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JUIN 2017VOL 11 • NO 3

L’ALIMENTATION AUTONOME

DU NOURRISSON

PRÉVENIR L'OBÉSITÉ, ÇA

COMMENCE TÔT!

LES TROUBLES ALIMENTAIRES

CHIRURGIE BARIATRIQUE

TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ

PATIENTLE SEUL MAGAZINE DE TOUS LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ

LE

SPÉCIAL NUTRITION

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4 L’ALIMENTATION AUTONOME DU NOURRISSON : UNE PISTE POUR

LA PRÉVENTION DE L’OBÉSITÉ?

6 L'ALIMENTATION INTUITIVE POUR ENTRETENIR UNE RELATION SAINE AVEC LA NOURRITURE ET SON CORPS

8 CHIRURGIE BARIATRIQUELE RÔLE CLÉ DU NUTRITIONNISTE

EN PHASE PRÉ ET POST-OPÉRATOIRE

10 PRÉVENIR L'OBÉSITÉ, ÇA COMMENCE TÔT!

12 LE NUTRITIONNISTE PÉDIATRIQUE : UN PRÉCIEUX ALLIÉ

16 HISTOIRE DE LA PROFESSION

18 HYPERPHAGIE BOULIMIQUE :RECONNAITRE CE TROUBLE ALIMENTAIRE

POUR MIEUX INTERVENIR

20 LES TROUBLES ALIMENTAIRES ATYPIQUESCOMMENT DÉPISTER LES NOUVEAUX

TROUBLES DE CONDUITE ALIMENTAIRE

24 LES CONSÉQUENCES DE LA STIGMATISATION À L’ÉGARD DES PERSONNES EN SURPOIDS

26 TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ : ALLONS PLUS LOIN QUE « MANGEZ MIEUX » ET « BOUGEZ PLUS »

30 LE SUIVI INTERDISCIPLINAIRE : UNE FORMULE GAGNANTE POUR

LE PATIENT ET SON MÉDECIN DE FAMILLE!

34 L’ASSURANCE HYPOTHÈQUE… EN A-T-ON VRAIMENT BESOIN,

ET SI OUI, SOUS QUELLE FORME?

36 L’ONGLE INCARNÉ ET COMMENT LE TRAITER

40 SOULIERS DE COURSE VERSUS PIEDS NUS : QUE PRÉFÈRENT VOS PIEDS ?

42 COMMENT COURIR? UN GUIDE PRATIQUE!

44 LE DIABÈTE ET LES PIEDS

45 PODIATRE EN DIRECT!LE TRAITEMENT ET LA PRÉVENTION DES BLESSURES EN COURSE À PIED

48 LE CHAMPAGNE

SOMMAIRE

LE PATIENT Vol. 11, nº 3 3

ÉditeurRonald Lapierre

Directrice de la publicationDominique Raymond

Développement des affaires et marketingNicolas Rondeau-Lapierre

Comité d’orientation

Francois Lamoureux, M.D.,M.Sc, président

Jean Paul Marsan, Pharmacien

Jean Bourcier, Pharmacien

Hussein fadlallah, M.D.

Johanne Francoeur, infirmière, M.Sc.

Irene Marcheterre, Directrice communication CHUM

Karl Weiss, M.D., M.Sc, médecins microbiologistes-infectiologues

Le Prix HippocrateJean-Paul Marsan, directeur général

Direction artistique et impressionLe Groupe Communimédia inc. [email protected]

Correction-révisionAnik Messier

PublicitéSimon Rondeau-LapierreTél. : (514) [email protected]

Nicolas Rondeau-LapierreTél. : (514) [email protected]

Les auteurs sont choisis selon l’étendue de leur exper-tise dans une spécialité donnée. Le Patient ne seporte pas garant de l’expertise de ses collaborateurs etne peut être tenu responsable de leurs déclarations.Les textes publiés dans Le Patient n’engagent queleurs auteurs.

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Le Patient est publié six fois par année par les Éditions Multi-Concept inc.1600, boul. Henri-Bourassa Ouest, Bureau 405Montréal (Québec) H3M 3E2

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Dépôt légal : Bibliothèque du Québec Bibliothèque du Canada

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Evelyne BergevinDt.P., Co-présidente

de Nutri-Énergie, Co-auteure du livre

Petites mains, grande assiette.

« Il est reconnu queles nourrissons nésà terme et en santé

ont la capacitéinnée de déterminerleurs besoins éner-

gétiques, d'où larecommandation

d'offrir des boires àla demande durant

les six premiersmois de vie.

Pourquoi en serait-il donc autrement

par la suite pour lesaliments solides? »

La diversification alimentaire menée par l’enfant(DME), traduite de Baby-Led Weaning (BLW), estune approche d'introduction des aliments où le

nourrisson s'alimente seul vers l’âge de 6 mois, sanspasser par l'étape des purées. Bien souvent, lorsque laDME est décrite, seul l’aspect d’introduction immédiatede morceaux plutôt que de purées ou de céréales estmis de l’avant. La réalité est bien plus complexe.L'écoute des signaux de faim et de satiété, ainsi quel’offre de repas équilibrés à partir d'aliments sains etpeu transformés sont aussi au cœur de cette approche.

L'ÉCOUTE DES SIGNAUX DE FAIM ET DE SATIÉTÉ

Dans le cadre de la DME, puisque le nourrisson s’ali-mente seul, les bouchées ne sont jamais imposées.Ceci rend alors la suralimentation peu probable1. Ilserait faux de croire que les parents et/ou dispensa-teurs de soins procédant à l'approche traditionnelle(soit nourri avec des purées) « gavent » ou forcentl'enfant à s'alimenter, mais la peur du manque d'ap-port les conditionne parfois à insister sur certainesbouchées2. En voulant bien faire, certains parents sequestionnent à savoir si leur enfant mange trop oupas assez et tentent de contrôler les portions servies :l'enfant risque donc de sortir de table avec quelquesbouchées superflues ou encore avec un sentiment defaim non comblé. Pourtant, il est reconnu que lesnourrissons nés à terme et en santé ont la capacité

innée de déterminer leurs besoins énergétiques, d'oùla recommandation d'offrir des boires à la demandedurant les six premiers mois de vie3. Pourquoi enserait-il donc autrement par la suite pour les alimentssolides?

Lors des premières semaines, voire des premiersmois, il est possible que l’enfant s’alimente peu viales aliments solides puisque la découverte, l'explora-tion, le plaisir et le jeu sont ce qui guide les repas. Lelait maternel et/ou les préparations pour nourrissonscouvrent alors en grande partie les besoins nutrition-

L’ALIMENTATION AUTONOME DU NOURRISSON :UNE PISTE POUR LA PRÉVENTION DE L’OBÉSITÉ?

4 LE PATIENT Vol. 11, nº 3

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nels4. Puis, avec l’amélioration de la dextérité et de lamastication, les quantités de boires diminuent pro-gressivement au rythme de l'augmentation desapports via les aliments solides. L'autorégulation desapports alimentaires serait donc préservée.

REPAS ÉQUILIBRÉS

Autre notion centrale de la DME : la préparation derepas sains, équilibrés et variés. La préparation de repas« maison » avec peu ou pas de sel et de sucres concen-trés fait partie des fondements de l'approche. Puisquela DME préconise l’offre d’un même repas équilibré (àpartir d’aliments peu transformés) pour l’ensemble dela famille, il est possible d'émettre comme hypothèseque la DME pourrait aussi contribuer à l'améliorationdes habitudes alimentaires de toute la famille et, par lefait même, favoriser une saine gestion du poids autantpour l'enfant en développement que et pour les autresmembres de la famille5.

Pratiquée par des milliers de parents partout dans lemonde, c’est d’abord Mme Gill Rapley6, infirmière deformation, qui nomma et décrivit pour la premièrefois cette approche. À l’heure actuelle, peu de don-nées probantes ont été publiées sur le sujet, d’unepart parce que cette approche est encore récente,mais aussi parce que plusieurs parents hésitent à enparler à leurs professionnels de la santé de peurd'être jugés. Se faisant parfois critiquer sur leur choixen évoquant le risque d'étouffement et le risque decarence en fer, les parents procèdent alors, bien sou-vent, sans support. Pourtant rien n’indique au niveaude la littérature que les nourrissons ayant été diversi-fiés avec la DME s’exposent à davantage de risquessi les parents sont bien renseignés sur le type et leformat d’aliments à offrir.7

La DME semble être une approche pouvant contri-buer à améliorer la relation avec les aliments et, parle fait même, potentiellement diminuer le risqued'obésité. L'étude de cette approche doit donc pas-ser par l'ouverture des professionnels de la santé etpourrait un jour faire partie des recommandationspour prévenir l'obésité.

Pour en apprendre davantage sur la DME, consultezdes nutritionnistes-diététistes formés dans ledomaine ou encore le guide d'accompagnementPetites mains, grande assiette, livre vulgarisé cou-vrant l'ensemble des notions à connaître afin dedébuter cette belle aventure.

Références :

1. BROWN A., LEE, M. « Early influences on child satiety-responsiveness: the role of weaning style »,Pediatric Obesity, 2013, 10, p. 57-66.

2. TOWNSEND, E., PITCHFORD, N.J. « Baby knows best?The impact of weaning style on food preferences andbody mass index in early childhood in a case-controlledsample », BMJ Open, 2012, 2, e000298.

3. SANTÉ CANADA, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE,DIÉTÉTISTES DU CANADA, COMITÉ CANADIEN POURL’ALLAITEMENT. « La nutrition du nourrisson né à terme eten santé : Recommandations de la naissance à six mois »,Santé Canada, 2015, repéré à http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/infant-nourisson/recom/index- fra.php.

4. SANTÉ CANADA, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE,DIÉTÉTISTES DU CANADA, COMITÉ CANADIEN POURL’ALLAITEMENT. « La nutrition du nourrisson né à terme et en santé : Recommandations pour l’enfant âgé de 6 à 24 mois », Santé Canada, 2014, repéré àhttp://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/infant-nourisson/recom/recom-6-24-months-6-24-mois-fra.php.

5. OMS / UNICEF. « Stratégie mondiale pour l’alimentationdu nourrisson et du jeune enfant », Organisation mon-diale de la Santé. Suisse, 2003, 36 pages.

6. RAPLEY, G., MURKETT, T. « Baby-Led Weaning – TheEssential Guide to Introducing Solid Foods and HelpingYour Baby to Grow Up a Happy and Confident Eater »,New York, NY, The Experiment, 2010, 239 pages.

7. FANGUPO, LJ, Heath AM, Williams SM et al. « A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risks of Choking »,Pediatrics, 2016, 138 (4), e20160772


« Dans le cadre de la DME, puisque le nourrissons’alimente seul, les

bouchées ne sontjamais imposées.Ceci rend alors la suralimentationpeu probable. »

« La DME sembleêtre une approchepouvant contribuer àaméliorer la relationavec les aliments et,par le fait même,potentiellement diminuer le risqued'obésité. »

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Karine Gravel, Dt.P., Ph.D.,

nutritionniste et docteure en nutrition

« Plutôt que de sepriver, manger

intuitivementimplique de recon-

naître les raisonsqui amènent à man-

ger pour d’autresraisons que la faim,

de même qu’àreconnaître les

raisons qui amè-nent à manger au-

delà de sa sensationde rassasiement,sans jugement. »

Le contrôle du poids est une pratique fréquente,surtout auprès des femmes, ce qui laisse présa-ger l’existence de plusieurs personnes insatis-

faites. Même si une faible perte de poids a des effetspositifs à court terme sur les maladies chroniquesassociées à l’obésité, le succès à long terme desdiètes amaigrissantes est négligeable(1).

Au niveau psychologique, les personnes qui limitentvolontairement leur prise alimentaire peuvent ressen-tir un sentiment de privation lié à la restriction cogni-tive, c’est-à-dire manger moins que ce qui est sou-haité ou se priver de manger les aliments souhaités.Cette « guerre » aux aliments semble plutôt favori-ser le gain de poids à long terme. Les diètes amaigris-santes et l’approche restrictive pour perdre du poidsmontrent des limites et ce constat amène à envisagerdes solutions de rechange efficaces.

ORIGINE DE L’ALIMENTATION INTUITIVE

S’inspirant du nouveau paradigme sur le poids, l’ali-mentation intuitive a été suggérée comme solution

de rechange aux diètes amaigrissantes(2). Cetteapproche cible les signaux physiologiques internesde faim et de satiété pour réguler la prise alimen-taire, considère les émotions associées à l’acte ali-mentaire et vise une régulation du poids corporel àlong terme(3). Plutôt que de se priver, manger intuiti-vement implique de reconnaître les raisons qui amè-nent à manger pour d’autres raisons que la faim, demême qu’à reconnaître les raisons qui amènent àmanger au-delà de sa sensation de rassasiement,sans jugement.

L’alimentation intuitive considère que l’homéostasiepondérale résiste aux interventions visant à diminuerles réserves énergétiques et que les comportementsde restriction calorique et de privation perturbentcette homéostasie. Cette approche reconnait la santéà tous les formats corporels et mesure le résultat de ladémarche par le processus entourant l’acte alimen-taire, plutôt qu’en fonction de la perte de poids(3). Lavaleur attribuée aux aliments est nutritionnelle, maisaussi psychologique, culturelle et sensorielle.

PRINCIPES DE L’ALIMENTATION INTUITIVE

Afin de devenir un mangeur intuitif, les nutrition-nistes et auteures de l’alimentation intuitive, EvelynTribole et Elyse Resch(3), proposent dix principes :

1. Rejeter la mentalité des diètes amaigrissantes qui crée de faux espoirs.

2. Honorer sa faim lorsqu’elle est modérée.

3. Se permettre de manger tous les aliments souhaités.

4. Cesser de catégoriser les aliments comme étant bons ou mauvais.

5. Considérer sa sensation de rassasiement pour savoir quand cesser de manger.

6. Découvrir la satisfaction et le plaisir de manger.

7. Vivre ses émotions sans nécessairement utiliser la nourriture.

8. Respecter son corps tel qu’il est au moment présent.

9. Être physiquement actif par plaisir, et non pour perdre du poids.

10. Honorer sa santé et ses papilles gustatives par ses aliments préférés.

L'ALIMENTATION INTUITIVE POURENTRETENIR UNE RELATION SAINEAVEC LA NOURRITURE ET SON CORPS

Le sage ne choisit nullement la nourriture la plus abondante mais la plus agréable.- Épicure (341-270 av. J.-C.)


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BIENFAITS DE L’ALIMENTATION INTUITIVE

Manger intuitivement offre plusieurs bienfaits scien-tifiquement démontrés sur la santé physiologique etpsychologique(1). L’alimentation intuitive est inverse-ment associée à l’embonpoint et l’obésité(4), à l’indicede masse corporelle(5), à l’insatisfaction corporelle,aux symptômes de désordres alimentaires, aux com-portements restrictifs liés aux diètes amaigrissantes,à l’anxiété concernant les aliments, de même qu’auxpréoccupations concernant le contenu nutritionneldes aliments(6).

À l’inverse, l’alimentation intuitive est directementassociée au maintien ou à la perte de poids, à uneimage corporelle positive(5-7), à la variété alimentaire,à la motivation à être physiquement actif par plaisir(8),de même qu’au bien-être général. Puisque l’alimen-tation intuitive permet d’éviter les conséquences desdiètes amaigrissantes, manger intuitivement seraitaussi indirectement lié à l’estime de soi, à l’opti-misme, de même qu’à la satisfaction de sa vie(3).Cette liste de bienfaits n’est pas exhaustive.

PARCOURS DU MANGEUR INTUITIF

Pour une personne qui a suivi des diètes amaigris-santes et/ou qui est préoccupée par les aliments etson poids corporel, abandonner une situation decontrôle pour adopter une alimentation intuitivepeut sembler insécurisant. Toutefois, manger intuiti-vement s’apprend graduellement et comme les ali-ments ne sont plus une source de culpabilité ou deprivation, le cycle de la restriction et des rages ali-mentaires parvient à s’estomper(1).

Le mangeur intuitif apprendra notamment à distin-guer la faim et l’envie de manger, à vivre ses émo-tions sans nécessairement utiliser la nourriture et àrespecter son corps. Ce dernier point implique d’ac-cepter son poids naturel, c’est-à-dire le poids souhai-table pour sa santé, puisque le fait d’être en guerreavec son corps rend difficile le fait d’être en paix avecsoi-même et les aliments. L’acceptation de soi n’estpas considérée comme un refus du changementmais souligne plutôt l’importance de ne pas attendrede maigrir ou d’atteindre un certain poids pour pro-fiter de la vie.

MESSAGES SAVOUREUX

L’alimentation intuitive respecte les principeséthiques de bienveillance et de non-malfaisance encessant la stigmatisation liée au poids, en honorantla diversité corporelle et en considérant la santé glo-bale(9). Le mangeur intuitif est l’expert de son corps,de ses signaux de faim et de rassasiement, de sesémotions et de ses préférences alimentaires. Ainsi, lefait d’occuper une place active et de s’approprier unpouvoir de décision sur son alimentation favorise deschangements comportementaux durables et pro-pices à la santé(10).

BIBLIOGRAPHIE

1. Gravel K. Manger avec sa tête ou selon ses sens : perceptions et comportements alimentaires.http://www.theses.ulaval.ca/2013/30068/: Université Laval;2013.

2. Cadena-Schlam L, Lopez-Guimera G. Intuitive eating:an emerging approach to eating behavior. Nutricion hospitalaria. 2014;31(3):995-1002.

3. Tribole E, Resch E. Intuitive eating: A revolutionary program that works. 3rd ed. New York: St. Martin's Press;2012.

4. Camilleri GM, Mejean C, Bellisle F, Andreeva VA, Kesse-Guyot E, Hercberg S, et al. Intuitive eating is inverselyassociated with body weight status in the general population-based NutriNet-Sante study. Obesity (Silver Spring). 2016;24(5):1154-61.

5. Van Dyke N, Drinkwater EJ. Relationships betweenintuitive eating and health indicators: literature review.Public Health Nutr. 2014;17(8):1757-66.

6. Tylka TL, Calogero RM, Danielsdottir S. Is intuitiveeating the same as flexible dietary control? Their links to each other and well-being could provide an answer.Appetite. 2015;95:166-75.

7. Augustus-Horvath CL, Tylka TL. The acceptance modelof intuitive eating: a comparison of women in emergingadulthood, early adulthood, and middle adulthood. J Couns Psychol. 2011;58(1):110-25.

8. Gast J, Campbell Nielson A, Hunt A, Leiker JJ. Intuitiveeating: associations with physical activity motivation andBMI. American journal of health promotion : AJHP.2015;29(3):e91-9.

9. Tylka TL, Annunziato RA, Burgard D, Danielsdottir S,Shuman E, Davis C, et al. The weight-inclusive versusweight-normative approach to health: evaluating the evidence for prioritizing well-being over weight loss. J Obes. 2014;2014:983495.

10. Freeland-Graves JH, Nitzke S. Position of the academyof nutrition and dietetics: total diet approach to healthyeating. J Acad Nutr Diet. 2013;113(2):307-17.


« Le mangeur intuitif apprendranotamment à distin-guer la faim et l’envie de manger, à vivre ses émotionssans nécessairementutiliser la nourri-ture et à respecterson corps. »

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Anne-Marie Mitchell,Dt.P., Diététiste-

Nutritionniste clinicienne

CHIRURGIE BARIATRIQUELE RÔLE CLÉ DU NUTRITIONNISTE EN PHASE PRÉ ET POST-OPÉRATOIRE


Pour les individus pris d’obésité morbide(IMC > 40) et pour les gens obèses stade 2(IMC > 35) avec facteurs de co-morbidités, la chi-

rurgie bariatrique est une option thérapeutique pourretrouver un poids plus confortable et pour aider àl’amélioration des problèmes de santé.

L’ensemble des techniques chirurgicales pour l’obésitémorbide peut être classé en deux types d’intervention :restrictive ou malabsorptive, et parfois les deux prin-cipes sont combinés. La notion de chirurgie restrictiveest due à la réduction de la capacité du volume gas-trique. Le principe de chirurgie malabsorptive est dû àla dérivation de l’intestin grêle coupé et réanastamoséà l’estomac de façon à diminuer l’absorption des glu-cides et lipides. Dans le cas de la gastrectomie verticale,l’action de la perte de poids est due au principe de res-triction et la résection de plus de deux tiers de l’esto-mac vient diminuer le taux de sécrétion de ghréline,une hormone stimulant la faim. Les chirurgies de déri-vation, soit gastrique ou bilio-pancréatique, combinentmalabsorption à réduction du volume gastrique.

