vers une prise en charge interdisciplinaire de la scoliose
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IFPEK Rennes
Institut de Formation en pédicurie podologie
Vers une prise en charge
interdisciplinaire de la scoliose
idiopathique juvénile et de l’adolescent
intégrant le pédicure podologue
Mémoire d’initiation à la démarche de recherche
Diplôme d’état de pédicure podologue
Emilie Amêlant
Mai 2019
PRÉFET DE LA RÉGION BRETAGNE
DIRECTION REGIONALE
DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHÉSION SOCIALE
Pôle formation-certification-métier
Diplôme d’Etat de Pédicurie-Podologie
Travaux de fin d’études : Mémoire d’initiation à la démarche de recherche
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J’atteste sur l’honneur que la rédaction des travaux de fin d’études, réalisée en vue de l’obtention
du diplôme d’Etat de Pédicurie-Podologie est uniquement la transcription de mes réflexions
et de mon travail personnel.
Et, si pour mon argumentation, je copie, j’emprunte un extrait, une partie ou la totalité de pages
d’un texte, je certifie avoir précisé les sources bibliographiques.
Le…………….………….
Signature de l’étudiant :
Fraudes aux examens :
CODE PENAL, TITRE IV DES ATTEINTES A LA CONFIANCE PUBLIQUE
CHAPITRE PREMIER : DES FAUX
Art. 441-1 : Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par
quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir
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publique ou l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat constitue un délit.
REMERCIEMENTS
J’adresse ma gratitude éternelle à ma directrice de mémoire, Bernadette Boutsoque pour son
écoute, son soutien, ses remarques et sa disponibilité. Je remercie les différents formateurs,
ainsi que les professionnels pour leur participation et leur contribution à ce mémoire et lors mes
études. Je remercie Dr Heyman pour son accueil, sa bienveillance, et ses conseils.
Je tiens à remercier :
Mes parents qui m’ont permis de faire cette formation,
Mes deux petites sœurs, Marion et Léa, qui m’ont inspirées pour ce mémoire, et qui
m’encouragent chaque jour,
Mes grands-parents qui m’ont toujours soutenu,
Manon, mon amie de toujours, ma fidèle supportrice, pour sa relecture du mémoire et ses
encouragements,
Mes colocataires, Mathilde, Marie-Laure, Aliénor, Morgane et Julie pour leurs disponibilités,
leurs encouragements, l’aide à la mise en page et la relecture du mémoire,
Mes camarades de classe, en particulier Eloïse, Lucile et Elise, pour leurs bons conseils,
L’équipe Fight Ness Gym de Rennes et mes partenaires d’entrainement, pour m’avoir
encouragée sur le tatami comme dans la vie.
SOMMAIRE
Introduction ......................................................................................................... 1
I. Qu’est-ce que la Scoliose ? .................................................................. 3 A. Définition ........................................................................................................................................ 3
a. Une définition tridimensionnelle ................................................................................................ 3
b. Une approche biomécanique ...................................................................................................... 3
c. La classification des scolioses .................................................................................................... 5
d. Les étiologies .............................................................................................................................. 5
e. Les retentissements ..................................................................................................................... 6
B. Tout commence par le dépistage .................................................................................................... 6
a. Qui peut être amené à dépister ? ................................................................................................. 6
b. Le dépistage par le pédicure podologue ..................................................................................... 7
c. Le diagnostic clinique et radiologique ........................................................................................ 7
d. L’évolutivité et le pronostic ........................................................................................................ 8
II. Comment est-elle prise en charge ? .............................................................. 9 A. Les recommandations de l’HAS ..................................................................................................... 9
B. L’Examen clinique........................................................................................................................ 10
a. Déroulement du 1er examen clinique par les différents professionnels de santé ...................... 10
b. La prise en charge par le pédicure podologue .......................................................................... 12
C. Les Traitements ............................................................................................................................ 12
a. Le suivi régulier ........................................................................................................................ 12
b. Corset orthopédique .................................................................................................................. 13
c. La kinésithérapie ...................................................................................................................... 14
d. L’éducation thérapeutique ........................................................................................................ 15
e. La chirurgie .............................................................................................................................. 16
f. Le taping ................................................................................................................................... 16
III. Vers une prise en charge améliorée… ...................................................... 17 A. Un point sur la communication interprofessionnelle actuelle ....................................................... 17
B. Les pistes d’amélioration vues par un pédiatre en médecine physique et réadaptation ................ 17
C. Mise en place fictive d’un parcours de soin coordonné ................................................................ 18
IV. Stage en médecine physique et réadaptation avec Dr H. Pédiatre. ....... 23 A. Déroulement de la consultation .................................................................................................... 23
B. Entretien ........................................................................................................................................ 24
Conclusion .......................................................................................................... 24
Bibliographie ...................................................................................................... 26
ANNEXES .......................................................................................................... 29
1
«Tu n’es pas responsable de ce qu’on a fait de toi, mais tu es responsable de ce que tu fais de
ce que l’on a fait de toi » Jean Paul Sartres.
Introduction
Ce mémoire de fin d’études a pour but de valider mon diplôme d’état de pédicure podologue
en juin 2019. Dans le cadre de ma formation, je me suis quelques fois confrontée à des patients
atteints de scolioses idiopathiques. Mais c’est mon vécu personnel qui m’a donné envie
d’approfondir ce sujet.
La scoliose idiopathique a une incidence de 3% en France. Elle touche plus majoritairement les
filles que les garçons.(Dr Mary, 2011) Dans ce sujet, nous allons nous intéresser aux patients
atteints de scolioses idiopathiques juvéniles et de l’adolescent.
La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale dans le plan frontal,
horizontal et sagittal. Elle se distingue d’une attitude scoliotique par une gibbosité, marqueur
de la scoliose, par la rotation des corps vertébraux (SOFCOT, 2016). Elle survient
principalement chez les enfants, et a un risque d’aggravation maximale pendant l’adolescence.
C’est pourquoi je me suis demandée de quelles manières et par quels moyens le pédicure
podologue pouvait prendre en charge cette pathologie. En me documentant, j’ai découvert que,
malgré les troubles posturaux engendrés par cette pathologie, les pédicures podologues
n’apparaissaient pas dans les recommandations de l’HAS sur la prise en charge des scolioses
idiopathiques ayant un angle de cobb > 25°.
Je me suis alors posée plusieurs questions.
Premièrement, est-ce que les professionnels de santé tels que les chirurgiens orthopédiques
pédiatriques, les médecins rééducateurs, les rhumatologues, les masseurs kinésithérapeutes, et
surtout les médecins généralistes connaissaient notre métier et nos différents champs de
compétences ? Car ce sont eux qui prennent principalement en charge cette pathologie comme
nous le verrons plus tard.
En deuxième année, j’ai participé à des séminaires interprofessionnels, notamment sur la
connaissance du métier de pédicure podologue par les autres étudiants en santé. Très vite, j’ai
réalisé que notre métier était mal connu et méconnu des différents étudiants, futurs
professionnels de santé. Alors si ces derniers ne savent pas quel est notre métier et nos différents
champs d’action, comment peuvent-ils réorienter les patients ?
Deuxièmement, je me suis renseignée sur les connaissances de la scoliose idiopathique lors de
la formation initiale, sur les différentes pratiques en fonction des pédicures podologues ainsi
que les différentes formations continues ouvertes aux pédicures podologues dans ce domaine.
2
Ces différents questionnements m’ont permis d’aboutir à ma question de recherche : Comment
le pédicure podologue peut-il contribuer à une prise en charge interdisciplinaire efficiente d’un
patient atteint d’une scoliose idiopathique juvénile et de l’adolescent ?
Dans un premier temps, nous définirons la scoliose idiopathique et nous nous demanderons
dans quelles circonstances est-elle dépistée. Dans un second temps, nous verrons comment elle
est prise en charge, ainsi que les différents acteurs. Nous aborderons également les différents
traitements et les recommandations de l’HAS. La troisième partie sera constituée par une
proposition de parcours de soin intégrant le podologue. Début février, j’ai pu assister aux
consultations « scoliose » du Dr H. pédiatre en médecine physique et réadaptation, suite
auxquelles j’ai pu avoir un entretien me permettant d’échanger davantage sur cette pathologie.
Cela constituera la dernière partie.
Problématique :
En quoi la mise en place d’un parcours de soin coordonné, intégrant le pédicure podologue,
améliorerait la prise en charge d’un patient atteint d’une scoliose idiopathique ?
3
I. Qu’est-ce que la Scoliose ?
A. Définition
a. Une définition tridimensionnelle
La scoliose idiopathique est le trouble rachidien le plus fréquent chez l’enfant et l’adolescent.
C’est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Elle se déforme dans le plan
frontal, sagittal et horizontal. (Dufour, 2018) La différence entre une scoliose et une attitude
scoliotique se fait par la présence d’une gibbosité, c’est-à-dire une rotation des corps vertébraux
dans le plan horizontal. Le diagnostic de la scoliose est posé par l’examen clinique et l’examen
radiologique, où l’on doit pouvoir observer une déviation frontale, latérale et horizontale se
traduisant par une gibbosité. (N. Khouri et al., s. d.)
La scoliose idiopathique concerne 0,5 à 2% des 8-15 ans et touche 8 fois plus les filles que les
garçons. (Anon, s. d.).
