Pratiques validées en chirurgie

Comment traiter une lithiase de la voie biliaire principale ?

How to treat common bile duct stones?

C. Brugère a, K. Slim a,*, S. Fritsch b

a Service de chirurgie digestive, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand, Franceb Service de chirurgie digestive, hôpital des Diaconesses, Paris, France

Mots clés : Lithiase biliaire ; Voie biliaire principale ; Sphinctérotomie endoscopique ; Laparoscopie ; Médecine factuelle

Keywords: Biliary stones; Common bile duct; Endoscopic sphincterotomy; Laparoscopy; Evidence based medicine

1. Cas clinique

Il s’agit d’une patiente âgée de 42 ans sans antécédentmédical particulier qui présente depuis quelques semaines desdouleurs de l’hypochondre droit associées à un épisode fébrilespontanément résolutif. L’examen clinique montre une dou-leur provoquée par la palpation de l’hypochondre droit sansdéfense et un subictère. Le bilan biologique révèle une élé-vation des taux sanguins de la bilirubine à deux fois la valeurnormale, des transaminases à deux fois la valeur normale,des phosphatases alcalines et des c-glutamyl-transférase à unefois et demi la valeur normale. L’échographie hépatobiliairemontre une vésicule biliaire lithiasique à parois fines et unevoie biliaire principale dont le diamètre est mesuré à 10 mmavec en son sein des images hyperéchogènes évoquant descalculs situés dans portion rétropancréatique.

Quelle stratégie thérapeutique adopter : chirurgie conven-tionnelle en un temps ? Sphinctérotomie endoscopique puischolécystectomie laparoscopique ? Chirurgie laparoscopi-que en un temps ?

2. Réponse de l’experte (Fritsch S.)

Le tableau évoque une lithiase symptomatique de la voiebiliaire principale (VBP). La chirurgie doit être programméerapidement compte tenu de l’épisode fébrile.

Les critères du choix de la stratégie thérapeutique vont être :• environnementaux (disponibilité d’un cholédoscope sou-

ple de diamètre inférieur à 8 mm, disponibilité en tempsopératoire à une heure ouvrable..., possibilité d’obtenir unesphinctérotomie endoscopique dans un délai raisonna-ble) ;

• liés à la patiente (absence d’obésité et de cicatrices abdo-minales multiples, taille du cholédoque (10 mm) autori-sant une cholédocotomie et une suture sans sténose prévi-sible) ;

• liés à des facteurs plus subjectifs comme l’expérience duchirurgien en laparoscopie surtout pour la suture du cho-lédoque, la pénibilité prévisible de l’intervention liée aunombre de calculs, l’expérience de l’endoscopiste.

Dans la situation théorique où les différentes thérapeutiquessont réalisables. Que faut-il faire ?

La chirurgie par laparotomie en un temps a-t-elle une placede première intention ? La réponse est non en dehors del’urgence, même si, elle seule, permet le contrôle manuel desmanœuvres d’extraction des calculs. Il est donc raisonnablede commencer en laparoscopie quitte à changer de stratégieen fonction des difficultés techniques.

Les alternatives thérapeutiques seront donc la chirurgielaparoscopique en un temps ou sphinctérotomie endoscopi-que première puis cholécystectomie laparoscopique ?

Mon choix sera la chirurgie laparoscopique en un temps,réserves faites sur sa faisabilité.

Le bénéfice sera l’absence de risque lié à la sphinctéroto-mie :• risques immédiats, connus et évalués que sont la pancréa-

tite, la perforation duodénale et l’hémorragie ;* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : kslim@chu-clermontferrand.fr (K. Slim).

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http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

0003-3944/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anchir.2005.01.009

• risques à long terme, liés au reflux que sont l’angiocholiteet l’inflammation chronique des voies biliaires.

Le principal inconvénient en est, en cas d’échec peropéra-toire d’extraction laparoscopique d’un calcul, le difficile choixentre conversion ou sphinctérotomie secondaire. Chez un opé-rateur entraîné, la conversion en laparotomie n’entraîne pasde bénéfice pour l’extraction des calculs, sauf si le calcul estenclavé en sus papillaire (contre indication à la sphinctéroto-mie).

La stratégie chirurgicale sera donc l’abord premier du canalcystique se justifie pour réaliser une cholangiographie (nom-bre, siège, caractère enclavé des calculs et diamètre de laVBP)et/ou dans l’intention d’une extraction transcystique des cal-culs, si le canal cystique est large, avec un trajet direct etabordé près du cholédoque et si les calculs sont peu nom-breux. La majorité des gestes d’extraction transcystique sontréalisés en début d’expérience.

