v delcey, p sellier, s mouly, p clevenbergh, j-f bergmann service de médecine interne a hôpital...
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V Delcey, P Sellier, S Mouly, P Clevenbergh, J-F Bergmann
Service de Médecine Interne A
Hôpital Lariboisière, 75010 Paris
Prise en charge du patient infecté par le
VIH
Prise en charge du patient infecté par le VIH
Découverte de la séropositivité et bilan initial
Quand débuter un traitement antirétroviral ?
Quel traitement instaurer ? Surveillance du patient sous traitement Quand changer le traitement ? Comment changer le traitement ?
2 paramètres essentielsCD4 et charge virale
Le virus : 1 à 10 milliards de particules virales produites par jour
Destruction progressive des CD4 et du système immunitaire (sans traitement la diminution des CD4
est d’env 50/mm3 par an conduisant à une maladie SIDA en 1O ans)
Plus la charge virale est élevée, plus la destruction lymphocytaire est intense, plus l’évolution de l’infection vers le sida et la mort est rapide
Interpréter les CD4
NOM DE L’EXAMEN UNITES VALEURS DE REFERENCE
Sous-population lymphocytaire
CD3 ABS Cells/µl 625-2460
CD3% Percent 60-90
CD3+/CD4+ (HELPER) ABS Cells/µl 423-1724
CD3+/CD4+ (HELPER) % Percent 32-68
CD3+/CD8+ (SUPPRES) ABS Cells/µl 140-958
CD3+/CD8+ (SUPPRES) % Percent 10-36
CD4/CD8 ratio Ratio 0.90-6
Facteurs influençant les CD4
Variation nyctémerrale et saisonnière;
dénutrition Corticoides; Pathologie intercurrente; Co-infection; Variation inter-laboratoire; Attention au nombre absolu de globules blancs
Charge Virale VIH
PCR VIH : exprimée en copies/ml ou en log de 10 Seuil d’indetectabilité : < 50 copies/ml ou 1,7 log
Une variation de 0.5 log ou x3, /3 en valeur absolue est considérée comme significative
Objectifs du traitement antirétroviral
Abaisser au maximum la charge virale
Restaurer l’immunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie
Bilan initial
Examen clinique (sans oublier l’examen gynécologique)
NFSplaq, iono sanguin, chol et TG CD4-CD8, charge virale VIH (CV), bilan hépatique, sérologies VHB et VHC Sérologie toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL, Rx thorax FO et virémie CMV si CD4 < 200/mm3
QUELS PATIENTS TRAITER ?
Il n’y a pas de réponse univoque fondée sur les résultats d’un essai thérapeutique contrôlé
La décision de débuter un traitement antirétroviral (ARV)
doit être individualisée en comparant - les bénéfices escomptés = restauration immunitaire - Les risques encourus = complications à long terme
Le choix du moment et des modalités du premier traitement antirétroviral s’envisage différemment selon qu’il s’agit d’un patient asymptomatique régulièrement suivi ou d’un patient pris à un stade avancé de la maladie, particulièrement à l’occasion d’une infection opportuniste
Patient VIH symptomatique
Infection VIH symptomatique concerne les patients présentant
une infection opportuniste ou une autre affection de la catégorie C de la classification CDC 1993 ou
des symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B (candidose oropharyngée sévère…)
Stade A
Infection VIH asymptomatique Primo-infection (2 à 8 semaines après la
contamination)
Lymphadénopathie persistante généralisée
