FORMULAIRE D’INSCRIPTION(Date limite pour s’inscrire : 16 juin 2014 à 17h)

EN LETTRES MAJUSCULES S.V.P.

Merci de renvoyer le formulaire rempli et signé à improvisationnb@gmail.com.

INFORMATIONS GÉNÉRALESActivité Open d’improvisation adulte « Le Zèbre d’or »Lieu Coude, Centre étudiant de l’Université de Moncton, Moncton, NBDates 4 au 6 juillet 2014Coût 30$ par joueur (4 à 5 joueurs par équipe)INFORMATIONS PERSONNELLESPrénom : …………………………………………………………………………………... Nom : ………………………………………………………………………………………..

Adresse postale : ………………………………………………………………….. Numéro de téléphone: …………………………………………………………………..

Ville/Village: ……………………………………………………………………..….. Courrier électronique:………………………………………………………………..…..

Code postal: ………………………………………………………………………….. Nom de l’équipe : ……………………………………………………………………………………………..

Date de naissance: (………./………./……….) (JJ/MM/AAAA) Sexe : Féminin Masculin

Type de participant Joueur Officiel

INFORMATIONS MÉDICALES ET ALIMENTAIRESPersonne contact à rejoindre en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………………………..

Relation avec cette personne: ……………………………………………………………………………………………..

Numéros de téléphone: (maison) …………………………………………….. (cellulaire) ……………………………………………..

(travail) ……………………………………………... (autre) …………………………………………………….

Numéro d’assurance maladie: ……………………………………………………………………………………………..

Je souffre des problématiques suivantes:

Asthme Troubles cardiaques (spécifiez SVP) : ……………………………………………………………………………………

Diabète Allergies (spécifiez SVP) : ……………………………………………………………………………………………………..

Migraines Autres (spécifiez SVP) : …………………………………………………………………………………………………………

Je dois prendre les médicaments suivants et/ou recommandations (Inscrire les instructions, la fréquence et toutes autres informations pertinentes à votre santé): …………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..

APPROBATION / SIGNATURE* En cas d’urgence extrême où les services ambulanciers seront requis, vous devrez assumer les coûts. La carte d’assurance maladie provinciale/territoriale est nécessaire dans le cas où vous seriez conduits à l’hôpital. Le médecin traitant est en droit d’accepter ou non une photocopie de la carte. Si la photocopie n’est pas suffisante, vous devrez assumer les coûts du traitement pour ensuite vous faire rembourser dans votre province/territoire. Improvisation NB vous assure de la confidentialité de ce document.**Je donne la permission à Improvisation NB d’utiliser des photos et vidéos prises de moi OUI NONpendant les activités pour des fins de publicité et sur le blogue officiel d’Improvisation NB.***Je donne la permission à Improvisation NB d’utiliser mes coordonnées afin de m’envoyer OUI NONdes informations au sujet des activités d’Improvisation NB.

Date : ……./………./……….

Signature :