La cholédocotomie sera verticale ou oblique en bas et àgauche afin d’optimiser la qualité de la suture. On réaliseraune cholédocotomie suivie de suture immédiate si la vacuitéde la voie biliaire est assurée et en l’absence d’inflammationmajeure.

3. Réponse factuelle (Brugère C., Slim K.)

Ce cas clinique est celui d’une patiente ayant une lithiasede la VBP symptomatique. Le jeune âge de la patiente etl’absence d’affection associée permettent de discuter sans res-triction les différentes options thérapeutiques. Les stratégiesà envisager sont : la chirurgie conventionnelle avec cholécys-tectomie et exploration de la VBP, la sphinctérotomie endos-copique (SE) lors d’un cathétérisme rétrograde suivie d’unecholécystectomie par laparoscopie, la chirurgie laparoscopi-que en un temps comprenant la cholécystectomie et l’explo-ration de laVBP. Une cholangiographie peropératoire est indi-quée chez cette patiente devant les facteurs prédictifs delithiase de la VBP que nous ne discuterons pas ici dans unsouci de concision.

La recherche bibliographique a retrouvé six essais rando-misés (dont un publié deux fois) [1–7] évaluant ces différen-tes possibilités thérapeutiques, une revue systématiqued’essais randomisés [8], et une analyse coût-efficacité [9].Les essais randomisés comportant une stratégie thérapeuti-que laissant la vésicule en place n’ont pas été retenus car dansle cas clinique décrit ici, laisser la vésicule en place n’est pasune option à recommander comme le suggère un autre essairandomisé [10]. Les critères de jugement à considérer sontl’efficacité mesurée par le taux de vacuité de la VBP après letraitement (à court et long terme), la morbidité et la duréed’hospitalisation des patients en fonction de la stratégie choi-sie.

3.1. Chirurgie ouverte en un temps ou en deux temps ?

Trois études ont comparé la SE préopératoire et l’explora-tion de laVBP par chirurgie ouverte [1–3]. Les effectifs étaient

respectivement de 120, 220, et 52 malades. L’option chirur-gie ouverte en un temps était jugée significativement plus effi-cace que la SE suivie de cholécystectomie dans deux essai[2,3] et aussi efficace dans le troisième essai [1] où la pré-sence de calcul post-SE n’était pas considérée comme unéchec de la méthode mais une migration secondaire d’autrescalculs. Ces trois essais retrouvaient une morbidité similairepour les deux options, mais montraient des complicationssévères plus fréquentes dans le groupe traité par SE (essen-tiellement pancréatite aiguë). Les conclusions ces trois essaissont toutes en faveurs de l’exploration chirurgicale de la VBPavec un bon niveau de preuve.

3.2. Chirurgie laparoscopique en un temps ou en deuxtemps ?

À l’heure actuelle, la cœlioscopie est de plus en plus uti-lisée et est même reconnue comme la voie d’abord de réfé-rence pour la cholécystectomie, il semble donc logique dechercher à définir sa place dans le traitement de la lithiase dela VBP. La recherche bibliographique réalisée, n’a retrouvéaucune étude comparant la voie laparoscopique et la chirur-gie ouverture dans l’exploration de la VBP. Le bras contrôledans les essais évaluant l’exploration laparoscopique de laVBP comportait soit une SE suivie d’une cholécystectomielaparoscopique dans deux essais [4–6] soit une SE postopé-ratoire [7]. L’essai de Cuschieri et al. a été publiée en deuxparties avec un effectif de 207 patients en 1996 [4] élargis à300 en 1999 [5] lors de l’analyse définitive des résultats. Laseconde réalisée par Sgourakis et al. [6], regroupait 78 patientsdont 42 dans le bras SE + cholécystectomie laparoscopiqueet 36 dans le groupe exploration laparoscopique de la VBP.Les résultats de ces deux essais sont similaires. Ils mon-traient une efficacité identique des deux techniques de prèsde 84 %. Il n’y avait pas non plus de différence concernant lamorbidité et la mortalité (< 1,5 %). Cependant, la revue sys-tématique de Tranter et Thompson [8] montrait après « poo-ling » des données publiées que l’option SE puis cholécys-tectomie laparoscopique était grevée d’une mortalitésignificativement plus élevée qu’en cas d’exploration lapa-roscopique de la VBP tous malades confondus (2 % vs 1 %,p = 0,03). La durée d’hospitalisation est difficile à analyserentre les groupes car elle était mal définie dans la méthodo-logie de ces essais et notamment dans l’étude de Cuschieri etal. où la durée globale d’hospitalisation dépendait de l’inter-valle entre SE et la cholécystectomie qui est laissé au librechoix du chirurgien. En plus de ces problèmes dus à une mau-vaise définition des paramètres étudiés, on peut reprocher àces essais « négatifs » (montrant peu de différences entre lesoptions thérapeutiques) leur faible nombre de malades d’oùun risque d’erreur de type deux. La même critique est faite àl’essai négatif de Rhodes et al. [7] dont la spécificité est laréalisation d’une SE postopératoire et qui a inclus peu depatients (40 dans chaque groupe).