Une scoliose se mesure radiologiquement grâce à l’angle de Cobb. Cet angle représente
« l’intersection de deux droites tangentielles, l’une au plateau supérieur de la vertèbre limite
supérieure, l’autre au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure. Les conventions
médicales veulent qu’un angle inférieur à 10 degrés ne soit pas considéré comme une scoliose
à part entière » (Regnier Orthopédie, 2001).
(1) Schéma représentant un angle de Cobb.
(Ameli, s. d.)
b. Une approche biomécanique
Le rachis représente la colonne vertébrale. (Anon, s. d.) Il doit être considéré comme un tout
fonctionnel. La colonne vertébrale repose sur la ceinture pelvienne. L’autre extrémité est
constituée par la ceinture scapulaire, une cage thoracique et un crâne. (I.kapandji, 2011, p.289)
La colonne vertébrale peut se décomposer en 4 parties :
4
- Le rachis cervical, composé de 7 vertèbres,
- Le rachis thoracique, composé de 12 vertèbres,
- Le rachis lombaire, composé de 5 vertèbres,
- Le sacrum, constitué par la fusion de 5 vertèbres sacrées et prolongé par le coccyx,
vestige de notre passé, formé par la fusion de 4 à 6 vertèbres coccygiennes soudées.
(I.kapandji, 2011, p.324-318‑304)
Grâce à l’évolution, l’Homme est passé de la quadrupédie à la bipédie. En position quadrupède,
le rachis était convexe vers le haut. Le passage à une station érigée a entrainé une modification
des courbures rachidiennes. A présent, l’Homme possède 3 courbures : (I.kapandji, 2011,
p.291)
- Une cyphose dorsale
- Une lordose lombaire
- Une cyphose cervicale
A la naissance, le rachis lombaire est concave en avant pour atteindre une convexité (lordose
lombaire) vers l’âge de 10 ans où il atteindra sa courbure définitive.
Afin de garder une structure rigide et souple, le rachis s’est doté d’une structure musculo-
ligamentaire haubanée, qui s’apparente aux mâts d’un navire. (I.kapandji, 2011, p.291)
Le premier mât est posé sur le bassin et s’élève jusqu’à la tête. « Le second système de haubans
musculaires est disposé sur la ceinture scapulaire formant un losange à grand axe vertical et à
petit axe transversal ». A chaque étage vertébrale des « tendeurs ligamentaires et musculaires »
sont présents et permettent à la manière de haubans de maintenir la structure rachidienne.
(I.kapandji, 2011, p.291‑292)
Lors d’une position hanchée, le poids du corps est transféré sur un seul membre inférieur,
entrainant une bascule du bassin du côté opposé au pied en appui. Le rachis suit cette
modification et emprunte un trajet sinueux. En effet « il est d’abord convexe dans sa partie
lombaire vers le côté du membre en décharge, ensuite concave dans sa partie dorsale et enfin
convexe. » (I.kapandji, 2011, p.292)
« Afin de parer à ce déséquilibre, les tendeurs musculaires ajustent automatiquement leur
tension pour rétablir l’équilibre, ceci sous l’influence des réflexes médullaires et du système
nerveux central. Il s’agit donc là d’une adaptation active grâce à l’ajustement permanent du
tonus postural des différents muscles de la posture par le système extra-pyramidal. »
(I.kapandji, 2011, p.292)
Comme nous venons de le voir, le corps s’adapte continuellement aux différentes postures.
Nous pouvons en déduire que lorsqu’une bascule pelvienne est présente, le corps compensera
exactement comme nous venons de le voir, mais ces mécanismes ne sont pas faits pour perdurer
dans le temps, sans quoi, des compensations pourront se mettent en place.
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c. La classification des scolioses
Il existe différents types de scoliose.
Les scolioses sont idiopathiques dans 80 à 90% des cas. Elles sont dites :
- « du nourrisson » lorsque ceux-ci ont entre 0 et 1 an.
- « infantiles » lorsque les enfants sont âgés de 1 à 3 ans, dans ce cas, le risque évolutif
est très important.
- « juvéniles 1-2-3» lorsque les enfants sont âgés de 3 ans jusqu’à la puberté. Ici 70% des
scolioses sont évolutives et 50% seront traités chirurgicalement.
- « de l’adolescent » c’est-à-dire à la puberté, la scoliose sera plus stable, et l’évolution
sera modérée.
(2) (N. Khouri et al.,
s. d.)
Le second type de scoliose sont les scolioses secondaires. Elles représentent 10 à 20% des cas.
Elles sont dites secondaires puisqu’elles sont la conséquence d’une pathologie sous-jacente.
Les scolioses secondaires sont d’origine malformative, neuro-musculaire ou autres. (Diard et
al., 2019). Ce type de scoliose présente une grande évolutivité et entraîne des raideurs et des
douleurs, contrairement à la scoliose idiopathique qui ne doit pas être douloureuse. (Dr H.,
2018)
d. Les étiologies
Les origines de la scoliose idiopathique restent inconnues malgré les recherches. Cependant,
des pistes sont explorées du côté des facteurs génétiques, endocriniens ou même neurologiques.
(N. Khouri et al., s. d.) En effet, ces facteurs pourraient avoir une part prépondérante dans la
déclaration d’une scoliose idiopathique. Nous savons, par exemple, que la fréquence de cette
déformation est multipliée par 10 lorsque l’un des parents au premier degré est touché !
(Regnier Orthopédie, 2014)
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e. Les retentissements
Il existe des conséquences d’ordre fonctionnels, en effet la scoliose peut entraîner une
dégénérescence et usure plus rapide des disques à cause de problèmes mécaniques. Il existe
également un problème esthétique avec une asymétrie du tronc et une asymétrie mammaire.
((86) CHU de Bordeaux : centre de référence pour la chirurgie du dos - YouTube 2018)
Néanmoins, la déviation des corps vertébraux entraîne dans les cas sévères de scoliose
thoracique, des problèmes pulmonaires et, dans les formes les plus graves, des problèmes
cardiaques.
L’adolescence est une période charnière pendant laquelle le corps subit de multiple
changements. Les mal-êtres physiques et psychologiques sont accrus pendant cette période de
bouleversement hormonal. C’est pourquoi, il est simple de comprendre que lorsque le port du
corset est fortement préconisé, il peut être difficile à respecter pour l’adolescent. Surtout lorsque
celui-ci doit être porté à l’école. C’est pourquoi depuis 2013, il est maintenant proposé à tous
les patients de suivre des séances d’éducation thérapeutique (ETP). L’ETP participe à
l’amélioration de la santé mais également à la qualité de vie du patient et à celle de ses proches.
« Les objectifs sont d’améliorer la compliance aux traitements orthopédiques, et la
compréhension de la scoliose et son évolution ». (Centre médico-chirurgical de réadaptation
des Massues, 2013). Au préalable, un diagnostic éducatif sera établi et permettra la prise en
charge du patient dans sa globalité afin de fixer avec lui ses objectifs. Dans un second temps
des ateliers individuels ou par groupe (de 2 à 5 personnes) seront mis en place. (Dr H., 2019).
Les différents podologues que j’ai sondés ne connaissent pas l’existence de l’ETP. Une
connaissance de la prise en charge globale du patient est nécessaire pour converger vers le but
commun : une prise en charge efficiente du patient. Cette prise en charge commence dès le
dépistage, c’est le thème abordé dans la prochaine partie.
B. Tout commence par le dépistage
a. Qui peut être amené à dépister ?
Chaque année, l’enfant de 0 à 18 ans doit subir un examen clinique général, par le médecin
généraliste ou le pédiatre, dans lequel il y a un examen du dos. Le dépistage peut se faire
également lors d’une visite chez le médecin pour un certificat médical, en vue d’une pratique
sportive. Cependant, les kinésithérapeutes et les podologues sont amenés à regarder le dos de
leur patient plus souvent et de par ce fait, dépistent des scolioses passées aux travers du maillage
médical. Ils leur conseillent de se rapprocher de leur médecin traitant en vue d’un rendez-vous
avec des médecins rééducateurs ou bien des chirurgiens orthopédiques pédiatriques. (Dr H.,
2019).
La fondation Yves Cotrel finance la recherche sur les pathologies de la colonne vertébrale.
(Fondation Cotrel, s. d.). L’Académie de médecine et la Fondation Yves Cotrel, ont publié une
7
vidéo afin d’aider les parents à dépister les scolioses sur la base d’un examen clinique simple.
(Scoliose: détecter le facilement chez l’enfant 2014) (Regnier Orthopédie, 2014).
En France, il existe deux visites médicales scolaires obligatoires au cours de la sixième et
douzième année par l’arrêté du 3 novembre 2015 relatif à la périodicité et au contenu des visites
médicales et de dépistage obligatoires prévues à l’article L.541-1 du code de l’éducation.
(Anon, s. d.). La première est réalisée par un médecin scolaire et la seconde, par une infirmière
scolaire. Ces visites permettent un examen clinique, et une évaluation de la situation clinique
de l’enfant.
Les visites médicales scolaires permettent d’ajouter un maillon à la chaîne du dépistage de la
scoliose idiopathique juvénile et de l’adolescent. Le dépistage scolaire réalisé permet de
communiquer avec le médecin traitant par le biais des parents.
b. Le dépistage par le pédicure podologue
Le dépistage d’une scoliose par le podologue se fait lors d’un bilan podologique. C’est l’une
des rares professions de santé où les patients sont en sous-vêtements. Cela permet de pratiquer
« un examen du rachis dans les trois plans de l’espace et une recherche de rotation des corps
vertébraux dans le plan horizontal » à la recherche d’une gibbosité. Pour se faire, nous
demandons au patient de faire une antéflexion du tronc (cf. ANNEXE 1) (P1, 2019, p.11‑12).
