urgences chapitre 56 2010 - sfmu.org · fait que la stase veineuse, suite à une immobilisation,...

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TRAUMATISME BÉNIN : QUAND ANTICOAGULER ?

1. SAU – CH Yves Le Foll, 10, rue Marcel Proust, 22000 Saint-Brieuc.

Correspondance :

Homauon Alipour, SAU, CH Yves Le Foll, 10, rue Marcel Proust, 22000 Saint-Brieuc. Tél. : 02 96 01 71 23 - bip 294. Fax : 0296017410. E-mail : [email protected]

Les points essentiels

1) La triade de Virchow explique la survenue de la thrombose par la stase vei-neuse, l’altération endothéliale et l’hypercoagulabilité. La stase sanguine estsecondaire à l’immobilisation rigide et l’absence de l’appui. L’altération endothé-liale s’explique par la lésion des vaisseaux liée au choc ou produite par la frac-ture.

2) Le traumatisme bénin est une lésion du membre inférieur ne relevant pas deprise en charge chirurgicale et est soigné en ambulatoire.

3) Les seuls antithrombotiques utilisables sont les héparines de bas poids molé-culaires et le fondaparinux.

4) Il faut savoir distinguer les groupes de patients à risques devant bénéficierd’une thrombo-prophylaxie.

5) Une prescription systématique et routinière d’un traitement prophylactique àtous les patients n’est pas recommandée.

6) Les patients de moins de 18 ans, en l’absence de facteurs de risques, ne doi-vent pas bénéficier d’une prophylaxie antithrombotique systématique.

7) Les personnes âgées de plus de 75 ans avec une altération de la fonctionrénale potentielle et les insuffisants rénaux doivent bénéficier d’une vigilance

Chapitre

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Traumatisme bénin :quand anticoaguler ?

H. A

LIPOUR

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, B. L

ECAT

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, S. G

EFFROY

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TRAUMATISMES ET COAGULATION

accrue, même à des doses prophylactiques, du fait des risques d’accumulationet d’hémorragie.

8) Il faut respecter soigneusement les indications et les posologies de chaquemolécule.

9) Le seul bilan de coagulation prescrit systématiquement est un interrogatoiresoigneux et un examen clinique rigoureux.

10) En cas de prescription justifiée de bilan de coagulation, seuls le dosage desplaquettes et le temps de céphaline activée sont recommandés.

1. Introduction

Il s’agit d’une question qui ne fait pas de consensus intra-national ni internatio-nal. Aucun médicament n’a clairement obtenu l’indication d’utilisation chez unpatient immobilisé en ambulatoire. Les prescriptions se font au gré des forma-tions, d’informations, de la désinformation, de croyance et de conclusions prati-ques des praticiens. Il y a trop de prescriptions systématiques chez « toutpatient » en France, tandis que les pays anglo-saxons, qui n’ont pas les mêmesobligations de soins, préconisent une sélection rigoureuse des patients bénéfi-ciaires d’un traitement prophylactique.

2. De l’histoire à l’histoire

Pour une meilleure appréhension, il est nécessaire d’aborder l’histoire naturelledu thrombus veineux avant d’évoquer l’histoire des thrombi post-traumatiques.Le thrombus naît dans un nid valvulaire veineux. Il contient des plaquettes, desglobules rouges et des fibrines. Il s’étend dès lors que la capacité de lyse physio-logique est dépassée. L’extension se fait vers l’axe veineux pour adhérer à laparoi et être à l’origine de l’obstruction complète de la lumière vasculaire. Cephénomène obstructif explique l’œdème, la douleur et le développement d’unréseau veineux superficiel suppléant. La tirade de Virchow, décrite en 1858,expose les facteurs étiologiques à cela : stase veineuse, altération endothéliale,hypercoagulabilité. Dans les années 40, l’association entre l’embolie pulmonairefatale et le traumatisme, en particulier ceux des membres inférieurs fracturés, aété évoquée. Chez ces traumatisés, on retrouve la stase veineuse, entre autres,secondaire à l’immobilisation et à l’alitement. On note les atteintes de la paroivasculaire, secondaires à des fractures ou à des lésions des tissus mous. L’hyper-coagulabilité, connue ou pas, participe activement à la formation de ces caillotsde sang chez ces patients.

