«Usage problématique d’alcool »

(AUD)

Héméra / IFSI

Définition

Attentes et effets

Héméra / IFSI

Définition de la maladie alcoolique

Les concepts ont changé :

➫Avant : Une définition catégorielle du comportement

o « Alcoolique »o « Non alcoolique »

➫Maintenant : Approche dimensionnelle de l’usage

o Existence ou pas d’un ou plusieurs dommageso Caractère latent (à risque) ou patent (nocif)

o Nature du dommage

Héméra / IFSI

Les effets (1)

� Variabilité interindividuelle +++

o Prédisposition génétique (ADH)

� Anticipation et effet d’attente

� Importance du contexte

� Effet dose (effet temps, effet cinétique)

� Déterminer par la tolérance (effet durée)

Héméra / IFSI

Les effets (2)

� Globalement proportionnels à la mise en jeu des systèmes neurobiologiques

� Modulation du contexte et de l’attente (amplitude, bénéfice, mémorisation)

� Caractère biphasique +++

� Distorsion à long terme par sensibilisation (effet de renforcement)

Héméra / IFSI

Situation physiologique

Gaba Glutamate

Système inhibiteur

Système excitateur

Effets aigus de l’alcool

Gaba

Glutamate

Système inhibiteur

Système excitateur

Alcool

Dépendance/ neuroadaptation

cérébrale

Gaba Glutamate

Système inhibiteur

Système excitateur

Alcool

Sevrage

Glutamate

Système inhibiteur

Système excitateur

Gaba

Alcool

Les effets attendus

� Plaisir/euphorie/défonce

� Apaisement

� Isolement/ « se couper du monde »

� Convivialité/ « être dans le coup »

� Aphrodisiaque

� Anxiolytique/antidépresseur/hypnotique

Héméra / IFSI

Epidémiologie

Consommation d’alcool dans le monde

<2.502.50 – 4.995.00 – 7.497.50 – 9.9910.00 – 12.49≥12.50Données non disponibles

Consommation moyenne par

individu (litre/an)

WHO. Global Status Report on Alcohol, 2011 (données de 2005)

Héméra / IFSI

Consommation d’alcool en Europe

� La consommation moyenne : 12,5 litres d’alcool pur/habitant/an en 2009(1)

� La France fait partie du peloton de tête des pays les plus consommateurs : 12,7 litres d’alcool pur/habitant/an en 2009 (1,2)

� 1. Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.

� 2. Batel P. Rev Prat 2011

• Consommation d’alcool par adulte en 2009

(en litres d’alcool pur)

D’après Rehm J et al. 2012

Héméra / IFSI

Ventes d’alcool par habitant âgé de 15 ans et plus en France depuis 1961

(en litres d’alcool pur)

Rehm et al. Alcohol Res Health 2003;27(1):39–51

Rel

ativ

e ris

k

0.6

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

Alcohol (g/day)

20 g/day

0 25 50 75 100

125

150

72 g/day

89 g/day

Courbe en J : relation entre consommation d’alcool et risque coronarien

Héméra / IFSI

French paradox

Héméra / IFSI

Dépendance à l’alcool et risque associéaux niveaux de consommation

Niveau de risque Consommation totale d’alcool (g/jour)

Homme Femme

Risque faible 1 à 40 1 à 20

Risque modéré > 40 à 60 > 20 à 40

Risque élevé > 60 à 100 > 40 à 60

Risque très élevé > 100 > 60

OMS. Stratégie mondiale visant à réduire l’usage nocif de l’alcool. 2010

Héméra / IFSI

Risk*of*alcohol*dependence*

increases*with*alcohol*consump&on*

Repeated heavy drinking can lead to alcohol dependence

Héméra / IFSI

Support neurobiologiquede la dépendance à l’alcool

� Les systèmes de la récompense, des émotions et de la mémoire sont impliqués dans la dépendance à l’alcool

� La voie méso-cortico-limbique est altéré chez le patient alcoolodépendant

� De nombreux neuromédiateurs entrent en jeux : dopamine sérotonine, GABA glutamate, opioïdes, endogènes

Cortex

Préfrontal Noyau

Accumbens

Hippocampe

Amygdale

Aire

tegmentale

ventrale

Volkow et al. J Clin Invest 2003

Trigo JM et al. Drug Alcohol Depend 2010

Héméra / IFSI

Individuels

• Diminution des capacités liées à la dépendance àl’alcool(blackouts, ivresse)

• Altération du comportement social

• Perte des relations sociales

• Stigmatisation

Famille/conjoint/amis

• Problème pour assurer le rôle parental

• Problème de relation avec le conjoint

• Problèmes dans le soutient des proches

Travail

• Difficultés de travail en équipe

• Compensation par les autres du manque de productivité

Société

• Coût social de l’alcool

• Vandalisme

Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.

