urgences gynecologiques d’origine...
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URGENCES GYNECOLOGIQUES D’ORIGINE INFECTIEUSE VERSUS URGENCES DIGESTIVES : COMMENT AVANCER AVEC LE SCANNER ?
S. MOALLA, L. BEN FARHAT, S. HARGUEM, I. MARZOUK,
A. MANAMANI, L. HENDAOUI
Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Mongi Slim-La Marsa
Tunis, Tunisie
OBJECTIFS
Connaître les principaux aspects des infections gynécologiques au scanner.
Connaître les principaux diagnostics différentiels d'origine digestive et leurs aspects en TDM.
Réunir les arguments nécessaires permettant de trancher entre l'origine digestive et l'origine gynécologique des images tomodensitométriques.
INTRODUCTION
L’infection pelvienne est une affection fréquente.
Le diagnostic doit être fait précocement puisque le traitement en début d’évolution est simple et se résume à une double antibiothérapie.
Autrement, le surcoût de la santé et le risque de complication (30 % des cas d’infertilité et 50 % des cas de grossesses extra utérines) augmentent sensiblement.
Il existe un continuum anatomique et clinique dans les différentes pathologies infectieuses du pelvis, lesquelles pathologies peuvent être regroupées sous une même entité : celle des maladies inflammatoires du pelvis (PID = Pelvic Inflammatory Diseases )
Endométrite
Salpingite
Pyosalpinx
Abcès tubo ovarien
La proximité des structures digestives est à l’origine de
problèmes diagnostiques tant au niveau de la présentation clinico-biologique qu’au niveau du diagnostic radiologique.
On distingue, sur les plans clinique, diagnostique et thérapeutique, deux entités :
les maladies inflammatoires du pelvis : endométrite, salpingite, pyosalpinx et abcès tubo-ovarien,
les affections survenant dans un contexte particulier : en post partum, en post abortum, en post chirurgie ou par extension d’une infection des organes de voisinage.
Les germes en cause sont, par ordre de fréquence : Chlamydiae trachomatis, Bacilles GRAM (–), Mycoplasme, Neisseiria gonorrhea.
Dans 50 % des cas, il s’agit d’une infection
polymicrobienne. Les contaminations s’effectuent :
par voie ascendante (+++), par voie lymphatique (infection sur DIU), par voie hématogène (tuberculose).
CLINIQUE
La présentation clinique des pathologies infectieuses est souvent vague et manque de spécificité, laissant la porte ouverte à différents diagnostics différentiels et notamment d’origine digestive.
Cliniquement, il s’agit habituellement de douleurs pelviennes avec fièvre, s’associant de manière variable à des écoulements fétides.
A la biologie, on note classiquement une
hyperleucocytose avec élévation de la CRP.
IMAGERIE
L’échographie est l’examen de choix réalisé en première intention, représentant pratiquement l’extension de l’examen clinique.
Réalisée par voie sus pubienne et/ou par voie endovaginale, elle permet d’approcher le diagnostic dans 80% des cas avec une sensibilité de 81% et une spécificité de 78 %.
Echographie
IRM
L’IRM, avec une sensibilité de 95%, une spécificité de 89% et une précision diagnostique de 93%, est l’examen qui offre la meilleure résolution spatiale et est d’un grand apport diagnostique.
Elle est préférée chez la femme jeune, du fait de son caractère moins irradiant. Cependant, elle n’a pas beaucoup de place dans le contexte de l’urgence.
Place du scanner
Il s’agit d’un examen irradiant qui devrait être évité le plus possible aux femmes jeunes en période d’activité génitale.
C’est l’examen réalisé classiquement en première intention dans le cadre de l’urgence.
L’injection de produit de contraste (PDC) est presque toujours nécessaire de même qu’une acquisition hélicoïdale en coupes fines.
Quand réaliser le scanner?
Face à une patiente qui ne présente pas de symptomatologie spécifique et qui se présente pour des douleurs pelviennes d’origine indéterminée.
Lors de la persistance de la symptomatologie malgré une antibiothérapie bien conduite.
A distance de l’épisode infectieux, chez une patiente qui se présente pour une masse pelvienne indéterminée.
Aspect non spécifique en imagerie.
L’échographie représente pratiquement l’extension de l’examen clinique.
L’échographie par voie endo vaginale avec Doppler est la technique de choix montrant un aspect hétérogène de l’endomètre, associé ou non à un épanchement endométrial avec hypervascularisation au Doppler couleur.