Sur le plan des thérapeutiques anti-thrombotiques, l’héparine a été découvertedans les années 1920 par McLean et les HBPM (

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laire) l’ont été dans les années 1970 par Andersson. Et enfin en 1983, Fondapa-rinux, sous forme d’une seule séquence pentasaccharide, a été mis en évidence.

La commercialisation des HBPM avec l’extension des indications thérapeutiques,au fur à mesure des autorisations de mise sur le marché, a contribué à cetteplace non-négligeable dans la pratique courante de ce médicament comme trai-tement curatif mais aussi comme traitement préventif des maladies thrombo-emboliques.

3. Traumatismes bénins : définition

Ils s’opposent par définition aux traumatismes majeurs qui, eux, nécessitent uneintervention chirurgicale et/ou une hospitalisation justifiée par les soins médico-chirurgicaux. C’est-à-dire ceux hospitalisés avec une prise en charge anesthésio-chirurgiens

(1)

.

Ces lésions touchent le(s) membre(s) inférieur(s) et sont à l’origine des difficultésà se mouvoir, avec un potentiel risque de constitution du thrombus. Les lésionsdes autres parties du corps n’entravent pas la marche ni l’appui ou bien ellessont à l’origine d’un alitement et d’une hospitalisation avec une prise en chargedifférente.

Le caractère bénin de la lésion autorise le retour à domicile dès les urgences, àl’issue de la prise en charge du patient par le praticien du service. Cette prise encharge comprend soit un traitement fonctionnel soit un traitement orthopédi-que, donc l’absence d’une intervention chirurgicale.

Une hospitalisation courte, de moins de 24 h dans une unité dédiée, motivée parl’heure tardive avec l’impossibilité de retour ou pour la mise en place des mesu-res annexes à la prise en charge du patient, telles que l’organisation du passagedes soignants à domicile, le portage de repas sont compatibles avec la définitiondu caractère bénin du traumatisme.

En terme de lésions, on retient les fractures mais aussi les atteintes des tissusmous. Les fractures du membre inférieur sous réserve de l’absence d’indicationchirurgicale sont : les fractures bénignes du bassin, les fractures-arrachementsbénignes du massif trochantérien, les lésions ostéo-articulaires de l’extrémitéinférieure du fémur à l’extrémité distale du membre. Les lésions des tissus moussont les lésions musculaires, les lésions tendineuses et les lésions ligamentaires,sous réserve une nouvelle fois, qu’elles ne soient pas chirurgicales.

Enfin, condition indispensable pour qu’une lésion soit un facteur de risque, ilfaut qu’elle entrave la qualité de la marche et/ou de l’appui pour que la stasesanguine, mentionnée par la triade de Virchow, soit présente.

En résumé, on retient comme critère l’absence de l’indication chirurgicale,l’absence d’hospitalisation pour des soins spécifiques, la localisation lésionnelle

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au membre inférieur qu’elle soit ostéo-articulaire ou qu’elle touche les tissusmous au sens large du terme, l’indication d’un traitement fonctionnel ou ortho-pédique réalisé aux urgences et poursuivi en ambulatoire.

4. Les antithrombotiques

4.1. Les différents médicaments

4.1.1. Héparine non fractionnée

Elle n’a pas l’indication dans la prophylaxie des thromboses veineuses. De sur-croît, elle est inutilisable du fait de son mode d’administration et de son manie-ment en ambulatoire.

4.1.2. Héparine calcique

L’héparine calcique, par la voie sous-cutanée, n’apporte aucun bénéfice chez unpatient traumatisé

(2)

. Elle pourrait être prescrite lorsque les HBPM sont contre-indiquées

(3)

. Dans de très nombreux pays européens son utilisation a été rem-placée par les HBPM alors que son emploi dans les pays d’Amérique du Nordperdure

(4)

.

4.1.3. Héparines de bas poids moléculaires

Les HBPM ont été évaluées dans différentes situations cliniques et ont démontréune efficacité certaine en matière de prophylaxie par la baisse de la fréquencedes thromboses veineuses

(4)

. Cette prophylaxie trouve son indication dans lefait que la stase veineuse, suite à une immobilisation, est une source pour-voyeuse de thrombose, d’autant plus quand dans certains cas il n’y a pas desolution alternative en matière de prophylaxie

(5)

.