Impact social de la dépendance à l’alcool

Héméra / IFSI

Les troubles lés à l’ usage d’alcool représentent les coûts le s

plus importants des maladies du SNC en Europe

Effertz & Mann. Eur Neuropsychopharmacol 2013

Co

ûts

to

tau

x e

n E

uro

pe

(M

illi

ard

s €

)

Troubles liés

à l’usage

d’alcool

Dépression

Démence

Troubles

psychotiques

Troubles

anxieux

AVC

Céphalées

La dépendance à l’ alcool représente une grande partie

du c

o

û t total lié à la consommation d’ alcool

� Le coût social total

de la consommation

d’alcool en Europe est

estimé à 155,8

milliards d’euros en

2010

� 50 à 120 milliards

seraient dus à la

dépendance à l’alcool

Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.

Coût social de l’alcool dans l’UE en 2010

(en milliards €)

30% à 75%

des coûts

sont dus à la

dépendance

à l’alcool Mortalité 45,2

Santé 21,4

Traitement /

prévention 6,3

Dommages

accidents de la

route 12,6

Absentéisme

11,3

Chômage 17,6

Criminalité -

Police 18,8

Criminalité -

Protection 15,1

Criminalité -

Dommages 7,5

Mortalité liée àla consommation d’alcool

� Alcool : 8ème cause de mortalité dans le monde et � 3ème cause de DALYS (nombre d’années de vie

corrigées du facteur d’invalidité)

� 2ème cause de mort évitable, après le tabac

� Décès imputables à l’alcool

Union Européenne 120 000 décès

en 2004

Monde2,3 millions dedécès en 2004

France49 000 décès

en 2009 dont

36 500 hommes

12 500 femmes

Rehm J et al. Centre for Addiction and Mental Health 2012.

Møller L. BEH 2013

Guérin S et al. BEH 2013

Global Health risks. WHO 2009.

La mortalité liée à l’ alcool est di r ectement li ée au niveau de

consommation

Guérin et al. BEH 7 mai 2013; 16-17-18 :

Conseil d‘analyse économique N°8, juillet 2013

Stratégie nationale de santé Feuille de route, 23 Septembre 2013

L’alcool est responsable de 18% des décès prématurés chez les 35-64 ans.

Cette mortalité prématurée est notamment liée aux comportements à risque (problématique mise en exergue par le conseil d’analyse économique)

Entre une consommation d’alcool de 117g/j et de 46 g /j, la part de la mortalité liée à l’alcool est réduite de 78 % (chez l’homme)

Dommages liés à l’alcool

Héméra / IFSI

L alcool est le toxique ayant l’impact le plus important sur l’individu et son entourage

� Classement des drogues en terme d’impact sur l’individu

1. Crack, Cocaïne

2. Héroïne

3. Met amphétamine

4. Alcool

� Classement des drogues en terme d’impact sur l’entourage

1. Alcool

2. Héroïne

3. Crack, Cocaïne

4. Tabac

Nutt et Al. Lancet 2010Héméra / IFSI

Risques liés à une consommation excessive d’alcool

Risques immédiats

(conséquence d’un excès

de boisson)

Effet sur le comportement

• Accident routiers ou domestiques

• Violence à autrui• Suicides

• Coma

Risques retardés

(après de nombreuses années de consommation excessive)

Conséquences organiques

• Cancers

• Maladie du foie

( stéatose cirrhose)• Maladies

cardiovasculaires en particulier HTA

• Atteinte du système nerveux central et périphérique.

Møller L. BEH 7 mai 2013;16-17-18:161-2.

Nalpas B. La lettre du psychiatre 2013;Vol. IX(n°2):46-9.

Corrao G et al. Prevent Med 2004;38:613-9.

Héméra / IFSI

La consommation d’alcool est corrélée au risque de développement des maladies

cardio-vasculaires et des cancers

Maladie cardiovasculaire Cancer

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Drinks per day (10 g alcohol/drink)

% d

e d

écè

s li

és

à l’a

lco

ol

Hypertension AVC ischémique

AVC hémorragique

Larynx Oesoph Foie Sein

(femmes <45ans)

0

1

2

3

4

5

6

Ris

qu

e r

ela

tif

de

ca

nce

r Niveaux de risque

Elevé / très élevé Faible Modéré

Oropharynx Nombre verres par jour (10g d’alcool/verre)