ENDOMETRITE
Dans le cas où c’est simplement un diagnostic d’endométrite qui est évoqué, le scanner n’a pas de place ; le traitement antibiotique peut être mis en place uniquement sur la base des données cliniques plus ou moins échographiques.
S’il est fait, en général dans le cadre d’un doute diagnostic, il peut montrer :
Un simple élargissement de la cavité endométriale se rehaussant après injection de produit de contraste.
Une rétention liquidienne aspécifique traduisant un épanchement endométrial.
L’aspect en TDM n’est pas spécifique.
Il faut savoir que le calibre normal d’une trompe doit être < 4mm et il faut retenir la règle suivante :
« une trompe visible est une trompe suspecte ».
Le scanner est le plus souvent normal, visualisant tout au plus un petit épanchement au niveau du Cul de Sac de Douglas.
Autrement, on peut retrouver un épaississement de la trompe qui est hétérogène et dont le contenu est hypodense ou hétérogène.
SALPINGITE
Le diagnostic est évoqué devant une masse :
siégeant entre l’ovaire et l’utérus,
ayant une orientation en bas et en arrière,
de calibre progressivement croissant,
et présentant un aspect de pseudo plicature.
Le véritable intérêt du scanner, à ce stade, est de permettre d’éliminer les diagnostics différentiels, la symptomatologie ayant plus fréquemment tendance à incriminer l’origine digestive.
Il s’agit d’un stade de la maladie qui suit la salpingite et précède l’abcès tubo ovarien.
Salpingite
Pyosalpinx
Abcès tubo ovarien
PYOSALPINX
Le pyosalpinx se distingue de la salpingite par l’apparition d’un contenu liquidien (ou liquide épais en rapport avec du pus) au niveau de la trompe.
Au cours d’un pyosalpinx, l’ovaire est habituellement visualisé, pouvant être d’aspect normal ou augmenté de taille dans le cadre d’une ovarite réactionnelle.
Contrairement au pyosalpinx, en cas d’abcès tubo-ovarien, l’ovaire ne peut plus être distingué de la trompe.
Signes TDM : Un œdème pelvien se traduisant par un
épaississement des ligaments urétro sacrés et une infiltration des fascia et de la graisse adjacente.
Un épaississement pariétal tubaire avec un contenu dense qui se rehausse après injection de produit de contraste.
L’ovarite qui accompagne souvent le pyosalpinx se traduit par un ovaire augmenté de taille, polykystique, se rehaussant après injection de produit de contraste.
Épaississement tubaire qui se
rehausse après injection de PDC
( ).
Patiente de 22 ans, qui consulte pour douleurs pelviennes
avec pertes purulentes, traitée comme salpingite. Devant la
non amélioration sous antibiothérapie, le scanner a été
indiqué.
Notez l’infiltration des fascia et de la graisse adjacente ( ).
L’ovaire augmenté de taille se rehaussant après injection de
PDC ( ).
Chez la même patiente, des coupes réalisées plus bas montrent un utérus qui est discrètement
augmenté de taille, siège d’un contenu hypodense et qui se rehausse fortement après injection de
PDC ( ).
Notez la présence d’une image latéro utérine gauche tubulée serpigineuse, présentant une paroi
épaissie qui se rehausse après injection de PDC ( ).
Infiltration des fascia et de la graisse adjacente. ( ).
=> Le diagnostic de pyosalpinx a été retenu.
L’abcès tubo ovarien complique 30 % des salpingites.
Au scanner, il s’agit d’une masse latéro utérine, hypodense, se rehaussant en périphérie après injection de produit de contraste. Il peut exister des anomalies de la trompe à type d’épaississement ou de rehaussement intense.
L’atteinte controlatérale est possible et réconforte le diagnostic.
ABCES TUBO OVARIEN
Patiente de 39 ans qui a
consulté pour douleurs de la
fosse iliaque gauche à deux
reprises, mise sous traitement
antibiotique sans amélioration
d’où la réalisation d’une TDM.
Notez la présence d’une masse
latéro utérine gauche a contenu
hypodense avec une paroi qui
se rehausse après injection de
PDC ( ). La trompe contro
latérale est augmentée de taille
avec infiltration de la graisse
autour ( ). Enfin, l’utérus est
d’aspect hétérogène, rehaussé
après injection de PDC.( )
=> Diagnostic :
abcès tubo-ovarien
Patiente de 25 ans qui consulte pour douleurs pelviennes, fébrile et trainantes. A l’examen, la
palpation d’une masse au niveau de la fosse iliaque droite amène à réaliser une TDM.