L’interprétation des résultats de ces essais doit aussi tenircompte du fait que les patients inclus ont été majoritairement

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opérés au milieu des années 1990 et qu’entre temps l’exper-tise des chirurgiens et le matériel disponible (pour l’explora-tion laparoscopique de la VBP) se sont améliorés. L’explo-ration laparoscopique de la VBP est un geste plus compliquéque la simple cholécystectomie après SE. La nécessaire exper-tise chirurgicale pour le geste laparoscopique en un temps(cholécystectomie + exploration de la VBP) est soulignée partous les auteurs et confirmée par la pratique quotidienne.Néanmoins moyennant cette expertise, une étude prospec-tive a récemment montré que l’exploration laparoscopiquede la VBP peut être proposée aux malades « tout venants »avec un taux d’efficacité de 96 % [11].

Outre l’inconvénient (peu probable dans ce cas clinique)de faire un examen endoscopique inutile, la principale criti-que qu’on peut opposer à l’option en deux temps (endosco-pie puis cholécystectomie) est le risque de morbidité spécifi-que de la SE. La revue systématique [8] a montré un taux depancréatite iatrogène après SE atteignant 7 % inférieur au1 % après exploration laparoscopique. Rappelons aussi quela même étude a montré une mortalité plus élevée après SE[8]. Considérant ces risques, la conférence de consensus amé-ricaine a recommandé l’exploration laparoscopique de laVBPplutôt que l’option SE + cholécystectomie lorsque les condi-tions humaines (expertise chirurgicale) et matérielles le per-mettent [12].

Les risques à long terme de la SE chez cette jeune patiente(récidive de la lithiase de la VBP, reflux duodénobiliaire, sté-nose de la papille, possible dégénérescence) ne seront pasdétaillés ici (ils ont été bien développés dans la revue systé-matique [8]) sont autant d’arguments contre l’option en deuxtemps. Enfin une analyse théorique coût-efficacité a comparéces stratégies thérapeutique et a montré que le meilleur rap-port coût-efficacité était pour l’option exploration laparosco-pique de la VBP à condition d’avoir une expertise dans cettechirurgie [9].

4. Conclusion

On peut préconiser, avec un niveau de preuve intermé-diaire, une prise en charge par voie laparoscopique avec explo-ration de la VBP. Néanmoins une expertise chirurgicale etune instrumentation adaptée (et de bonne qualité) sont néces-saires pour mener à bien cette option. En cas de difficultés,

une conversion est indiquée sachant que la chirurgie ouverteen un temps est supérieure à la sphinctérotomie préopéra-toire suivie de cholécystectomie.

Références

[1] Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, Fossard DP. Prospective ran-domised study of preoperative endoscopic sphincterotomy versussurgery alone for common bile duct stones. BMJ 1987;294:470–4.

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[5] Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy A, Toouli J, et al.EAES Multicenter prospective randomized trial comparing two-stagevs single-stage management of patients with gallstone disease andductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952–7.

[6] Sgourakis G, Karaliotas K. Laparoscopic common bile duct explora-tion and cholecystectomy versus endoscopic stone extraction andlaparoscopic cholecystectomy for choledocholithiasis. A prospectiverandomised study. Minerva Chir 2002;57:467–74.

[7] Rhodes M, Sussman L, Cohen L, Lewis MP. Randomised trial oflaparoscopic exploration of common bile duct versus postoperativeendoscopic retrograde cholangiography of common bile duct stones.Lancet 1998;351:159–61.

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[11] Thompson MH, Tranter SE. All-comers policy for laparoscopicexploration of the common bile duct. Br J Surg 2002;89:1608–12.

[12] NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrogradecholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy.NIH Consens State Sci Statements 2002;19:1-26 (en ligne surhttp://consensus.nih.gov).

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