Le rôle du nutritionniste est primordial pour accom-pagner le patient dans le succès de son opération,dans la phase pré-opératoire et post-opératoire.

PRÉ-OPÉRATOIRE

La préparation à une chirurgie bariatrique inclut uneévaluation nutritionnelle. Les lignes directrices sou-

tiennent l’importance de cette évaluation préalable àla chirurgie afin d’établir un diagnostic nutritionnel,de déterminer le niveau de motivation du patient etd’objectiver les tentatives de perte de poids anté-rieures(1). Déjà en phase pré-opératoire, la nutrition-niste tentera de sensibiliser le patient à modifier seshabitudes alimentaires pour favoriser la continuité decelles-ci en phase post-opératoire. Également, uneperte de 5-10 % du poids initial est souhaitée pourdiminuer la présence de stéatose à la table d’opéra-tion, afin de réduire les risques de complications chi-rurgicales, ce qui est d’autant plus important si faitpar laparoscopie(2,3).

Du fait que les attentes et le désir de perte de poidsdépassent parfois la réalité, il faut s’assurer d’unebonne préparation et compréhension des enjeuxréels avant que la chirurgie n’ait lieu. Par ailleurs, lesnombreuses co-morbidités (DB2, HTN, DLP, OA, TCA,dépression, etc.) souvent présentes emmènent à unecollecte de données plus élaborée.

POST-OPÉRATOIRE

Le premier mois est le plus difficile pour les patients,tant au niveau physique que psychologique. Ils pren-nent conscience d’une nouvelle capacité gastrique,mais passent aussi à travers plusieurs épisodes d’essaiset erreurs alimentaires les menant à certains inconforts.Il y a parfois présence de régurgitation involontaire quipeut être le résultat d’une consommation d’un volume

« Du fait que lesattentes et le désir deperte de poids dépas-

sent parfois la réa-lité, il faut s’assurerd’une bonne prépa-

ration et compréhen-sion des enjeux réelsavant que la chirur-

gie n’ait lieu. »

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« L’interventionnutritionnellebariatrique aidera àassurer une bonnesélection, évalua-tion et préparationdu patient avant sachirurgie et durantla prise en chargepost-opératoirepour optimiser lesuccès de sa chirurgie. »

de nourriture excédant la capacité gastrique ou d’unevitesse de consommation excessive.

Le défi à court terme est d’encourager le patient àmanger suffisamment pour combler ses besoinsnutritionnels. Un guide d’alimentation bariatrique estenseigné à chaque patient. Les patients s’alimente-ront progressivement de liquides clairs, à des ali-ments solides de texture tendre sur une périoded’environ 30 jours, les quantités de nourriture peu-vent varier de 60-150 ml à la fois.

Au deuxième mois, le rythme prandial devrait senormaliser vers trois petits repas par jour en plus descollations protéinées. La gestion des liquidesdemande de la minutie puisque les patients doiventcoordonner leur consommation plus d’une heureavant et après avoir mangé des aliments solides.

Certains aliments pourraient être déconseillés pourdiminuer le risque de dysphagie ou d’odynophagie (ex.aliments filandreux, secs, collants). Les sucres concen-trés sont à restreindre puisqu’ils pourraient stimuler lesyndrome de la chasse gastrique, spécifiquement chezles gens opérés de la DGRY où il y a eu résection dupylore. On observe également des intolérances ali-mentaires transitoires. Certains développent des into-lérances aux aliments très gras ou sucrés qui influence-ront positivement leurs habitudes alimentaires.

Des suppléments de vitamines et minéraux serontsuggérés pour les patients opérés d’une chirurgierestrictive ou malabsorptive, mais dans ce derniercas, les quantités à prendre seront plus importanteset à prendre à vie. Par ailleurs, l’activité physiqueprogressive selon tolérance est encouragée dès quele patient retrouve son énergie.

SUIVI À LONG TERME

À plus long terme, les suivis nutritionnels aideront àassurer des comportements alimentaires gagnants etl’observance envers la prise de suppléments vitami-niques. Différentes déficiences sont possibles si lasupplémentation n’est pas gérée adéquatement,notamment en fer, B12, vitamine D, etc. D’ailleurs, onconstate que les individus obèses morbides peuventse trouver carencés de plusieurs micronutrimentsdéjà avant la chirurgie(4).

ÉVITER LE REGAIN DE POIDS

On rapporte qu’environ 30 % des individus opérésd’une chirurgie bariatrique reprendront du poids defaçon substantielle. Si le regain de poids est dû à unéchec technique, alors cela doit être amené à l’atten-tion du chirurgien(5).

On constate que les cas de ré-opérations augmen-tent en prévalence. L’échec de la chirurgie est sou-vent dû à des comportements alimentaires dysfonc-tionnels nécessitant un suivi nutritionnel et psycholo-

gique pour mieux évalueret traiter les raisonsd’échec et peut permettrela résolution du problèmefondamental sans nécessi-ter de chirurgie addition-nelle/révisionnelle(6).

CONCLUSION

La chirurgie bariatrique estporteuse d’espoir pourbeaucoup de gens souf-frant d’obésité morbide.L’importance d’une équipeinterdisciplinaire est citée àmaintes reprises dans la lit-térature(1,5,7,8). Il est impor-tant de s’assurer de référerles patients à un pro-gramme bariatrique dequalité ayant les ressources et l’engagement de l’éta-blissement de santé d’une prise en charge interdiscipli-naire adéquate.

L’intervention nutritionnelle bariatrique aidera àassurer une bonne sélection, évaluation et prépara-tion du patient avant sa chirurgie et durant la priseen charge post-opératoire pour optimiser le succèsde sa chirurgie(8,9).

Références :

1. Mechanick, J. I., et coll. (2008). American Association ofClinical Endocrinologists, The Obesity Society, andAmerican Society for Metabolic & Bariatric Surgery MedicalGuidelines for Clinical Practice for the perioperative nutri-tional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatricsurgery patient. Surg Obes Relat Dis, 4 (5 Suppl), S109-184.

2. Fris, R, “Preoperative Low Energy Diet Diminishes LiverSize”, Obesity Surgery, 2004; 14, 1165-1170

3. Still.C, Do et al. “Outcomes of Preoperative Weight Lossin High Risk Patients Undergoing Gastric Bypass Surgery”,Arch Surg. 2007;142 (10): 994-998

4. Kaidar-Person, O., et coll. (2008). Nutritional deficienciesin morbidly obese patients: a new form of malnutrition?Part A: vitamins. [Review]. Obes Surg, 18(7), 870-876.

5. Karmali, S., et coll. (2010). Bariatric surgery: a primer.Can Fam Physician, 56(9), 873-879.

6. Miller, M. R., et coll. (2011). Surgical management ofobesity: current state of procedure evolution and strategiesto optimize outcomes. Nutr Clin Pract, 26(5), 526-533.

7. Kelly, J., et coll. (2005). Best practice recommendationsfor surgical care in weight loss surgery. Obes Res. 2005Feb;13(2):227-33. Review.

8. Kulick, D., et coll. (2010). The bariatric surgery patient: agrowing role for registered dietitians. J Am Diet Assoc,110(4), 593-599.

9. Kushner, R. F., et coll. (2010). Bariatric surgery: a key rolefor registered dietitians. J Am Diet Assoc, 110(4), 524-526.


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Julie Deschamps, Dt.P., M. Sc.,

nutritionniste à laFondation OLO

Mylène Duplessis Brochu, Dt.P., M. Sc., nutritionniste

à la Fondation OLO

« Agir tôt, c’est intervenir dès les premières

années de vie,et même, dès

la grossesse. »

PRÉVENIR L'OBÉSITÉ, ÇA COMMENCE TÔT!


Au Canada, on estime que près d’un enfant surtrois présente un surplus de poids1. Ces don-nées sont préoccupantes quand on sait que les

enfants présentant un surpoids sont plus susceptiblesde souffrir d’obésité à l’âge adulte et de développerdes maladies de manière précoce, comme le diabèteet les maladies cardiovasculaires.

Une alimentation inadéquate étant un des principauxfacteurs qui causent l’obésité, il devient donc néces-saire d’agir en prévention afin de permettre auxenfants de développer de saines habitudes alimen-taires qui leur permettront d’être en meilleure santéau cours de leur vie.

INTERVENIR DÈS LA GROSSESSE

Agir tôt, c’est intervenir dès les premières années devie, et même, dès la grossesse. En effet, pendant lapériode périnatale, le bébé connaitra le plus granddéveloppement de toute sa vie. Entre autres, son cer-veau se développera à grande vitesse et il sera sensibleaux expériences vécues2. Ainsi, les influences positives,telles que l’accès à une saine alimentation et les pra-tiques parentales autour des comportements alimen-taires, sont à encourager afin que le tout-petit vivedans des conditions favorables à son développement,et ce, à tous les niveaux (cognitif, affectif, moteur etlangagier). Il s’agit donc d’un moment tout indiquépour prévenir les risques d’obésité chez les enfants.

LES FAMILLES À FAIBLE REVENU PLUS À RISQUES

Au Québec, un enfant sur six naît dans un contexted’insécurité alimentaire. Lorsque les ressources finan-cières sont limitées, les risques de développer des com-

portements alimentaires moins favorables à la santéaugmentent. Ainsi, les enfants provenant de ces famillessont plus susceptibles de développer de l’obésité3.

Pendant la grossesse, la future mère en précarité éco-nomique n’a souvent pas accès à une alimentationadéquate et suffisante pour répondre à ses besoins.Ces carences nutritionnelles entraînent un risque accrude prématurité, de faible poids de naissance, de retardde développement et de maladies chroniques chezl’enfant. Une récente étude a d’ailleurs démontré quenaître avec un bon poids de naissance donne à l’enfantplus de chances de réussite éducative et favorise sondéveloppement global4. Concrètement, une femmeayant un budget limité doit faire des choix lorsqu’il estquestion de dépenses. L’alimentation sera alors sou-vent mise de côté au profit d’autres besoins de basenon compressibles, tel le logement.

Plusieurs familles qui connaissent l’insécurité alimen-taire sont doublement pénalisées par le fait que cer-taines habiletés culinaires sont de moins en moinstransmises. Pourtant, elles sont essentielles pour tirer lemaximum du budget d’épicerie et parvenir à bien man-ger à petit prix. En effet, de grandes économies peu-vent être réalisées en cuisinant, par exemple, un pouletentier plutôt des poitrines de poulet désossées ou enremplaçant une partie de la viande par du tofu ou deslégumineuses dans un plat. Il est donc primordial d’agiren amont auprès des femmes enceintes et des familles.

COMMENT AIDER LES FAMILLES?

En tant que professionnels de la santé, il est possibled’appuyer les familles dans l’acquisition de saines habi-tudes alimentaires, par des actions simples comme :

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- Discuter de l’importance d’adopter des compor-tements alimentaires sains tôt dans la vie du bébé

• Dès l’âge d’un an, le bébé et sa famille devraientavoir une assiette équilibrée comprenant les quatregroupes alimentaires à chaque repas afin de fournirau corps les différents nutriments.

• Permettre à chaque membre de la famille d’écou-ter ses signaux de faim et satiété, sans faire de pres-sion pour manger son repas. C’est le meilleur guidepour savoir quelle quantité d’énergie le corps àbesoin.

- Inviter les familles à participer aux activitésfavorisant l’acte de cuisiner et appuyant lasaine alimentation. Il existe certainement plusieursactivités dans divers organismes dans votre région,par exemple, les banques alimentaires, les cuisinescollectives, les maisons de la famille, etc.

• Pour les femmes enceintes qui ont des difficultésfinancières, l’intervention nutritionnelle OLO, offertedans tous les CLSC du Québec, leur permettra decombler une partie de leurs besoins nutritionnelspour favoriser la naissance de bébé en santé grâce àdes œufs, du lait, du jus d’orange et des supplé-ments de vitamines prénatales offerts dans le cadrede suivis nutritionnels personnalisés, tout en mettantde l’avant des comportements alimentaires sains.

- Inciter les familles à manger ensemble autourd’une table le plus souvent possible, sans dis-traction (ni télévision, ni cellulaire, etc.) Celaaura plusieurs bienfaits sur le développement de seshabitudes alimentaires et diminuera du même couples risques de surpoids et d’obésité5.

• Même lorsque bébé est trop petit pour manger, ilest rassurant et très formateur pour lui de participeraux repas.

- Référer les familles vers des sources d’informa-tions et des outils fiables sur l’alimentationpérinatale, par exemple :

• naitreetgrandir.ca, fondationolo.ca/blogue,extenso.org

À PROPOS DE LA FONDATION OLO

La Fondation OLO, par l’entremise des intervenants

des milieux de la santé, des services sociaux et com-munautaire, accompagne les familles dans le besoinpour aider à la naissance de bébés en santé et favo-riser l’acquisition de saines habitudes alimentaires tôtdans la vie. Les intervenantes OLO offrent un suivipersonnalisé qui comprend la remise d’aliments auxfemmes enceintes (œufs, lait, jus d’orange et multi-vitamines prénatales), ainsi que desconseils et des outils éducatifs auxparents afin de renforcer leur pou-voir d’agir sur le développement decomportements alimentaires sainschez leur enfant. La Fondation OLO,présente depuis 25 ans, a aidé200 000 bébés à naître en santé auQuébec. www.fondationolo.ca

Si vous rencontrez des femmesenceintes sous le seuil de faiblerevenu, invitez-les à s’informerauprès de leur CLSC sur la possi-bilité d’avoir accès à l’interven-tion OLO.


1. https://sencanada.ca/content/sen/committee/421/SOCI/Reports/2016-02-25_Revised_report_Obesity_in_Canada_f.pdf

2. https://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1771_CondSucActDeveEnf_EtatConn.pdf

3. http://obesite.ulaval.ca/obesite/enfant/etiologie.php

4. Haeck, C. et P. Lefebvre (2016). "A simple recipe: The effect of a prenatal nutrition program on child health at birth." Labour Economics (41): 77-89.

5. Fulkerson, J. A. et al. (2014). "A Review of Associations Between Family or Shared Meal Frequency and Dietary and Weight Status Outcomes Across the Lifespan." Journal of Nutrition Education and Behavior 46(1): 2-19.

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Maryse Boutin Dt.P.

Marjorie Edger Dt.P.

Cosette Gergès Dt.P.

Nutritionnistes de l'équipedes Nutritionnistes

en Pédiatriewww.nutritionnistesenpediatrie.com

LE NUTRITIONNISTE PÉDIATRIQUE : UN PRÉCIEUX ALLIÉ


Pendant les premières années, la croissance et ledéveloppement des enfants se font à un rythmeaccéléré. L’approche nutritionnelle a pour but de

s’assurer que l’enfant reçoit l’énergie et les nutrimentsnécessaires à une croissance optimale, tout en favori-sant le développement des saines habitudes de vie. Deconcert avec le médecin de famille ou le pédiatre, lenutritionniste en pédiatrie vise à maintenir, améliorerou rétablir l’état nutritionnel et la santé de l'enfant.

LES HISTOIRES DE CAS PRÉSENTÉES SONT FICTIVES.

PATIENT # 1Suivi médical de Laura, 4 mois, allaitée exclusi-vement. Maman s'inquiète car elle refuse lescéréales à la cuillère et se questionne sur laDME.

Le domaine de la nutrition est en constante évolu-tion. En 2012, Santé Canada a reformulé ses recom-mandations liées à l’introduction des aliments solideschez le nourrisson. L'allaitement maternel exclusifest recommandé pendant les six premiers mois.L’Organisation mondiale de la Santé (OMS)

recommande également l’introduction des ali-ments à l’âge de 6 mois, en prévention de l’obé-sité infantile. L’accent est mis sur les aliments richesen fer comme premiers aliments dès l’âge de 6 moiset l’exposition tardive des allergènes prioritaires n’estplus encouragée.

La diversification alimentaire menée par l'enfant(DME) est arrivée au Québec depuis quelques années.C’est une approche d’introduction des aliments où lenourrisson s’alimente seul, en morceaux, dès l’âge de6 mois, sans passer par l’étape de la texture purée.L’autonomie, l’offre de repas équilibrés ainsi quel’écoute des signaux de faim et de satiété font partiedes fondements de l’approche DME. Des ateliersd’informations s’adressant aux parents sont offertspar des nutritionnistes qualifiés, afin de s’assurer queles recommandations de Santé Canada et de l’OMSsoient respectées en lien avec la prévention de l'ané-mie ferriprive et les règles de sécurités.

Le nutritionniste en pédiatrie saura guider les parentsdans la diversification alimentaire choisie et ainsi cou-vrir les besoins énergétiques et nutritionnels de l’en-fant, en suivant son niveau de développement.

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« Le nutritionnisteen pédiatrie sauraguider les parentsdans la diversifica-tion alimentairechoisie et ainsi cou-vrir les besoins éner-gétiques et nutrition-nels de l’enfant, ensuivant son niveaude développement. »

PATIENT # 2Louis, 5 mois, pleure sans cesse et régurgite àchaque boire donné au biberon. Maman estépuisée et pense avoir vu un filet de sang dansles selles.

Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est le passagesans effort du contenu de l’estomac dans l’œsophagede façon extériorisée (régurgitations) ou non.

La régurgitation est un phénomène normal trèsfréquent chez le nouveau-né. Environ 65 % desbébés de quatre mois régurgitent(1,2). À six mois, 20% le font encore. La plupart des bébés qui régurgi-tent sont désignés, dans la littérature, sous le nom de« happy spitters » car ils n’en sont aucunementincommodés. On parle alors de RGO physiolo-gique(1,3) qui disparaît vers l’âge d’un an.

De tous les bébés qui régurgitent, 7 % seulementprésentent un RGO pathologique(2), c’est-à-direaccompagné de symptômes cliniques ou de compli-cations érosives, respiratoires ou pondérales.L’évitement du tabac dans l’environnement, favoriserl’allaitement maternel, fractionner les boires et épais-sir le lait font partie du traitement non intervention-niste du RGO. Même si la PH-métrie ne semble pasappuyer l’efficacité de l’épaississement du lait, cettemesure diminue les régurgitations et le volumerégurgité(4,5,6).

Une réaction au lait de vache non IgE-médiée estparfois responsable de certains cas de RGO patholo-gique chez l’enfant. La diète d’exclusion fait partiede la prise en charge initiale(7).

Le nutritionniste en pédiatrie intervient lorsque ladiète d’exclusion est indiquée chez la mère qui allaiteou lors de l’introduction des solides chez le nourris-son avec une ou multiples allergies. Son implicationest essentielle car l'équilibre alimentaire ainsi que lacroissance peuvent être compromis(7).

PATIENT # 3Théo 26 mois, teint pâle, très sélectif dans sonalimentation.

Environ 25 % à 35 % des tout-petits et desenfants d’âge préscolaire sont décrits par leursparents comme des enfants qui ne mangent pasbeaucoup ou des mangeurs « difficiles »(8,9). Lesrepas sont une source courante de conflit entre lesparents et l’enfant. L’attitude et le comportementdes parents est ce qui influence le plus l’attitude et lecomportement de l’enfant à table. Le refus de man-ger peut également être attribuable à des approchesalimentaires maladroites telles que les menaces, lespunitions et le chantage. Ces stratégies réduisentl’apport alimentaire plutôt que de l’augmenter(10,11).Pour éviter que l’heure des repas ne se transforme enchamps de bataille et que l’enfant développe descomportements alimentaires malsains à long terme,une consultation en nutrition est de mise. Le nutri-

tionniste saura ajuster les attentes parentales enfonction de l’âge de l’enfant, en lien avec la duréedes repas, les heures de sommeil, la croissance et lecomportement alimentaire.

PATIENT # 4Gabriel, 7 ans, en perte pondérale depuis ledébut de sa médication pour son TDAH.

Le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité(TDAH) touche un enfant canadien sur 20(12). La priseen charge est encadrée par les Lignes directricescanadiennes sur le TDAH qui mentionnent l’impor-tance de l’axe nutritionnel. De nombreux enfantsatteints de TDAH sont difficiles à l’égard de la nour-riture; l'hyperactivité augmente les besoins énergé-tiques et la prise de médication psychostimulantepeut diminuer l’appétit, réduisant ainsi les apportsalimentaires.