Notez la présence d’une masse grossièrement ovalaire en avant et à droite de l’utérus ( ). Cette
masse présente une paroi qui se rehausse après injection et a un contenu hypodense.
L’utérus se rehausse et a un contenu hypodense. On note la présence d’un DIU.
Trop bonne visibilité de la trompe controlatérale ( ) et œdème pelvien.
Remarquez que l’anse colique au contact de cette masse ne présente pas d’épaississement
décelable ( ).
=> Diagnostic : abcès tubo-ovarien
Quand elles ne sont pas diagnostiquées à temps, non ou mal traitées, les infections gynécologiques peuvent évoluer vers la redoutable complication qu’est la pelvipéritonite.
Malheureusement, à ce stade de la maladie, l’origine pelvienne ne peut pas toujours être retenue avec certitude.
Retenons quand même qu’il faut savoir évoquer de principe l’origine gynécologique devant une pelvipéritonite.
PELVIPERITONITE
Patiente de 21 ans qui consulte pour douleurs abdominales à maximum pelvien évoluant depuis 02
semaines, sans notion de fièvre, ni de pertes fétides. Une échographie abdominale a été réalisée et a
objectivé un épanchement intra abdominal.
Notez la présence, au niveau du scanner, de plusieurs collections latéro utérines et dans le Cul de
Sac de Douglas ( )
L’utérus se rehausse après injection de produit de contraste et semble présenter un contenu
hypodense.( )
Sur des coupes réalisées plus haut, l’appendice parait sain.
Sur la base de ces éléments, le diagnostic de pelvipéritonite d’origine indéterminée a été retenu.
=>l’origine gynécologique de la péritonite a été découverte en per
opératoire.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Diagnostics différentiels d’origine digestive :
1) Appendicite aiguë
2) Diverticulite
1) Appendicite aiguë :
Appendicite aiguë Salpingite/ Abcès tubo ovarien
Pathologie très fréquente
Sujet jeune +++
Se voit à tout âge
Femme jeune
Douleurs de la fosse iliaque droite Douleurs pelviennes pouvant irradier
vers la fosse iliaque droite
TR= douleurs à palpation du Cul de Sac
de Douglas (« cri du douglas »)
TR = non douloureux
TV= non douloureux TV= douleurs à la mobilisation utérine.
Signes associés = diarrhée, nausées,
vomissement..
Signes associés= écoulement vaginal
fétide ou purulent.
Fièvre et syndrome inflammatoire biologique
APPENDICITE AIGUË Première étiologie des douleurs fébriles de la fosse
iliaque droite.
L’échographie peut permettre de poser le diagnostic dans certains cas, particulièrement chez le sujet maigre et est l’examen à privilégier chez l’enfant, la femme enceinte et le sujet jeune en général.
La TDM est parfois nécessaire : en cas d’appendice ectopique, si l’appendice est non vu à l’échographie, en cas de suspicion d’appendicite aiguë
compliquée.
Signes appendiculaires
Signes extra appendiculaires
Des signes de complication
On peut voir à la TDM :
un appendice augmenté de taille (> 10 mm en TDM avec une paroi épaissie mesurant plus de 3 mm[6]) .
Une densification de la graisse péri appendiculaire. Des ganglions péri caecaux.
Abcès appendiculaire Perforation avec péritonite à point de départ appendiculaire.
La proximité de l’utérus et des trompes (surtout) de
l’appendice pose parfois un problème diagnostique
et ce, à plus forte raison quand il s’agit d’un
appendice pelvien.
En effet, il n’est pas rare de voir des
épaississements appendiculaires au contact de
foyers gynécologiques ; de même qu’on peut voir
d’authentiques salpingites au voisinage d’une
appendicite.
Une étude minutieuse s’impose alors pour
réunir un faisceau d’arguments en faveur de
d’un diagnostic ou d’un autre.
Dans tous les cas, l’état de l’appendice doit être
vérifié et mentionné sur le compte rendu.
Scanner abdomino pelvien réalisé chez une patiente de 29 ans qui a consulté pour douleurs
fébriles, épigastriques et de la fosse iliaque droite.
Notez l’aspect tuméfié et augmenté de taille de l’appendice, qui présente une paroi épaissie.( )
Importante densification de la graisse adjacente ( ).