Il est difficile de préconiser l’utilisation d’une HBPM plus qu’une autre. D’abordles indications, surtout en matière de prophylaxie, sont quasi superposables.Ensuite, les études et les enquêtes sont faites d’une manière tellement hétéro-gène, de la méthodologie à l’interprétation des résultats en passant par lenombre de patients ou le type de lésion qu’il est impossible de prôner pour uneHBPM plutôt que pour une autre

(6)

.

4.1.4. Fondaparinux sodique

Fondaparinux a démontré son efficacité dans la prévention des thromboses vei-neuses

(4)

. En plus, il est une alternative thérapeutique intéressante en cas decontre-indication des HBPM, entre autres en cas de thrombopénie induite parl’héparine

(3)

.

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4.1.5. Autres

4.1.5.1. Traitements médicamenteux

En aucun cas l’Aspirine ne peut être prescrite comme traitement thrombopro-phylactique d’une thrombose veineuse dans une situation à risque ou chez unpatient à risque

(3,7)

.

De même, les antivitamines K ne sont pas indiquées dans la pratique courantecomme antithrombotique chez ce type de patient traumatisé.

4.1.5.2. Traitements non-médicamenteux

Les moyens non-médicamenteux ne trouvent aucune indication dans la throm-boprophylaxie des traumatisés bénins du membre inférieur. Pour mémoire, ils’agit de bas de contention, les moyens mécaniques (par exemple la compressionpneumatique intermittente) ou le filtre-cave.

4.1.6. Conclusions

Les possibilités thérapeutiques sont celles offertes par l’HBPM et le Fondaparinux.En l’absence d’étude bien ficelée et de consensus bien mené, il est impossiblede conseiller l’utilisation d’une molécule plutôt qu’une autre de façon scientifi-que. Pour chaque agent anti-thrombotique, les posologies sont celles préconi-sées par les recommandations des fabricants

(7)

.

4.2. Les complications iatrogènes

4.2.1. Hémorragies

Quand le traitement prophylactique est utilisé de façon appropriée et prescritchez les patients ayant un facteur de risque de thrombo-embolie (cf. chapitreconsacré aux facteurs de risque), les risques de complications hémorragiquessont faibles

(8)

. Les hémorragies sévères sont très rares, 0,3 %, et les formesmineures sont peu fréquentes, 5,5 %

(6)

.

Certaines enquêtes mettent en avant le fait que chez leurs patients, le fondapa-rinux soit moins pourvoyeur d’hémorragie

(2)

.

4.2.2. Thrombopénie induite par l’héparine

C’est un réel problème avec des risques de thromboses vasculaires lors del’emploi des HBPM. Il est rencontré surtout lors des traitements itératifs et en casde réintroduction des HBPM, quel que soit le motif ou l’indication. Aucune publi-cation à ce jour n’apporte de cas de thrombopénie induite par l’héparine lors del’utilisation de fondaparinux

(3,4)

.

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4.3. La surveillance biologique

4.3.1. Activité anti-Xa

La surveillance de l’activité anti-Xa n’est pas recommandée aux doses prophylac-tiques si le traitement par des HBPM est conforme aux modalités thérapeutiquesconseillées

(9)

.

4.3.2. Plaquettes

L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), dansses recommandations de bonne pratique en date de novembre 2009, a préciséqu’un accord professionnel écarte la nécessité de surveiller systématiquement lanumération plaquettaire en cas de traitement par des HBPM à dose prophylac-tique

(10)

.

5. Les indications du traitement prophylactique

5.1. Les facteurs de risque (FDR)

Il s’agit des facteurs déterminants des groupes de patients à risques plus élevésde thromboses veineuses. La connaissance de ces facteurs permet de proposerle traitement prophylactique aux groupes à risques, de façon orientée. Dans detrès nombreuses conférences de consensus internationales, la sélection préalabledes malades est une première étape incontournable à l’introduction de tout trai-tement prophylactique. Des algorithmes décisionnels sont bâtis à partir des fac-teurs de risques et aucun choix thérapeutique ne se décide sans connaissance deces groupes de patients.

À la lecture de ces conférences de consensus, nous pouvons diviser les constatsen 2 parties. Celui qui propose des facteurs de risque liés au traumatisme et àl’immobilisation. Celui qui propose des facteurs de risques plutôt liés au patientet à son terrain.