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L’accompagnement par un nutritionniste a un impactnon négligeable sur l’expérience des repas, mais sur-tout au niveau de la croissance de l’enfant. Il joue unrôle complémentaire au traitement par une approcheproactive, afin de prévenir les carences alimentairespossibles et d'enrichir l’alimentation pour assurer unapport calorique adéquat. Une alimentation saine etéquilibrée répondant aux besoins énergétiques etnutritionnels peut contribuer à l’amélioration de lasanté en général et par conséquent, avoir un effetindirect sur le comportement et l’attention(13,14).

Selon les lignes directrices canadiennes sur le TDAH,« Il existe une forte association entre le sur-poids/l'obesite et des symptomes du TDAH chezles enfants, les adolescents et les adultes. Il estsuggere que les comportements d’inattention etimpulsifs qui caracterisent le TDAH pourraientcontribuer a la suralimentation. » (15).

Maintenir ou développer une bonne hygiène de vieaide à mieux contrôler les symptômes de TDAH ainsique plusieurs des effets secondaires associés à lamédication et contribue au maintien de l’estime desoi et de la relation harmonieuse aux repas.

PATIENT # 5Justine, 13 ans, suivie pour son bilan lipidique, pré-sente un surplus de poids depuis quelques années.

Depuis la fin des années 1970, la prévalence de l’em-bonpoint et de l’obésité a augmentée chez lesenfants et les adolescents au Canada. Les plusrécentes données de Statistiques Canada révèlentque l'obésité chez les jeunes âgés de 3 à 19 ans a plusque doublé, atteignant les 13 %.

Selon l'Institut national d'excellence en santé et enservices sociaux (INESS), l’obésité chez les enfants etles adolescents est associée à des problèmes de santé

physique (métaboliques et cardiovasculaires) et psy-chosociaux chez le jeune et à une morbidité et untaux de mortalité accrus à l’âge adulte. De plus enplus de jeunes souffrent de diabète de type 2 oud'hypertension, des maladies presque exclusivementréservées aux adultes il y a trois décennies à peine.

Selon les données probantes, on constate que lesinterventions faisant appel à une combinaison d’ap-proches, notamment la nutrition, la pratique de l’ac-tivité physique et la gestion du comportement, sem-blent efficaces pour réduire à court ou moyen termele niveau d’obésité.

Parmi les facteurs contribuant à l’obésité chez le nour-risson et l’enfant, l’OMS souligne que le manque d’in-formation sur la façon de bien se nourrir contribue auproblème. Le rôle du nutritionniste en pédiatrie est detransmettre des connaissances afin que la famille soiten mesure de faire des choix adéquats, qui auront unimpact autant au niveau de la santé physique que psy-chologique. Le choix d’une alimentation saine pour lesnourrissons et les jeunes enfants est décisif car les pré-férences alimentaires s’établissent très tôt.

Un enfant en surpoids a de fortes chances dedevenir un adulte en surpoids si aucune inter-vention n’est apportée(16). Il est donc primordiald’agir dès un jeune âge; de saines habitudes de vieacquises durant l’enfance permettront de les mainte-nir à l’âge adulte.

LA NUTRITION; AU CŒUR DES SUIVIS MÉDICAUXL’approche et le traitement chez la clientèle pédia-trique sont continuellement ajustés en fonction de lacroissance de l’enfant qui évolue constamment. Chezle nourrisson, sa croissance est influencée par sonbagage génétique et sa nutrition. C’est dans une ali-mentation saine et équilibrée qu’il puise ce dont il abesoin pour grandir et se développer. La petite

« Le nutritionnisteen pédiatrie inter-

vient lorsque ladiète d’exclusion est

indiquée chez lamère qui allaite etlors de l’introduc-

tion des solides chezle nourrisson avecmultiples allergies.Son implication est

essentielle carl'équilibre alimen-

taire ainsi que lacroissance peuventêtre compromis. »

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« L’accompagnementpar un nutritionnistea un impact nonnégligeable sur l’expérience desrepas, mais surtoutau niveau de la crois-sance de l’enfant. Iljoue un rôle complé-mentaire au traite-ment par uneapproche proactive,afin de prévenir lescarences alimentairespossibles et d'enrichirl’alimentation pourassurer un apportcalorique adéquat. »

«Une alimentationsaine et équilibréerépondant auxbesoins énergétiqueset nutritionnels peutcontribuer à l’amé-lioration de la santéen général et parconséquent, avoir uneffet indirect sur lecomportement et l’attention. »

enfance est une période d’apprentissage cruciale;l’enfant développe les comportements alimentaireset les préférences qui influenceront son alimentationet sa relation avec les aliments toute sa vie.L’adolescence est une période de transition marquéepar une croissance aussi importante que la premièreannée de vie. Les besoins nutritifs augmententconsidérablement et les changements hormonaux etcomportementaux sont nombreux. Il est primordiald’assurer un bon équilibre nutritionnel malgré lesdéfis de certains comportements alimentaires. Dansun contexte où l’interdisciplinarité est un atout pourles soins, les nutritionnistes en pédiatrie sont de pré-cieux partenaires.

Les nutritionnistes en pédiatrie (Maryse Boutin,Marjorie Edger, Cosette Gergès) n’ont signalé aucunintérêt conflictuel.

Références

1. Henry SM. Discerning differences: gastroesophageal refluxand gastroesophageal reflux disease in infants. Adv NeonatalCare 2004 ; 4 (4) : 235-47.

2. Cayer S. Le reflux gastro-œsophagien : comment s’en sortir.Les entretiens de pédiatrie 2006: le fœtus et le nouveau-né.Congrès de l’Université Laval, faculté de médecine 2006 ; 319-44

3. Arguin AL, Swartz MK. Gastroesophageal reflux in infants: aprimary care perspective. Pediatr Nurs 2004 ; 30 (1) : 45-51, 71.

4. Vandenplas Y, Lifshitz JZ, Orenstein S, Lifshitz CH et coll.Nutritional management of regurgitation in infants. J Am CollNutr 1998 ; 17 (4) : 308-16.

5. Juchet A, Bremont F, Dutau G, Olives JP. Toux chronique etreflux gastro-œsophagien chez l’enfant. Arch Pediatr 2001 ; 18(19 ref) : 629s-34s.

6. Armentrout D. Gastroesophageal reflux in infants. Nurse Pract1995 ; 20 (5) : 54-63.

7. C Langlais, S Mercure; L’allergie et l’intolérance au lait devache, Le médecin du Québec, volume 50, numéro 2, février2015

8. Burklow KA, Phelps AN, Schultz JR, McConnell K, Rudolph C.Classifying complex pediatric feeding disorders. J PediatrGastroenterol Nutr 1998;27(2): 143-7.

9. Leung AK, Robson WL. The toddler who does not eat. Am FamPhysician 1994;49(8):1789-800.

10. Cerro N, Zeunert S, Simmer KN, Daniels LA. Eating behaviourof children 1.5-3.5 years born preterm: Parents’ perceptions. JPaediatr Child Health 2002;38(1):72-8

11. Carruth BR, Skinner J, Houck K, Moran J III, Coletta F, Ott D.The phenomenon of “picky eater”: A behavioral marker ineating patterns of toddlers. J Am Coll Nutr 1998;17(2):180-6.

12. M Feldman, S Bélanger; Société canadienne de pédiatrie,Comité de la pédiatrie communautaire, Les médicaments à libé-ration prolongée pour les enfants et les adolescents ayant untrouble de déficit de l’attention avec hyperactivité, PaediatrChild Health 2009;14(9) :598-602

13. Cortese, S., et al., Sleep and alertness in children with atten-tion-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of theliterature. Sleep, 2006. 29(4): p. 504-11.

14. Ramanathan, G. and G.E. White, Attention-deficit/hyperac-tive disorder: making a case for multidisciplinary management.J Clin Pediatr Dent, 2001. 25(3): p. 249-53.

15. Source: Davis, C : Attention deficit/hyperactivity disorder :associations with overeating and obesity. Curr. Psychiatry Rep.2010. Oct.. 12(5) :389-95

16. INESS, Traitement de l’obésité des enfants et des adoles-cents en 1re et 2e ligne, Guide de pratique clinique, 2012

CADDRA; lignes directrices sur le TDAH, troisième édition

OMS: Organisation mondiale de la santé.

« La nutrition du nourrisson né à terme et en santé :Recommandations de la naissance à six mois », Santé Canada,2015. Statistiques Canada

Louis Paquette, Docteur,j’en ai plein la bavette, Le Médecin duQuébec, volume 42, numéro 10, octobre 2007


QUELQUES RAISONS POUR RÉFÉRER À UN NUTRITIONNISTE EN PÉDIATRIE

L'alimentation de la maman, du bébé, de l'enfant et l'adolescent

• L’alimentation pendant la grossesse et l’allaitement

• Introduction des aliments solides (diversification alimentaire traditionnelle et menée par l'enfant (DME, alimentation autonome)).

• Allergies/intolérances alimentaires

• Troubles gastro-intestinaux, dont les RGO

• Sélectivité alimentaire (picky eaters)

• Carences nutritionnelles

• Retard staturo-pondéral ou stagnation pondérale

• TDAH

• Végétarisme

• Obésité/embonpoint

• Diabète de type 2

• Troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie...)

• Inquiétudes parentales

• Promotion de la saine alimentation

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La profession de diététiste/nutritionniste est enplein essor. Avec l’épidémie d’obésité, la pro-gression des maladies chroniques et le vieillisse-

ment de la population, les nutritionnistes sont sollici-tées autant en prévention qu’au niveau du traite-ment des maladies.

DE LA CALORIMÉTRIE DE LAVOISIER…

Cette profession est relativement jeune si on la com-pare à d’autres professions du domaine de la santé.Vers la fin du 18e siècle, la chimie et la physiologie onttransformé la diététique. La calorimétrie, dontLavoisier a établi les bases, et des techniques pourmesurer les besoins nutritionnels et la valeur énergé-tique des aliments ont vu le jour. On a découvert quedes maladies comme le scorbut étaient liées à l’alimen-tation, ce qui a mené à l’identification des vitamines etdes Apports Nutritionnels de Référence (ANREF) quisont à la base du travail des nutritionnistes(1).

AUX PREMIÈRES « ÉCONOMISTES MÉNAGÈRES »

C’est en Amérique du Nord que sont apparues lespremières diététistes. Elles étaient des économistesménagères ou des infirmières qui s’étaient orientéesvers l’éducation nutritionnelle ou la supervision desrégimes spéciaux dans les hôpitaux. Certainesavaient un diplôme universitaire, soit un cours dedeux ans en « home economics », et d’autresn’avaient qu’un stage de quelques mois en cuisinediététique suivi dans un hôpital ou une école privée(2).

APPARITION DU TERME DIÉTÉTISTE

En 1899, le terme « diététiste » a été proposé pourdésigner une personne spécialisée dans la connais-

sance des aliments. Les écoles de sciences domes-tiques (« home economics ») ont vu le jour aux États-Unis et au Canada anglophone vers la fin des années1800 et au début des années 1900. Par la suite, cesformations sont devenues des programmes de qua-tre ans menant à un baccalauréat. Les premiers pro-grammes n’étaient pas spécialisés et ceux qui vou-laient s’orienter en diététique pouvaient faire unstage d’une durée de trois à six mois dans un hôpitalou un établissement commercial(2).

PREMIÈRE FORMATION UNIVERSITAIRE

Au Canada, le premier internat en diététique a étéinstauré à l’Hôpital pour enfants de Toronto en 1916suivi de l’Hôpital général de Montréal (1919) et del’Hôpital Royal Victoria (1920). Dans les années1920, un internat spécialisé en gestion des servicesalimentaires a été développé par la compagnie T.Eaton, dont les restaurants étaient gérés par des dié-tétistes. L’Hôpital général de Montréal et l’HôpitalRoyal Victoria ont été les premiers à embaucher desdiététistes au Québec. Il a fallu attendre en 1941pour qu’un programme de diététique voie le jourdans une université francophone. L’Université Lavalfut la première, suivie de l’Université de Montréal en1942. Le premier internat dans un hôpital franco-phone fut offert à l’Hôpital Sainte-Justine en 1966.Le Dispensaire de diététique de Montréal fut quant àlui le premier à mettre sur pied un internat en nutri-tion communautaire en 1967(2).

DIVERSIFICATION

De nos jours, les programmes de formation com-prennent 40 semaines de stage dans des milieux deplus en plus diversifiés: centres de santé et de ser-

HISTOIRE DE LA PROFESSION


Annie Biron, Dt.P. M.Sc

Nutritionniste clinicienneDirection des services multi-

disciplinairesCentre intégré de santé et

services sociaux desLaurentides

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vices sociaux, organismes de santé publique, entre-prises de services alimentaires, agences de communi-cation et médias, milieux scolaires, entreprises en pra-tique privée, industries agroalimentaires et biophar-maceutiques ainsi que des organismes œuvrant enrecherche et développement. Ces différents milieuxpermettant de développer les compétences dans tousles secteurs de la profession.

TITRES RÉSERVÉS

Dès 1956, la Loi des diététistes du Québec a accordéles titres réservés de « diététiste » et de « diététicien ».La province de Québec a donc été la première pro-vince canadienne à octroyer un statut légal aux diété-tistes(2). Selon le Code des Professions (Article 36c),nul ne peut utiliser le titre de « diététiste », de « dié-téticien » ou de « nutritionniste », ni un titre ou uneabréviation pouvant laisser croire qu'il l'est, ou s'attri-buer des initiales pouvant laisser croire qu'il l'est oules initiales « Dt.P. »,« P.Dt. » ou « R.D. », s'il n'esttitulaire d'un permis valide à cette fin et s'il n'est ins-crit au tableau de l'Ordre professionnel des diététistesdu Québec.

ACTIVITÉS RÉSERVÉES

Depuis le 1er juin 2003, l’adoption de la Loi 90 modi-fiant le Code des professions a actualisé le champd’exercice des diététistes et octroyé deux activitésréservées aux diététistes du Québec.

Les deux activités réservées sont :« Déterminer le plan de traitement nutritionnel,incluant la voie d’alimentation appropriée, lorsqu’uneordonnance individuelle indique que la nutritionconstitue un facteur déterminant du traitement de lamaladie. » et,

« Surveiller l’état nutritionnel des personnes dont leplan de traitement nutritionnel a été déterminé. »(Article 37.1 paragraphe 1; Code des professions).

La loi 90 a aussi reconnu les diététistes/nutritionnistescomme seuls professionnels de la santé dont la forma-tion et la compétence portent sur la nutrition humaine.

Depuis, le travail se poursuit afin d’octroyer de nou-velles activités réservées aux nutritionnistes.

UNE PROFESSION QUI SE DÉVELOPPE

Le nombre de membres de l’Ordre professionnel desdiététistes du Québec dépasse aujourd’hui les 3000membres. On retrouve des nutritionnistes dans desmilieux de plus en plus diversifiés, en lien avec lesstages. Afin de baser leur pratique sur des donnéesprobantes, les nutritionnistes se doivent d’assurer lamise à jour de leurs connaissances, étant donnél’évolution fulgurante de la recherche en nutrition.Depuis avril 2016 un nouveau règlement sur la for-mation continue obligatoire permet une mise à jourrégulière de leurs connaissances.

Le travail en interdisciplinarité a pris sa place dans letraitement nutritionnel, facilitant la résolution de pro-blèmes complexes. Certaines universités reconnais-sent l’importance de cette approche et introduisentmaintenant dans le cursus académique une forma-tion en interdisciplinarité(3). Les collaborations inter-professionnelles sont nombreuses notamment avecles médecins, les pharmaciens, les dentistes et lesinhalothérapeutes. Finalement, les nutritionnistesjouent également un rôle primordial auprès du publicen aidant à faire la part des choses entre les mytheset réalités sur la nutrition que l’on retrouve surInternet et ou les médias.

1. OPDQ. Histoire de la profession. Consulté en ligne le 21 mai2017. Disponible : https://opdq.org/qui-sommes-nous/histoire-de-la-profession/

2. Mongeau E. La diététique: une jeune profession de longue tra-dition. Diététique en action. 2000;14(1):7-10.

3. Université de Montréal. Guide d’admission et des programmesd’études. Consulté en ligne le 21 mai 2017. Disponible :https://admission.umontreal.ca/programmes/baccalaureat-en-nutrition/structure-du-programme/

« Le nombre demembres del’Ordre profes-sionnel des diété-tistes du Québecdépasseaujourd’hui les3000 membres.On retrouve desnutritionnistesdans des milieuxde plus en plusdiversifiés, en lienavec les stages. »


www.cliniquealimentation.com

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L’hyperphagie boulimique est le trouble alimen-taire le plus fréquemment rencontré. Nous esti-mons qu’environ 192 000 Québécois1 etQuébécoises souffriraient de ce trouble alimen-taire. Ces personnes, très souvent obèses, souf-frent dans la honte et tentent inlassablement detrouver LE régime miracle qui saura vaincre ce malqui les habite. Elles vivent une succession d’échecspuisque l’approche centrée sur les régimes et l’ac-tivité physique échoue coup sur coup.

Malheureusement pour les gens qui en souffrent,l’hyperphagie boulimique est méconnue des profes-sionnels de la santé. Le médecin de famille a donc unrôle capital dans le dépistage du trouble et ledéploiement d’une approche collaborative efficacepour favoriser le rétablissement.

Le Manuel diagnostique et statistique des troublesmentaux, connus sous l’acronyme anglophone DSM, areconnu, lors de la parution de sa nouvelle édition(DSM-V2) parue en 2013, l’hyperphagie boulimiquecomme une entité clinique à part entière et a établipour la première fois des critères diagnostiques. Dansles versions précédentes du manuel, l’hyperphagieboulimique était répertoriée dans la catégorie des trou-bles alimentaires non spécifiques, ce qui explique enpartie que cette problématique soit autant méconnue.

QU’EST-CE QUE L’HYPERPHAGIE BOULIMIQUE

L’hyperphagie boulimique se caractérise par des épi-sodes récurrents de crises de boulimie en l’absencede méthodes compensatoires. Puisque l’apport calo-rique excessif des crises de boulimie n’est pas com-pensé par des vomissements auto provoqués, lejeûne, l’abus de laxatif ou la pratique excessive d’ac-tivité physique, les personnes qui en souffrent sontsouvent en surpoids ou obèses.

LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

1. Présenter des crises de boulimie qui se définissentpar l’absorption, en une période de temps limitée,d’une quantité de nourriture largement supérieure à ceque la plupart des gens absorberaient en une périodede temps similaire et dans les mêmes circonstances;

2. Le sentiment d’une perte de contrôle sur le com-portement alimentaire pendant la crise;

3. Des crises survenant, en moyenne, au moins unefois par semaine durant trois mois. Ces crises sontassociées à au moins trois des caractéristiques sui-vantes :

• manger beaucoup plus rapidement que la normale;

• manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale;

• manger de grandes quantités de nourriture en l’absence d’une sensation physique de faim;

• manger seul parce que l’on est gêné de la quantité de nourriture que l’on absorbe;

• se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir mangé;

4. Le comportement boulimique est une source desouffrance marquée. La fréquence des crises de bou-limie permet d’établir la sévérité de la maladie.

COMMENT INTERVENIR

Une prise en charge multidisciplinaire3 est la cléd’une intervention réussie. Le médecin, le nutrition-niste, le psychologue et, si nécessaire, le psychiatreseront des acteurs importants d’une approche colla-borative efficace.

Pour se rétablir, la personne aux prises avec l’hyper-phagie boulimique doit accepter qu’initialement, lesobjectifs de perte de poids soient mis de côté pour serétablir. L’accent doit plutôt être mis sur l’arrêt desrégimes et le développement d’une relation saine àla nourriture4.

Le médecin de famille veillera à établir le diagnostic,traiter les comorbidités et orienter le patient vers un

HYPERPHAGIE BOULIMIQUE :RECONNAITRE CE TROUBLE ALIMENTAIRE POUR MIEUX INTERVENIR


Geneviève Arbour Dt.P

Coauteure avec JudithPetitpas du livre Lundi, je me

mets au régime! Un guidepratique pour retrouver un

poids naturel et se défaire del’hyperphagie boulimique.Éditions La Semaine. 2016

ainsi que du Cahier d’exer-cices pour retrouver un poids

naturel et se défaire de l’hyperphagie boulimique à

paraître en 2017.