=> Diagnostic : appendicite aiguë non compliquée.
Fig. c
Chez cette même patiente, les coupes plus bas montrent
deux trompes discrètement augmentées de taille ( ) avec
une discrète densification de la graisse autour.( )
Appendicite aiguë Salpingite/ Abcès tubo ovarien
Aspect franchement épaissi de
l’appendice qui peut être le siège d’un
stercolithe
Trop bonne visibilité de l’appendice ou
discret épaississement.
Topographie habituellement pelvienne
Présence d’une collection
majoritairement péri appendiculaire
Masse ou collection latéro utérine ou
ayant un épicentre pelvien
Maximum d’infiltration de la graisse au
niveau de la fosse iliaque droite et en
péri appendiculaire
Maximum d’infiltration autour de
l’utérus et des trompes
Ganglions péri caecaux et coelio-
mésentériques réactionnels++
Peu ou pas de ganglions péri caecaux
et coelio-mésentériques
Utérus d’aspect TDM normal. Utérus augmenté de taille, se
rehaussant fortement après injection de
PDC ± image de rétention endométriale.
2) Diverticulite / Sigmoïdite diverticulaire :
La pathologie de la fosse iliaque gauche est dominée par la sigmoïdite aiguë et par la salpingite aiguë ; tant et si bien qu’on peut retenir ceci:
« une douleur fébrile de la fosse iliaque gauche est une sigmoïdite s’il s’agit d’un sujet âgé et une salpingite aiguë si c’est une femme jeune
en âge de procréer. »
SIGMOÏDITE DIVERTICULAIRE
Sigmoïdite Salpingite/ Abcès tubo ovarien
Femme âgée Femme jeune
Douleurs de la fosse iliaque gauche ou à maximum au niveau de la fosse iliaque
gauche
Douleurs pelviennes pouvant irradier vers la fosse iliaque
gauche
TV= non douloureux TV= douleurs à la mobilisation utérine.
Signes associées =nausées, vomissement, diarrhée ou au contraire syndrome pseudo occlusif en rapport avec un
iléus reflexe..
Signes associés= écoulement vaginal fétide ou purulent.
Syndrome occlusif possible en cas de pelvi péritonite
Fièvre et syndrome inflammatoire biologique
La proximité de l’utérus et des trompes du colon sigmoïdien peut s’accompagner d’épaississements sigmoïdiens circonférentiels et réguliers au contact de foyers gynécologiques ; de même que l’on peut voir d’authentiques salpingites au voisinage d’une sigmoïdite.
Une étude minutieuse s’impose alors pour réunir un faisceau d’arguments en faveur d’un diagnostic ou de l’autre.
L’échographie par voie sus pubienne peut être utile en montrant un épaississement de la paroi associé à une réticulation de la graisse digestive adjacente en faveur du diagnostic de sigmoïdite.
Cependant, le scanner est incontournable. Avec une sensibilité de 99%, il est l’examen de référence ; il objective mieux les lésions et visualise d’éventuelles complications.
Patiente de 48 ans qui consulte pour douleurs fébriles de la fosse iliaque gauche ; le scanner est
indiqué devant la suspicion de sigmoïdite. On note:
- un épaississement circonférentiel et régulier du sigmoïde ( ) avec infiltration de la graisse
adjacente en cours d’organisation en une collection ( ).
- un diverticule colique ( ).
- un épanchement intra péritonéal ( ).
- une trompe droite augmentée de taille ( ).
- un utérus d’aspect TDM normal ( ).
Diagnostic : sigmoïdite
diverticulaire
Sigmoïdite Salpingite/ Abcès tubo ovarien
Épaississement étendu habituellement
circonférentiel et régulier.
Présence de diverticules coliques
Épaississement circonférentiel et
régulier d’une anse colique au contact de
la trompe pathologique (ou de l’abcès
tubo ovarien)
Collection autour ou accolée à l’anse
colique pathologique
Masse ou collection latéro utérine ou
ayant un épicentre pelvien
Maximum d’infiltration de la graisse autour
de l’anse pathologique
Maximum d’infiltration autour de l’utérus
et des trompes
Ganglions coelio-mésentériques
réactionnels++
Peu ou pas de ganglions coelio-
mésentériques
Utérus d’aspect TDM normal.