Dans le plan frontal, nous objectivons l’alignement des épineuses. Enfin, dans le plan sagittal,
nous regardons les flèches cervicales et lombaires. Pour mesurer la flèche cervical, le fil à plomb
doit être tangent au sommet du pli inter-fessier et à l’apex de la cyphose. La flèche représente
la distance entre le fil à plomb et l’épineuse de C7, qui est habituellement de 40mm. Pour la
flèche lombaire, le fil à plomb est positionné comme dans la première mesure. Ici on observe
la distance entre le fil à plomb au creux de la lordose à l’épineuse de L2. La distance est
également de 40mm. (De Mauroy, 2011).
Lorsque le podologue dépiste une scoliose, il réoriente son patient « vers son médecin pour un
bilan radiologique, et si besoin le podologue intervient dans un second temps ». (P1, 2019,
l.17‑18)
Les podologues que j’ai interrogés sont amenés à dépister 3 à 6 scolioses par an en moyenne.
(P1, 2019, l.37) (P2, 2019, l.29)
c. Le diagnostic clinique et radiologique
Le diagnostic clinique se fait par la présence d’une déviation de la colonne dans le plan frontal
sagittal et horizontal, avec la persistance d’une gibbosité en position assise antéfléchie. Elle
peut être mesurée à l’aide d’un scoliomètre que l’on passe sur la colonne vertébrale. (Dr H.,
2018).
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Le fait d’assoir le patient va permettre d’annuler les effets des bascules de bassin et des ILMI.
Le diagnostic radiologique se fait par clichés, sur lequel on mesure l’angle de Cobb, sur une
radiographie du rachis de face. L’imagerie est importante pour le diagnostic afin de confirmer
le caractère idiopathique de la scoliose. (Diard et al., 2019). Par la suite l’imagerie permettra de
préciser l’évolutivité cette dernière.
d. L’évolutivité et le pronostic
Le pronostic dépend du risque évolutif. Il s’évalue en fonction de la maturation sexuelle, ainsi
que de la vitesse de croissance et de l’âge osseux. Ce dernier se définie par le degré de
maturation de l’os par rapport à l’âge. (Ameli, s. d.) Il est déterminé avec une radiographie du
poignet ou du bassin en fonction de l’âge. Le bassin est évalué en stade Risser. Les stades Risser
sont côtés de 0 à 5 ; 5 étant attribués lorsque la croissance est terminée. Connaître le Risser
permet d’évaluer les risques d’évolution de la scoliose. (Dufour, 2018). Nous savons que 30%
des scolioses vont évoluer à la puberté. (Dr H., 2018).
Afin de statuer et d’objectiver sur l’évolution d’une scoliose idiopathique, Mme Duval-
Beaupère a décrite des lois évolutives en les portant sur un diagramme. « Elles ont été établies
en traçant pour chaque cas, un diagramme portant en abscisse l’âge du patient (1cm = 1 an) et
en ordonnée l’angulation scoliotique (2cm = 10dégré) mesurée en position couchée, tout au
long de la croissance d’un enfant scoliotique non traité ». (N. Khouri et al., s. d.)
(3) Diagramme de Duval-Beaupère (N. Khouri et al., s. d.)
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Une scoliose est dite évolutive dans deux cas :
- Lorsque la courbure de la déformation est d’au moins 15° au départ, et qu’elle progresse
de 5° entre deux consultations (soit 4 à 6 mois).
- Soit lorsque la déviation est d’emblée supérieure à 30°, quel que soit l’âge du patient.
(Ameli, s. d.)
II. Comment est-elle prise en charge ?
A. Les recommandations de l’HAS
« La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère
scientifique créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie » (HAS, 2008)
Dans un premier temps, l’HAS préconise aux professionnels de santé qui prennent en charge
les patients de faire un bilan initial qui comprend le diagnostic et l’évaluation. Les objectifs des
différents professionnels sont d’établir le diagnostic d’une scoliose structurale, de repérer les
scolioses non idiopathiques et de caractériser la scoliose avec notamment son évolutivité. Puis
dans un second temps, il faudra planifier la prise en charge en fonction de son caractère évolutif
ou non, ainsi que les modalités thérapeutiques qui en découlent.
L’HAS liste les professionnels suivant pour le bilan initial : médecin généraliste, pédiatre,
médecin scolaire, médecin du travail, infirmière scolaire, chirurgien orthopédiste pour enfant
ou adulte, médecin de médecine physique et réadaptation, rhumatologue, masseur-
kinésithérapeute et radiologue.
Dans un second temps l’HAS préconise une prise en charge thérapeutique avec les
professionnels ci-dessus et les suivants : la psychologue , le psychomotricien et
l’orthoprothésiste. Cette prise en charge a pour objectif de prévenir l’aggravation de la
déformation et d’assurer une éducation thérapeutique pour le patient et/ou l’entourage. Elle note
également que cette prise en charge se doit d’être pluridisciplinaire, ce qui nécessite la
collaboration et la coordination de la part des différents professionnels impliqués.
Les traitements orthopédiques préconisés sont le corset et le plâtre, en fonction de l’expérience
de l’équipe soignante. Puis en cas d’échec thérapeutique, un traitement chirurgical pourra être
proposé.
De plus, il y est inscrit que la kinésithérapie est prescrite en association du traitement
orthopédique, afin d’entretenir les amplitudes articulaires vertébrales et costo-vertébrales, de
renforcer les muscles érecteurs du rachis, d’entretenir la fonction respiratoire et de travailler la
statique vertébrale.
Dans un dernier temps, le suivi est recommandé. En période de croissance, les consultations
sont espacées de 6 mois, sauf en cas de fort risque évolutif, ils seront de 4 mois. Les suivis ont
pour but d’apprécier le caractère évolutif afin de réévaluer et réadapter le projet thérapeutique
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ainsi que les objectifs. A l’âge adulte, L’HAS conseille des rendez-vous de suivi tous les 5 ans
si le patient n’a pas de douleurs particulières ou s’il n’y a pas d’accouchement. Durant les
consultations du suivi, le professionnel de santé aborde les points suivants :
- Lors de l’anamnèse, il recherche des symptômes douloureux, il faut alors penser à une
pathologie sous-jacente.
- Mesure du patient debout ainsi et assis.
- Examen du tronc, avec la mesure de la gibbosité.
- Surveillance du stade de maturation sexuelle.
- Pratique d’un examen neurologique musculaire et articulaire.
- Ajuste l’éventuelle orthèse.
Le suivi se fait par les mêmes professionnels de santé cités ci-dessus.
Les podologues, bien que professionnels de santé spécialistes de la posture, ne figurent pas
systématiquement dans les parcours de soin mis en place par les médecins traitants.
B. L’Examen clinique
a. Déroulement du 1er examen clinique par les différents professionnels de santé
Afin de mieux comprendre le rôle essentiel du podologue dans le dépistage de la scoliose
idiopathique lors d’un bilan podologique ou postural, nous allons comparer l’examen clinique
réalisé par un podologue et un médecin rééducateur.
Lorsque le médecin rééducateur reçoit un patient adressé pour une scoliose, un bilan
radiologique a été effectué au préalable. Le médecin va alors réaliser un examen clinique, qui
permettra d’écarter des scolioses secondaires, et de poser le diagnostic de scoliose idiopathique.
Comparaison de l’examen clinique du podologue et d’un pédiatre, dans un service de médecine
physique et réadaptation.
Examen clinique Podologue Médecin rééducateur
Rachis, plan frontal Le patient fait une antéflexion du tronc à la recherche de
décrochés des apophyses épineuses, recherche de bascule de
bassin.
Evaluation de la réductibilité
de la gibbosité en position
allongé sur table
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Test de Schober (distance
doigts-sol) afin d’évaluer la
souplesse du rachis
Rachis, Plan sagittal Mesure des flèches lombaires, cervicales
Rachis, plan horizontal,
debout, puis assis
Test d’Adam, recherche de
gibbosité
Test d’Adam,
recherche/mesure de la
gibbosité avec un
scoliomètre (c.f. ANNEXE
2)
Bassin plan frontal Pente du sacrum
Bassin plan sagittal Les versions des hémi
bassins
Bassin plan horizontal Les girations
ILMI Mesure des ILMI Mesure de ILMI + appuis
clichés radiographiques
En complément Recherche d’épines
irritatives
Examen du tonus postural
Différents tests pour exclure
les scolioses secondaires
Le tableau nous montre beaucoup de similitudes entre les deux examens du rachis. Le
podologue pratique cet examen à chaque bilan podologique, peu importe le motif de
consultation, ce qui favorise le dépistage de la scoliose. Il est donc important que les podologues
soient sensibilisés dès leurs études, comme il est enseigné actuellement, afin de réorienter en
cas de dépistage ou de suspicion vers les médecins traitants dans un premier temps.
En fonction des examens cliniques, le podologue met en place un traitement par semelles
orthopédiques si nécessaire.
