Il vous est demandé de ne pas modifier la forme de la fiche interface, notamment en ajoutant ou en supprimant des items.

Il vous est demandé de renseigner puis déposer la fiche interface sur la plateforme SARA, au format Word.

FICHE INTERFACE V2014ÉTABLISSEMENT – ARS – HAS

ACC01_F208_B 1/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

IDENTITÉ DE L'INSTALLATION AUTONOME DE CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT :

N° DE DÉMARCHE :

N° SIRET :

À REMPLIR PAR L’ARS

VALIDÉE PAR L’ARS LE :

PARTIE 1 : ÉLÉMENTS D'INFORMATION SUR L'IACE

PILOTAGE & STRATÉGIECes informations ont vocation à apporter un éclairage sur le contexte de votre structure.

Elles seront utiles à la préparation de votre cycle de certification, notamment lors de l’analyse de votre compte-qualité.

PILOTAGE DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS

Y a-t-il eu des changements dans le pilotage général de la structure (PDG, directeur…) : oui nonSi oui, précisez qui (fonction) et depuis quand :

PRINCIPALES COOPÉRATIONS*(HORS CONTINUITÉ DES SOINS ET PRISE EN CHARGE DE L’URGENCE VITALE) OBSERVATIONS ARS

Sous quelles modalités, avec qui ?Réalisé, dates :Prévu :Domaine :

Sous quelles modalités, avec qui ?Réalisé, dates :Prévu :Domaine :

*Une ligne par convention : ajouter autant de lignes que nécessaire

MODIFICATION D’ACTIVITÉS DEPUIS LA DERNIÈRE CERTIFICATION OBSERVATIONS ARS

Transfert d’une ou plusieurs activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Création de nouvelles activités autorisées : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Regroupement/fusion : oui non Si oui, laquelle ? : Depuis quand :

Installation dans de nouveaux locaux : oui non A quelle date ?

ACC01_F208_B 2/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATÉGIE

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE PILOTAGE ET STRATÉGIE

ACC01_F208_B 3/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

RELATIONS AVEC LES USAGERS

COMMISSION DES USAGERS OBSERVATIONS ARS

Composition :

Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :

PLAINTES / CONTENTIEUX* OBSERVATIONS ARS

Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :

* Alors que la plainte peut conduire à une action en justice permettant un dédommagement, la réclamation porte sur des revendications au sein de l’IACE.

RÉCLAMATIONS OBSERVATIONS ARS

Nombre de réunions (année N) : Nombre de réunions (année N-1) :

COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE RELATIONS AVEC LES USAGERS

ACC01_F208_B 4/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

ACTIVITÉSNous attirons votre attention sur la nécessité de vérifier l’exactitude des données ici précisées.

Nous vous invitons par ailleurs à indiquer toute information utile relative à des évolutions d’activité, récentes ou prévisibles, en utilisant la case « Commentaires » prévue à cet effet.

CONFORMITÉ DE L’ACTIVITÉ DE CHIRURGIE ESTHÉTIQUE OBSERVATIONS ARS

Date d’autorisation initiale

Date du PV de conformité

Date de renouvellement d’autorisation (ou de demande de renouvellement)

Convention de coopération avec un établissement de santé titulaire d’autorisations d’activité de soins d’accueil et de traitement des urgences, ainsi que d’activité de soins de réanimation

Le(s)quel(s) ? Réalisé, dates :

ACTIVITÉS AUTORISÉES OBSERVATIONS ARS

Anesthésie oui non

Pharmacie à usage intérieur oui non

COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE ACTIVITÉ

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE ACTIVITÉ

ACC01_F208_B 5/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

PARTIE 2 : BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Aucune case ne doit rester vide : - Indiquez « NC » si vous n’êtes pas concernés, - Indiquez « Activité sous-traitée » si l’activité est sous-traitée, - Indiquez « Aucun contrôle réalisé » si vous êtes concernés sans qu’aucun contrôle n’ait eu lieu.

Les informations contenues ci-dessous ont vocation à apporter un éclairage sur le niveau de sécurité sanitaire de votre structure.

Pour les items : sécurité incendie, stérilisation, hygiène alimentaire, mentionnez uniquement, dans la colonne

« Organisme de contrôle » les contrôles éventuellement réalisés par des organismes et corps d’inspection de l’Etat.

http://www.sante.gouv.fr/securite-sanitaire-dans-les-etablissements-de-sante-la-reglementation-applicable.html

ACC01_F208_B 6/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

NOM DE L’IACE : N° FINESS :

DOMAINES DE SÉCURITÉ

NE PAS AJOUTER NI SUPPRIMER D’ITEMS

ORGANISME DE CONTRÔLE

Aucune case ne doit rester vide

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS SUITES DONNÉES PAR

LA STRUCTURE OBSERVATIONS IACE

Utilisez cette colonne pour toute information

complémentaire(Ex : prochain contrôle

à venir ; contrôles effectués par des sociétés privées agréées ; etc.)

OBSERVATIONS ARS

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

N’oubliez pas de cocher toutes les cases utiles. Ces informations sont indispensables à l’instruction de votre

dossier

Commission de Sécurité incendieuniquement organismes et corps d’inspection de l’État

- Catégorie 1 à 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite périodique

Stérilisation des dispositifs médicaux uniquement organismes et corps d’inspection de l’État

Hygiène alimentaire

uniquement organismes et corps d’inspection de l’État

Circuit du médicament

ACC01_F208_B 7/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

SUIVI AVIS DÉFAVORABLE SÉCURITÉ INCENDIEL’existence d’un avis défavorable à l’exploitation des locaux, en lien avec la sécurité incendie,

ouvre la possibilité de surseoir à la certification.Si vous êtes concernés, nous vous invitons à être le plus précis possible dans les réponses apportées.

OBSERVATIONS ARS

Avez-vous défini un programme de mise en conformité ?

Quelles sont les raisons motivant l’avis défavorable ?

Commentaire :

oui non

Si oui, ce programme a-t-il fait l'objet d'un accord d'une autorité (CSI, Agence Régionale de Santé...) ?Dans ce cas, veuillez préciser la date et la forme de l'accord en mentionnant l'autorité avec laquelle il a été conclu :

oui non

Le programme de mise en conformité a-t-il débuté ?Des mesures transitoires ont-elles été prises ?

Si oui, quelles mesures ont été mises en place :Lesquelles sont à poursuivre ? :

oui non (Si non pourquoi ?)

oui non

Nous vous rappelons que si vous obtenez un avis favorable en cours de procédure, il est indispensable de transmettre copie de l'avis de la CSI au Service de Certification, afin d’actualiser la fiche interface le cas échéant.

COMMENTAIRES DE L'IACE SUR LA PARTIE SECURITE SANITAIRE ACC01_F208_B 8/9

Haute Autorité de SantéDirection de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins

COMMENTAIRES DE L'ARS SUR LA PARTIE SECURITE SANITAIRE

ACC01_F208_B 9/9Haute Autorité de Santé

Direction de l'Amélioration de la Qualité de la Sécurité et des Soins