Phase asymptomatique d’infection chroniquecliniquement latente mais biologiquement active
Stade B
Manifestations mineures : Angiomatose bacillaire Candidose oropharyngée Candidose vaginale persistante Dysplasie du col Leucoplasie orale chevelue de la langue Zona récurrent ou envahissant + d’un dermatome Purpura thrombocytopénique auto-immun Neuropathie périphérique
Stade C
Toxoplasmose Pneumocystose Cryptococcose Infection à CMV, HSV Encéphalopathie VIH LEMP Septicémie à salmonelle Tuberculose, histoplasmose Infection à mycobactérie
atypique Pneumopathie bactérienne
récurrente Cryptosporidiose,
isosporose, microsporidiose, coccidiomycose
Candidose oesophagienne
Sarcome de kaposi Lymphome de Burkitt Lymphome
immunoblastique Lymphome cérébral
primitif Cancer invasif du col Syndrome cachectique
dû au VIH
Patient VIH + symptomatique
Infection opportuniste sans traitement spécifique
Infection opportuniste nécessitant un traitement
spécifique
Traitement de l’IO
Traitement ARV
Prophylaxie IIaire+ prophylaxie Iaire
PCP et toxo
Patients VIH + asymptomatique
CD4 200/mm3 Ou 15 %
200 CD4 350/mm3 CD4 350/mm3Ou 15 %
CV 100 000Copies/ml
+ CD4 stables
CV 100 000Copies/ml
chute rapide des CD4
ARV + prophylaxie Iaire Pas d’ARV ARV Pas d’ARV
Surveillance trimestrielle
CD4 et CVSurveillance
mensuelle puis trimestrielle CD4 et CV
Surveillance mensuelle CD4 et CV
ARV si détérioration des paramètres biologiques
Prophylaxie primaire des infections opportunistes
La prophylaxie primaire de la pneumocystose et la toxoplasmose doit être systématiquement instaurée quand le nombre de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3 ou un pourcentage inférieur à 15 % des lymphocytes totaux (ces 2 valeurs peuvent être discordantes chez certains patients).
La prophylaxie de référence est le cotrimoxazole : Bactrim adulte
1 cp / j , actif sur pneumocystis carinii et toxoplasma gondii.
en cas d’allergie au cotrimoxazole, - pyriméthamine (malocid50 mg/semaine) + disulone (50
mg/j) ou - atovaquone (wellvone) 1 cm (5ml) X 2 /j
En cas d’intolérance à ces 2 traitements, - aérosol de pentacarinat + pyriméthamine.
Prophylaxie Iaire (suite)
en cas de sérologie toxoplasmose négative, il fait insister sur les conseils hygienodiététiques :
- bien cuire la viande, - laver les fruits et les légumes et - éviter le contact avec les chats et
leur litière et recontroler la sérologie tous les 3 mois.
Si CD4 < 75/mm3 : ajouter une prophylaxie vis à vis de l’infection à mycobacterie atypique (MAC) : azythromicine
Prophylaxie secondaire
Il s’agit du traitement d’entretien de l’infection opportuniste à posologie réduite.
À poursuivre jusqu’à restauration immunitaire
Peut être interrompu sous traitement ARV quand le taux de CD4 > 200/mm3 depuis au moins 6 mois
Objectifs du traitement antirétroviral
Abaisser au maximum la charge virale
Restaurer l’immunité Freiner (arrêter) la progression de la maladie
Diminuer la contagiosité et donc réduire le risque de transmission horizontale ou verticale
Quel traitement débuter ?
L’objectif du premier traitement antirétroviral est de rendre la charge virale indétectable à cours terme en quelques semaines, au maximum en 3 à 6 mois.