Le médecin rééducateur propose au patient le traitement le plus adapté. Puis, il le reverra tous
les 4 à 6 mois, en fonction de l’évolution de la déformation. De plus, il lui propose des séances
d’éducation thérapeutique dès la mise en place du corset. Enfin, il conseille la pratique d’une
activité physique et sportive, « la scoliose en elle-même ne contre indique pas l’activité
sportive ». (Dr H., 2019)
12
b. La prise en charge par le pédicure podologue
Le pédicure podologue réalise l’examen clinique durant lequel il peut dépister une scoliose,
comme nous venons de le voir. D’après les différents entretiens informels que j’ai réalisés, les
pédicures podologues ne réalisent pas de tests spécifiques lors de la prise en charge des patients
atteints de scoliose idiopathique. Il utilise les tests habituels tels que le test du Bassani, de
chaînes stabilisatrices et l’épreuve posturo-dynamique. Notre rôle, en plus du dépistage, est
secondaire mais nécessaire. « Le podologue intervient lorsque des troubles morpho-statiques
podo pelviens sont associés à la scoliose ou lorsqu’un trouble du tonus postural est détecté à
l’examen » (P1, 2019, p.2). En plus de son rôle de dépistage et de prise en charge, le podologue
réoriente automatiquement vers le médecin traitant, lors d’un dépistage. (P2, 2019, l.15‑16)
Bien que les podologues ne figurent pas dans les recommandations de l’HAS, certains médecins
rééducateurs, hospitaliers spécialistes de la scoliose, généralistes et des ostéopathes orientent
les patients vers des podologues.
Une étude publiée le 29/07/16, a démontré les effets des semelles biomécaniques à court terme
s’appuyant sur 3 paramètres (l’angle de la scoliose, l’obliquité pelvienne, et les rotations du
tronc). (Park et al., 2016). En effet les 3 paramètres ont évolués favorablement sur le groupe
qui porte les orthèses plantaires par rapport au groupe témoin qui lui, n’a pas observé
d’amélioration des différents paramètres. Ces différents paramètres ont été observés avec un
scanner DIERS formetric 4D, un moyen de reconstruction en 4 dimensions sans émissions de
rayonnement. (Park et al., 2016).
Une autre étude a démontré que les semelles posturales n’avaient pas d’effet sur la scoliose.
Les différents types de semelles peuvent-ils avoir des effets différents sur la scoliose ? C’est ce
que nous démontre les résultats de ces études. (Noll, Steitz et Daentzer, 2017)
C. Les Traitements
a. Le suivi régulier
Le suivi de le scoliose se fait par imagerie. Cependant les radiographies standards émettent des
rayonnements très irradiants, pouvant entrainer par leur répétition et leur forte intensité des
atteintes cutanées, ophtalmologiques, hématologiques, et cellulaires pouvant provoquer des
cancers (Dossier CHST, 2006). C’est en 1992 que le système d’imagerie révolutionnaire : EOS
vu le jour, grâce aux travaux de recherche du français Georges Charpak. Cette technologie
innovante permet une imagerie 4 à 10 fois moins irradiante qu’une radiographie standard. De
ce fait EOS est devenu la méthode de référence pour le suivi des scolioses de l’enfant, qui doit
effectuer des radiographies de suivi tous les 4 à 6 mois. Le logiciel permet de reconstruire en 3
dimensions le rachis de façon très précise en un seul cliché, lors d’une phase d’acquisition
durant 10 à 20 secondes). (Centre Imagerie point Médical, s. d.) Elle permet également des
mesures automatisées, une reproductibilité et une très bonne qualité d’image (Dufour, 2018).
Cette technologie répond à un enjeu important : la radioprotection pour la population
13
pédiatrique, en réduisant chez l’enfant les risques de développer des cellules cancéreuses à l’âge
adulte. (Dr Morel, 2019). Cette technologie novatrice mérite d’être davantage connue. En effet,
en 2018, un sondage a été réalisé dans l’ex région midi Pyrénées, sur la connaissance par les
médecins (généralistes et pédiatres) du système EOS. Parmi les sondés, 28% ne connaissaient
pas l’existence de cette nouvelle technologie (DUFOUR, 2018, p.18‑22). EOS est un
investissement couteux mais nécessaire, il n’est pas encore présent sur tout le territoire français
mais se démocratise peu à peu.
b. Corset orthopédique
Jusqu’à la fin du 18ième siècle, les médecins utilisaient des techniques propres à chacun. Par
exemple, Thomas Levacher de la Feutrie (1739-1824) utilisait des corsets en extension : tuteurs
adaptés au bassin et maintenus aux aisselles. David Van Gesscher (1792) fut le premier à
utiliser des corsets avec appuis latéraux, que l’on utilise encore aujourd’hui bien que la
technique ait évoluée.
D’autres techniques consistaient à étirer le rachis la nuit grâce à un lit orthopédique à extension
complété par le port d’un corset la nuit. (Jean-André Venel 1740-1791) (Kohler, 2017)
Toutes ces techniques sont maintenant réglementées et un consensus a été prit pour le choix du
traitement. (uniformisation des techniques).
Le corset orthopédique est le traitement le plus utilisé pour prendre en charge une scoliose
idiopathique. Il existe 3 types de corsets : les corsets actifs, passifs et en hypercorrection.
(4) Le corset actif le plus rependu est le corset de Milwaukee
(image ci-contre). Cette orthèse est utilisée chez le petit
enfant. Il permet un meilleur développement des capacités
thoraciques jusqu’à l’âge de 8/9ans. (Orthofiga, s. d.)
Le principe est le suivant : l’enfant, pour échapper aux
différents appuis, va vouloir s’auto-agrandir.
Les résultats de ce corset sont très bons, puisqu’il permet,
dans la majorité des cas, d’annuler l’aggravation pubertaire
prévisible. (Mary, 2003)
14
(5) Corset passif : Corset de Munster (Anon, s. d.)
Les corsets passifs sont les plus utilisés. Leur principe est
l’utilisation de pression, grâce à des mains d’appuis,
directement sur la gibbosité ou juste en dessous. Ce type de
corset a une action principalement sur la déformation frontale.
Le port de ce type de corset favorise la lordose, ce qui nécessite
des séances de kinésithérapie en complément. (Mary, 2003)
(6) Corset en hypercorrection : corset de Charleston (Orthèse
Prothèse Rive Sud, 2014)
Le principe de ce corset est d’incliner le rachis inversement à la
courbure de la déformation. Ce corset ne peut être porté que la
nuit. Les résultats sont plutôt « encourageants sur des courbures
uniques lombaires ou thoracolombaires prises en charge à des
angles inférieurs à 30 degrés ». (Mary, 2003)
c. La kinésithérapie
Des séances de kinésithérapie peuvent être prescrites par des pédiatres ou généralistes sans port
de corset. Des séances de kinésithérapies isolées, n’ont pas pour objectif de ralentir l’évolution
de la scoliose mais de « limiter des phénomènes douloureux potentiels et être bénéfique à la
fonction respiratoire ». De plus, le kinésithérapeute peut conseiller le patient sur les principes
classiques d’hygiène du dos. (Porte et al., 2016).
15
En revanche il a été démontré l’efficacité de la kinésithérapie associée au traitement
orthopédique.
d. L’éducation thérapeutique
Comme évoquée précédemment, le port du corset orthopédique peut être mal supporté,
physiquement et psychologiquement, par le jeune patient. Afin de favoriser et de faciliter le
port de celui-ci, les professionnels de santé qui prennent en charge les patients atteints de
scoliose idiopathique peuvent proposer une éducation thérapeutique aux patients ou aux tiers.
Une éducation thérapeutique initiale doit être proposée au patient « à un moment proche de
l’annonce du diagnostic de sa maladie chronique ou à tout autre moment de l’évolution de sa
maladie, si la proposition ne lui a pas été faite antérieurement ou s’il l’a, refusée », de plus
nous devons également « proposer une éducation thérapeutique de suivi régulier (ou de
renforcement) et si besoin de suivi approfondi (ou de reprise) tout au long de la maladie
chronique » (Anon, 2009, p.4)
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) « vise à aider les patients à acquérir ou maintenir
les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique »
selon le rapport de OMS-Europe publié en 1996. (Anon, s. d.)
L’ETP vise à mobiliser ou acquérir deux compétences : les compétences d’auto-soin et
d’adaptation. (Anon, 2009, p.2)
Elle permet également de placer le patient au centre du processus en le rendant acteur de sa
maladie.
Afin de mettre en place un programme d’éducation thérapeutique il faut 4 étapes (Anon, 2009,
p.6) :
- L’élaboration d’un diagnostic éducatif
- La négociation des objectifs
- La planification et la mise en œuvre des séances d’ETP
- L’évaluation des compétences acquises
Selon la liste du code de la santé publique, « tout professionnel de santé impliqué dans la prise
en charge d’un patient ayant une maladie chronique » peut lui proposer une éducation
thérapeutique.(Anon, 2009, p.4)
Le professionnel de santé qui propose l’ETP peut le réaliser lui-même s’il est formé, ou bien
orienter son patient vers une équipe pluridisciplinaire. L’éducation thérapeutique doit être
réalisée par un professionnel formé, qui peut être le même que celui qui la propose, ou bien par
une prise en charge multi professionnelle.
16
Une éducation thérapeutique doit être individualisée, multi professionnelle et continue. Elle
permet « d’améliorer l’observance et la tolérance du corset ». (Dr H., 2019).