« Une prise encharge multidisci-plinaire est la clé

d’une interventionréussie. Le médecin,

le nutritionniste, le psychologue et,

si nécessaire, le psychiatre seront

des acteurs impor-tants d’une

approche colla-borative efficace. »

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suivi nutritionnel et psychologique. Il veillera à jouerun rôle de modulateur, de rassembleur et de facilita-teur face à l’équipe clinique.

Lorsque le tableau clinique le requiert, une évaluationpsychiatrique peut s’avérer utile. Certains médica-ments utilisés en santé mentale peuvent aider àcontenir l’hyperphagie.

Le suivi nutritionnel offert par un nutritionniste per-mettra d’aborder les restrictions cognitives et calo-riques, de recadrer les fausses croyances, de rétablirune alimentation équilibrée exempte de restrictionstout en retrouvant un rythme alimentaire basé surl’écoute des signaux de la faim et de la satiété5.

Quant à lui, le suivi psychologique permettra aupatient de prendre conscience de la nature et de lacomplexité du trouble qu’il l’affecte afin qu’il puissese déculpabiliser, développer de l’empathie et de lacompassion pour ses difficultés. Ensuite, grâce àdiverses approches psychologiques telles que la thé-rapie cognitivo-comportementale (TCC) et la thérapiede l’acceptation et de l’engagement (ACT), le psycho-logue pourra accompagner le patient dans l’appren-tissage de solutions autres que la compulsion alimen-taire pour pallier aux difficultés de la vie et à la régu-lation des émotions.

Antérieurement, l’hyperphagie boulimique était lagrande orpheline des troubles alimentaires et peu deressources étaient disponibles pour ces gens.Heureusement, depuis quelques années, plusieursorganismes publics et privés développent des pro-grammes et des services pour accompagner lespatients vers le rétablissement de ce trouble encorebien méconnu.

Références

1 Hudson, J.I., et al., The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. BiolPsychiatry, 2007. 61(3): p. 348-58. Spitzer, R. L., et al., « BingeEating Disorder : A Multisite Field Trial of the Diagnostic Criteria »,International Journal of Eating Disorders, 1991, 11(3) : 191-203.Franko, D.-L., et al., « Racial/Ethnic Differences in Adults » dansRandomized Clinical Trials of Binge Eating Disorder. J. Consult.Clin. Psychol., 2012, 80(2) : 186-95.

2 American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC.

3 Leite PB et al., “Long-term interdisciplinary therapy decreasessymptoms of binge eating disorder and prevalence of metabolicsyndrome in adults with obesity.” Nutr Res. 2017 Apr;40:57-64

4 Wilson GT. Treatment of binge eating disorder. Psychiatr ClinNorth Am. 2011 Dec;34(4):773-83.

5 Fossati M. et al,. Cognitive-behavioral therapy with simultaneousnutritional and physical activity education in obese patients withbinge eating disorder. Eat Weight Disord. 2004 Jun;9(2):134-8.American Dietetic Association. Position of the American DieteticAssociation: Nutrition intervention in the treatment of anorexianervosa, bulimia nervosa, and other eating disorders.J Am DietAssoc. 2006 Dec;106(12):2073-82. Reiter CS, Graves L .Nutritiontherapy for eating disorders. Nutr Clin Pract.2010 Apr;25(2):122-36.

« Pour se rétablir,la personne auxprises avec l’hyper-phagie boulimiquedoit accepterqu’initialement, lesobjectifs de pertede poids soient misde côté pour serétablir. L’accentdoit plutôt être missur l’arrêt desrégimes et le déve-loppement d’unerelation saine à lanourriture. »

« Le médecin defamille veillera àétablir le diagnos-tic, traiter lescomorbidités etorienter le patientvers un suivi nutri-tionnel et psycholo-gique. Il veillera àjouer un rôle demodulateur, de ras-sembleur et de faci-litateur face àl’équipe clinique. »


CE QUE VOUS DEVEZ RETENIRL’hyperphagie boulimique est le trouble alimentaire le plus fréquent.

Il touche presque autant d’hommes que de femmes.

Bon nombre des personnes atteintes sont en surpoids.

La pierre angulaire du traitement est :

• l’arrêt des régimes;• le retour à une alimentation équilibrée non restrictive;• l’adoption de solutions autres que la crise hyperphagique comme

réaction aux difficultés de la vie et aux périodes difficiles.

L’intervention réussie implique un suivi médical, nutritionnel et psychologique.

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Stéphanie Thibault,Dt.P. Nutritionniste

Directrice des cliniquesNutri Sans Chichi-

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« La restrictionnutritionnelle dansle but de contrôler

son poids ou laforme de celui-ci

n’est pas sansconséquence. La

forte concomitancede psychopatholo-

gies, une faibleestime de soi et unapport nutritionnel

insuffisant en diffé-rents nutriments

font partie dutableau clinique des

TANS, mêmelorsque la personne

n’affiche pas unpoids insuffisant

selon l’IMC. »

LES TROUBLES ALIMENTAIRES ATYPIQUESCOMMENT DÉPISTER LES NOUVEAUX TROUBLES DE CONDUITE ALIMENTAIRE

« JE PENSE CONSTAMMENT À LA NOURRITURE. À CE QUE JE DEVRAIS ET NE DEVRAIS PAS MANGER. À CE QUE J’AI MANGÉ HIER ET CE QUE JE MANGERAI DEMAIN. »


Les troubles des conduites alimentaires non spé-cifiés (TANS) décrivent les patients qui répon-dent à plusieurs critères diagnostics des TCA tels

que présentés dans le DSM-5, mais sans rencontrerl’intégralité des critères. Les risques à la santé et ladétresse psychologique vécue par ces patients n’ensont toutefois pas moins importants. Selon lesexperts, les TANS seraient de 2 à 3 fois plus fré-quents que l’anorexie mentale et la boulimie.Les patients souffrants de TCA étant reconnus pourleur habilité à cacher leur état, ceux qui ont un TANSsont encore plus difficilement détectables par les

professionnels de la santé. Coup d’œil sur deux pro-blématiques de plus en plus rencontrées chez lesnutritionnistes.

L’ANOREXIE ATYPIQUE

Tous s’entendront pour dire qu’un poids corporelinsuffisant (IMC ≤ 18,5 kg/m2, ou de ≤ 20 kg/ m2

selon certains auteurs) est nuisible pour la santé. Ilest donc tout à fait normal de s’interroger lorsqu’unpatient atteint un poids semblable, surtout lorsqueson historique pondéral ne laisse pas présager un

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poids si faible (par exemple, poids normalementautour d’un IMC plus élevé). Lorsque le patient estun enfant ou un adolescent, le décrochage pondé-ral est heureusement rapidement décelable, ce quisonnera l’alarme afin d’investiguer pour un éventuelTCA. Toutefois, qu’arrive-t-il lorsqu’une personneobèse, adulte de surcroît, perd plus de 15 % de sonpoids corporel et se retrouve maintenant dans lafourchette de poids normal?

Il est maintenant reconnu que plusieurs personnesayant un poids normal ont des comportementsalimentaires typiques de l’anorexie mentale etde la boulimie. Parmi ceux-ci, on retrouve lesjeûnes partiels, les purges, l’exercice physiqueexcessif dans le but de contrôler son poids, la vérifi-cation exagérée du poids corporel par le biais de lapesée et autres comportements coûteux pour l’es-time de soi.

Les femmes en période de péri-ménopause étantsouvent témoins d’un gain de poids et d’une redis-tribution de leur masse adipeuse au niveau abdomi-nale, il n’est pas rare que celles-ci adoptent descomportements alimentaires anormalement restric-tifs et que leur estime personnelle soit influencéenégativement par cette prise de poids. Les étudeschez les femmes de cette catégorie afin de connai-tre leur vulnérabilité aux TCA étant rarissimes, il enressort néanmoins que les patientes dans la périodede la péri-ménopause et la ménopause se tournentdavantage vers des comportements alimentairessemblables à ceux retrouvés chez les anorexiques.De par leur poids corporel en général plusélevé, elles sont rarement suspectées commedes candidates au développement d’un TCA oud’un TANS.

Comme leur estime personnelle étant grandementinfluencée par leur silhouette, comme dans les casd’anorexie et de boulimie classiques, on supposequ’elles pourraient ressentir une certaine gêne,voire de la honte, à parler de leur préoccupationexcessive è l’égard de leur poids et de leurs obses-sions alimentaires aux professionnels de la santé.Notons que pour plusieurs, ce sont précisément lesmembres du corps médical qui les encouragent àperdre du poids et à ne surtout pas en reprendre, aunom de la prévention des maladies chroniques.

La restriction nutritionnelle dans le but de contrôlerson poids ou la forme de celui-ci n’est pas sansconséquence. La forte concomitance de psychopa-thologies, une faible estime de soi et un apportnutritionnel insuffisant en différents nutriments fontpartie du tableau clinique des TANS, même lorsquela personne n’affiche pas un poids insuffisant selonl’IMC.

L’ORTHOREXIE

Avec la prévalence d’obésité qui ne cesse d’aug-menter et les enjeux environnementaux reliés à l’ali-

mentation humaine, il est tout à fait normal etmême souhaitable de vouloir améliorer ses habi-tudes alimentaires. Plusieurs stratégies nutrition-nelles s’offrent à nous quand il s’agit d’améliorernotre alimentation : réduire les sucres ajoutés, dimi-nuer son apport en protéines animales, favoriser lesaliments peu-transformés, etc.

Toutefois, la personne orthorexique s’impose nonseulement tous ces changements pour améliorer sasanté, mais elle se sent très coupable et anxieuse sielle transgresse à l’une des nombreuses règles ali-mentaires qu’elle s’impose au nom de la santé.L’orthorexie, soit l’obsession de l’alimentation saine,ne possède pas de critères diagnostics précis car ellen’est pas incluse dans le DSM-5, mais cette patho-logie est en constante augmentation. Les change-ments alimentaires du patient ne sont pasmotivés par un désir de perte de poids, maisbien pour avoir une meilleure santé.

Les règles, de plus en plus nombreuses, reposent laplupart du temps sur une interprétation erronée dece qu’est une alimentation équilibrée et les alimentssont vus uniquement d’un point de vue nutritionnel(on mange des chiffres, pas des aliments) et classésselon leur degré d’acceptance. Au fur et à mesureque le trouble progresse, cette liste raccourcit et lepatient peut en arriver à ne manger que certains ali-ments jugés adéquats sur le plan de la santé.Comble de tout, l’orthorexique est souvent citée enexemple par ses proches et des professionnels de lasanté bienveillants quant à sa volonté de bien s’ali-menter.

Le risque de carences nutritionnelles en diversmicronutriments et en énergie, une angoisseintense lors de l’ingestion d’aliments « impurs » et


« L’augmentationde la prévalence del’orthorexie n’estpas sans lien avecle contexte socialactuel. Certainesétudes ont démon-tré que plusieurspersonnes ortho-rexiques sontadeptes de la plate-forme Instagram,où elles prennenten photo leurs platset « suivent » despersonnes connuespour leur régimealimentaire extrê-mement santé. »

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l’isolement social font partie du tableau clinique del’orthorexie.

L’augmentation de la prévalence de l’orthorexien’est pas sans lien avec le contexte social actuel.Certaines études ont démontré que plusieurs per-sonnes orthorexiques sont adeptes de la plateformeInstagram, où elles prennent en photo leurs plats et« suivent » des personnes connues pour leurrégime alimentaire extrêmement santé. Avec l’aug-mentation fulgurante de l’utilisation des médiassociaux par les jeunes et le besoin d’appartenancetypique de l’adolescence, il est normal de s’inquié-ter par rapport à la progression de ce trouble aucours des prochaines décennies.

POURQUOI RÉFÉRER EN NUTRITION?

L’approche multidisciplinaire est encore une foisadmise comme étant l’un des meilleurs gages desuccès dans une démarche de rétablissement deTCA/TANS. L’intervention d’un nutritionniste spé-cialisé avec la clientèle souffrant de TCA/TANS estincontestablement pertinente dans un contexte oùles aliments et l’image corporelle deviennent lemoyen d’exprimer une souffrance sous-jacente.Celui-ci sait comment s’adresser à cette clientèle

qui interprète minutieusement chaque conseilnutritionnel qui lui sera prodigué, lesquels entrenttrès souvent en conflit avec ce que le TCA/TANS luidicte. L’alliance thérapeutique dans les cas deTCA/TANS est à la base d’une démarche qui se sol-dera par un rétablissement.

Que fera le nutritionniste? Voici quelques actionsqui seront prises par le nutritionniste qui accompa-gnera le patient dans sa démarche nutritionnelle :

1. Une rééducation sur ce que constitue réelle-ment une alimentation saine.

2. L’atteinte et le maintien d’un poids corporel sainet stable dans le temps.

3. La réalimentation afin de corriger et de prévenird’éventuelles carences nutritionnelles.

4. Le travail sur les associations négatives des ali-ments interdits, par étapes.

5. L’accompagnement de patient sur le chemin del’acceptation de son corps et l’acquisition d’uneimage corporelle positive.

En conclusion, les TCA ne sont plus réservés auxadolescentes et ne sont pas toujours visibles.Un questionnement quant au degré de préoccupa-tions envers la nourriture et le poids pourraient cer-tainement dépister les personnes qui souffrent ensilence. L’inclusion d’un nutritionniste spécialiséeavec la clientèle TCA est de mise afin que le patientretrouve un lien positif avec les aliments et soncorps, essentielle à une bonne santé globale.

Ressources utiles :Orthorexie : questionnaire auto-administré afin de dépisterl’orthorexie, ORTO-15

Sources :

Institut de santé mentale DouglasDSM-5, Troubles des conduites alimentairesAmerican psychological association

International Journal of eating disorders, The menopausaltransition—A possible window of vulnerability for eatingpathology, 2013

Restrained eating and self-esteem in premenopausal andpostmenopausal women, J Eat Disord. 2014; 2: 23.Published online 2014 Oct 14. Suzana Drobnjak, SemraAtsiz, Beate Ditzen, Brunna Tuschen-Caffier, and UlrikeEhlert

Instagram use is linked to increased symptoms of orthorexianervosa, Pixie G. Turner1 · Carmen E. Lefevre2, Received:22 November 2016 / Accepted: 21 January 2017 /Published online: 1 March 2017 © The Author(s) 2017. Thisarticle is published with open access at Springerlink.com

« L’approche multi-disciplinaire estencore une foisadmise comme

étant l’un des meil-leurs gages de suc-

cès dans unedémarche de réta-

blissement deTCA/TANS. »

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Andrée-Ann DufourBouchard, Dt.P., M. Sc.

Chef de projets | ÉquiLibre

« Trop de gens pen-sent que les per-

sonnes en surpoidssont responsables de

leur situation etn’ont qu’à « se

prendre en main »en mangeant moinset en bougeant plus.Pourtant, les causes

de l’obésité sontcomplexes, multipleset plusieurs facteursinfluencent l’apport

et la dépense éner-gétique, dont cer-tains sur lesquels

l’individu n’a pas leplein contrôle. »

LES CONSÉQUENCES DE LA STIGMATISATION À L’ÉGARDDES PERSONNES EN SURPOIDS


Si vous vous reconnaissez dans cette situation,vous n’êtes pas seul(e). La société dans laquelleon vit porte un regard sévère sur les personnes

présentant un surplus de poids. On croit à tortqu’elles sont paresseuses, qu’elles mangent mal,qu’elles manquent de volonté, etc1.

Malheureusement, ces préjugés sont omniprésents etcela fait en sorte que la stigmatisation des individusen surpoids est encore trop souvent banalisée ouconsidérée comme étant « acceptable ». Le phéno-mène prend de l'ampleur de manière inquiétante :des études démontrent que la discrimination àl’égard du poids a augmenté de 66 % au cours de ladernière décennie2. Il est d’ailleurs possible d’enobserver les manifestations partout : dans les médias,dans les écoles, dans les milieux de travail et mêmedans les services de santé3.

DES PRÉJUGÉS ASSOCIÉS À UNE SIMPLIFICATIONDES CAUSES DE L’OBÉSITÉ

Trop de gens pensent que les personnes en surpoids

sont responsables de leur situation et n’ont qu’à « seprendre en main » en mangeant moins et en bougeantplus. Pourtant, les causes de l’obésité sont complexes,multiples et plusieurs facteurs influencent l’apport et ladépense énergétique, dont certains sur lesquels l’indi-vidu n’a pas le plein contrôle (ex : prise de médica-ments, ménopause, hérédité, traits de personnalité,etc.). L’épidémie mondiale d’obésité n’est certaine-ment pas explicable par une épidémie mondiale deparesse… Elle est plutôt attribuable à des change-ments qui se sont opérés dans les environnements ali-mentaires (ex : augmentation de la taille des portions,aliments transformés gras et sucrés disponibles par-tout, etc.) et bâtis (ex : automatisation, monde centrésur l’utilisation de l’automobile, etc.) qui favorisent lasurconsommation alimentaire et la sédentarité4.

Si l’obésité est perçue comme une condition dont lescauses sont facilement contrôlables par l’individu, lespersonnes obèses risquent davantage d’être tenuesresponsables de leur état et d’être stigmatisées. Enprenant le temps de mieux comprendre les causes del’obésité et en cessant d’attribuer le blâme à l’individuen surpoids, on peut développer des attitudes pluspositives et ainsi mieux venir en aide à ces personnestrop souvent jugées pour leur condition.

LES CONSÉQUENCES DE LA STIGMATISATION

Il est encore commun de croire que si les personnesen surpoids sont stigmatisées et mal dans leur peau,elles seront d’autant plus motivées à maigrir. Loin deles aider, la stigmatisation vécue par les personnes ensurpoids est plutôt associée à des comportements ali-mentaires malsains5 (ex : utilisation de régimes dras-

Vous entrez dans un restaurant de «fast-food». En attendant de commander, votreregard se pose sur une personne obèse quimange un hamburger et des frites. Vousvous dites qu’elle ne s’aide pas en mangeantde la malbouffe. Et pourtant, vous n’avezpas remarqué la personne mince qui mangeexactement la même chose. Et n’êtes-vouspas, vous aussi, en train de faire la file pourcommander le même type de nourriture?

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tiques, surconsommation alimentaire) et à une plusfaible pratique d’activité physique6.

On observe également une vulnérabilité accrue à ladépression, à l’anxiété, à une faible estime de soi, àune image corporelle négative et même à des penséessuicidaires6.

Le stress psychologique chronique, l’anxiété et l’hu-meur négative causés par la stigmatisation peuventmême contribuer au gain de poids en activant desmécanismes physiologiques qui influencent le méta-bolisme du gras ainsi que la régulation de l’appétit.

Aucune de ces conditions n’est donc favorable àl’amélioration de la santé ou du bien-être.

DES SOINS DE SANTÉ COMPROMIS

Tout comme la population en général, les profession-nels de la santé ne sont pas exempts de préjugés.Plusieurs perçoivent les personnes obèses comme desgens paresseux, qui ne respectent pas les recomman-dations de traitement. Les personnes en surpoids ontd’ailleurs rapporté vivre de la stigmatisation de la partde 69 % des médecins, 46 % des infirmières, 37 %des nutritionnistes et 21 % des psychologues7. Cesattitudes ou comportements négatifs à l’égard despatients ou client peuvent en effet compromettre laqualité des soins offerts. Par exemple, la recherchedémontre que les intervenants passent moins detemps et donnent moins de conseils de santé auxpatients obèses qu’aux patients plus minces8.

Les patients obèses sentent qu’ils ne sont pas pris ausérieux, que leur surplus de poids est perçu comme lasource de tous leurs problèmes médicaux et sontmoins à l’aise d’aborder leurs inquiétudes à l’égardde leur poids avec le professionnel de la santé. C’est,entre autres, pour ces raisons que les individus stig-matisés utilisent moins les services de santé.

DES PISTES POUR CONTRER SES PRÉJUGÉS

La toute première étape est d’en prendre conscience.Les préjugés à l’égard des personnes en surpoids sonttellement ancrés qu’on peut en avoir sans même leréaliser. Par la suite, il importe de se questionner sur sesidées préconçues afin d’évaluer si elles sont fondées ounon et d’adapter ses interventions en conséquence.

