Valérie Etchegorry

CONTEXTE

Présentation de l’établissement Établissement médico-chirurgical privé

de 183 lits appartenant à la Générale de Santé.

Travaillant avec des chirurgiens et anesthésistes libéraux.

10 ophtalmologistes (multi sites).2 Salles dédiées à l’ophtalmologie.Nombre d’interventions ophtalmo : +/-

170 intervention /mois.1er semestre 2007: pas de chef de bloc.

Fin janvier 2007Signalement interne d’une endophtalmie

par un chirurgien suite à une intervention de la cataracte;

Signalement externe par le médecin responsable des déclarations :

DDASSC CLIN SUD OUEST

EVALUATION DES RISQUES EN OPHTALMOLOGIEEnquête de l’EOH

Evaluation en service ambulatoireEvaluation au bloc opératoire

ENQUETE DE L’EOHCas isolé ? :

Lettre à l’ensemble des chirurgiens ophtalmologistes leur expliquant la situation et leur demandant de nous signaler d’éventuelle endophtalmie .

Vérification du « Processus cataracte » pour ce patient : Dossier du patient : connaissance du patient, ATCD. Ensemble de la traçabilité pour ce patient. Ouverture de salle, ordre de passage, n° de salle……

Vérification et sécurisation du « Processus cataracte » pour l’ensemble des patients de la clinique : Dans le service de soins. Au bloc opératoire.

DOCUMENTATION Aide du C Clin sud ouest :

Investigation des endophtalmies post cataracte 2006 CCLIN SUD EST

Traitement des dispositifs médicaux en ophtalmologie et en contactologie (ministère de la santé et des solidarités /DHOS novembre 2005)

Prévention des infections nosocomiales en ophtalmologie CCLIN OUEST juin 2005

Gestion du risque infectieux pré existante : Audit de maîtrise du risque infectieux (décembre 06).Observation du lavage des mains (décembre 05).

Surveillance environnementale : Validée par le clin.Présentation annuelle des résultats.

Programme 2007 :Révision du protocole de préparation cutanée de l’opéré. Etablissement de plaquettes explicatives.

EVALUATION

Ambulatoire :

Collyres et ensemble des antiseptiques à usage unique

Antibioprophylaxie conforme aux recommandations de la SFAR.

Bloc :

Pratiques d’anesthésie.

Préparation de la zone opératoire.

DM : usage unique. réutilisables

(traitement). Bio nettoyage. Comportements au

bloc opératoire.

RESULTATSAbsence de phase de détersion :

Pas de protocole spécifique à l’ophtalmologie Protocole de préparation datant de 2002 en cours de

révision.

Cassettes de phaco-émulsificateur re-stérilisables et surtout difficilement nettoyables.

Bio nettoyage « au cas par cas » en fonction de la volonté de l’intervenant.

Non respect des bonnes pratiques : absence de Housse de microscope stérile.nettoyage désinfection du microscope non

systématique

PLAN D’ACTIONS PROTOCOLE DE PREPARATION CUTANEE DE L’OPERE EN

OPHTALMOLOGIE (+ précis et mention des responsabilités).

FICHE DE TRACABILITE DE LA PREPARATION SPECIFIQUE. INFORMATION DU PATIENT SUR LE RISQUE INFECTIEUX ET

LES DOUCHES PREOPERATOIRES.

ACHAT DE CASSETTES à USAGE UNIQUE (budgétisé en 2007). ESSAI DE HOUSSES à USAGE UNIQUE.

ECHANGES AVEC LES CHIRURGIENS SUR LE THEME DES BONNES PRATIQUES.

Préparation cutanée . Bio nettoyage entre 2 interventions. Anesthésie (même si les pratiques ne posaient pas problème).

PARTICIPATION du CCLIN SO à la SESSION IDE DU CONGRE RETINA.

VERSION 1 : Protocole de préparation de l’opéré Invitation à un CLIN ophtalmologie :

Actions correctives. Volonté d’un consensus sur la préparation = Pas de réponse.

Création du protocole par l’EOH (IHH) Prise de décision de faire la préparation la zone opératoire au bloc.

Spécificité de l’ambulatoire en terme d’organisation : Accueil le matin de l’intervention très près de l’intervention. Timing +++.

Stress permanent. Validation sans réserve:

Du président du CLIN De l’Infirmier Général

Discussions avec les chirurgiens à la sortie du bloc avec l’aide de la directrice et du pharmacien :

Obligation d’accepter le bio nettoyage entre chaque intervention. Nécessité de la bonne préparation de l’opéré. Investissements.

Validation par les médecins et diffusion du protocole : mars 2007

Version 2 du protocoleVérification de la mise en application de la version 1 du

protocole:Pratiquement aucune modification de comportement

de la part des ophtalmologistes.Version 2 :

Préparation en 4 phases dans le service d’ambulatoire ¼ heure avant la descente au bloc :

Détersion, rinçage, séchage, premier badigeon péri oculaire à la « Polyvidone iodée solution oculaire ».