Dans certain cas, la scoliose continue de se dégrader. On orientera le patient vers un chirurgien
orthopédique.
e. La chirurgie
Lorsque les déformations sont trop importantes, il est fortement conseillé de pratiquer une
opération de la colonne vertébrale, afin de limiter ses conséquences. Cette intervention a pour
objectif de stopper l’aggravation de la scoliose et éventuellement de redresser cette dernière
vers des valeurs plus normées. Une arthrodèse est alors pratiquée afin de fixer les vertèbres
entre elles grâce à des plaques et des vis en titane. Une greffe osseuse est également nécessaire
afin de solidifier la colonne vertébrale. Le risque le plus grave de l’intervention est
neurologique, car la moelle épinière peut être touchée. Cependant les risques sont contrôlés
grâce à un monitorage, qui surveille en permanence l’activité de la moelle épinière durant l’acte
chirurgical.
« L’opération nécessite une hospitalisation de 5 à 7 jours et une convalescence à la maison avec
des séances de kinésithérapie ».(SOFCOT, 2016). La reprise des sports non traumatisants comme
la natation, la course ou le vélo est possible au bout d’un mois après l’intervention. Puis 6 mois
pour les sports plus traumatisants tels que le ski ou le football. La pratique des sports de combats
n’est pas conseillée lorsque le patient possède une arthrodèse.
f. Le taping
En échangeant avec une tutrice de stage, podologue posturologue, cette dernière m’a parlée
d’une nouvelle méthode à appliquer aux patients atteintes d’attitude scoliotique et de scoliose.
C’est une méthode qui consiste à appliquer des bandes adhésives et élastiques directement sur
la peau. Elles peuvent s’étendre jusqu’à 50% de leur longueur initiale. (P.DEBRAUX, 2013).
Elles permettent de diminuer la douleur, les œdèmes, de stabiliser les articulations mais
également de soutenir les muscles sans restreindre leurs mouvements, qu’ils soutiennent par
une action proprioceptive. (Goeffroy, 2012). L’objectif de la pose de taping de différentes
élasticités est de viser un relâchement musculaire et de calmer les tensions. (Maleville, 2019).
Certaines formations, destinées à des chirurgiens orthopédiques, kinésithérapeutes et
podologues principalement, dispensent la pose du taping dans le cas des scolioses idiopathiques
mais également dans le cas des attitudes scoliotiques.
17
III. Vers une prise en charge améliorée…
A. Un point sur la communication interprofessionnelle actuelle
Je m’en suis inspirée de mes différents recueils de données afin de mettre en place un parcours
de soin amélioré. Les points d’amélioration sont principalement : la communication
interprofessionnelle ainsi que la connaissance des métiers des confrères.
Actuellement, les échanges interprofessionnels se font par le biais de bilans/comptes rendus des
différents intervenants, transmis par mail.(P2, 2019, l.20‑21). Il serait judicieux, pour améliorer
la prise en charge des patients, de développer des consultations pluridisciplinaires, afin de
favoriser les échanges de vive voix.
Le dossier médical partagé (DMP) et la possibilité de dépôt de documents seraient une solution
supplémentaire de communication interprofessionnelle. (P1, 2019, l.23‑24)
En effet, dans le plan santé 2022, il est prévu que le DMP puisse recevoir des documents
déposés par les professionnels de santé, afin de favoriser l’échange. La communication
interprofessionnelle se fait par les bilans des différents intervenants, mais il existe peu de
consultations pluridisciplinaires, le dossier médical partagé pourrait être une solution dans
l’avenir.
B. Les pistes d’amélioration vues par un pédiatre en médecine physique et
réadaptation
Après un entretien avec le Dr H, pédiatre en médecine physique et réadaptation, il est ressorti
plusieurs axes pouvant améliorer les prises en charges pluridisciplinaires des patients.
D’après elle, dans un premier temps, une meilleure formation et information des médecins
généralistes sur le dépistage de la scoliose idiopathique serait souhaitable, afin d’éviter de
prendre en charge des scolioses déjà très évoluées, mais également une meilleure information
sur le suivi.
Dans un second temps, elle souhaiterait une meilleure collaboration entre les médecins et les
masseurs kinésithérapeutes afin de cibler les actes à réaliser par ces derniers.
Dans cette volonté de collaboration, il est important que le discours des différents
professionnels soit universel afin d’éviter de perdre les patients. Tels que le choix des
traitements par exemple.
Une méconnaissance des différents champs de compétences des autres professionnels de santé
crée des différents entre professionnels de santé.
« Il faut être ouvert aux autres techniques qui vont favoriser la souplesse, diminuer la survenue
de douleurs, avoir un bien être psychologique de l’enfant ». C’est une complémentarité qui
permet une prise en charge globale et complète pour un patient. (Dr H, 2019)
18
Grâce aux améliorations proposées par les professionnels de santé et à ma démarche de
réflexion qui constitue ce mémoire, j’ai souhaité regrouper ces informations et proposer un
parcours de soin amélioré.
C. Mise en place fictive d’un parcours de soin coordonné
Avec toutes les informations précédentes, on comprend mieux la nécessité de donner la priorité
à la prévention avec un dépistage de la scoliose vers la période pré pubère. La recherche de la
gibbosité et la surveillance de l’évolution de celle-ci surtout au moment de l’adolescence,
période critique d’évolution.
Après m’être documentée sur le sujet, je me suis alors demandée quelles améliorations
pouvions-nous apporter à ce qui existe déjà, et quelles sont les nouvelles pistes ?
Commençons par définir des notions essentielles lorsque nous parlons du parcours de soin
coordonné.
« Le parcours de soins coordonné a été mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à
l'assurance maladie. Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des
professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. »
(Anon, s. d., p.1)
Plus de 9 millions de patients sont déclarés en affection longue durée (ALD). « Il s’agit
d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et
une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est
supprimé. » (Ameli, 2017)
Les parcours de soin ont été mis en place, afin de permettre un accompagnement personnalisé
et coordonné du malade, mais également pour permette de réduire les coûts de prise en charge
face à des mauvaises orientations.
« Cette approche constitue l’une des voies les plus sûres de la qualité soignante et de l’efficacité
économique du système de santé, en ayant recours au bon moment à chaque compétence
professionnelle médicale, soignante et sociale, et en réduisant ce faisant les dépenses mal
orientées ou inadéquates. » (HAS, 2012)
Depuis juillet 2017, la scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25°)
jusqu’à maturation rachidienne, est classée en ALD, pour laquelle il existe un guide auquel les
médecins peuvent se référer. (HAS, 2017).
Dans un souci de démarche de prévention, j’ai tenté d’établir un parcours de soin fictif (c.f.
annexe 6) pour la scoliose idiopathique juvénile et de l’adolescent qu’importe l’angle de Cobb
et le stade. Afin de tenter d’établir un parcours de soin, je me suis essentiellement basée sur le
guide – Affection longue durée : Scoliose structurales évolutive (dont l’angle est égal ou
supérieur à 25°) jusqu’à maturation rachidienne.
19
Ce parcours de soin fictif nécessite l’interdisciplinarité entre les professionnels de santé. Cette
notion suggère des interactions fortes ainsi qu’une coordination entre les acteurs, vers un but
commun ; là où la notion de pluridisciplinarité implique une simple juxtaposition des
disciplines. (AFDET, 2014, p.1). La transdisciplinarité elle, peut être définie comme la mise
en œuvre d’un travail commun engendrant « une complexité qui dépasse les cadres
disciplinaires et implique le renforcement et/ou l’acquisition de compétences
communes (transversales) aux disciplines associées. » (Gaston, 2013).
Le parcours de soin commence dès le dépistage. En effet, il m’a été relaté que certains médecins
généralistes, dépistent une scoliose idiopathique, font une radiographie qui confirme le
diagnostic, mais ne suivent pas leur patient. (Dr H, 2019, l.48‑49)
Le parcours de soin fictif que je propose regroupe les différents acteurs de santé présents dans
les recommandations HAS pour les scolioses idiopathiques > 25° jusqu’à maturation
rachidienne, auxquels viennent s’ajouter de nouveaux acteurs dans cette prise en charge : les
podologues et les ostéopathes, professionnels de la posture.
Lorsqu’il y a un dépistage, ou suspicion d’une scoliose par un acteur de santé tels que les
infirmières scolaires, médecins scolaires, podologues, kinésithérapeutes (etc) ou bien par la
famille, ceux-ci se réfèrent au médecin traitant. Ce dernier entreprend alors de faire une
radiographie après un examen clinique afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.
Si l’existence d’une scoliose idiopathique est démontrée et que l’angle de Cobb se situe entre
10° et 25°, il proposera de revoir le patient et de contrôler l’évolution dans les 4 à 6 mois.
Si une évolution de plus de 5° est présente, il faut se référer aux spécialistes de la scoliose
(médecins rééducateurs, chirurgiens orthopédiques), s’il n’y a pas eu réorientation vers un
spécialiste avant, dû par exemple à un délai de rendez-vous trop long.
Le médecin traitant a un rôle de dépistage, de prévention, de suivi et d’orientation.
Ce dernier doit également sensibiliser les parents, sur le caractère héréditaire de cette
pathologie, il est donc nécessaire de surveiller les frères et sœurs de près.
Le dépistage pourrait alors s’articuler de cette manière. C’est ce qui est déjà mis en place.
20
Peu importe, le dépisteur il réoriente vers le médecin traitant.