Le Rudd Center for Food Policy and Obesity, qui sespécialise sur la question de la stigmatisation àl’égard du poids, propose plusieurs outils deréflexion9 afin de prendre conscience de ses préjugés,de même que des stratégies10 pour réduire les préju-gés à l’égard du poids. Par exemple :

• Prendre conscience du fait que la personne en sur-poids a possiblement déjà vécu de la stigmatisationde la part d’autres professionnels de la santé et fairepreuve de sensibilité et d’empathie envers celle-ci;

• Reconnaître que les causes de l’obésité sont com-plexes, multiples et interreliées;

• Reconnaître que plusieurs personnes ont déjà tentéde perdre du poids à plusieurs reprises;

• Mettre l’accent sur les changements de comporte-ments plutôt que sur la perte de poids;

• Reconnaître qu’il n’est pas facile de changer seshabitudes de vie et soutenir la personne dans sadémarche;

• Reconnaître qu’une perte de poids modeste peutgrandement améliorer les paramètres de santé;

• Etc.

L’organisme ÉquiLibre offre également des forma-tions11 permettant de mieux comprendre la com-plexité des problèmes liés au poids et d’accompagnersa clientèle dans un processus de changement d’ha-bitudes de vie en favorisant le développement ou lemaintien d’une image corporelle positive.

Si la stigmatisation avait réellement eu le pouvoird’aider les individus en surpoids à adopter de meil-leures habitudes de vie, l’épidémie d’obésité seraitprobablement endiguée. Elle n’est donc pas la solu-tion au problème et, comme toutes les autres formesde discrimination, elle ne devrait pas être tolérée. Ilimporte de travailler collectivement à réduire la stig-matisation des personnes en surpoids afin que touspuissent développer leur plein potentiel de santé etde bien-être et ce, peu importe leur poids.

Références

1 Brownell KD, Puhl RM, Schwartz MB, Rudd L, eds. Weight Bias: Nature, Consequences, and Remedies. New York, NY: The Guilford Press (2005).

2 Andreyeva T, Puhl RM, Brownell KD. Changes in perceived weight discrimination among Americans: 1995–1996 through 2004–2006. Obesity (Silver Spring). 16(5):1129–1134 (2008)

3 Puhl RM, Heuer CA. The Stigma of Obesity: A Review and Update. Obesity (2009)

4 Cohen DA. Obesity and the built environment: changes in environmental cues cause energy imbalances.Int J Obes (Lond). 32 (suppl 7): S137–S142. (2008)

5 Libbey HP, Story MT, Neumark-Sztainer DR, Boutelle KN. Teasing, disordered eating behaviors, andpsychological morbidities among overweight adolescents. Obesity (Silver Spring). 16 (suppl 2): S24–S29. (2008)

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7 Puhl RM, Brownell KD. «Confronting and coping with weight stigma: an investigation of overweight and obese adults». Obesity 14: 1802-1815. (2006)

8 Puhl RM, Heuer CA. Obesity stigma: important considerations for public health. Am J Public Health. Jun; 100(6):1019-28. (2010)

9 http://biastoolkit.uconnruddcenter.org/

10 http://biastoolkit.uconnruddcenter.org/toolkit/Module-1/1-01-BecomingSensitive.pdf

11 www.equilibre.ca/formations


« Si l’obésité est per-çue comme unecondition dont lescauses sont facile-ment contrôlablespar l’individu, lespersonnes obèsesrisquent davantaged’être tenues respon-sables de leur état etd’être stigmatisées. »

« Les patients obèsessentent qu’ils nesont pas pris ausérieux, que leursurplus de poids estperçu comme lasource de tous leursproblèmes médicauxet sont moins àl’aise d’aborderleurs inquiétudes àl’égard de leur poidsavec le professionnelde la santé. »

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Au Canada, 53,1 % des femmes et 68,3 % deshommes ont un surplus de poids1. L’obésitéest une maladie chronique2 ayant de nom-

breuses répercussions sur la santé physique, la santémentale et la vie sociale des gens qui en souffrent.Pour toutes ces raisons, la perte de poids se retrouvesouvent au cœur des interventions de plusieurs pro-fessionnels de la santé soucieux d’aider leurs clientsà améliorer leur santé. Toutefois, les statistiques desuccès de perte de poids à long terme sont déce-vantes : les études démontrent en effet que 85 à 95 %des personnes qui perdent du poids le reprennent, etparfois plus, au cours des cinq années suivant ladémarche3. Cette reprise de poids est souvent perçuecomme un échec, non seulement de la part du client,mais aussi de la part du professionnel.

PAS TOUJOURS UNE QUESTION D’ALIMENTATION OU D’ACTIVITÉ PHYSIQUE

Comme le dit l’Organisation mondiale de la santé,« contrairement à ce que pensent généralement legrand public et une partie de la communauté médi-cale et scientifique, il est manifeste que l’obésité n’estpas simplement le résultat d’une gourmandise exces-sive ou d’une absence d’activité physique. »4. Malgréce constat, l’approche traditionnelle en gestion dupoids considère l’obésité comme un problème relati-vement simple : si une personne a un surplus de

poids, c’est qu’elle mange trop ou qu’elle ne bougepas suffisamment. La solution est donc d’amener lapersonne à diminuer ou à restreindre ses apports ali-mentaires et/ou à augmenter son niveau d’activitéphysique. Le professionnel fournit alors habituelle-ment la marche à suivre, par exemple en fournissantau client un plan alimentaire détaillé ou un pro-gramme d’activité physique. Il s’agit en quelque sorted’une recette qui devrait pouvoir convenir à l’ensem-ble des gens ayant un surplus de poids. Toutefois,cette marche à suivre ne tient pas compte de lacomplexité de l’obésité et des raisons qui expli-quent le surplus de poids d’une personne etc’est en partie ce qui explique l’inefficacité àlong terme de cette méthode traditionnelle.

Il est vrai qu’une personne qui consomme plusd’énergie qu’elle n’en dépense, sur une longuepériode de temps, va prendre graduellement dupoids. On parle alors d’un bilan énergétique positif.Toutefois, le professionnel aurait avantage à poursui-vre son raisonnement clinique et à creuser davantageen personnalisant son approche afin de connaître leséléments ayant entraîné ce débalancement énergé-tique. Par exemple, si un professionnel réalise queson client mange systématiquement des quantitésd’aliments qui dépassent ses besoins énergétiques, ildevrait d’emblée explorer les raisons qui expliquentce comportement. Est-ce que son client a de la diffi-

Maryse Lefebvre, nutritionniste et chef de

projets chez ÉquiLibre

« L’obésité est unemaladie chronique

ayant de nombreusesrépercussions sur la

santé physique, lasanté mentale et la vie

sociale des gens qui ensouffrent. Pour toutes

ces raisons, la perte depoids se retrouve sou-

vent au cœur desinterventions de plu-sieurs professionnelsde la santé soucieux

d’aider leurs clients àaméliorer leur santé. »

TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ :ALLONS PLUS LOIN QUE « MANGEZ MIEUX »ET « BOUGEZ PLUS »

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culté à être à l’écoute de ses signaux de faim et desatiété? Entretient-il une relation difficile avec lanourriture? Est-il influencé par des membres de sonentourage qui le poussent à toujours finir sonassiette? Ou encore, si son client mange de petitesquantités d’aliments mais ne maigrit pas, le profes-sionnel aurait avantage à analyser la présence d’élé-ments ayant pu entraîner un ralentissement du méta-bolisme de base5 de son client, causant ainsi unebaisse de sa dépense énergétique. Est-ce que sonclient a vécu plusieurs cycles de perte et de reprise depoids (syndrome du yoyo6)? A-t-il récemment perdude la masse musculaire? Prend-il des médicamentspouvant affecter son métabolisme de base? Bref, leprofessionnel de la santé doit toujours garder en têteque les facteurs pouvant entraîner un surplus depoids sont multiples, complexes, interreliés et qu’ilspeuvent être d’ordre biologique, psychologique ousocial. Voilà pourquoi il est nécessaire pour le profes-sionnel d’effectuer une évaluation biopsychosocialecomplète auprès de son client : cela lui permettra dedresser un portrait complet et juste de la situationvécue par celui-ci et ainsi de cibler les véritablescauses du problème. Grâce à cette évaluation, le pro-fessionnel sera en mesure de mieux accompagner etguider son client dans son processus de changementd’habitudes de vie en fonction de sa réalité propre, cequi augmentera les chances de réussite à long terme.Enfin, en voyant que le professionnel reconnaitla complexité de sa situation et ne réduit passon problème à de la simple gourmandise ou àde la paresse, le client se sentira davantage res-pecté et compris, ce qui aura pour effet de ren-forcer le lien de confiance et d’augmenter leschances de succès de l’intervention.

ANALYSER LE PROBLÈME EN PROFONDEUR

Prenons l’exemple de Diane, une femme de 56 ansayant un surplus de poids (figure 1). Après l’évaluationde ses apports alimentaires et de ses dépenses éner-gétiques, le professionnel constate que Diane nedépense pas assez d’énergie au quotidien et que lasolution pour l’aider à perdre du poids serait de l’ame-ner à augmenter son niveau d’activité physique (bullesroses). Toutefois, en intervenant de cette façon, le pro-fessionnel ne considère pas les facteurs qui contri-buent plus profondément à son problème de poids(bulles bleues). En ne tenant pas compte de la com-

plexité du problème de poids de sa cliente, les conseilsdu professionnel risquent malheureusement de ne pasaider Diane dans sa démarche. En effet, les conseilsrisquent de n’être pas adaptés à ses besoins, ce quiaura pour effet d’augmenter les chances d’échec etde diminuer ainsi le sentiment d’efficacité personnellede Diane. Par le fait même, le professionnel passe àcôté de l’occasion de redonner à Diane le pouvoird’agir sur sa situation et d’améliorer réellement sasanté, mais aussi, la relation qu’elle entretient avecson corps, la nourriture et l’activité physique.

Figure 1. Exemple de Diane

Au contraire, si le professionnel prend le temps d’ex-plorer avec la cliente tous les facteurs pouvant contri-buer à son problème de poids et met en lumière lesfacteurs modifiables et non-modifiables, elle sera enmesure de reconnaître les éléments sur lesquels elle ale pouvoir d’agir. Par exemple, Diane a peu decontrôle par rapport au fait qu’elle est ménopauséeou que son métabolisme de base est abaissé suite à demultiples régimes. Par contre, le professionnel peut luirefléter que son insatisfaction corporelle et ses expé-riences antérieures constituent des obstacles à sa pra-tique d’activités physiques. Elle pourra, si elle le désire,décider de travailler sur ces éléments avec l’accompa-gnement d’un professionnel de la santé plutôt que dese lancer dans un programme d’exercice qu’elle risqued’abandonner. Lorsqu’elle aura identifié ses propresmotivations à pratiquer une activité physique, qu’elleaura amélioré son image corporelle et exploré desoptions qui l’intéressent et qui sont susceptibles de luiprocurer de la satisfaction et du plaisir, Diane aura demeilleures chances d’adopter un nouveau comporte-ment et de le maintenir à long terme.

COLLABORATION ENTRE LE PROFESSIONNEL ET LE CLIENT

Trop souvent, les clients croient que s’ils ne réussis-sent pas à perdre du poids et à suivre les conseils duprofessionnel de la santé, c’est parce qu’ils man-


« Il est vrai qu’unepersonne quiconsomme plusd’énergie qu’ellen’en dépense, surune longue périodede temps, va prendregraduellement dupoids. On parle alorsd’un bilan énergé-tique positif. »

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quent de volonté ou de motivation. De leur côté,les professionnels peuvent être découragés deconstater que leurs clients ne suivent pas leursconseils et sont à court de ressources pour lesmotiver davantage. Une des solutions est alors depersonnaliser son approche en gestion du poids enciblant les facteurs qui contribuent au surplus depoids de son client et de laisser ce dernier déciderlui-même de son point de départ. En effet, en sefixant ses propres objectifs de changement decomportements, le client a le sentiment d’avoir lecontrôle sur sa vie et sur ses choix, ce qui l’aide àrenforcer sa motivation et augmente ainsi seschances de réussite.

Le professionnel ne doit pas oublier que son clientest le mieux placé pour savoir ce qui correspond àses besoins, à ses valeurs et à sa réalité. Le profes-sionnel a néanmoins un rôle clé à jouer dans ladémarche. Il doit permettre à son client d’avoir tousles éléments en main afin de prendre une décisionéclairée sur sa situation pour être capable d’identi-fier des objectifs pouvant avoir un effet réel surl’amélioration de sa santé. Cette façon d’intervenirconsidère la gestion du poids comme un travail decollaboration entre le professionnel et le client. Leprofessionnel de la santé est l’expert dans sondomaine et le client est l’expert de sa propre vie. Leclient doit donc jouer un rôle actif dans la démarchepar opposition à un rôle passif où le professionnelne ferait que prescrire une méthode à suivre outransmettrait de l’information à sens unique sur ceque la personne devrait et ne devrait pas faire. Leprofessionnel doit plutôt encourager son clientà développer son autonomie et son sentimentd’efficacité personnelle afin de favoriser sonempowerment et lui permettre d’agir sur sapropre situation et de trouver des solutionsqui lui conviennent.

ADAPTER SA PRATIQUE EN SAINE GESTION DU POIDS

Tout changement de pratique peut parfois compor-ter un sentiment d’incertitude et certains défis pourles professionnels de la santé. Depuis 25 ans,ÉquiLibre offre plusieurs formations continues afind’aider ces derniers à parfaire leurs connaissances ethabiletés d’intervention sur la question du poids oude l’image corporelle et ainsi augmenter leur senti-ment d’efficacité dans leur pratique. Certaines for-mations s’offrent en ligne et d’autres en salle. Pouren savoir plus : www.equilibre.ca/formations.

1 Statistique Canada. Enquête canadienne sur les mesures de lasanté (ECMS), Tableau de données du cycle 1 34 2007 à 2009.(Ottawa Ont. : Statistique Canada, 2010) No 82-623-X au cata-logue.

2 L'Organisation mondiale de la Santé, l'Association médicalecanadienne, l'Association médicale américaine et le Réseau cana-dien en obésité reconnaissent l'obésité comme étant une maladiechronique.

3 Venne, M., L. Mongeau, J. Strecko, M.-C. Paquette et J. Laguë(2008). Bénéfices, risques et encadrement associés à l’utilisationdes produits, services et moyens amaigrissants (PSMA). Montréal :Institut national de santé publique du Québec (INSPQ),Gouvernement du Québec.

4 Organisation mondiale de la santé. Obésité : prévention etprise en charge de l’épidémie mondiale, Rapport d’une consulta-tion de l’OMS, 2003.

5 Le métabolisme de base représente l’énergie nécessaire pourmaintenir le corps en vie et compte pour 60 à 70 % de ladépense énergétique totale.

6 Le syndrome du yoyo survient lorsqu’une personne vit plusieurscycles de perte et de reprise de poids. Ce syndrome entraîne sou-vent une baisse de métabolisme de base et une prise de poids àlong terme.

« Le professionnel dela santé est l’expert

dans son domaine etle client est l’expertde sa propre vie. Le

client doit donc jouerun rôle actif dans ladémarche par oppo-

sition à un rôle passif où le profes-

sionnel ne ferait que prescrire uneméthode à suivre

ou transmettrait del’information à sens

unique sur ce que la personne devrait

et ne devrait pasfaire. »

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L’HIDRADÉNITE SUPPURÉELEVER LE VOILE SURLes Drs Shear, Tran et George discutent de l’hidradénite suppurée.

Qu’est-ce que l’hidradénite suppurée ?

Qu’est-ce qui cause l’hidradénite suppurée ?

En quoi l’hidradénite suppurée nuit-elle à la qualité de vie ?

Les personnes atteintes d’hidradénite suppurée se rendent-elles à l’urgence pour recevoir un traitement ?

Existe-t-il un moyen de guérir l’hidradénite suppurée ?

Comment traite-t-on l’hidradénite suppurée ?

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Il peut être très difficile pour une personne obèsede se faire répéter sans cesse de perdre du poidspour améliorer sa santé. Et si l'on misait plutôt sur

les facteurs de risque qui peuvent être modifiéscomme l’alimentation, l’activité physique et l’arrêttabagique? C’est connu, la modification de cer-taines habitudes de vie liées à l’alimentation et àl’activité physique a un impact significatif sur la pro-gression de l’obésité et du surpoids. Lesquelss’ajoutent dans la balance des facteurs de risqueassociés aux maladies chroniques1.

Dans ce contexte, l’approche interdisciplinaire per-met au patient qui vit avec une maladie chroniquede développer ses compétences d’autogestion avecle bon intervenant. Par exemple, lorsqu’il rencon-trera sa nutritionniste, le patient tentera de trouverdes solutions réalistes pour le soutenir dans seschangements d’habitudes alimentaires. Il a étédémontré que pour un patient diabétique, un suivirégulier par une nutritionniste est associé à unemeilleure observance du traitement nutritionnel2. Lepatient pourra également bénéficier du soutien etde l’expertise de chacun des professionnels quicompose l’équipe interdisciplinaire, au momentopportun.

Des prévisions récentes indiquent que des écono-mies potentielles de 800 millions de dollars pour-raient être réalisées annuellement en misant sur laprévention des maladies chroniques et en amélio-rant les habitudes de vie de la population québé-coise3.

Le suivi par une équipe interdisciplinaire des personnesvivant avec des maladies chroniques à Montréal a per-mis de maximiser les impacts positifs sur leur santé. Onconstate d'ailleurs chez la clientèle diabétique et pré-diabétique une diminution de l’hémoglobine glyquée(l’A1C) et du tour de taille, une amélioration de lapression artérielle tant systolique que diastolique, uneamélioration du profil lipidique (baisse du LDL-choles-térol, triglycérides et augmentation du HDL-cholesté-rol) et une diminution du tabagisme4.

Jusqu’à maintenant, un peu plus de 22 000 per-sonnes ayant une maladie chronique associée aurisque cardiométabolique (prédiabète, diabète ethypertension) ont pu avoir accès aux programmesofferts en première ligne dans les cinq CIUSSSmontréalais. Les équipes interdisciplinaires asso-ciées aux programmes de maladies chroniques sontformées d’infirmières, d’intervenants psychoso-ciaux, de kinésiologues, de nutritionnistes et depharmaciens. Les programmes offrent un suivi surdeux ans, ponctué de rencontres individuelles et degroupe, adapté aux réels besoins des patients.

Le tableau suivant présente l’effet du programmerisque cardiométabolique (RCM) sur une des habi-tudes alimentaires : la proportion des patients ayantatteint la cible de cinq portions et plus de fruits etlégumes par jour. La consommation minimale decinq fruits et légumes par jour par plus de la moitiéde la population constitue d’ailleurs un des objectifsdu ministère de la Santé et des Services sociaux pour20253.

Christiane Bergeron,Dt.P.

Agente de planification, de programmation et

de recherchePilote clinique régional

du Registre des maladieschroniques

Mission régionale, Direction des services

professionnelsCIUSSS Centre-Sud-de-

l'Île-de-Montréal

Christiane Barbeau,Dt.P.

Experte conseil en maladies chroniques

Auparavant, Équipe de soutien à la transformation

Montréal Montérégie,MSSS

LE SUIVI INTERDISCIPLINAIRE :UNE FORMULE GAGNANTE POUR LEPATIENT ET SON MÉDECIN DE FAMILLE!

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Registre des maladies chroniques – Évolution de la cohorte5

Habitudes de vie : Hypertension et diabèteCohorte complète pour la région de Montréal

Proportion d’usagers (en pourcentage) ayant atteint laCIBLE FRUITS ET LÉGUMES > = 5 PORTIONS / JOUR

au Temps 0 (Tx0) et à chacun des temps d'observationsubséquents

Ce tableau présente la cohorte de patients inscrits auprogramme RCM dans la région de Montréal, pour lapériode financière se terminant le 29 avril 2017. Enmoyenne 38 à 41 % des patients consomment cinqfruits et légumes par jour, à l'inscription au pro-gramme. Après trois mois de participation au pro-gramme, le pourcentage augmente de façon signifi-cative à 46,7. Après un an de suivi dans le pro-gramme, le pourcentage augmente à 50,5 %.Comme le démontrent les résultats, il est essentiel depoursuivre les efforts pour bien accompagner le

changement de comportement chez les patientsvivant avec des maladies chroniques. L’approcheinterdisciplinaire, qui place le patient partenaire aucœur de l’intervention, permet de l’accompagnerdans son processus de changement d’habitudes devie tout en améliorant sa qualité de vie et ses compé-tences personnelles.