Dernière phase au bloc opératoire : Second badigeonnage péri oculaire antiseptique + irrigation

des culs de sac et conjonctives + séchage complet (5mn) + mise en place du champ puis rinçage solution isotonique.

ADHESION et IMPLICATION des INFIRMIERES D’AMBULATOIRE .

PREPARATION DE L’ACTE CHIRURGICAL EN OPHTALMOLOGIE (version 2)

Patient nécessitant une intervention ophtalmologique.

Consultation chirurgicale

Postes: Chirurgien Secrétaire médicale

1. Une plaquette d'information est remise au patient ou à sa famille 2. Une information éclairée relative à l'hospitalisation est donnée et consignée 3. Pour la chirurgie ambulatoire, une prescription du produit de détersion est

faite par le chirurgien

Arrivée dans

le service Postes: Infirmier

1. Vérifie que le patient a bien été informé et sa bonne compréhension 2. Vérifie qu'il a bien reçu la plaquette d'information

Veille de l'intervention

Postes:

Aide soignant Infirmier

1. Fait enlever les bijoux et le vernis. Détersion antiseptique à la bétadine scrub sous la douche. Si patient non autonome, la douche est faite par l'IDE ou ASD

2. Conseille d’insister sur les cheveux, sourcils et la barbe. Conseiller de faire bien mousser.

3. Le patient se lave et se sèche avec du linge propre 4. Vérifie que le patient a bien pris sa douche et vérifie la propreté du lit 5. Traçabilité

PREPARATION DE L’ACTE CHIRURGICAL EN OPHTALMOLOGIE (version 2) suite.

Postes: Infirmier

Infirmier de bloc Equipe chirurgicale

l'intervention

1. En ambulatoire, à son arrivée dans le service, l’IDE vérifie que le patient a bien pris ses deux douches pré opératoires (la veille et le jour même) et s’assure visuellement de sa propreté. L’IDE fait enlever les bijoux, le vernis, les prothèses, les sous-vêtements.

2. En service : L’IDE fait enlever les bijoux, le vernis, les prothèses, les sous-vêtements. 2ème douche antiseptique comme la veille

3. Mise en tenue de bloc : casaque propre, slip filet, surchaussures, charlotte 4. Refait le lit avec des draps propres, si nécessaire. 5. Recommande au patient de rester dans son lit. 6. Contrôle l'hygiène du patient, l'absence d'allergie, le retrait des prothèses. 7. ¼ d’heure avant de descendre au bloc, avant l’administration des derniers

collyres, détersion de la zone péri oculaire avec un plateau de pansement stérile et un savon antiseptique de la même gamme que la douche (Bétadine scrub).

8. Rince au sérum physiologique 9. Essuie à la compresse stérile 10. Effectue un premier badigeonnage péri oculaire à la bétadine ophtalmique en

insistant sur les sourcils et les cils. L’IDE met les collyres nécessaires (cf protocole en fonction de l’intervention et de l’opérateur)

11. Vérifie l'exhaustivité du dossier de soins, note l'ensemble de la préparation sur le diagramme de soins et complète la fiche de liaison pour le bloc

12. Traçabilité

1. L’équipe chirurgicale applique le second badigeonnage péri oculaire de bétadine solution pour irrigation oculaire et effectue une irrigation des culs de sacs conjonctivaux et de la conjonctive. Attendre le séchage complet de l’antiseptique (5mn)

2. Mise en place du champ opératoire 3. Rinçage avec une solution isotonique stérile. 4. Traçabilité (panseuse)

BLOC Postes:

Matin de

Bilan des actions correctivesAchat de cassettes de phaco émulsificateur à

usage unique.Bio nettoyage entre deux est fait et tracé.Housses essai non concluant = traçabilité du

bio nettoyage du microscope.Audit préparation cutanée de l’opéré fait en

novembre 2007.

AUDIT : Préparation cutanée en ophtalmologie en novembre 2007Résultats : Excellents résultats en ce qui concerne la phase

de détersion : 100 % de détersion réalisée.0 % de conformité de la préparation (détersion

dans le service). Séchage spontané 100%. Mauvais résultats concernant la douche

antiseptique ( 53 % des patients ont pris une douche et seulement 17 % avec un antiseptique ).

Mauvaise traçabilité de l’information.

Axes amélioration /auditTracer l’information du patient sur le risque

infectieux.Modification de la feuille de traçabilité + information du médecin sur la nécessité de

tracer l’information.Prescription du savon antiseptique à la

consultation pré opératoire .Vérification de la réalisation de la douche

antiseptique et douche dans le service ambulatoire si besoin.Amélioration de la planification des admissions en

ambulatoire. Prévoir un audit de vérification du temps de

pose de l’antiseptique.

Si c’était à refaire…..

Bénéfices :

Moteurs d’amélioration des pratiques.

Pas toujours facile….