Malgré l’absence du podologue dans le guide ALD pour la prise en charge des scolioses
idiopathiques ayant un angle de cobb > 25° ce dernier a entièrement sa place dans cette prise
en charge. En effet le médecin peut adresser son patient dès le dépistage à un podologue. « Il
interviendra lorsque des troubles morpho-statiques podo-pelviens sont associés à la scoliose ou
lorsqu’un trouble du tonus postural est décelé à l’examen ». (P1, 2019, p.P1,Q5).
Les podologues travaillent fréquemment en collaboration avec des ostéopathes. Le travail des
ostéopathes permet de lever différents blocages, afin que les informations posturales puissent
transiter. Lorsqu’un traitement postural est mis en place il est nécessaire que le corps ne
présente pas de blocage afin qu’il puisse intégrer les informations reçues par les semelles
orthopédiques. Cependant ils ne sont pas reconnus comme professionnel de santé. Néanmoins
le décret du 20 juillet 2016 a amélioré les conditions de prise en charge d’un patient, en
permettant l’échange d’informations entre professionnels de santé et ostéopathes.
La kinésithérapie permet de garder la mobilité, et de l’amplitude articulaire lors de la pose d’un
corset orthopédique, par différentes méthodes que je n’approfondirai pas ici .
Le médecin du travail, le médecin scolaire, l’infirmière scolaire sont des partenaires nécessaires
dans le dépistage. L’orthoprothésiste, le psychologue, le psychomotricien interviennent
davantage dans la prise en charge et le suivi du patient. Le radiologue intervient aux différents
stades.
La collaboration entre tous les professionnels cités ci-dessus est nécessaire afin d’offrir au
patient une prise en charge efficiente.
La communication entre tous ces professionnels peut et pourra se faire de différentes manières.
Il existe déjà dans le domaine hospitalier, un logiciel permettant de transmettre les comptes
rendus et les informations nécessaires à transmettre aux personnels soignants. Le point négatif
est que seul le personnel de santé de l’hôpital peut y avoir accès, excluant alors les
professionnels travaillant en libéral.
21
Le plan santé 2022, prévoit la création d’un espace numérique de santé, depuis lequel chaque
patient ainsi que les professionnels de santé pourront accéder afin de déposer un document
comme des comptes rendus par exemple. Ils permettront de centraliser les données et de
favoriser le travail en interdisciplinarité, l’une des notions centrales du plan santé 2022.
En effet, pour le moment, les professionnels de santé échangent via une messagerie sécurisée.
Mais la centralisation des données, permettra, nous l’espérons, on l’espère, une meilleure
collaboration. De plus les patients ne seront plus obligés de faire le lien entre les différents
professionnels, mais seront au cœur de ce changement avec un accès via son espace numérique
de santé, à ses comptes rendus.
Voici le panel des professionnels de santé non exhaustif auquel peut se référer le médecin
traitant lors de la mise en place d’un parcours de soin.
22
Le médecin traitant est souvent un médecin généraliste ou spécialiste. Il réoriente le patient en
fonction de ses besoins. (Ameli, 2019). Cela suppose des connaissances transdisciplinaires, afin
de connaître les champs de compétences des différentes professions. Cette transdisciplinarité
permettra une plus grande pertinence des soins. Les patients pourront recevoir les bons soins
au bon moment, avec une meilleure organisation du parcours de soin.
Ce système nécessite une bonne entente entre les confrères, un système clair et simple de
communication, afin d’atteindre un but commun : soigner le patient.
Avoir un médecin traitant permet un meilleur suivi médical car il est le premier interlocuteur
pour la santé des patients, et saura quels soins sont adaptés à ce dernier. Si besoin il réoriente
vers un spécialiste. De plus, consulter son médecin traitant permet d’être mieux remboursé
qu’en consultant un autre praticien. (c .f. Annexe 5) (Ameli, 2019)
Le suivi du patient :
Le suivi des soins est réalisé par les différents professionnels de santé qui l’ont pris en charge.
Ils pourront communiquer un compte-rendu sur le dossier médical partagé, afin d’échanger les
informations nécessaires aux autres professionnels ainsi que les évolutions.
23
A noter que le patient décide de l’accès de chaque professionnel à ses données sur le DMP.
Une fois que le patient atteint l’âge de 18ans, il serait systématiquement adressé à un confrère
pour adulte, si nécessaire. Par exemple, les chirurgiens orthopédiques pédiatriques pourront
adresser leur patient à des chirurgiens orthopédiques pour adultes, afin que le patient continue
d’être suivi.
IV. Stage en médecine physique et réadaptation avec Dr H. Pédiatre.
A. Déroulement de la consultation
Dr H. est intervenue à l’institut de formation de pédicurie podologie. Suite à cette intervention
elle nous a proposée de faire un stage à ses côtés. Ce à quoi j’ai répondu favorablement. C’est
ainsi que j’ai pu assister aux consultations pédiatriques dans le service de médecine physique
et réadaptation. La majorité des patients consultaient pour des suivis de scoliose.
La première consultation se déroule par une anamnèse puis par un examen clinique. Dans
l’anamnèse, le professionnel cherche s’il y a d’autres membres de la famille atteints, ainsi que
le stade de maturation sexuelle du patient. Lors de l’examen clinique le médecin observe :
- La taille debout et taille assise (patient en tailleur)
- La posture globale avec le fils à plomb
- Le rachis (plan frontal, sagittal, et horizontal en faisant faire, debout, une antéflexion du tronc,
torse nu, les pieds joints. à la recherche d’une gibbosité) et sa souplesse. S’il y a une présence
de gibbosité on fait faire au patient, une antéflexion du tronc en position assise, si la gibbosité
disparait cela signifie que nous étions fasse à une attitude scoliotique et non une scoliose, qui
peut signer une bascule de bassin, ou d’une ILMI.
- Le bassin (bascule, giration)
- Inégalité de longueur de membres inférieurs
- Examen sur podoscope
- Examen neurologique complet
- La marche
L’examen clinique est proche de celui réalisé par le podologue, hormis le bilan neurologique
complet.
Assister aux consultations m’a permis de me rendre compte de la réalité du terrain et de la
détresse de certains patients. Notamment celle d’une jeune patiente qui m’a particulièrement
touchée. La patiente, adolescente, était présente avec ses parents, elle semblait stressée et
intimidée. De plus, elle devait porter un corset, symbole physique de l’oppression. Elle se
24
sentait enfermée dans sa tête et dans son corps, et fondit en larmes. Dr H. a alors conseillé avec
beaucoup de tact, à la patiente des séances d’éducation thérapeutique (la jeune patiente avait
déjà pratiquée la première séance mais elle n’avait pas souhaité y retourner) mais également
des séances chez une psychologue. Le psychologue n’est pas un professionnel de santé, mais il
peut améliorer la santé du patient. La prise en charge d’un patient se doit d’être globale.
B. Entretien
Après les consultations de la matinée j’ai décidé de faire un entretien. L’entretien, associé aux
questionnaires ont été mes outils de recherche. Ils m’ont permis d’échanger et de recueillir les
données pour ce mémoire. L’exploitation de ces données m’ont permis de proposer une
amélioration du parcours de soin à terme.
Le format « entretien » m’a paru plus intéressant que de fournir un questionnaire, car j’ai pu
orienter les questions, en poser des nouvelles, et rebondir sur certains propos au fil de
l’entretien. J’ai également pu émettre les différents questionnements sur les consultations de la
matinée, ce qui n’aurait pas été possible avec la transmission d’un simple questionnaire. Cette
demi-journée m’a permis de voir la prise en charge d’une scoliose par un médecin rééducateur,
et d’objectiver les différents tests et techniques que chacun faisait.
Rencontrer le Dr H. ainsi que ses jeunes patients a été pour moi un grand enrichissement
professionnel et personnel. Il me parait nécessaire de développer nos connaissances sur les
autres disciplines, afin de permettre un travail en équipe efficient. Le Dr H, est un très bon
exemple de professionnel de santé engagé dans un travail interdisciplinaire, puisqu’elle
collabore avec différents professionnels de santé tels que des médecins généralistes, des
pédiatres, des chirurgiens orthopédistes, des orthoprothésistes, des podologues posturologues,
des ostéopathes, des psychologues. De plus elle participe à des consultations pluridisciplinaires
d’algologie.
Conclusion
Ce mémoire tente de répondre à la problématique de départ : En quoi la mise en place d’un
parcours de soin coordonné, intégrant le pédicure podologue, améliorerait la prise en charge
d’un patient atteint d’une scoliose idiopathique ? La scoliose idiopathique est une déformation
du rachis dans les 3 dimensions. La prise en charge actuelle se fait par le médecin traitant qui
établit, selon la gravité de la scoliose, un parcours de soin. Cependant, afin de correctement
orienter il est nécessaire de connaitre les compétences des autres professionnels de santé.
Le parcours de soin coordonné fictif que j’ai souhaité mettre en place, en développant
l’interdisciplinarité, tente de répondre à cette dernière. Il soulève également le problème de la
non connaissance du métier de podologue/posturologue. Il serait intéressant de favoriser
25
l’interdisciplinarité dans tous les instituts de formation de santé afin de connaître les champs de
compétences de nos futurs confrères. C’est en tout cas un objectif du gouvernement avec le plan
santé 2022.
Le parcours de soin nécessite la coopération de tous les professionnels de santé afin de le mettre
au point. Il est individualisé, personnalisé, et évolutif. Chaque patient n’a pas les mêmes
besoins, et n’aura pas le même parcours de soin. Il est donc nécessaire de connaître les
compétences des confrères afin d’orienter les patients au mieux. L’amélioration des moyens de
communication est également nécessaire, mais une volonté de communication est primordiale.
