v€¦ · mb, pb, gb les options suivantes (imprimé de souscription sur demande): vélo shop 82...
TRANSCRIPT
Première
licence
:
Renouvellement
de
licence
N°……………………….......
!
Né(e) le :……………….…………
Tél :…………………………………………
demande à adhérer au VELOCE CLUB MONTALBANAIS section de :
Le journal interne ROUE-LIBRE fait partie de votre licence. Où souhaitez-vous le récupérer ?
Choisissez parmi ces 3 formules de garantie et entourez le tarif correspondant
Ne
retenir
aucune
option
complémentaire
proposée
!
Je
joins
un
chèque
d'un montant de
………..…€,
à
l'ordre
du
Véloce
Club
Montalbanais,
correspondant
à
la
formule
retenue,
augmenté des frais postaux (12 €) si j'ai choisi cette option.
Fait
à
……………......…………………………
le
………………………………Signature
obligatoire
:
Pour
les
mineurs,
signature
d'un
des
parents
ou
du
tuteur
légal.
Invalidité IPP
Non
Non
Non
Oui
Non
Route ! VTT !
VAE !
Complément
Décès/Invalidité
:
!
71€ 46€
! ! !
Code postal :…………………….…………………………….
Je
soussigné
(e),
déclare
:
102€ 90€
Mini Braquet (MB)
Petit Braquet (PB)
Grand Braquet (GB) 120€
Vélo Rando* !
96€
53€
127€
Adulte
96€
97€
pour la pratique du vélo : Route & VTT!
- de 25 ansau 01/01/2020
Oui, 5000€
Oui, 30000€
LICENCE FFCT + ROUE LIBRE
Non
Non Oui, 160€
Oui
Non Non Oui, 300€Dommages au GPS
Jeune
LICENCE FFCT comprenant
:•
Revue
Cyclotourisme
(FFCT)
• Journal
Roue Libre
(VCM)
•
Avoir
pris
connaissance
de
la
notice
d’information
relative
au
contrat
d’assurance
souscrit
par
la
FFCT
auprès
d’Allianz
pour
le
compte
de
ses
adhérents
figurant
en
page
2.
68, Avenue Gambetta 82000 MONTAUBANLIGUE OCCITANIE
Date
Oui
Oui
Maison de la Presse
rue de la République
Sport 2000Mondo Vélo
145€
1er Adulte- de 25 ansau
01/01/2020- de 25 ansau 01/01/2020
48€
Mini Braquet (MB)
Décès suite à AVC/ACV : capital versé avec présentation d'un test à l'effort de moins de 2 ansDécès suite à accident
OuiOui
Petit Braquet (PB)
Droit à l'image au profit du VCM et de de la FFCT :
VELOCE CLUB MONTALBANAIS
Nom :…………………………………………… Prénom :…………………………………..
Domicile :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Commune :…………………………………………………………
Adresse mail :……………………………………………......……@.............................................................
St-EtienneLabastideCochez la case de
votre choix =>
Cochez la case de
votre choix
=>
Montauban
CyclesFeutrier
Montauban
Aux bons soins de M. ou Mme
Op N°
! Certificat
médical
de
non
contre-indication
obligatoire
**
Attention,
le
certificat
médical
de
non
contre-indication
à
la
pratique compétitive
est
obligatoire chaque année (Vélo Sport)
SAISON 2020
•
Avoir
choisi
en
complément
des
formules
MB,
PB,
GB
les
options
suivantes
(imprimé
de
souscription
sur
demande)
:
Vélo Shop 82
Magasin Bonnafous
au siège du club réunion mensuelle
par la Poste(+ 12€)
Responsabilité civile, défense pénale et recours
Dommages au casque / cardio fréquencemètreDommages au vélo
Dommages aux équipements vestimentaires
Accidents corporels, Assurance rapatriement
Grand Braquet (GB)
Oui
•
Avoir
été
informé(e)
par
la
présente
notice
de
l’intérêt
que
présente
la
souscription
des
garanties
d’indemnités
contractuelles
(décès,
invalidité
permanente,
frais
médicaux
et
assistance)
pour
les
personnes
pratiquant
une
activité
sportive
relevant
de
la
FFCT.
Famille
Non
Non
Non
TARIFS
Oui, 1500€Non
Décès suite à AVC/ACV : capital versé sans présentation d'un test à l'effort de moins de 2 ans
78€
Oui, 1500€
Oui, 3000€
79€
Oui, 2500€
Oui, 7500€
Oui, 15000€
Oui, 60000€
54€
Licenceavec
assurance : 2ème Adulte
42€72€
Si
vous
avez
opté
en
2019
pour
la
pratique
Vélo Rando,
et que pour 2020 vous renouvelez avec cette pratique, vous devez renseigner le questionnaire de santé page 3 que vous conserverez chez vous (voir aussi en bas de la page 1)
*Je
m'engage
à
respecter
le
Code
de
la
Route
et
les
recommandations
contenues
dans
le
dossier
d'adhésion.
Vélo Sport**!
40€
Vélo Balade !
Fédération Française de Cyclotourisme
OUI ! NON !
Je
fournis
un
certificat
médical
(de
moins
de
12
mois)
de
non
contre
indication
à
la
pratique
du
cyclotourisme (Vélo
Rando)
ou
du
cyclisme
en compétition
(Vélo
Sport)
!
En Vélo Rando j'atteste
sur
l'honneur
avoir
répondu
par
la
négative
à
toutes
les
questions
du
questionnaire
de
santé
de
la
page
3
et
je
reconnais
expressément
que
mes
réponses
à
ce
formulaire
relèvent
exclusivement
de
ma
responsabilité.
OU
page
1
*
!
Choisirune
option
:Indemnité journalière forfaitaire !
Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant.Vous pouvez l'exercer librement en vous adressant au VCM ([email protected]) et/ou à la FFCT.
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COM17822 - V07/17 - Imp07/17 - Création graphique Allianz
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VELO BALADE
Pour tous sauf jeunes en E.C.
Pratique douce, familiale
Vert/ Bleu
Recommandé mais NON obligatoire
/
Si CMNCI fourni
/
Club
Non
Non
Vous vous limitez aux circuits
Verts/Bleus
/
Au choix, Mini, Petit ou Grand Braquet
NON
NON
A noter l’introduction de couleurs de circuits en fonction de la distance et de la difficulté. Ces cotations résultent d’une fiche établie par le Ministère du
Tourisme, élaborée en concertation avec la FFCT pour les circuits « Route » et d’une collaboration étroite entre les 2 fédérations délégataires du vélo en
France (FFCT et FFC) pour les circuits VTT
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