Le traitement doit comporter l’association de 3 antirétroviraux afin d’éviter l’apparition de résistances
Les 3 classes d’antirétroviraux
Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la réverse transcriptase
Inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase
Inhibiteurs de la protéase
INRT
INNRT
IP
Inhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusionInhibiteurs de la fusion
cytoplasmecytoplasme
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
Inhibiteurs de la transcription inverse
NRTI, NNRTI
pénétration
Récepteur CD4Récepteur CD4
Co-récepteurs
adhésion
fusion
ADN viral linéaire non intégré
avec 1 ou 2 LTR
ARNm non épissé
ARNm multi-épissé
transcription
particule virale mature
membrane cellulairemembrane cellulaire
noyaunoyau
assemblage
traduction
complexe de pré-intégration
ADN proviral intégré
protéines de régulation
VIH
ADN viraux circulaires
bourgeonnement
Action de la protéase
Action de la protéase
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
Inhibiteurs de la fusion
D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-224
INRT Zidovudine = AZT =
rétrovir Lamivudine = 3TC = épivir Emtricitabine = FTC =
emtriva Stavudine = D4T = Zérit Didanosine = DDI = videx Abacavir = ziagen Ténofovir = viréad
Combinaison :
AZT + 3TC = combivir 3TC + abacavir = kivexa FTC + ténofovir =
truvada AZT + 3TC + abacavir =
trizivir
Chaque molécule a des effets indésirables propres et profil de résistance spécifique
INNRT
Efavirenz = sustiva Névirapine = viramune
Barrière génétique faible (émergence très rapide de résistance)
Résistance croisée : 1 seule mutation induit un haut niveau de résistance aux 2 molécules
IP
Fosamprénavir = telzir Indinavir = crixivan Ritonavir = norvir Lopinavir + ritonavir = kaletra Saquinavir = invirase Nelfinavir = viracept Atazanavir = reyataz Aptivus
Les IP sont prescrites boostées par le ritonavir (puissant inhibiteur enzymatique)
La résistance à une molécule est la conséquence d’un cumul de mutations
Traitement de Ière intention d’après le rapport Delfraissy 2004
2 inhibiteurs nucléosidiques
(INRT)+
1 inhibiteur non
nucléosidique(INNRT)
ou1 inhibiteur de protéase (IP) boosté par le
ritonavir
Zidovudineou ténofovir + 3TCou didanosine ou FTCou abacavir
ÉfavirenzOu névirapine
Fosamprénavir ou Indinavir ou lopinavirou saquinavir
Autres choix possibles : 2 INRT + nelfinavir D4T + 3TC + 1 INNRT ou 1 IP/r AZT + DDI + 1 INNRT ou 1 IP/r AZT + 3TC + abacavir si CV < 100 000 copies/ml
Traitement ARV de Ière intention
Le choix initial repose sur :- l’efficacité virologique (combinaison avec 1 IP si infection opportuniste)
- Le désir de grossesse (éviter sustiva)- L’existence d’une co-infection VHB VHC- Les FDRCV- Les autres traitements associés (association rifampicine-IP contre-indiquée)
Traitement des FDRCV
Évaluation du score de risque cardiovasculaire
Prévention active hygiénodiététique
Activité physique et sevrage tabagique
Surveillance poids, consommation OH et apport glucidolipidique
Consultation initiale : 8 à 15 j après le début du traitement
S’assurer de la bonne compréhension du schéma thérapeutique
Renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement
A jeun : ddI Au cours du repas : nelfinavir (Viracept)
Détecter les difficultés d’observance Vérifier la tolérance initiale Réaliser un premier bilan bio de surveillance
Critères d’efficacité
Amélioration clinique Diminution de la CV d’un log 10 copies/ml (réduction d’un facteur de 10) après 1 mois de traitement
Indétectabilité (CV < 40 copies/ml) entre le 3ème mois et au plus tard le 6ème mois de traitement
Remontée des CD4 (d’autant plus longue que le déficit immunitaire évolue depuis longtemps)
Suivi ultérieur
La fréquence des consultations ultérieures est fonction de l’état clinique du patient, de la tolérance du traitement et des difficulté d’observance
Si CD4 < 50/mm3 : FO et antigénémie CMV tous les 6 mois Consultation à M1 puis tous les 3 mois Surveillance clinique : poids, TA, dépistage
lipodystrophie, troubles digestifs, signes d’hyperlactatémie (fatigue, amaigrissement, douleurs musculaires), neuropathie, risque cardiovasculaire
Surveillance biologique : CD4 et CV 1X/mois puis/3mois, NFS, transaminases, fonction rénale, phosphorémie et protéinurie si ténofovir, bilan lipidique (cholestérol total, LDL, HDL et TG), glycémie à jeun, dosages plasmatiques des IP.
Les raisons d’un arrêt du traitement
d’ Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507d’ Arminio Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507
SOMMAIRE
Lipodystrophie
10
Lipoatrophie du visage Augmentation du tour de taille
Lipohypertrophie mammaire et abdominale
11
Bosse de bison débutante
12
Pseudoveinomégalie
13