1 Cadre de référence pour la prévention et la gestion des mala-dies chroniques physiques en première ligne, page 3. Disponiblesur http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/document-000455/

2 Ratios d’effectifs en nutrition pour la population inscrite dansles groupes de médecine familiale (GMF). OPDQ, page 9.Disponible sur https://opdq.org/wpcontent/uploads/2015/08/RatioGMF.pdf

3 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Politique gouver-nementale de prévention en santé UN PROJET D’ENVERGUREPOUR AMÉLIORER LA SANTÉ ET LA QUALITÉ DE VIE DE LAPOPULATION. 2016. Québec, gouvernement du Québec, page 28.Disponible sur http://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2016/16-297-08W.pdf

4 La prévention et la gestion des maladies chroniques : un défirenouvelé pour le réseau montréalais. Modèle montréalais etplan d’action 2016-2021, page 4. Bientôt disponible surhttps://www.santemontreal.qc.ca/

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L’assurance hypothèque est une protection(assurance-vie ou invalidité) offerte habituel-lement par le prêteur hypothécaire moyen-

nant le versement d’une prime périodique, quiprévoit le remboursement total ou partiel dusolde du prêt hypothécaire en cas de décès d’undébiteur. La souscription d’une telle option per-met à la succession du défunt d’hériter d’un bienimmobilier net de toute créance, selon le cas.

L’option assurance-invalidité, quant à elle, prévoitsous certaines conditions le versement des mensua-lités hypothécaires sur une période pouvant attein-dre deux ans. Certaines institutions offrent mêmeune période de prestations allant jusqu’à cinq ans.

Vous remarquerez que j’utilise le terme « prévoit »dans ma définition au lieu de « garantit ». La rai-son est assez simple; la souscription de ce typede protection ne requiert que quelques réponsesà un questionnaire sommaire (quatre ou cinqquestions sur votre état de santé), alors que lasouscription d’une police individuelle vous obligeà subir des tests médicaux. Advenant la mort dusouscripteur, vous comprendrez que l’assureurprocèdera à une enquête sérieuse sur la cause dudécès avant de libérer les fonds qui semblentnormalement dus, ce qui n’est habituellementpas le cas avec une assurance individuelle. C’estla même chose pour l’aspect invalidité.

« Souscrire à uneassurance-hypo-

thèque, c’est habi-tuellement adhérerà une police collec-

tive. Vous n’êtesdonc pas proprié-

taire de la police. Ilest arrivé par le

passé que des adhé-rents ont fait l’objetd’antisélection lorsdu renouvellement

de leur prêt. »


L’ASSURANCE HYPOTHÈQUE… EN A-T-ON VRAIMENT BESOIN, ET SI OUI, SOUS QUELLE FORME?

Sylvain B. Tremblay,ADM. A., PL. FIN.

Vice-président, Gestion privée

OPTIMUM GESTION DE PLACEMENTS INC.

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Souscrire à une assurance-hypothèque, c’esthabituellement adhérer à une police collective.Vous n’êtes donc pas propriétaire de la police. Ilest arrivé par le passé que des adhérents ont faitl’objet d’antisélection lors du renouvellement deleur prêt. L’assurée avait fait une réclamationpour épuisement professionnel; l’assureur a payé,mais lors du renouvellement du prêt à l’échéancedu terme de cinq ans, l’option assurance-invali-dité n’était soudainement plus disponible pourcette cliente.

Mais avant d’adhérer à ce type de régime, qu’enest-il de votre situation globale? Est-ce que vouset votre conjoint êtes déjà protégés par uneassurance collective au travail? Si c’est le cas,sachez que vous bénéficiez peut-être d’uneassurance-vie équivalente à une à trois fois votresalaire et à une assurance-invalidité qui peutcouvrir jusqu’à 75 % de votre salaire. Peut-êtreêtes-vous suffisamment protégés?

Si ce n’est pas le cas, il faut probablementmagasiner. Bien que la façon la plus simple d’as-surer son hypothèque semble de souscrire à ceque votre directeur de compte bancaire vouspropose, rien n’équivaut à détenir sa proprepolice. Surtout lorsqu’on compare les primesqui sont souvent très concurrentielles.

Ces polices s’expriment sous plusieurs formes :individuelle prévoyant le paiement de la presta-tion au décès de l’assuré, conjointe prévoyant lepaiement de la prestation au décès du premierdes deux conjoints, conjointe prévoyant le paie-ment de la prestation au décès du conjoint sur-vivant. Elles peuvent être temporaires, avec unterme de cinq, 10, 20 ou jusqu’à 100 ans. Lespolices peuvent prévoir le versement d’un capi-tal fixe ou décroissant. Autre avantage, on peuty désigner le bénéficiaire de son choix. Si celui-ci préfère conserver le prêt hypothécaire tel qu’il

est pour une raison ou pour une autre et dépen-ser la prestation d’une autre manière, ce serason privilège.

L’inconvénient avec cette option est la rencontreavec un assureur-vie (soyez bien préparé), lesformulaires de souscription de 4 cm d’épaisseur,les examens de laboratoire (prise de sang, testd’urine), même l’examen médical dans certainscas et le délai de mise en place de la police.

Ceux qui me connaissent comprendront bienvite que je ne fais pas ici l’éloge de l’assuranceindividuelle au détriment de ce que nos institu-tions financières nous proposent habituelle-ment. Par contre, quant à payer pour une pro-tection, si elle est justifiée, pourquoi ne paschoisir pour un prix équivalent le produit quivous offre la flexibilité, la fiabilité et la versatilitédont vous avez besoin.


« Bien que lafaçon la plus sim-ple d’assurer sonhypothèque semblede souscrire à ceque votre directeurde compte ban-caire vous propose,rien n’équivaut àdétenir sa proprepolice. Surtoutlorsqu’on compareles primes qui sontsouvent trèsconcurrentielles.»

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L’ongle incarné, ou onychocryptose, est souventnégligé par les patients. Ceux-ci sont hésitantsà faire traiter un orteil sensible en plus d’appré-

hender les méthodes de traitement. Les patients seprésentent souvent à l’urgence ou chez leur méde-cin de famille lorsque les signes d’infection ontempiré localement. La zone est érythémateuse,douloureuse, accompagnée ou non de drainagepurulent. Une hypertrophie de tissus de granula-tion, nommée granulome, peut parfois recouvrir lerebord de l’ongle. Ce n’est pas toujours beau àvoir! Les patients ont souvent déjà essayé les traite-ments d’antibiotiques topiques ou solution deDakin sans résultat. Que faire?

CAUSES DE L’ONGLE INCARNÉ

L’ongle incarné se définit par une pointe d’ongle oubordure d’ongle croissant dans les replis unguéaux.Ceci crée une porte d’entrée pour les bactéries etles Fungi de la flore cutanée créant de l’inflamma-tion et de l’infection.

Bien que l’ongle de l’hallux soit celui le plus souventatteint, les causes d’un ongle incarné sont unecombinaison de facteurs extrinsèques et intrin-sèques. Les facteurs extrinsèques se résument prin-cipalement aux traumatismes (ex. : randonnée enmontagne, port de souliers serrés, mauvaise couped’ongle, etc.). Les facteurs intrinsèques se définis-sent davantage comme des composantes anato-miques aggravantes telles que des replis latérauxplus larges, une courbure anatomique de l’ongleplus accentuée9, la présence d’un hallux valgus oud’une déviation de la phalange distale médiale oulatérale accentuant la pression sur l’ongle3.

Dans le cas d’une mauvaise coupe d’ongle, il estimportant d’enseigner aux patients la manière debien couper les ongles. La coupe devrait suivre lacourbure naturelle de l’ongle, sans être trop courte,trop profonde au niveau des rebords, ni en formede « V »4. Un ongle aux rebords plus incurvés peutaussi s’incarner de façon répétitive malgré unebonne coupe. La chirurgie d’ongle incarné, qui seradétaillée ci-après, peut être une solution perma-nente au problème. Il faut tenir compte qu’unongle incurvé peut aussi être causé par une malfor-mation osseuse de la phalange distale augmentantla pression sous celle-ci8. Une radiographie permet-tra de mieux évaluer la présence d’exostose.

LA PRÉVENTION

Chez certains patients en perte d’autonomie ouayant subi une chirurgie du dos ou du bassin, unecoupe d’ongle peut être limitée par le manque demobilité de la hanche. Un entretien régulier desongles par un podiatre aux deux ou trois mois, per-met de faire le suivi de la condition des ongles,d’évaluer leur risque de s’incarner et prévenir lerisque de récurrence. Ceci est particulièrementnécessaire pour la population diabétique qui estplus sujette aux infections. Un suivi par le podiatrepermettra de plus la prévention des ulcères neuro-pathiques des pieds.

COMMENT TRAITER UN ONGLE INCARNÉ?PENSEZ D’ABORD À UNE COUPE EN COIN!

La première étape dans le traitement d’un ongleincarné est de retirer la bordure d’ongle compro-mettante ou pointe d’ongle par une coupe en coin.L’examen des rebords peut se faire avec unecurette. Toutefois, sans un examen approfondi, ungranulome peut facilement cacher un spicule, soitune pointe d’ongle, qui serait non visible de primeabord.

Dr GuillaumeBuithieu-Legault,

podiatre

Clinique de médecinepodiatrique Ahuntsic

438 387-770010302, rue Chambord,bureau 101, Montréal

(Québec) H2C 2R5www.podiatre-ahuntsic.ca

« Les patients se pré-sentent souvent à l’ur-

gence ou chez leurmédecin de famille

lorsque les signesd’infection ont empiré

localement. La zoneest érythémateuse,

douloureuse, accom-pagnée ou non de

drainage purulent. »

L’ONGLE INCARNÉ ET COMMENT LE TRAITER

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Stade Signes cliniques et historiques Traitement recommandé

I Irritation locale des replis unguéaux • Coupe en coin : retirer la pointesans signes d’infection importants : d’ongle ou bordure d’ongle

rentrant dans la peau• Érythème léger du repli unguéal • Souvent aucune anesthésie• Absence de pus, drainage, locale requise.

ou tissus de granulation• Absence d’historique d’onychocryptose

II Infection des replis unguéaux avec : • Coupe en coin : idem• Présence de pus et/ou tissu de granulation • Possible matrisectomie• Absence d’historique d’onychocryptose avec phénol (MPPP)*

III Infection des replis unguéaux avec : • Matrisectomie avec• Possible présence de pus et/ou phénol (MPPP)*

tissu de granulation• Historique d’onychocryptose

IV** Onychocryptose d’un sillon avec signes d’infection : • Couper la section d’ongle atteinte• Un sillon atteint • Traiter l’infection complètement• Onycholyse/Décollement partiel de l’ongle avant d’effectuer une

matrisectomie (MPPP)*

V** Onychocryptose des deux sillons • Couper la section d’ongle atteinteavec signes d’infection : • Traiter l’infection complètement

• Deux sillons atteints avant d’effectuer une• Onycholyse partielle ou complète matrisectomie (MPPP)*


Tableau simplifié sur la gestion d’un ongle incarné.

Voici la traduction d’un système de classification simplifié de l’ongle incarné avec type de traitementassocié selon Al Kline, paru en 2008 dans The Foot and Ankle Journal2-7 :

* Dans ce tableau, le terme matrisectomie réfère au terme matrisectomie partielle permanente avec phénolisation (MPPP)** Dans les stades IV et V, si l’onychocryptose persiste pour une période de plus de six mois, il est suggéré de passer une culture,prendre des radiographies, scintigraphie osseuse ou imagerie par résonance magnétique (IRM) pour exclure le risque d’ostéomyéliteou périostite2.

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On remarque que plusieurs patients se tournentvers la podiatrie après avoir reçu une prescriptiond’un antibiotique oral par leur médecin traitantpuisque les symptômes persistent malgré la médica-tion. Malheureusement, si la zone compromettanten’est pas retirée, l’ongle continue à s’incarner et seréinfecte après deux semaines. Un examen appro-fondi et une coupe en coin sont de mise.

LA CHIRURGIE, UNE OPTION QUI MÉRITE D’ÊTRE ENVISAGÉE

La décision clinique de faire une matrisectomie par-tielle permanente dépend de la gravité des symp-tômes, du degré de courbure de l’ongle, de l’histo-rique de récurrence de l’onychocryptose, des typesd’activités, de la profession ainsi que du type desouliers portés par le patient. La première questionà poser en clinique est : « Est-ce que l’ongle s’in-carne à répétition? ». Si la réponse est oui, il s’agitd’un grade III. Le patient bénéficiera alors à êtredirigé vers cette option.

QU’EST-CE QU’UNE MATRISECTOMIE PARTIELLE PERMANENTE AU PHÉNOL (MPPP) ?

Cette technique chirurgicale est documentée

depuis 190110, mais a été réintroduite après laSeconde Guerre mondiale par Boll1.

Une matrisectomie partielle permanente est unechirurgie mineure durant laquelle une mince bor-dure de l’ongle, d’environ 4-5 mm, est retirée etbrûlée au phénol au niveau de la matrice, site decroissance de l’ongle. Un rinçage à l’alcool estensuite effectué pour diluer le phénol. Un panse-ment est mis en place et des consignes postopéra-toires sont données au patient. Le bandage doitêtre gardé au sec 24 heures. Par la suite, il estconseillé de faire un trempage de solution de Dakinou de sel d’Epsom diluée et d’appliquer un antibio-tique topique avec un pansement simple durant lesjours suivants. Cette procédure élective s’effectuesous anesthésie locale par un bloc digital et dureune quarantaine de minutes. Un suivi est réaliséune semaine plus tard pour assurer la bonne gué-rison de cette chirurgie mineure.

L’utilisation d’une bonne hémostase et l’utilisationappropriée de phénol détermineront le taux deréussite. Celui-ci s’évalue à plus de 90 %11. Il s’agitd’une procédure sécuritaire et efficace à long termepour éviter la récurrence du problème.

« Un entretien régu-lier des ongles par unpodiatre aux deux outrois mois, permet de

faire le suivi de lacondition des ongles,d’évaluer leur risquede s’incarner et pré-

venir le risque derécurrence. Ceci est

particulièrementnécessaire pour la

population diabétiquequi est plus sujette

aux infections. »

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Une révision de la littérature de Cochrane de 24études a démontré que l’avulsion de l’ongle combi-née au phénol était plus efficace que la même pro-cédure sans phénol pour diminuer la récurrence desymptômes4-6-12. Cette révision de Cochrane définitmême l’avulsion de l’ongle combinée au phénolcomme la procédure de choix6-12.

ATTENTION PARTICULIÈRE POUR MPPP :

Une revue de la littérature scientifique a permisd’établir un algorithme d’utilisation d’antibiotiquespar Cordoba, 20102. Cette étude démontrait queles patients diabétiques insulinodépendants,patients immunocompromis ou patients ayant déjàeu une infection au niveau d’une prothèse articu-laire, faisant des cellulites facilement ou infectionsfréquentes aux staphylocoques bénéficieraientd’avoir une dose prophylactique2. Bien sûr, l’utilisa-tion d’antibiotiques en dose prophylactique est tou-jours un débat dû aux coûts plus élevés, risquesaccrus d’antibiorésistance2, de réactions adverses etd’interactions médicamenteuses. Il revient au clini-cien de bien évaluer les facteurs de risque et lasituation médicale de son patient afin de détermi-ner si un antibiotique en prophylaxie ou en traite-ment est nécessaire.

CONCLUSION

La coupe en coin est la première étape à effectuerdans le cas d’onychocryptose. Si elle est indiquée, lachirurgie de matrisectomie partielle permanente auphénol (MPPP) est une procédure sécuritaire pou-vant être effectuée par le podiatre en cabinet privépour régler l’onychocryptose de façon permanente.Cette procédure autrefois méconnue fait désormaispartie intégrante de l’enseignement de base au pro-gramme de médecine podiatrique de l’Université duQuébec à Trois-Rivières.

Dans le doute, n’hésitez pas à consulter le podiatrede votre quartier pour explorer les possibilités detraitement pour votre patient dans le cas d’un ongleincarné, mais aussi pour toute autre pathologiereliée à la santé des pieds.

Bibliographie :

1. Boll OF. Surgical correction of ingrowing nails. J AmPod Assoc 1945;35:8–9.

2. Cordoba A. et al, Algorithm for the management ofantibiotic prophylaxis in onychocryptosis surgery 2010,The Foot, Dec;20(4):140–145

3. Darwish FM et al., Association of abnormal footangles and onychocryptosis, The foot 2008,18:198–201

4. Heidelbaugh J. and Lee H, Management of theIngrown Toenail, American Academy of FamilyPhysicians 2009, 79(4):303-308

5. Ikard RW. Onychocryptosis, American College ofSurgeons 1998; 187(1):96-102

6. Just AH Eekhof, et al. Interventions for ingrowingtoenails, Cochrane Database Syst Rev 2012. CD001541

7. Kline A. Onychocryptosis: a simple classification sys-tem. The Foot and Ankle Journal 2008;1:6–13

8. Lerner LH. Incurvated nail margin with associatedosseous pathology. Curr Podiatr 1962;11:26-8.)

9. Lloyd-Davies RW, Brill GC. The aetiology and out-patient management of ingrowing toe-nails. Br J Surg1963;50:592-7

10. Porter FJW. Ingrowing toe-nail. BMJ 1901;2:476

11. Ramsay G, et Caldwell D. Phenol cauterization foringrown toenails. Arch Emerg Med 1986;3:243–246.

12. Rounding C, Bloomfield S. Surgical treatments foringrowing toenails. Cochrane Database Syst Rev2005;2:CD001541.


« La premièreétape dans le trai-tement d’un ongleincarné est de reti-rer la bordured’ongle compro-mettante ou pointed’ongle par unecoupe en coin. »

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Simon LagardeÉtudiant en 4e année

Doctorat en médecinepodiatrique

Université duQuébec à Trois-Rivières

Justin L. PietteÉtudiant en 4e année

Doctorat en médecinepodiatrique

Université duQuébec à Trois-Rivières

« Le podiatre estconfronté dans son

quotidien à plusieurstendances comme,par exemple, à ce

qui a trait aux typesde chaussures de

course, traditionnelsou minimalistes. »


Depuis les années 2000, la communauté scien-tifique a bien documenté les bienfaits de l’ac-tivité physique sur la santé. Suite à ce consen-

sus scientifique, les grandes compagnies de marquede sports de ce monde (Adidas, Nike, etc.) investis-sent de faramineuses sommes d’argent dans le déve-loppement d’éléments pouvant aider les athlètes àatteindre leurs objectifs. Cependant, ces développe-ments créent souvent des tendances et croyances quiparfois peuvent amener les gens à adopter de nou-veaux équipements en raison de la mode dumoment. Ainsi, le podiatre est confronté dans sonquotidien à plusieurs tendances comme, par exem-ple, à ce qui a trait aux types de chaussures decourse, traditionnels ou minimalistes. De plus, lepodiatre est aussi confronté à trois techniques decourse différentes les unes des autres. Il y a celle quel'on nomme de contact talon, où le talon touche lesol avant l'avant-pied, celle que l'on nomme mi-pied,où le talon et l'avant-pied touche le sol en mêmetemps et celle que l'on nomme de l'avant-pied, oùl'avant-pied touche le sol avant le talon ou même

sans aucun contact talon. Généralement, les chaus-sures de sports de type traditionnel sont associées àune foulée de type contact talon, tandis que les sou-liers minimalistes sont associés à une foulée de typeavant-pied.

Nous avons décidé d'effectuer une petite revue de lalittérature sur la course de type de contact talon, carselon la littérature, de 70 % à 90 % de la populationutilise ce type de foulée. La littérature démontre bienque ce patron de course favorise certaines blessurescomme la fasciite plantaire, le syndrome de stresstibial médial et des stress au niveau du ligament col-latéral médial du genou. À la course, ces pathologiespeuvent être associées à une hyperpronation de l'ar-ticulation sous-talaire (sous-astragalienne), ce quimène à une trop grande rotation interne du tibia, cequi vient créer un stress au niveau médial du genou.

Considérant que le patron de course le plus courantest celui de la foulée avec un contact talon, l’objectifde cette revue narrative non systémique de la littéra-

SOULIERS DE COURSE VERSUSPIEDS NUS : QUE PRÉFÈRENT VOS PIEDS ?