Les recherches ont démontrées l’efficacité de certaines semelles orthopédiques sur les scolioses
idiopathiques, bien que le panel de l’article en question soit relativement restreint.
Lors de ma vie professionnelle je tenterai de reproduire la même démarche que lors de ce
mémoire. J’ai commencé à le faire lors des prises en charge à l’institut, j’envoie un compte
rendu à chaque médecin ou ostéopathe qui m’oriente un patient. Je souhaiterai continuer,
comme je le fais déjà lors de mes différents stages, à m’intéresser aux autres professionnels de
santé, afin de connaître leurs différents champs d’action, en communiquant avec eux. De plus
il existe des formations, permettant de compléter les connaissances sur cette pathologie.
Le Dr H. m’a proposé d’assister à des consultations pluridisciplinaires d’algologie, je n’ai pu
m’y rendre.
Ce travail m’a permis de me familiariser avec les pathologies du rachis, mais également de
répondre aux différents questionnements de départ. Il m’a également permis de découvrir le
métier de pédiatre dans le service de médecine physique et réadaptation.
26
Bibliographie
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AFDET (2014) Santé Education. Avril/mai/juin 2014.
AMELI (2017a) Définition de l’ALD. Disponible sur : https://www.ameli.fr/medecin/exercice-
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adolescent [Consulté le 05/10/19].
29
ANNEXES
Annexe 1 : Examen à la recherche d’une scoliose ............................................. I
Annexe 2 : Scoliomètre ...................................................................................... II
Annexe 3 : Questionnaires pour P1 et P2. ..................................................... III
Annexe 4 : Entretien du 18/02/19 avec Dr H. Pédiatre en médecine physique
et réadaptation ................................................................................................. VII
Annexe 5 : Pourquoi choisir un médecin traitant ? ........................................ X
I
Annexe 1 : Examen à la recherche d’une scoliose (HAS, 2017)
II
Annexe 2 : Scoliomètre (E, 2010)
III
Annexe 3 : Questionnaires pour P1 et P2.
Questionnaire de P1.
-Q1. Qui sont vos prescripteurs ? Est-ce qu’on vous envoie des patients pour le motif de 5
scoliose ?
Mes prescripteurs sont des médecins généralistes, des médecins hospitaliers, des ostéopathes,
des kinésithérapeutes et des médecins spécialistes.
Seuls les médecins hospitaliers spécialistes de la scoliose orientent parfois des enfants
scoliotiques en cas de déséquilibre podo-pélvien ou d’asymétrie du tonus postural. 10
-Q2. Avez-vous un examen spécifique pour la scoliose idiopathique ?
Mon examen est l’examen enseigné en formation initiale de pédicure-podologue, c’est-à-dire
un examen du rachis dans les trois plans de l’espace et une recherche de rotation des corps
vertébraux dans le plan horizontal (gibbosité). 15
Je complète mon examen par un examen du tonus postural et une recherche d’épines irritatives.
Q3.- En cas de détection d’une scoliose, quelle est sa prise en charge ?
La prise en charge est avant tout médicale avant toute prise en charge podologique.
Face à une découverte de scoliose, on oriente l’enfant vers son médecin pour un bilan 20
radiologique, et si besoin le podologue intervient dans un second temps.
-Q4. Existe-t-il des échanges entre les professionnels après détection de celle-ci ? si oui, par
quels biais ?
Les échanges peuvent s’effectuer par les bilans des différents intervenants mais il existe peu de 25
consultations pluridisciplinaires, le dossier médical partagé pourrait être une solution dans
l’avenir.
-Q5. Pour vous, quelle est la place du pédicure podologue dans la prise en charge d’une
scoliose ? 30
Le podologue intervient lorsque des troubles morpho-statiques podo-pélviens sont associés à la
scoliose ou lorsqu’un trouble du tonus postural est détecté à l’examen.
IV
Il peut intervenir en complément d’un travail de correction orthopédique ou de rééducation
kinésithérapique.
35
-Q6. Combien en dépistez-vous par an ?
Je dépiste en moyenne 4 à 6 scolioses par an. 40
-Q7. Pensez-vous que la clinique du pédicure podologue est suffisante pour objectiver une
scoliose en formation initiale ?
Oui, une clinique bien menée permet d’objectiver une scoliose vraie, sans cependant pouvoir la
détailler. 45
-Q8. Avez-vous fait des formations complémentaires sur cette pathologie ? si oui, lesquels ?
Non.
-Q9. Vers quels professionnels de santé orientez-vous le plus souvent les patients ? (lors d’un 50
dépistage ou lorsque celle-ci est déjà prise en charge)
Toujours vers le médecin généraliste, spécialiste ou pédiatre.
-Q10. Selon vous, si un parcours de soin devait être mise en place pour les patients atteints de
scoliose idiopathique, quels sont les professionnels de santé pouvant être impliqués dans cette 55
prise en charge ? ,
Médecins rééducateurs, orthopédistes, kinésithérapeutes, ostéopathes, podologues.
-Q11. Connaissez-vous les ateliers d’éducation thérapeutique mis en place pour les patients
atteints de cette pathologie ? 60
Non
V
Questionnaire de P2.
- Qui sont vos prescripteurs ? Est-ce qu’on vous envoie des patients pour le motif de scoliose ?
Dr H. CHU 5
Dr L. CHU centre évaluation de la douleur
Quelques ostéo
- Avez-vous un examen spécifique pour la scoliose idiopathique ?
Non 10
- En cas de détection d’une scoliose, quelle est sa prise en charge ?
Pour ma part, traitement postural avec les semelles + orientation systématique vers ostéo et médecin
généraliste
15
- Existe-t-il des échanges entre les professionnels après détection de celle-ci ? si oui, par quels biais ?
J’envoie systématiquement un compte-rendu
quelques ostéo m’envoient un mail ( uniquement ceux cités ci-dessus)
- Pour vous, quelle est la place du pédicure podologue dans la prise en charge d’une scoliose ? 20
Dépistage et pris en charge avec les semelles
Orientation
- Combien en dépistez-vous par an ?
Attitude scoliotique : une dizaine 25
Scoliose : entre 3 et 5
- Pensez-vous que la clinique du pédicure podologue est suffisante pour objectiver une scoliose en
formation initiale ?
A mon époque non, par contre en 2è année de posturo à Connaissance et Evolution oui. 30
- Avez-vous fait des formations complémentaires sur cette pathologie ? si oui, lesquels ?
Non par contre pathologie abordée en formation de posturo et en tape.
VI
35
- Vers quels professionnels de santé orientez-vous le plus souvent les patients ? (lors d’un dépistage ou
lorsque celle-ci est déjà prise en charge)
Ostéo et médecin généraliste.
40
- Selon vous, si un parcours de soin devait être mise en place pour les patients atteints de scoliose
idiopathique, quels sont les professionnels de santé pouvant être impliqués dans cette prise en charge ?
Médecin spécialiste ( MPR , algologue si besoin) , ostéo , podo-posturo et kiné.
45
- Connaissez-vous les ateliers d’éducation thérapeutique mis en place pour les patients atteints de cette
pathologie ?
Non.
VII
Annexe 4 : Entretien du 18/02/19 avec Dr H. Pédiatre en médecine physique
et réadaptation
E : Comment se déroule la première consultation, quels sont les bilans et tests particuliers ?
Dr H : L’examen clinque c’est taille debout, taille assise, poids, examen postural global avec
fils à plomb, regarder s’il y a un déséquilibre de bassin regarder les ILMI, regarder l’aspect des 5
pieds au podoscope, examen neurologique complet, faire une antéflexion du tronc pour
rechercher une gibbosité, la rechercher également en position assise antéfléchie pour voir si elle
persiste, parce que si elle est absente en position assise antéfléchie ça veut dire qu’on est face à
une attitude scoliotique et pas une véritable scoliose, qui peut témoigner d’une bascule du
bassin. 10
E : On peut avoir une gibbosité debout et pas assise ?
Dr H : Voilà en lien avec une attitude scoliotique qui n’est pas une vraie scoliose, du fait d’une
bascule du bassin par exemple, il peut y avoir 2cm d’écart entre les deux membres inférieurs,
on peut avoir une impression de gibbosité qui va être généralement sur toute la colonne et pas
située que à un endroit précis c’est ça qui peut nous permettre de dire que ce n’est pas une vraie 15
scoliose, mais simplement un bassin incliné, on le fait pencher en avant ça fait tordre l’ensemble
du tronc et donc on l’a fait disparaitre complétement en position assise.
E : D’accord.
Dr H : On évalue aussi la souplesse du rachis, la souplesse des membres inférieurs, examen
neuro je l’ai dit, on évalue la réductibilité de la gibbosité en position allongée sur table, tout ça 20
ce sont des choses que l’on fait à la première consultation.
E : Par qui vous sont adressé les patients ?
Dr H : Les patients nous sont adressés par le médecin généraliste, les pédiatres de ville, les
orthopédistes quand leurs délais sont trop long et qu’ils soupçonnent une scoliose non
chirurgicale et d’autres pédiatres de l’hôpital éventuellement, parfois le kiné ou le podologue à 25
alarmé le podologue patient, en disant « j’ai l’impression qu’il y a une scoliose donc demandez
à votre médecin traitant de faire une demande » ça peut être comme ça aussi.