5.1.1.

Une nouvelle fois les différentes études, qui ont recherché à élaborer lesFDR en rapport au traumatisme et à son traitement, sont hétérogènes et ne sontpas superposables. Cela explique des résultats différents et la difficulté de tirerune conclusion généralisée et unanime. Toutefois, quelques points cardinauxcommuns se dégagent de ces analyses : l’âge supérieur à 40 ans, l’immobilisa-tion rigide, l’absence totale d’appui, le type de lésion (les patients avec une frac-ture sont plus exposés que ceux ayant une rupture tendineuse), la localisation dela lésion (plus la lésion est distale, moins il y a des risques) (Tableaux 1 et 2)

(5,6,11,12)

.

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5.1.2. L’autre communauté de facteurs de risque est divisée en 2 sous-groupes

Celui lié au patient. Les évènements directement liés au patient sans qu’ils soienten rapport avec son traumatisme : antécédents personnels ou familiaux de mala-die thrombo-embolique, varice, obésité (BMI

≥

30), contraception orale combi-née, grossesse et post-partum, chimiothérapie, hormonothérapie, tabagisme,voyage prolongé, thrombophilie (Tableau 3)

(5,6,8,9,13-15)

.

Tableau 1 –

Facteurs de risque liés au traumatisme

Âge supérieur à 40 ans

Immobilisation rigide

Absence totale d’appui

Type de lésion (Tableau 2)

Localisation de la lésion (Tableau 2)

Tableau 2 –

Le type de lésion et la localisation à risque

Fracture de la jambe

Lésion tendineuse ou musculaire

Immobilisation jusqu’à 10 semaines

Lésions bénignes multiples

Entorse genou, cheville

Contusion

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Celui qui décrit les pathologies à l’origine d’une majoration de risques de throm-bose : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, néoplasie, pathologiesinflammatoires, syndrome des anti-phospholipides (Tableau 4)

(5,13,15)

.

5.2. Indications

Depuis le début du XX

e

siècle, le lien entre la thrombose veineuse et le trauma-tisme suscitent de l’intérêt et des publications apportent des données en faveurde cette association. Bien que la grande majorité des diagnostics soit faite chezdes patients traumatisés hospitalisés et souvent opérés, on peut tout de mêmenoter quelques études qui ont mis en évidence des liens avec des patients soi-gnés en ambulatoire. Le taux de thrombose chez des patients immobilisés peutaller jusqu’à 25 % dans certaines publications. Plus le traumatisme est grave etil touche la partie proximale du membre, plus cette incidence est élevée

(5,8,11,16)

.

Tableau 3 –

Facteurs de risque liés au patient

Antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse

Varices

Obésité BMI

≥

30

Contraception orale combinée

Grossesse et post-partum

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Tabagisme

Voyages prolongés

Thrombophilie

Tableau 4 –

Pathologies associées considérées comme facteurs de risque

Insuffisance cardiaque

Insuffisance respiratoire

Néoplasie

Maladies inflammatoires

Syndrome des anti-phospholipides

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On note toutefois que l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire chezces patients est controversée. Il existe une réelle différence d’emploi de ce médi-cament selon les pays. Les anglo-saxons préconisent une prophylaxie sélective etaucunement en routine. Quelques pays européens, la France en tête, prescriventsystématiquement une thrombo-prophylaxie. Et pour ne rien arranger, les fabri-cants, bien qu’ils justifient l’indication prophylactique de leurs médicaments, nementionnent nullement de façon claire les conditions de prescription chez lespatients ayant une immobilisation du membre inférieur.

Toutes les études, bien que difficilement comparables entre elles, objectivent unediminution de thrombose dans le groupe traité de façon préventive versus legroupe sous placebo. La différence entre les 2 groupes est significative pour cer-taines et sans significativité pour d’autres

(4,5,7,8,11,12,16-19)

. Quelques ensei-gnements à la lecture de ces enquêtes.

Certes, on note des cas de thrombose dans le groupe placebo, mais il en existeaussi dans le groupe traité. Ces thromboses veineuses chez les non-traités sontsouvent distales et asymptomatiques et parmi les patients avec une thrombose,la localisation proximale ne dépasse pas les 20 % des cas selon les séries. Ceciest l’un des arguments évoqués pour ne pas préconiser l’utilisation routinièred’une prophylaxie.