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ture est de déterminer la variation de la charge appli-quée au talon lors de la course avec et sans chaus-sures, en fonction de la vitesse de course, ce quipourra orienter à savoir s’il est préférable de couriravec des souliers standards pour absorber l’impact autalon ou avec des souliers minimalistes qui reprodui-sent la course pieds nus. Cliniquement, cela pourraorienter les interventions et conseils auprès de vospatients et leur questionnement.

Afin de tirer des conclusions valables, mais nonexhaustives sur cette question de recherche, et ceen évitant dans la mesure du possible les biais, voiciles critères d’inclusion pour le choix des étudesconsidérées. Tout d’abord, il faut que la puissancestatistique (p) soit inférieure à l’incertitude desmesures pour que les résultats soient valables.Ensuite, il faut des études qui traitent de la forced’impact par le poids corporel, que la vitesse decourse soit plus grande que 3m/sec. et que le patronde course soit clairement indiqué, par contact talon.Ces trois derniers facteurs représentent bien lesmots clés qui ont été utilisés pour la recherche de lit-térature dans Medline. De plus, il va de soi quel’étude présente un témoin négatif, soit l’impact autalon sans soulier (pieds nus).

Il y quatre études (citées en références) qui ontrépondu aux critères et qui utilisaient les mêmesvariables, ce qui rend possible d’en évaluer une ten-dance. Cette tendance est démontrée dans la figure1 ci-dessous, on peut y voir qu’à basse vitesse decourse (soit 3m/sec.), le contact talon au sol sans sou-lier (pieds nus) engendre un ratio de poids corporel(qui représente la force d’impact) appliqué au talonmoindre qu’avec des souliers de course. Cependant,à plus grande vitesse, les souliers de course provo-quent un ratio de poids corporel appliqué au talonmoindre que la course pieds nus. Ces observationssont bien représentées par la courbe de tendance etsa régression linéaire dans la figure 1.

Figure 1

Le port de souliers de course devient alors nécessaireavec l’augmentation de la vitesse de course avec unpatron de contact talon. Cependant, il serait possiblede diminuer davantage l’impact au talon en favori-

sant un patron d’impact à l’avant-pied, commeLieberman et collaborateurs ont démontré dans uneétude en 2010. En effet, cette technique de coursepermet de diminuer d’environ quatre fois la forceappliquée au talon, comparativement à une foulée detype contact talon. Cependant, même si cette tech-nique semble plus intéressante à adopter, elle est dif-ficile à maintenir sur une longue distance considérantla fatigue musculaire s’installant avec le temps. Onpeut remarquer fréquemment ceci chez certains cou-reurs qui commencent leur sortie de course avec unefoulée de type contact avant-pied et qui terminentcette même sortie avec un patron de type contacttalon.

Comme il a été mentionné précédemment et selonles résultats démontrés à la figure 1, une personnefavorisant une foulée de type avant-pied et portantdes souliers minimalistes, donc des souliers se rappro-chant d'une démarche pieds nus, pourrait augmenterson incidence de blessures si sa sortie de course setermine en contact talon, car elle ne serait pas chaus-sée convenablement.

Cette revue narrative de la littérature permet dedémontrer la complexité de la problématique et qu’ilest primordial de conseiller les patients pour le choixdu soulier à porter en fonction du patron de courseet de la vitesse de course.

Ce qu’il faut retenir, c’est que l’industrie et ses ten-dances font de fortes pressions pour la consomma-tion de nouveaux produits toujours plus performantsauprès des patients, mais chaque coureur doit trou-ver chaussure à son pied et être bien conseillé. Ce quiest le plus important, après tout, c’est de pouvoircourir longtemps, souvent, sans problème et sansdouleur, car c’est ça la santé.

Références

1. Divert, C., Mornieux, G. & al. Mechanical comparison ofbarefoot and shod running. Int J Sports Med. 26, 593-598(2005).

2. Freychat P,BelliA,CarretJP,LacourJR. Relationship betweenrearfoot and forefoot orientation and ground reaction forcesduring running. Med Sci Sports Exerc 1996; 28: 225 – 232.

3. Lieberman, D. E., Venkadesan, M. & al. Foot strike patternsand collision forces in habitually barefoot versus shod run-ners. Nature. 463, 531-535 (2010).

4. Nilsson J, Thorstensson A. Ground reaction forces at diffe-rent speeds of human walking and running. Acta PhysiolScand 1989; 136: 217 – 227.

5. Squadrone, R. & Gallozzi, C. Biomechanical and physiolo-gical comparison of barefoot and two shod conditions inexperienced barefoot runners. J Sports Med Phys Fitness. 49,6-13 (2009).


« L’industrie et sestendances font defortes pressionspour la consomma-tion de nouveauxproduits toujoursplus performantsauprès des patients,mais chaque cou-reur doit trouverchaussure à sonpied et être bienconseillé. Ce qui estle plus important,après tout, c’est depouvoir courirlongtemps, souvent,sans problème etsans douleur, carc’est ça la santé. »

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Dr Gabriel Moisan,Podiatre

Clinique Podiatrique, Sorel-Tracy

Dr Pier-Luc Isabelle,Podiatre

Clinique Zone Évolution,Trois-Rivières

La course à pied a subi un tournant intéressant dansles dernières années. L’apparition des chaussuresminimalistes simulant la course pieds nus a occa-

sionné de grands changements dans la pratique de lacourse à pied en plus de susciter de nombreux question-nements. Certains coureurs sont rapidement devenusadeptes de ces chaussures alors que d’autres les ontrejetées vigoureusement. Il est toutefois possible deconstater une augmentation du nombre de consulta-tions dans les cliniques médicales par des coureurs ayantsubi une blessure causée par un changement de type dechaussures. Voici un guide clinique présentant les avan-tages et les désavantages des différents types de chaus-sures ainsi que leur technique de course associée. Ainsi,vous serez en mesure de courir avec plaisir tout en étantmoins à risque de vous blesser.

TYPES DE CHAUSSURES DE COURSE

Lorsque vient le temps d’acheter une paire de chaus-sures de course, on peut rapidement devenir confus enconstatant la quantité impressionnante de modèleschez les détaillants et les magasins de sport.Sommairement, il existe deux extrêmes : les chaussuresminimalistes et les chaussures maximalistes. Par défini-tion, une chaussure minimaliste tend à imiter le pied nu;elle ne possède pas d’élévation au talon, n’a aucun ren-fort et la semelle est très flexible. Elle a comme princi-pale fonction de protéger le pied des blessures poten-tielles comme les abrasions, la chaleur, le froid et lesblessures perforantes. La chaussure maximaliste, quantà elle, soutient la biomécanique du pied. Ce type dechaussure possède une élévation et un renfort au talon,un cambrion rigide et quelquefois, du coussinement. Ilexiste un continuum entre ces deux extrêmes, où seretrouvent toutes les autres chaussures. Plus la chaus-sure soutient le pied, plus elle se rapproche de la chaus-sure maximaliste, et moins elle le soutient, plus elle serapproche de la chaussure minimaliste (Figure 1).

QUELLE TECHNIQUE DE COURSE CHOISIR ?

Pour choisir le type de chaussures approprié, il est pri-mordial de déterminer la technique de course parmi lestrois suivantes (Figure 2).

La technique de course la plus populaire est, sans équi-voque, la course avec contact talon (rearfoot strike).Cette technique implique qu’à chaque pas, le talon estla première partie du pied qui entre en contact avec lesol. Le genou est en extension lors de l’impact. Pourcette technique de course, il est indispensable de porterdes chaussures maximalistes de façon à bien protéger lepied et à amortir le plus possible les forces d’impact, carla biomécanique des membres inférieurs, à elle seule, nesuffit pas.

Une technique qui est récemment devenue populaireest la course avec contact de l’avant-pied (forefootstrike). Cette technique implique qu’à chaque pas,l’avant-pied est la première partie du pied qui entre encontact avec le sol. Le genou est fléchi à l’impact et lacheville est en flexion plantaire. Pour cette technique decourse, il est recommandé de courir avec des chaussuresminimalistes de façon à optimiser la proprioception dumembre inférieur et ainsi maximiser l’absorption desforces d’impact. Pour éviter les blessures avec cettetechnique, il est impératif d’augmenter la cadence decourse à plus de 170 pas/minute et de diminuer la lon-gueur des pas.

Il existe une technique se situant à mi-chemin entre lesdeux précédentes : le contact mi-pied (midfoot strike).Elle consiste à courir de façon à ce que le pied tombe àplat au sol lors de l’impact. Pour cette technique decourse, il est recommandé de courir avec des chaussuresoffrant plus de support que les minimalistes, mais moinsque les maximalistes. C’est un entre-deux!

AVANTAGES ET DÉSAVANTAGES DE CHAQUE TECHNIQUE

Pour la course avec contact talon, l’avantage majeur estla réduction des forces d’impact affectant le pied et lacheville. En effet, la combinaison de chaussures maxima-listes avec une technique par contact talon procure uneffet protecteur et ainsi diminue le risque de blessure au

COMMENT COURIR? UN GUIDE PRATIQUE!


Figure 2 : de gauche à droite : Contact de l’avant-pied, mi-pied et talon

Figure 1 : De gauche à droite : Chaussure minimaliste à maximaliste

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pied et à la cheville. C’est aussi une technique générale-ment plus naturelle pour les coureurs parce que lesmouvements sont similaires à ceux de la marche. Parcontre, les chaussures maximalistes auraient tendance àdiminuer la proprioception du pied et, de ce fait, l’adap-tation des membres inférieurs aux différentes surfacesde course pourrait être plus difficile.

Pour la course avec contact de l’avant-pied, l’avantageest dans la réduction optimale des forces d’impact via labiomécanique de course. En effet, la flexion de la che-ville et du genou ainsi que l’augmentation de la cadencede course favorisent la diminution des forces d’impactau genou, à la hanche et au dos. Par contre, l’absorp-tion des forces d’impact par le pied, la cheville, le ten-don d’Achille et les muscles du mollet rend ces struc-tures beaucoup plus à risque de subir des blessures.

Pour la course avec contact mi-pied, elle présente unmélange des avantages et des désavantages des deuxtechniques de course précédentes. Elle protège moins lepied et la cheville que la technique de course aveccontact talon mais plus que la technique avec contactde l’avant-pied. Elle diminue davantage les forces d’im-pact aux genoux, aux hanches et au dos que la tech-nique avec contact talon, mais moins que la techniqueavec contact de l’avant-pied. Par contre, le contact mi-pied est techniquement plus difficile puisqu’il faut trou-ver la bonne position de la cheville, du genou et de lahanche afin d’être à l’aise et efficace lors de la course,ce qui est généralement peu naturel.

CONTRE-INDICATIONS

Tout d’abord, il est fortement déconseillé de courir piedsnus afin d’éviter de briser la défense immunitaire pri-maire du corps, soit la peau. En effet, les blessures parabrasion ou par perforation représentent un grandrisque de développer des plaies qui peuvent s’infecter. Ilest aussi important de se protéger des blessures ther-miques qui peuvent être causées par temps chaud oufroid.

Ensuite, lors de la course avec chaussures minimalistes,une erreur à éviter est de courir en effectuant uncontact talon. Cela diminuerait drastiquement et inuti-lement l’absorption des forces d’impact par la bioméca-nique de course, rendant le coureur beaucoup plus àrisque de blessures.

De plus, les personnes présentant un surplus de poidsconsidérable devraient consulter un podiatre avant decommencer à courir avec des chaussures minimalistesqui, rappelons-le, n’offrent pas le même soutien biomé-canique au pied et à la cheville que les chaussures maxi-malistes.

Finalement, peu importe le type de chaussures ou latechnique de course, les coureurs désirant changer detechnique doivent le faire progressivement afin d’éviterdes blessures causées par une mauvaise adaptation ducorps, particulièrement les coureurs voulant courir avecun contact de l’avant-pied ou mi-pied. Il est fortement

recommandé de consulter un podiatre lorsqu’une telletransition est envisagée.

QUELLE TECHNIQUE CHOISIR?

Peu importe votre technique de course, si vous n’êtespas blessé et que vous n’avez pas de problème de per-formance, il est fortement déconseillé de changer satechnique. Vous risquez de vous blesser inutilement.

Si vous vous blessez régulièrement au pied, à la cheville,au tendon d’Achille ou au mollet et que vous courezavec un contact de l’avant-pied en chaussures minima-listes, il est suggéré de courir de façon traditionnelle avecun contact talon en chaussures maximalistes.

Si vous vous blessez régulièrement aux genoux, auxhanches et au dos et que vous courez avec un contacttalon avec des chaussures maximalistes, il est recom-mandé d’effectuer la transition vers la course aveccontact mi-pied ou de l’avant-pied. Il est aussi possiblede garder la même technique de course, mais en ajou-tant des orthèses plantaires dans les chaussures.Consultez votre podiatre pour plus d’informations.

CONCLUSION

Malgré l’essor important des chaussures minimalistes,grandement popularisées par le marketing des compa-gnies de chaussures de course, il est important de com-prendre qu’elles ne conviennent pas à tous les coureurs.Si vous décidez de changer de technique de course, n’ou-bliez pas qu’une transition progressive est primordiale.

Espérant que ce texte vous permettra d’avoir un guidede base en tête lorsque viendra le temps de choisir votretype de chaussures ainsi que votre technique de course.Si vous désirez plus d’informations, n’hésitez pas àconsulter un podiatre. Que ce soit pour des conseils dechaussures, de technique de course ou de transition, lepodiatre est le professionnel de la santé de choix pourrépondre à vos questions!


« Lorsque vient letemps d’acheter unepaire de chaussuresde course, on peutrapidement devenirconfus en constatantla quantité impres-sionnante de modèleschez les détaillants etles magasins desport. »

« Plus la chaussuresoutient le pied, pluselle se rapproche dela chaussure maxi-maliste, et moins ellele soutient, plus ellese rapproche de lachaussure minima-liste »

Tableau 1 : Comparatif des techniques de course

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« Les ulcères dupied diabétique sont

la complication laplus commune du

diabète. Ils se déve-loppent chez 15 %des patients diabé-tiques et plus fré-

quemment chez lesgens âgés. 85 % detoutes les amputa-

tions des piedsreliées au diabèteont débuté par un

ulcère. »

LE DIABÈTE ET LES PIEDS


Dre Sophie Roy, Podiatre

Clinique Podiatrique Mirabelet Ste-Thérèse

13714, boul. du Curé-LabelleC.P. 1096

Mirabel, QC, J7J 1A1

9, rue de l’Église, suite 205Ste-Thérèse, QC, J7E 3K9

450-327-6332www.podiatre.pro

En 2013, 1 964 874 Canadiens de 12 ans et plusont déclaré être atteints de diabète. Cette statis-tique est troublante, mais saviez-vous que le dia-

bète tue chaque année plus de personnes que le can-cer du sein et le sida combinés?

Vous savez que le diabète peut mener à la diminutionde la qualité de vie ainsi qu’à des complicationscomme des maladies du cœur, des yeux et du rein.

Mais il ne faut pas oublier les pieds! Les ulcères dupied diabétique sont la complication la plus com-mune du diabète. Ils se développent chez 15 % despatients diabétiques et plus fréquemment chez lesgens âgés. 85 % de toutes les amputations des piedsreliées au diabète ont débuté par un ulcère. La plaiedébute par une petite lésion de la peau telle qu’uneampoule, une callosité, une écorchure ou petiteécharde. La blessure se détériore par la suite, car lesdiabétiques ont plusieurs facteurs de complications.

La neuropathie diabétique est l’un de ces facteurs. Lediabète affectant les nerfs sensitifs, il diminue gra-duellement les sensations au niveau des extrémités,principalement au niveau des pieds. Cela commencegénéralement par les orteils, puis la perte de sensa-

tion monte dans le pied, la jambe et vers le genou. Lamajorité des diabétiques n’en ont même pasconscience. Lorsque l’on perd la sensation aux pieds,il est facile de se blesser sans s’en rendre compte. Lablessure peut alors s’aggraver avant que l’on soitintervenu pour la guérir.

Un autre facteur de risque est la maladie vasculairepériphérique. Pour permettre une guérison rapided’une plaie, il faut évidemment qu’elle soit bien vas-cularisée. S’il y a un blocage artériel au niveau desmembres inférieurs, la guérison risque d’être lente etparfois même impossible.

Le troisième facteur à souligner est que la prévalencedes infections chez les diabétiques est plus élevée. Lemécanisme cellulaire responsable de ce fait n’a pasété clairement établi, cependant on sait que certainsmicroorganismes sont plus virulents dans un environ-nement à concentration élevé en glucose. Lorsque laglycémie monte, cela affecte certaines cellules char-gées de la défense contre des infections. Une simplepetite infection de la peau peut donc se transformeren cellulite et même mener à une septicémie.

De plus, le diabète favorise la déformation des pieds.Une diminution de force et l’atrophie des petits mus-cles du pied causent ou aggravent les orteils mar-teaux, le pied creux et les oignons. Les proéminencesosseuses causées par ces déformations frottent dansles chaussures ce qui mène à des irritations de lapeau, puis à la formation de corne, de cor ou de cal-losité. Si votre patient est neuropathique, il ne pren-dra peut-être pas connaissance du problème. Ces cal-losités doivent être enlevées régulièrement pour pré-venir un ulcère diabétique.

C’est pourquoi le soin des pieds diabétique est siimportant. L’examen des pieds chez le patient diabé-tique devrait être effectué au minimum une fois paran pour détecter les facteurs de risques et prévenir lescomplications.

Pour chaque patient diabétique, le podiatre procé-dera à l’examen vasculaire, neurologique, orthopé-dique et dermatologique des pieds du patient afin decatégoriser le risque de complication. Un enseigne-ment et des conseils adaptés lui seront offerts en lienavec le pied diabétique.

À travers le monde, la présence du podiatre au seinde l’équipe pluridisciplinaire traitant les diabétiques adémontré clairement une diminution des complica-tions. Dans le modèle actuel des soins de santé auQuébec, il n’est pas chose facile d’intégrer le podiatredans cette équipe. Seul deux projets pilotes intègrentdes étudiants en médecine podiatrique dans les hôpi-taux. Cependant, je suis persuadée qu’une collabora-tion plus étroite entre le podiatre et les médecins estpossible en dehors du milieu hospitalier.

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La course à pied est un sport tellement pratiqueet est devenu très populaire autant chez lesadultes que chez les plus jeunes. Pourquoi cette

popularité? Je crois sincèrement que l’intérêt gran-dissant pour ce sport s’explique par sa simplicité etsa facilité d’accès. On enfile nos espadrilles, et aus-sitôt parti, les kilomètres s’additionnent, le systèmecardiovasculaire travaille fort et les poumons respi-rent l’air frais… Quel sport sain pour la forme phy-sique!

Par contre, comme dans tout autre sport, la pra-tique de la course à pied peut parfois causer desblessures qui amènent des limitations à la pratiquede ce sport.

C’est à la suite d’une blessure sportive lors de mesannées universitaires en Sciences à l’Universitéd’Ottawa que j’ai découvert la podiatrie. Puisquemes blessures étaient pratiquement toutes reliées àmon type de pied, j’ai vite compris l’importancequ’implique un alignement optimal biomécaniqueafin de prévenir et réduire le stress imposé aucorps. Lors de chaque foulée à la course, les piedsreçoivent de sept à 10 fois le poids de notre corps.Prenez l’exemple d’un pied en hyperpronation. Lesmuscles et les tendons stabilisateurs travaillent ensurcharge lors de chaque pas de course.Nécessairement, les articulations proximales des

genoux, des hanches et du dos doivent compenserde façon incroyable!

Je suis podiatre à la Clinique podiatrique del’Outaouais et athlète élite en course à pied. Jetenais à ce que cet article soit axé sur les blessuresde course à pied que nous rencontrons autant dansnos cliniques que directement sur le terrain lors desévénements sportifs. Par ce fait même, je vais vousprésenter les blessures que j’ai personnellementtraitées lors de mes courses des dernières années,dans divers terrains et conditions. En tant quepodiatre, je transporte toujours mes outils podia-triques avec moi, toujours prête à aider sur leslieux, s’il le faut. À mon avis, il n’y a rien de plusgratifiant que de pouvoir aider un coureur à com-pléter sa course ou de pouvoir aider un coureurblessé à mieux guérir sa blessure pour pouvoirreprendre la pratique de son sport dans un délairaisonnable.