E : Quels sont les professionnels de santé qui dépistent le plus ?
Dr H : Théoriquement ce sont : les médecins généralistes et les pédiatres, parce qu’ils voient
les enfants une fois par an pour les certificats de sport ou pour leurs examens cliniques 30
générales, et normalement dans chaque examen clinique de l’enfant de 0 à 18 ans il y a un
examen du dos.
E : D’accord, en théorie.
Dr H : En théorie, chose qui n’est pas forcément faite, ou alors qui n’est pas bien dépistée.
E : A qui adressez-vous vos patients ? Avec quels collaborateurs travaillez-vous ? 35
VIII
Dr H : Si c’est une scoliose chirurgicale, quand elle échappe au traitement par corset, et qu’elle
devient de plus en plus importante ce sont les chirurgiens orthopédistes à l’hôpital sud, si par
contre je dépiste et qu’il semble associé à la scoliose une déficience posturale ça peut être le
podologue, l’orthopédiste, l’ostéo, le posturo, ça peut être aussi l’orthoprothésiste pour la
fabrication du corset si il y a besoin d’un corset, voilà. 40
E : Un psychologue comme on a vu tout a l’heure ?
Dr H : Voilà, un psychologue si il y a un mal-être effectivement, les collègues rééducateurs
dans le service dans le cadre de l’éducation thérapeutique, si on a une mise en place de corset
et qu’on veut que le jeune participe aux ateliers d’éducations thérapeutiques pour améliorer
l’observance et la tolérance du corset. 45
E : D’accord, est ce qu’il y a selon vous des points à améliorer ?
Dr H : Une meilleure formation et information des généralistes pour le dépistage, ça c’est sûr
parce qu’on a pas mal de scolioses qui nous arrivent déjà très évoluées, qui ont parfois déjà
étaient vu apparemment avec une radio et qu’on a pas continué de suivre, c’est-à-dire qu’on a
fait la radio, mais qu’elle était plutôt rassurante , mais il y avait une gibbosité à surveiller mais 50
l’enfant n’a pas eu de radio tous les temps, comme conseillé. Sinon avec les kinés, avoir une
meilleure information de ce qu’on aimerait qu’il y est comme rééducation dans le cadre d’une
scoliose mais ça, ça fait partie de leur formation aussi, après chaque rééducateur à ses
spécificités, il y a des kinés qui ne sont pas intéressés par ça, d’autre qui le sont, et puis éviter
qu’il y ai des discours qui desservent le traitement par corset, comme par exemple on entend 55
certains kinés ou podologues ou ostéos qui vont dire « là le corset il sert à rien, ce qu’il va
marcher c’est de faire tel technique de kiné ou alors de mettre en place des semelles » on a
parfois des discours qui sont embêtant parce qu’on a des familles à qui ont leur a dit que le
corset c’était plus néfaste qu’autre chose, que ça allait bloquer le dos, que ça allait bloquer la
souplesse du dos etc. Ce qui n’est pas faux mais c’est le seul traitement qui stabilise. 60
E : C’est le rapport bénéfices/risques ?
Dr H : Oui, voilà exactement, c’est aussi pour ça qu’il faut être ouvert quand on met un corset,
il faut être ouvert aux autres techniques qui vont permettent de favoriser la souplesse, de
diminuer la survenues de douleurs, avoir un bien être psychologique du patient. Ce n’est pas le
corset, sans rien d’autre, parce que des fois les orthopédistes ont un peu ce discours-là, c’est le 65
corset avec éventuellement de la kiné, des semelles orthopédiques, de l’ostéo, selon notre
examen clinique et ce qu’on a retrouvé.
E : Ça serait d’améliorer la communication ?
Dr H : La complémentarité, je pense, mais il faudrait éviter des discours trop catégoriques parce
que la kiné n’a jamais fait régressé ou stabiliser mais la stabilisation c’est que dans certain cas 70
avec de la kiné bien intensive et particulière, mais c’est difficile de dire ça aux patients, et de
les laisser avec ça.
IX
E : D’accord, Ok, les radios ce font toujours debout ?
Dr H : On fait essentiellement des radios avec le système EOS de micro dose pour avoir, 50
fois moins d’irradiations que les radios classiques, avec EOS on ne peut faire qu’en position 75
debout, la plupart des surveillances avec et sans corset se sont avec la position debout, sauf dans
le cas rare de suspicion scoliotique quand en position debout on a une torsion du tronc qu’on
ne comprends pas très bien parce que l’examen clinque de colle pas avec, on fait une radio
couchée pour voir si la scoliose persiste en position couchée, si elle persiste en position couchée
ça veut dire qu’on a une véritable scoliose, une véritable rotation vertébrale, si la radio en 80
position couchée ne montre plus de courbures, c’est qu’ont été en face d’une attitude scoliotique
plus en rapport avec un trouble posturale, c’est-à-dire que le patient c’est peut être
complétement tordu à la radio donc ça fait vraiment la part des choses. Après c’est rare que moi
en tant que médecin pédiatre qui n’opère pas les patients, je fasse des radios couchées par contre
les chirurgiens vont avoir un intérêt à faire des radios couchées avant la chirurgie pour voir si 85
la courbure à une réductibilité en position couchée, ça donne un certain degré de la souplesse
de la courbure et ils font aussi des clichés avec une inclinaison du tronc à droite et à gauche
pour voir si on a une ouverture possible de la courbure, ça c’est pour leurs techniques
chirurgicales.
E : D’accord, tout à l’heure vous aviez parlé de la croissance par zones ? 90
Dr H : Disons que on grandit du tronc et des jambes de manières assez harmonieuse, mais
disons que la période pré pubertaire c’est essentiellement les jambes qui vont grandir, même le
tronc grandi la vitesse de croissance du tronc est lente, par contre au moment du début de la
puberté, et pas de l’apparition des règles chez la fille, parce que la confusion c’est souvent ça,
on pense que le puberté commence à l’apparition des règles, alors qu’elle peut commencer deux 95
ans avant l’apparition des règles, par la poussée mammaire, la pilosité, c’est pareil chez le
garçon ; c’est à ce moment-là que va commencer à grandir énormément le rachis et les jambes
vont ralentir leurs croissances, enfaite on a un ralentissement sur les jambes et une augmentation
sur le tronc. Généralement quand le patient commence sa poussée de croissance du rachis, il a
atteint sa pointure terminale. Ou en tout cas il ne va pas prendre 2 ou 3 pointures dans l’année 100
comme il pourrait le faire à l’âge de 8 ou 10 ans.
E : Vous conseillez à vos patients de faire du sport ?
Dr H : Oui, tous les sports sont conseillés, la scoliose en elle-même ne contre indique pas
l’activité sportive.
(…)105
X
Annexe 5 : Pourquoi choisir un médecin traitant ? (Ameli, 2019)
XI
Annexe 6 : Schéma récapitulatif du parcours de soin
5
NOM : AMELANT
PRENOM : Emilie
TITRE : Vers une prise en charge interdisciplinaire de la scoliose idiopathique juvénile
et de l’adolescent intégrant le pédicure podologue
Présentation synthétique du travail en Anglais :
Idiopathic scoliosis is a pathology of the spine that mainly affects children during their
growth. The risk of progression is the greatest at adolescence. It is ruled by the law of
Duval Beaupère. This thesis focuses on the management of this pathology, that is to say
by whom it is tackled and how. Moreover, we can wonder how we could improve its
treatment. Podiatrists are not part of the protocol for the treatment of progressive
structural idiopathic scoliosis with > 25° cobb’s angle. However, the effectiveness of
soles on posture has been demonstrated, especially during scoliosis. Therefore, I
wondered how podiatrists can be integrated into an interdisciplinary route of care for
the treatment of this pathology. But also how the different professionals can
communicate together toward a common goal : improving patient care. One of the
anwers is the kwowledgde of the podiatrist’s skills by the General Practitioner.
Présentation synthétique du travail en Français :
La scoliose idiopathique est une pathologie du rachis qui touche principalement les
enfants. La période où le risque d’évolutivité est la plus grande est l’adolescence. Elle
est régis par la loi Duval Beaupère. Ce mémoire s’intéresse à la prise en charge de cette
pathologie. Par qui, et comment était-elle prise en charge ? Mais surtout comment
pouvons-nous l’améliorer? Les podologues ne font pas partie du protocole de soin de la
prise en charge de la scoliose idiopathique structurale évolutive dont l’angle de cobb >
25°. Cependant il a été démontré l’efficacité des semelles sur la posture, et notamment
lors des scolioses. Des questionnements me sont donc apparus, à savoir comment les
podologues peuvent-ils être intégrés à un parcours de soin interdisciplinaire dans la prise
en charge de cette pathologie ? Mais également comment les différents professionnels
peuvent-ils communiquer ensemble, vers un but commun : l’amélioration de la prise en
charge du patient ? C’est ce à quoi tente de répondre cette étude. L’une des réponses est
la connaissance transdisciplinaire des professionnels de santé.
KEYWORDS : Scoliosis, Spine, Interdisciplinarity, Podiatrist, Patient
MOTS CLES : Scoliose, Rachis, Interdisciplinarité, Podologue, Patient
INSTITUT DE FORMATION EN PEDICURIE-PODOLOGIE :
12 rue Jean Louis Bertrand 35000 Rennes
TRAVAIL ECRIT DE FIN D’ETUDES –2019