Fait important, les rares cas d’embolies pulmonaires symptomatiques diagnosti-qués ont eu lieu chez les patients qui n’ont pas bénéficié d’une prophylaxie.

Les tentatives de déterminations des sous-groupes à risques de thromboses, enfonction du type de traumatisme et de sa localisation, n’ont pas eu de résultatshomogènes et probants. Quelques enquêtes ont eu des résultats statistiquementsignificatifs sans que l’on puisse les proposer en tant que recommandations pra-tiques. Les situations constatées à risques thrombogènes élevés sont (Tableau 2) :

– les fractures de la jambe,

– les ruptures, y compris partielles, des tendons et des muscles versus les entor-ses ou les contusions,

– les lésions musculaires surales et les ruptures des ligaments du genou versusles entorses du genou et de la cheville sans rupture ligamentaire,

– les lésions multiples mineures versus la lésion unique,

– les 10 premières semaines de l’immobilisation, en particulier les 4 premièressemaines, constituent la période la plus propice à la formation des thrombi.

En France, il n’existe pas d’étude scientifique et méthodologiquement solidepour donner des lignes directrices et pour conclure à une recommandation. Parcontre, les recommandations anglo-saxonnes récentes demandent de ne pasprescrire des thromboprophylactiques, sans sélection préalable, mais d’évaluerau cas par cas (Tableau 5)

(7,8)

.

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Tableau 5 –

Recommandation pour les situations à faible risque

(4)

Situations

*Chirurgie mineure (< 30 min) et aucun facteur de risque autre que l’âge

*Chirurgie majeure (> 30 min) et l’âge < 40 ans, pas d’autres facteurs de risque

*Traumatisme mineur ou une pathologie médicale

*Lorsque l’immobilité attendue est supérieure à 4 jours

Conduite à tenir

*Ne pas prescrire une thromboprophylaxie.

*Encourager la mobilisation précoce des patients.

*Proposez des solutions alternatives aux patients opérés en

l’absence de contre-indications : bas de contention,

compression pneumatique,…

Les facteurs de risque de thrombo-

embolie veineuse liés aux patients

• Immobilité (repos au lit par exemple

> 4 jours, ou un membre plâtré)

• Age supérieur à 60 ans

• Antécédents personnels ou familiaux de

thrombo-embolie veineuse

• Thrombophilies acquies ou innées

• Chimiothérapie

• Contraceptifs oraux combinés

• Hormonothérapie substitutive

• Grossesse et post-partum

• Varice avec notion de phlébite ou embolie

pulmonaire

• Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2)

• Voyage prolongée avant ou après la

chirurgie

• Cathéter veineux central

Pathologies augmentant les risques

de MTE

• Maladie inflammatoire digestive

• Syndrome néphrotique

• Cancer

• Insuffisance cardiaque ou respiratoire

• IDM récent

• Les traumatismes / la chirurgie

• La paralysie des membres inférieurs (ex.

hémiplégiques post-AVC, paraplégie)

• Infection sévère

• Polyglobulie

• Paraprotéinémie

• Hémoglobinurie paroxystique nocturne

• Maladies myéloprolifératives

• Syndrome des antiphospholipides

• La maladie de Behçet

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6. Spécificités des terrains

Les HBPM sont constituées d’un mélange de chaînes courtes et de chaînes lon-gues. La proportion des unes et des autres varie en fonction de l’HBPM. Il enrésulte des propriétés pharmacologiques et pharmacocinétiques propres àchaque HBPM. Les chaînes courtes sont à élimination rénale. Les chaînes longuessont à élimination mixte rénale et réticulo-endothéliale

(20)

. L’efficacité et latolérance des HBPM ont été établies grâce à des essais cliniques menés chez despatients dont la fonction rénale était normale ou peu altérée, et la plupart âgésde moins de 75 ans. Il existe peu d’études dans la littérature portant sur la phar-macocinétique des HBPM chez les personnes âgées

(20)

. Il appartient au pres-cripteur de tenir compte de ces caractéristiques pour ajuster sa prescription enfonction du terrain de son patient. Il appartient également au prescripteur derespecter les instructions mentionnées sur autorisations de mise sur le marchépour chaque molécule.