Que ce soit des courses de niveau régional ou inter-national, dans des terrains montagneux et tech-niques ou en altitude, l’effort biomécaniquedemandé aux membres inférieurs est toujoursimpressionnant. Voici un aperçu des blessures ren-contrées en situation de course que j’ai eu lachance de soigner avant les départs ou de traiterune fois la ligne d’arrivée traversée.

Dre Annie Jean Clinique Podiatrique de l'Outaouais

« En tant quepodiatre, je trans-porte toujours mesoutils podiatriquesavec moi, toujoursprête à aider sur les lieux, s’il le faut. À mon avis,il n’y a rien de

plus gratifiant quede pouvoir aider un coureur à com-pléter sa course ou de pouvoir aiderun coureur blessé à mieux guérir sablessure pour pou-voir reprendre lapratique de sonsport dans un délairaisonnable. »


PODIATRE EN DIRECT!LE TRAITEMENT ET LA PRÉVENTION DES BLESSURES EN COURSE À PIED

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CHAMPIONNATS MONDIAUX DE COURSE EN MONTAGNE 2016, 42 KM, SLOVÉNIE

Caractéristiques : terrain très accidenté, dénivelépositif de 3000 m.

Les blessures les plus communes rencontrées sontles fameux hématomes sous unguéaux, lesampoules sous les talons ou sous les hallux et lesentorses de chevilles. La course en descentedemande beaucoup d’agilité et même lorsque bienchaussé, le coureur peut facilement déposer le piedsur une roche instable ou une racine glissante, for-çant un mouvement rapide d’inversion ou mêmed’éversion du pied. Les mouvements d’éversionforcés causent souvent des symptômes de douleursaigues au niveau du sinus du tarse. Le mouvementrapide du pied dans la chaussure lors des descentesabruptes prédispose les coureurs à développer lesongles traumatiques avec hématomes sousunguéaux associés.

Lors de ce championnat, une de nos athlètes del’équipe canadienne a souffert du syndrome ducuboïde lors d’un faux pas en mouvement deflexion plantaire et en inversion forcée, sansnécessairement lui avoir causé une entorse de che-ville. À la ligne d’arrivée, l’athlète avait de la dif-ficulté à marcher, mais avec une simple manipula-tion du cuboïde, l’athlète a aussitôt ressenti unrelâchement. Dès ce moment, elle a retrouvé unedémarche non antalgique lui permettant égale-

ment le retour à la course 48 heures suite à l’évé-nement. Par contre, un coureur élite de l’équipeaméricaine a été moins chanceux, avec une frac-ture de stress du deuxième métatarse. Sa blessureétait latente depuis quelques semaines, mais elleest survenue en force le jour de l’événement. J’airecommandé le port d’une botte de déchargepour une période de quatre à six semaines et êtresuivi par un podiatre près de chez lui. J’ai reçu laconfirmation de sa fracture de stress suite à sonexamen radiologique deux semaines suivant lacourse.

CHAMPIONNATS NORTH FACE ENDURANCECHALLENGE 2016, 80 KM, SAN FRANCISCO

Caractéristiques : parcours très montagneux maisroulant (terrain 80 % non accidenté), dénivelépositif de 3000 mètres.

Lors de ce type de course, les blessures les pluscommunes sont souvent d’origine biomécanique,soit un syndrome ilio-tibial, une fasciite plantaire,des douleurs de genoux souvent patellaires oudes périostites du tibial postérieur. Je me suisretrouvée à faire plusieurs tapings de type lowdye avec du Leukotape pour traiter certaines desblessures de ligament de Lisfranc, des instabilitésmétatarsiennes-cunéiformes médiales secondaireà l’hyperpronation et des symptômes de fasciitesplantaires. Plus souvent qu’autrement, les cou-reurs se présentent à la ligne de départ avec desmaux déjà en latence causés par des entraine-ments intensifs en préparation aux courses delongue distance.

CHAMPIONNAT NATIONAL DU 50 KM EN MONTAGNE 2016, 50 KM, VERNON,COLOMBIE-BRITANNIQUE

Caractéristiques : terrain montagneux, dénivelépositif de 2200 mètres.« En tant que podia-

tre, notre rôle est debien entourer nos

patients autant dans lapré- vention de bles-

sures que dans letraite-

ment de celles-ci. »

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Une coureuse élite a subiune fracture du sésamoïdetibial au trentième kilomè-tre. Celle-ci souffrait déjàd’une sésamoïdite chro-nique traitée avecorthèses, mais la chroni-cité de sa blessure a préci-pité la fracture lors de cetrajet montagneux ettechnique. Je n’ai pu quelui conseiller de consulterle plus tôt possible et dedevoir porter une botte dedécharge pour les pro-chaines quatre à sixsemaines et de maintenirun suivi podiatrique par lasuite. Malheureusement,les fractures sésamoïdalespeuvent être difficiles àtraiter, surtout chezl’athlète puisque le tempsde guérison peut être longet ne doit pas être ignorédû au taux élevé de nonunion.

Les tapings low dye sont toujours très populaires lejour avant les courses, lors de la cueillette des dos-sards. L’athlète a alors le temps de marcherquelques kilomètres avec son taping pour s’assurerde son efficacité et être prêt à affronter la ligne dedépart dès le lendemain matin. J’ai souvent lachance de faire un suivi rapidement avec l’athlèteaprès la course et, heureusement, le résultat esttoujours positif… en termes de soulagement dessymptômes, bien sûr, sans nécessairement garantirun classement!

Au sein de ma pratique, j’utilise le système d’ana-lyse de course Contemplas afin de m’assurer que lecoureur adopte une bonne posture et techniquepour la pratique de son sport afin de réduire lesimpacts aux articulations proximales. Suite à cetexamen, j’offre toujours des conseils sur le type dechaussure de course qui serait le plus adéquat pourle patient. Habituellement, si le patient a besoin deporter des orthèses pour la course, je prescris uneorthèse dynamique fabriquée d’un plastique quifavorise le dynamisme du pied et qui a pour but depermettre le mouvement de pronation du piednécessaire à l’absorption de choc tout en limitantl’hyperpronation lors de chaque foulée.

En tant que podiatre, notre rôle est de bien entou-rer nos patients autant dans la prévention de bles-sures que dans le traitement de celles-ci. C’est éga-lement notre devoir de s’assurer que nos patients-athlètes soient au courant de l’importance dutemps que peut prendre la guérison d’une blessureet de s’assurer que ceux-ci soient bien entourés parune équipe de professionnels de la santé pour opti-

miser une guérison complète et un suivi rigoureuxafin d’éviter les récidives ou les blessures chro-niques.


« Les blessures lesplus communes rencontrées sont lesfameux hématomessous unguéaux, lesampoules sous lestalons ou sous les hallux et les en-torses de chevilles. »

Dre Annie Jean

Championne Canadienne 50 km trail 2014

12e femme et 1e Canadienne aux Championnatsmondiaux de course en

montagne de longue distance, 2016, Slovénie

3e femme Transrockies 6 days Run 2015,Colorado

4e femme et 1e Canadienne aux ChampionnatsNorth Face 80 km 2016, San Francisco

1e femme et records de parcours : 55 kmBromont Ultra 2014-2016, Ultra Trail Harricana

65 km 2016, 50 km Chute du Diable 2014, 2016

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Rien ne vaut le repas au Champagne où le grandvin est servi exclusivement du début à la fin. Bienconçu, c’est le sommet du raffinement et de

l’élégance. Il n’est dans l’esprit de personne de ne pasaccueillir aux repas les excellents vins du Bordelais, dela Bourgogne, de l’Alsace, de la Loire, des Côtes-du-rhône et des autres vignobles de France et de l’étran-ger. Les déguster (avec modération) est souvent unplaisir rare dont il serait bien dommage de se priver.Le Champagne et ces nobles personnages ne se fontpas concurrence, ils se complètent. Les repas auChampagne ne peuvent qu’être occasionnels et ilsprennent ainsi une valeur d’exception.

Ainsi compris, le repas au Champagne crée la fête etmet les convives en état de grâce, avant même queles agapes aient commencé. Toute fête suppose eneffet un décor; avec le Champagne, il est réalisé toutnaturellement par le seau à glace et l’habillagesomptueux de la bouteille, qui n’attend que les troiscoups du début de la cérémonie pour laisser éclaterle feu d’artifice de ses bulles. Au premier verre, leChampagne donnera le ton qui, selon les circons-tances, sera celui de la confidence, de la jovialité,voire de l’intellectualité, car il est le plus éclectique

des vins, et ses effets sur le psychisme donnent àchacun ce qu’il en attend. C’est en outre un vinmerveilleux en toutes saisons.

Le repas au Champagne n’a pas seulement pouravantage d’assurer la réussite d’ambiance d’un déjeu-ner ou d’un dîner, c’est une formule commode à plu-sieurs égards. Il évite le panachage des vins et en celail est d’actualité. L’hôte n’a pas à se préoccuper dechoisir entre plusieurs vins et de régler l’ordre d’appa-rition de ceux qu’il aurait retenus, ce qui peut poser àcertains quelques soucis. En outre, les convives s’entrouvent bien, car il en est dont l’organisme s’accom-mode mal d’un mélange de vins; c’est d’ailleurs ce quifait le succès du Champagne pour les repas d’affaires,car il laisse l’esprit clair et le corps léger.

Avec le Champagne servi comme vin unique, les dis-positions préparatoires au repas sont très simplifiées.On peut l’acheter ou le remonter de la cave, peu detemps avant, ce qui n’est pas le cas d’un Haut-Brionou d’un Volnay. On n’a pas besoin de décanter. Il estenfin beaucoup plus aisé de rafraîchir à la bonne tem-pérature le Champagne que de chambrer convena-blement un vin, en hiver, par exemple, lorsqu’il fait20° dans la pièce, ce qui est trop chaud, lorsquedehors il gèle et que dans la cave, à 12°, il fait tropfrais pour les grands vins rouges. Le service est luiaussi simplifié. Il suffit d’un seul type de verre, dontl’élégance joue son rôle dans le décor, et la nappereste immaculée si le Champagne y a été renversé parmégarde, même en quantité appréciable, cela étantcependant moins vrai pour le rosé.

LE CHAMPAGNE AU DESSERT

C’est au dessert des deux repas principaux quecoule surtout le Champagne. Les puristes le regret-tent, car ce n’est pas le meilleur moment : à la fin durepas, les sens sont émoussés et ne peuvent perce-voir toutes les finesses d’un vin aussi délicat que leChampagne. En outre, comment apprécier un vindans le brouhaha qui termine parfois un dîner ?

En ce qui concerne les possibilités d’appréciation duvin, le Champagne est cependant à sa place en finde repas si on le choisit dosé. Mais c’est en généraldu brut que l’on verse, ce qui rend difficile la com-


LE CHAMPAGNEBoire du Champagne, c’est un plaisir qu’il faut renouveler le plussouvent possible, mais toujours avec modération. C’est donc dumatin au soir et du soir au matin que peuvent se présenter ou se créerles occasions de boire du Champagne, pour le symbole qu’il repré-sente, mais aussi parce qu’il est un excellent vin, évidence trop sou-vent perdue de vue. Dans une certaine mesure cependant, auxdiverses activités de la journée correspondent des habitudes particu-lières de consommation du Champagne.

« Toute fête supposeen effet un décor;

avec le Champagne,il est réalisé tout

naturellement par leseau à glace et l’ha-

billage somptueuxde la bouteille, qui

n’attend que lestrois coups du début

de la cérémoniepour laisser éclaterle feu d’artifice de

ses bulles. »

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patibilité du vin et du dessert, la siccité de l’un s’op-posant à la douceur de l’autre. Les Champagnesdosés, au contraire, s’harmonisent bien avec lesmets sucrés et c’est justement pour cette raisonqu’en tant que vins de dessert, ils ont conquis leurplace à table dans la première moitié du XIXe siècle.En outre, si on a bu des Champagnes bruts au coursdu repas, il est logique de se reposer le palais avecun vin plus doux, comme on le fait pour les metsavec le dessert. Dans leur grande majorité, les gas-tronomes et experts sont formels : le Champagneconvient aux desserts et aux pâtisseries du goûter, àcondition qu’il soit sec ou demi-sec.

Indépendamment des dosés, certains Champagnesconviennent bien au dessert lorsque l’on peut se lesprocurer : ce sont les bruts millésimés anciens, assezrécemment dégorgés. L’âge n’est d’ailleurs pas nuisi-ble aux secs et demi secs pour cette utilisation, bien aucontraire; voici l’avis donné à ce sujet dans la revueTouring d’avril 1980 par Jacques PUISAIS, Président del’Union nationale des Oenologues « Sur les desserts,quoi qu’on en pense, les Champagnes doux donnentde bons résultats surtout lorsqu’ils sont âgés ».

Il existe cependant une solution susceptible de satis-faire tout le monde et qui consiste à donner le choixau dessert entre un Champagne dosé et le brut quia accompagné le plat précédent.

ACCORD DES METS ET DES VINS DANS UNREPAS AU CHAMPAGNE

Par sa distinction, le Champagne met en valeur les metsde choix. Cette association a toujours été évidente.Encore faut-il que les correspondances gustatives attei-gnent leur plénitude, puisque les aliments solidesinfluent sur l’appréciation des vins et réciproquement. Ily a, pour préparer un repas au Champagne, des choixà faire, des erreurs à éviter. Un repas au Champagnedoit être étudié comme un plaisir rare.

Pour un repas en tête-à-tête, un brut millésimé ounon conviendra tout au long du déjeuner ou dudîner. Au début, on le dégustera comme il convient,et à la fin, l’euphorie qu’il aura créée entre les deuxpartenaires les empêchera de se demander si undosé serait alors préférable, de même qu’en cours derepas de se rendre compte si le type choisi était celuiqui convenait le mieux à chaque plat. Toutefois, s’ils’agit d’amateurs éclairés, ils éviteront ces scrupulesen établissant leur menu en fonction du Champagneselon les principes énoncés plus loin.

Pour une compagnie plus nombreuse, le repas auChampagne deviendra un repas aux Champagnes...car il faudra en prévoir plusieurs types afin d’harmoni-ser au mieux l’accord des vins et des mets tout au longdu repas. Rien n’est absolu dans ce domaine, puisquetout ce qui est de nature gustative est en partie sub-jectif. Mais on peut s’appuyer sur des principes géné-raux, dictés par la logique, consacrés par la tradition etauxquels souscrivent la plupart des gastronomes.

Au cours d’un repas de quelque importance, les senss’émoussent progressivement. On débute donc pardes plats légers, ceux qui suivent devenant de plus enplus riches, jusqu’au rafraîchissement qu’apportent lasalade et les desserts, séparés par l’intermède du fro-mage. Pareillement, on suit dans le choix des vins unordre ascendant, le vin corsé devant suivre le vin déli-cat, le vin vieux le vin jeune, le vin doux le vin sec, avecdes combinaisons nécessaires pour que l’on aille tou-jours de la fraîcheur vers la puissance, en augmentantl’intensité de caractère, et que le vin que l’on boit nefasse jamais regretter le précédent. Le parallélismeentre les saveurs et les parfums des mets et des vinsest donc relativement aisé.

Chaque Champagne possède son propre style quisigne le caractère de la marque. Un commentaire dedégustation doit donc se conclure par une évocationde cette silhouette. Par exemple, on pourra distin-


Le saviez-vous ?

LE BOUCHON DE LIÈGE ESTNÉ AVEC LE CHAMPAGNE

C'est au début du XVIIIe siècle, enmettant au point le processus dechampagnisation, que Dom Pérignon,le célèbre moine bénédictin français,s'aperçoit que les bondons de bois,enveloppés de feuilles de chanvrehuilées, utilisés pour fermer les bouteilles, sautent régulièrement sousl'effet de la pression. II pense alors à les remplacer par du liège, dont ila découvert les extraordinaires propriétés élastiques en Catalogne, etmarque ainsi le début d'une nouvelle ère.

Source : www.maisons-champagne.com encyclopédie/vignes au plaisir

« Au premier verre,le Champagne don-nera le ton qui,selon les circons-tances, sera celuide la confidence,de la jovialité, voirede l’intellectualité,car il est le pluséclectique des vins,et ses effets sur lepsychisme donnentà chacun ce qu’ilen attend. C’est enoutre un vin mer-veilleux en toutessaisons. »

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guer des penchants masculins ou féminins. Qualifierun Champagne de sincère, distingué, séduisant,franc, viril ou solide ferait pencher le style vers le sexemâle. Lui accoler des mots comme caressant, aima-ble, tendre, évanescent, affriolant, gracieux ou extra-vagant dénoterait un caractère féminin. Mais les ana-logies peuvent être de tout ordre, les comparaisonsavec toutes les formes d’art sont permises; on peutcomparer tel Champagne à un tableau de Rubens, telautre à une sculpture de Giacometti, l’évocation esttrès parlante et se passe d’un long commentaire; toutcomme les analogies avec la musique, unChampagne qui fait penser à Debussy ne peut seconfondre avec son voisin qui évoque Wagner ! Onpourra aussi introduire des termes de caractère ou dequalité morale, comme pudique, loyal, gentil, char-meur, câlin, espiègle, guilleret, polisson, fantasque,hautain, fougueux. La classe sociale peut être mise àcontribution, les mots de pauvre, indigent, communs’opposent à racé, noble, princier ou royal, ceux depaysan à bourgeois, d’ordinaire à aristocrate. LesChampenois ont préféré les classer en Champagnesde coeur, de corps, d’esprit ou même d’âme. On levoit, chaque dégustateur peut puiser dans la richessede la langue française pour trouver le mot juste, s’ins-pirer de sa propre culture, trouver le mot qui porte etqui résume à lui seul un style de Champagne. Ilpourra les clamer tout haut ou les susurrer à l’oreillede sa bien-aimée, le Champagne rend poétiques lesdiscours et amoureuses les déclarations, il donne dugénie au dégustateur !

QUEL CHAMPAGNE BOIRE?

Un brut sans année, sans dominante particulière, sera toujours à saplace, sans recherche de raffinement puisque ce sont essentiellementson pouvoir rafraîchissant et euphorique et sa faculté de favoriser lesrelations sociales qui sont en cause. Rien n’empêche, toutefois, dechoisir le type le plus approprié. Pour l’apéritif, on préférera générale-ment un Champagne peu corsé, un blanc de blancs ou un crémant, etce sera même une nécessité si un repas au Champagne a lieu ensuite,faute de quoi son successeur immédiat pourrait sembler manquer decaractère. On pourra aussi tenir compte de divers facteurs, par exem-ple la saison, qui fera préférer en été un Champagne moins corséqu’en hiver.

Jean-Paul Marsan(514) [email protected]

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1 Pour être admissibles, les demandes d’hypothèque doivent être présentées entre le 6 février 2017 et le 7 juillet 2017, inclusivement. La garantie de taux est valable pour une période maximale de 120 jours suivant la date de la demande, après quoi le taux d’intérêt garanti prend fi n.2 L’offre est limitée aux propriétés situées au Québec et aux demandeurs admissibles. L’offre est limitée aux nouvelles hypothèques résidentielles à taux fi xe et à échéance fi xe et à taux variable et à échéance fi xe de 1 à 10 ans seulement. Cette offre ne s’applique pas aux hypothèques avec avances progressives à la construction ni à la modifi cation d’un prêt hypothécaire actuel de Banque Royale du Canada, notamment une opération de transport, un décaissement de fonds supplémentaires, un renouvellement, un nouveau segment hypothécaire dans le cadre d’une Marge Proprio RBC® ou un transfert d’une hypothèque de Banque Royale du Canada à une Marge Proprio RBC. D’autres conditions peuvent s’appliquer. Les taux réservés aux employés représentent des taux réduits et non pas les taux affi chés de Banque Royale du Canada. Cette offre et les taux réservés aux employés de RBC peuvent être modifi és, retirés ou prolongés à tout moment sans préavis. Cette offre ne peut être jumelée qu’à certaines autres offres de Banque Royale du Canada. Consultez votre conseiller en prêts hypothécaires pour de plus amples détails. Par « taux publié », il faut entendre le taux d’intérêt publié par Banque Royale du Canada pour ses hypothèques résidentielles. ® / MC Marque(s) de commerce de Banque Royale du Canada. RBC et Banque Royale sont des marques déposées de Banque Royale du Canada.Les produits de fi nancement personnel et les hypothèques résidentielles sont offerts par Banque Royale du Canada sous réserve de ses critères de prêt standard.VPS97898 109483 (02/2017)

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