Niveau de risque:élevé > 40/60 g femmes /hommes

Modéré 20-40/40-60 femmes/hommesFaible : 0-20/ 0-40 femmes/hommes

WHO.2000Rehm et al. Intrenational j Methods Psych Res 2008Rehm et al.Alcoholuse.WHO.2004

L‘espérance de vie est réduite de 20 ans chez les patients dépendants à l’alcool

John et al. Alcoholism Clin Exp Res 2012

CIA World FactBook 2011

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Espérance de vie (années)

Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)

Espérance de vie normale

Espérance de vie normale

22 ans

20 ans

Femmes

Hommes

Pour améliorer l’espérance de vie des patients dépendants à l’alcool, il est

essentiel d’intervenir à un stade le moins avancé possible de leur maladie

Espérance de vie (Dépendance à l’alcool)

Héméra / IFSI

Conduites d’alcoolisation :

classification

Pyramide de Skinner

Héméra / IFSI

Les recommandations de l’INPESadaptées de l’OMS

(1 unité = 1 verre standard = 10 g d'alcool)

� Une bouteille de vin (75 cl) : 7 verres

� Une bouteille de whisky (70 cl) : 22 verres

� Une cannette de bière (33 cl) : 1,5 verre

Héméra / IFSI

Les recommandations de l’INPES

� Usage ponctuel :

�Jamais plus de 4 verres par occasion.

� Usage régulier :

�Pas plus de 21 verres par semaine chez l'homme(3 verres/jour en moyenne)

�Pas plus de 14 verres par semaine chez la femme(2 verres / jour en moyenne)

�Un jour sans alcool par semaine

Héméra / IFSI

Dépendance

�Définition OMS (1981)

« Syndrome pour lequel la consommation d’un

produit devient une exigence supérieure à celle

d’autres comportements qui avait auparavant une plus grande importance »

� Pierre Fouquet impossibilité de s’abstenir de boire

Héméra / IFSI

Classification de Cloninger

Modes

d’alcoolisation

Héméra / IFSI

Différents modes d'alcoolisation

Temps (fréquence - période)

• ± Régulier (semaine/WE)

• ± Continu

Lieu -Environnement

• Social / isolé

• Entraînement

• Rituels

Recherche d’effets

• Sédation des symptômes

du sevrage

• Anxiolytique /

Anéantissement

• Euphorie- "Défonce"

Quantités

• ± Variables

• ± Mesurables

• ≠ Produits

Conduite d'alcoolisation

Héméra / IFSI

Les différents modes

� Aigu

� Chronique

� Intermittent

� Usage périodique

� Usage paroxystique intermittent

Héméra / IFSI

⇒⇒⇒⇒ : Perte de contrôle - Craving

⇒⇒⇒⇒ : Alcoolisme périodique - Binge drinking

� BingeBinge : Adolescents am: Adolescents amééricains* :ricains* :

⇒⇒⇒⇒ 23 % entre 15-20 ans, « Spring Break »⇒⇒⇒⇒ >> 5 verres par occasion⇒⇒⇒⇒ Recherche de plaisir - levée d'inhibition - défonce⇒⇒⇒⇒ Durée : quelques heures à quelques jours

��Conduite d'alcoolisation intermittente**Conduite d'alcoolisation intermittente**

* Wechsler et al.J Am College Health. 2000 ; 48 (5) : 199-210.** Adès J et Lejoyeux M. Revue du Praticien. 1997 ; 47 (17) : 1917-21.

Alcoolisation paroxystique intermittente

Héméra / IFSI

Ivresses : quelques chiffres

� Ivresse aiguë : 4,7 % des motifs de recours

dans les services d’urgence

�10 à 40 % des patients admis : éthanolémie

positive

Héméra / IFSI

1er stade1er stade 22èème stademe stade

Logorrhée, discours haché

Haleine alcoolisée

Conjonctives injectées

Baisse des capacités intellectuelles

Altération fine de la concentration, de la

mémoire de fixation, de l’attention.

Excitation cérébrale et comportementale

pseudo-maniaque

Euphorie

Levée d’inhibitions

Ivresse simple : Clinique variable selon

le degré d’alcoolémie

Héméra / IFSI

Quels signes de gravité ?

1) L1) L’’intoxication par elleintoxication par elle--même même àà ll’’alcool :alcool :

� Coma

� Troubles psychiatriques :

� Agitation,

� Hallucination délirante,

� Comportement dangereux pour l’individu

Héméra / IFSI

Quels signes de gravité ?