Trompe augmentée de taille du côté de la
lésion avec peu ou pas de densification de
la graisse autour de la trompe en soi
Utérus augmenté de taille, se rehaussant
fortement après injection de PDC ±
image de rétention endométriale.
trompe augmentée de taille, présentant
une paroi épaissie qui se rehausse
CONCLUSION
Les maladies inflammatoires du pelvis sont un motif fréquent de recours à l’imagerie ; rarement quand le diagnostic est évident mais surtout lorsqu’il y a un doute diagnostique ou en cas de suspicion d’une complication.
Non ou mal diagnostiquées et non traitées, elles exposent au risque de complications allant de la stérilité à la péritonite.
Une parfaite connaissance de la sémiologie TDM est nécessaire puisque c’est l’examen qui sera fait le plus souvent en urgence.
La proximité des organes digestifs posent quelques fois des problèmes diagnostiques puisqu’un épaississement pariétal digestif peut être réactionnel à un foyer infectieux gynécologique ; de même qu’une trompe peut s’épaissir au contact d’un foyer digestif.
La distinction entre l’origine digestive et gynécologique repose sur des éléments radiologiques, certes, mais également sur des éléments clinico-biologiques qu’il ne faut pas méconnaître.
Les infections gynécologiques sont une étiologie de pelvipéritonite à garder en tête.
1- Thomassin-Naggara I, Dubernard G et al. Imagerie de l’infection
pelvienne. J radiol 2009; 89:134-41.
2- Thomassin-Naggara I, Darai E. et al. Infection pelvienne d’origine
gynécologique: quel est le rôle de l’imagerie?. J radiol 2012; 93:521-529.
3- Genevois A, Marouteau N. et al. Imagerie de la douleur pelvienne
aigue. J radiol 2008; 89:92-106.
4- Le Pennec V, Hourna E et al. Imagerie des infections de la fosse
iliaque gauche. J radiol 2012; 93:496-502.
5- Sam J, Jacobs J, and al Spectrum of CT Findings in Acute Pyogenic
Pelvic Inflammatory Disease
RadioGraphics 2002; 22:1327-1334.
6- Millet I, Alili C et al. Infection de la fosse iliaque droite. J radiol 2012;
93:471-482.
7- Rezvani M, Shaaban A. Fallopian Tube Disease in the Nonpregnant
Patient. RadioGraphics 2011; 31:527-548.
Bibliographie
QCM
Le pyosalpinx:
a. se traduit au scanner par une masse latéro utérine qui a un diamètre progressivement croissant et un aspect frangé.
b. peut s’accompagner d’une ovarite.
c. n’entraine jamais d’épaississement digestif.
d. est l’apanage de la femme âgée.
e. est d’origine poly microbienne dans plus de 50% des cas.
Le pyosalpinx:
a. se traduit au scanner par une masse latéro utérine qui a un diamètre progressivement croissant et un aspect frangé.
b. peut s’accompagner d’une ovarite.
c. n’entraine jamais d’épaississement digestif.
d. est l’apanage de la femme âgée.
e. est d’origine poly microbienne dans plus de 50% des cas.
Le diagnostic d’abcès tubo-ovarien :
a. peut être évoqué sur les faits cliniques et échographiques.
b. Est diagnostiqué le mieux par le scanner.
c. se traduit par une masse située entre l’utérus et l’ovaire qui peut être augmenté de taille.
d. non fait, il peut aboutir à une pelvi-péritonite.
e. est réconforté par la présence d’une trompe controlatérale pathologique.
Le diagnostic d’abcès tubo-ovarien:
a. peut être évoqué sur les faits cliniques et échographiques.
b. Est diagnostiqué le mieux par le scanner.
c. se traduit par une masse située entre l’utérus et l’ovaire qui peut être augmenté de taille.
d. non fait, peut aboutir à une pelvi-péritonite.
e. est réconforté par la présence d’une trompe controlatérale pathologique.
L’appendicite aiguë :
a. peut s’accompagner d’une authentique salpingite.
b. survient essentiellement chez le sujet jeune.
c. se traduit à la TDM par un appendice mesurant plus de 6 mm.
d. peut évoluer vers la pelvipéritonite.
e. peut être secondaire à un foyer infectieux gynécologique.
L’appendicite aiguë :
a. peut s’accompagner d’une authentique salpingite.
b. survient essentiellement chez le sujet jeune.
c. se traduit à la TDM par un appendice mesurant plus de 6 mm.
d. peut évoluer vers la pelvipéritonite.
e. peut être secondaire à un foyer infectieux gynécologique.