6.1. Personne âgée

La vigilance accrue, liée à l’âge du patient, vient du fait de l’association poten-tielle à une insuffisance rénale sous-jacente, connue ou pas. Le débit de filtrationglomérulaire baisse de 8 à 10 ml/mn à partir de l’âge de 40 ans. Les insuffisancesrénales, avec un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 ml/min sont ren-contrées chez 20 % de la population de plus de 70 ans et jusqu’à 50 % au-delàde 80 ans (21). En tenant compte du lien étroit entre l’âge et l’installationd’insuffisance rénale, ignorée ou pas, la prescription des HBPM chez des person-nes âgées, particulièrement au-delà de 75, doit être prudente et doit faire l’objetd’une évaluation de l’indication puis de la fonction rénale.

Il en est de même pour le fondaparinux pour les mêmes raisons que celles évo-quées pour la prescription des HBPM (22).

6.2. Enfants

Il est difficile de répondre clairement à cette question. En France, la limite d’âgeentre l’enfant et l’adulte est de 15 ans. Or toutes les études, en particulier cellesutilisées par les fabricants, ont analysé la situation des patients de plus de 18 anspour diverses raisons. Il semble difficile de ne pas tenir compte de la limite d’âgefixée à 18 ans lors des essais et des études. À cela vient s’ajouter la mention figu-rant dans la recommandation des pratiques cliniques de ne pas prescrire lesHBPM chez l’enfant en l’absence de données.

Concernant le Fondaparinux, le fabricant précise clairement que la tolérance etl’efficacité chez les patients de moins de 17 ans n’ont pas été étudiées (22).

En pratique, chez des patients de moins de 18 ans, en l’absence de facteurs derisque, il n’y a pas d’indication à prescrire une thrombo-prophylaxie.

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658 ■ TRAUMATISMES ET COAGULATION

6.3. Femme enceinte et allaitement

Il est préférable de ne pas utiliser les HBPM, par mesure de précaution, pendantle premier trimestre de la grossesse. L’utilisation des HBPM au cours de 2e et3e trimestre ne s’envisage que si nécessaire. Il n’existe aucune contre-indicationà son emploi chez la femme qui allaite (9).

Le Fondaparinux ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte à moins d’unenécessité absolue. Il ne peut être prescrit en cas d’allaitement (9).

6.4. Insuffisance rénale

En 2002, l’AFSSAPS rappelait déjà, dans sa lettre « l’information des prescrip-teurs sur l’utilisation des HBPM », que l’utilisation des HBPM est déconseillée àdose préventive dans l’insuffisance rénale sévère, soit une clairance de la créati-nine inférieure à 30 ml/min calculée à l’aide de la formule de Cockroft et Gault.

L’AFSSAPS recommande l’utilisation de l’héparine non fractionnée chez les sujetsâgés insuffisants rénaux sévères. Toutefois, d’une part, cette héparine nécessiteun maniement pas toujours aisé en ambulatoire, et d’autre part, aucune étuden’a démontré que l’héparine non fractionnée était mieux tolérée que les HBPMchez les sujets insuffisants rénaux (20).

Dans le dossier de recommandation des pratiques cliniques, consultable sur lesite de l’AFSSAPS, il est rappelé que le Fondaparinux est à élimination essentiel-lement rénale. Les patients avec une clairance de créatinine inférieure à50 ml/min ont un risque accru d’hémorragie et doivent être traités avec précau-tion. En pratique, entre 50 et 20 ml/min de clairance, le Fondaparinux est utili-sable à la dose de 1,5 mg. Tandis qu’il ne doit pas être utilisé pour des clairancesinférieures à 20 ml/min (22).

7. Bilan de coagulation pour une chirurgie programmée

Il existe l’unanimité au sujet de ces examens, qu’ils s’agissent de recommanda-tions anglo-saxonnes ou de recommandations francophones.

