurs post opératoires immédiates chirurgie thoracique

Les douleurs liées à:

� la chirurgie

� la présence de drains

� l’écartement des côtes

� l’inflammation de la plèvre pariétale

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� contusions musculaires

Douleurs post opératoires différéesDouleurs post opératoires différées

Apparition d’autres types de douleurs:

�Douleur ostéo articulaire

�Douleur au niveau de la thoracotomie

�Au niveau du sternum

Lésion de nerfs intercostaux (écarteurs)

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� Lésion de nerfs intercostaux (écarteurs)

�Avec caractéristiques de douleurs neuropathiques

�Dépend du type de chirurgie et du type d’incision (thoracotomie

postéro latérale ou axillaire)

Prise en charge de la douleur post opératoirePrise en charge de la douleur post opératoire

Nombreuses techniques analgésiques:

�Péridurale PCEA

�Bloc paravertébral

�PCA morphine

Associé à des co antalgiques

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�Associé à des co antalgiques

�Réhabilitation

�Suivi du patient sous PCEA du bloc opératoire à la sortie du patient

� Visite bi quotidienne par les IRD, anesthésiste et/ou interne d’anesthésie, saisie en directdes données sur un site sécurisé

�Dépistage systématique des douleurs neuropathiques avec DN4 avant la sortie

Suivi d’un patient en chirurgie thoraciqueSuivi d’un patient en chirurgie thoracique

15�Extension prévue à tous les patients opérés par thoracotomie

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ANTALKITANTALKIT

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DN4DN4

�Ce questionnaire permet de diagnostiquer les douleurs

neuropathiques

� le praticien interroge le patient et remplit le questionnaire

pendant la consultation

� La réponse positive à chaque item est cotée 1 et la réponse

négative est cotée 0

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négative est cotée 0

� Le score maximum est de 10 et le diagnostic de la douleur

neuropathique est posé à partir d’un score de 4/10

Bouhassira D et al Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and

development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005. 114 ; 29 – 36.

SCHEMA CORPOREL

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�Si dépistage douleurs neuropathiques positif: traitements

proposés et expliqués

�Suivi téléphonique si besoin

�Coordonnées de l’Unité données

�Orientation vers consultation douleur médicale pour le suivi

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�Orientation vers consultation douleur médicale pour le suivi

Douleurs neuropathiques: traitementsDouleurs neuropathiques: traitements

� Traitements médicamenteux

� Les antiépileptiques (Neurontin® ,Lyrica® )

� Antidépresseurs tricycliques (Anafranil ®, Tofranil ®, Laroxyl ® )

� Antidépresseurs non tricycliques (Cymbalta®)

� Patch d’anesthésiques locaux (Versatis)

� Kinésithérapie active

� Massage, mobilisation : effet myorelaxant + stimulations des fibres de gros calibre

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� Thérapeutiques à visée psychologique

� Hypnose

� Auriculothérapie

� Techniques non médicamenteuses TENS Administration d’impulsions électriques de faible intensité ;Activation des fibres myélinisées de gros calibre qui renforcent les

contrôles inhibiteurs; efficace en douleur chronique et aiguë; Implication importante du patient

� Suivi identique pour les patients opérés en chirurgie digestive

� Dépistage des douleurs chroniques chez les transplantés pulmonaires : : Consultation d'anesthésie initiale et suivi après transplantation

Evaluation douleur, de l'efficacité de la PCEA, de la satisfaction de la prise en charge de la douleur et dépistage DN4, questionnaires remis à chaque suivi

Promoteur Foch. Projet soumis à l’association «Promoteur Foch. Projet soumis à l’association « Vaincre La MucoviscidoseVaincre La Mucoviscidose »»

Unité douleur Unité douleur -- Activités de recherche Activités de recherche autre suiviautre suivi

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� Suivi des femmes césarisées évaluation de la douleur: EN, satisfaction prise en charge,

dépistage DC et suivi téléphonique à un mois

� Les moyens de prévention de la DC post-chirurgicale ont fait l'objet encore de peu d'études…

2012 : Protocole européen PAIN MONITOR : prédiction de la survenue d'une DC après

thoracotomie par la mesure préopératoire de la conductance cutanée de la douleur et recueil du profil

génétique du patient > Perspective d’avenir

ConclusionConclusion

� La douleur chronique post-chirurgicale est une réalité, elle est fréquente après

certaines chirurgies comme la chirurgie thoracique

� Les douleurs chroniques post op. sont très souvent en rapport avec des lésions

nerveuses et ont alors les caractéristiques de douleurs neuropathiques

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� Leur prévention semble être possible par une analgésie efficace comme l'analgésie

locorégionale

� Rôle infirmier important IRD et IDE/services : concerne suivi des patients, la prise en

charge de la douleur, le dépistage des douleurs chroniques post op.

� Evaluation pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur post

opératoire en vue de la certification V 2010

Je vous remercie de votre attention.

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