2) Ivresse compliqu2) Ivresse compliquéée e

� Pneumo : inhalation

� Neuro : crise convulsive / AVC

� Cardio: troubles rythme supraventiculaire (AC / FA)

� Troubles hydro-électrolytiques : hypoglycémie (quelques heures après), acido-cétose, rhabdomyolyse,

� Gastro : hépatite alcoolique, pancréatite aiguë

3) Ivresse associ3) Ivresse associéée :e :

� A un traumatisme en général et surtout crânien* :� A la prise d’autres médicaments (alcoolémie + dans 50 à 75 %

des TS)

Héméra / IFSI

La prise en charge des patients

dépendants àl’alcool

Héméra / IFSI

Repérage et prise en charge insuffisants

� Seuls 8 % des patients dépendants à l’alcool consultent dans l’année pour leur dépendance

� Moins de 10 % des patients dépendants à l’alcool sont traités en Europe

<10 % des malades Abus / dépendants à l’ alcool sont traités en Europe

Alonso et al. Acta Psychiatr Scand 2004

Schuckit MA, Lancet 2009

Kohn et al. Bull World Health Oragan 2004

82%

60% 55% 53%

38%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Schizophrénie Trouble bipolaire Dépression Trouble panique Anxiété

généralisée

Abus/dépendance

à l'alcool

% d

e p

ati

en

ts t

rait

és,

pa

rmi c

eu

x

né

cess

ita

nt

un

tra

ite

me

nt

Héméra / IFSI

Quels objectifs thérapeutiques ?

�Abstinence ?

�Réduction de la consommation d’alcool en dessous des seuils OMS ?

Héméra / IFSI

Sevrage /accompagnement / prévention de la rechute

�� Travail motivationnel Travail motivationnel

� Alcool comme mode de « survie »

� Ambivalence

� Notion de perte

� Travail avec le milieu familial

�� Sevrage ambulatoire / institutionnelSevrage ambulatoire / institutionnel

� Indications / contre–indications.

� Choix du patient (toute injonction de la famille du soignant est à priori voué à l’échec )

�� PrPréévention de la rechute vention de la rechute

Héméra / IFSI

Le sevrage : prise en charge �� MMéédicale : prdicale : préévention des complications du sevragevention des complications du sevrage

� Délirium tremens

� Epilepsie

� Syndrome de gayet Wernique

� Benzodiazépines . Vitamine B1

� Diagnostic et traitement des comorbidités (dépression ?)

�� Psychologique : Psychologique :

� Psychothérapie (Le Pourquoi)

� Prise en charge corporelle relaxation gestion du stress

� Accompagnement

� Prévention de la rechute (+ médicaments)

�� Sociale Sociale

�� Associations nAssociations nééphalistesphalistes Héméra / IFSI

Réduction de la consommation ?

Pa&ent*treatment*goal*preference*

UK survey of patients with alcohol problems

(n= 742)

Canadian study of patients with chronic alcoholism

(n= 106)

50%

Heather et al. Alcohol Alcohol 2010;45(2):128–135; Hodgins et al. Addict Behav 1997;22(2):247–255

Héméra / IFSI

Réduction de la consommation

� Travail motivationnel

�Alcool mode de survie

�Ambivalence

� Définition des objectifs

� Accompagnement

� Baclofène

Héméra / IFSI

Facteurs culturels ou…le plaisir et le mal

�� LL’’alcool produit divin :alcool produit divin :

� Nos racines culturelles plongent profondément dans l’humus religieux de l’est méditerranéen : Dionysos ce Dieu qui n’a pas d’autre exigence morale que d’être reconnu comme Dieu, ce Dieu que l’on peut s’incorporer grâce aux libations rituelles pratique théophagique que le christianisme a prolongé jusqu’a nos jours.

�� Le rôle normatif attribuLe rôle normatif attribuéé a la l’’alcool alcool

� Celui qui ne bois pas comme tout le monde est repoussédans le territoire des anormaux (Roland Barthes mythologies)

Héméra / IFSI

�� Le rôle intLe rôle intéégratif de lgratif de l’’alcoolalcool

�Le second aspect de liant social des boissons alcooliques est leur rôle intégratif : fêtes traditionnelles avec alcoolisations « encadrées »qui peuvent glisser vers des alcoolisations « autarciques »dés que le sens de la fête est perdu .

�� LL’’anomie socialeanomie sociale

�Absence de normes communes qui résulte de la rapidité des transformations qui agitent notre époque

�L’individu livré à lui-même sans loi auxquelles obéir ou transgresser .

Héméra / IFSI

En guise de conclusion

� En paraphrasant l’aphorisme de Claude OLIVENSTEIN on peut dire que la problématique alcool est :

�La rencontre d’une personne : n’est pas alcoolique qui veut

�D’un produit : l’alcool n’est pas une drogue comme les autres

�Dans un environnement : le poids culturel de la famille , de l’entourage et des représentations

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