Les dernières recommandations françaises datent de 1992 par l’Agence Nationalepour le Développement et d’Évaluation en Médecine (ANDEM), qui dans son rap-port avait publié le questionnaire de Watson-Williams, et de 1998 par l’AgenceNationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES), dans son rapportd’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé etdans son rapport sur les examens préopératoires systématiques. Ces recomman-dations sont toujours d’actualité. Chez le sujet pour lequel aucune notion de sai-gnement anormal n’est à retenir, tant à l’interrogatoire qu’à l’examen clinique, laprescription d’examen de laboratoire semble superflue. Plus exactement la bonneapplication de ces recommandations nécessite que le risque hémorragique soitévalué par un interrogatoire chez des patients maîtrisant la langue française et

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ayant des fonctions intellectuelles compatibles avec un interrogatoire médical. Cedernier est associé à un examen clinique rigoureux. Cette démarche est rappeléeégalement dans les recommandations internationales qui ne retiennent pas la réa-lisation en routine, sans sélection préalable des patients, d’un bilan de coagula-tion (23). Cette attitude est identique qu’il s’agisse de chirurgie sous anesthésiegénérale ou sous anesthésie loco-régionale (24).

Dans le cadre d’un traumatisme sans critère de gravité qui doit bénéficier d’unechirurgie, le groupe à risques qui nécessite un bilan de coagulation est composépar des patients classés ASA III et ASA IV, selon la classification de AmericanSociety of Anesthesiologistes (Tableau 6) (25,26).

Qu’il s’agisse des recommandations nationales ou internationales, si un examenest à prescrire, après avoir sélectionné les groupes à risques et en tenant comptedu type de chirurgie, il faut demander un temps de céphaline activée (TCA) etune numération des plaquettes (23,24).

En conclusion, le meilleur et le seul bilan de coagulation à prescrire chez unpatient traumatisé qui doit bénéficier d’une chirurgie bénigne programmée, sousanesthésie générale ou loco-régionale, est un interrogatoire complet et unexamen clinique minutieux.

8. Conclusion

Le traumatisé du membre inférieur est un patient exposé à un risque de throm-bose veineuse. Cela est dû à la stase sanguine associée aux lésions vasculaireset chez certains patients à une hyper-coagulabilité innée ou acquise. Il est néces-saire que, chez tous ces patients avant de fournir une ordonnance de prophy-laxie et de les laisser regagner leur domicile, un travail de sélection d’éligibilitéau traitement anti-thrombotique soit fait. Cette sélection se fait à l’aide des fac-teurs de risque du patient et ceux liés au traumatisme et au type de traitementproposé (Tableau 5) (19).

Sur le plan thérapeutique, seuls les HBPM et le Fondaparinux trouvent une place.Il est difficile de préconiser une HBPM plus qu’une autre. Il semble que le Fon-

Tableau 6 – Classification ASA (26)

ASA I Patient n’ayant pas d’autre affection que celle nécessitant l’acte chirurgical.

ASA II Patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction en relation avec l’affection chirurgicale ou une autre affection.

ASA III Patient ayant une perturbation sévère d’une grande fonction, en relation avec l’affection chirurgicale ou une autre affection.

ASA IV Patient courant un risque vital du fait de l’atteinte d’une grande fonction.

ASA V Patient moribond.

ASA VI Patient en état de mort cérébral et potentiellement donneur d’organes.

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660 ■ TRAUMATISMES ET COAGULATION

daparinux, par l’absence de thrombopénie induite et la fréquence moins élevéed’hémorragie aux doses prophylactiques, soit de plus en plus utilisé.

Il est indispensable de sécuriser la prescription en fonction du terrain : âge, fonc-tion rénale, poids, grossesse,... Pour cela, il faut respecter les recommandationsdes fabricants en terme de posologies, de précautions d’emploi et de contre-indications.

Le traitement prophylactique est à maintenir pendant la durée de l’immobilisa-tion (6).

Il semble nécessaire qu’une étude scientifique avec une méthodologie rigoureusesoit menée et un travail d’élaboration de consensus soit fait pour préciser leprofil des patients qui doivent bénéficier d’une prophylaxie ainsi que le traite-ment anti-thrombotique le plus approprié pour ce genre de traumatisme. Enattendant ce travail, en l’absence de recommandations, en présence des risquesde thromboses veineuses et selon le type de lésion, la décision d’un traitementpréventif est concevable en cas d’immobilisation par plâtre ou par l’orthèse enrespectant soigneusement les instructions des fabricants (7).

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urgences chapitre 56 2010 - sfmu.org · fait que la stase veineuse, suite à une immobilisation,...

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