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LUXATION DE LA TIBIO-TALIENNE

Correspondance :

Éric Jehle, Pôle urgences, CHU Gabriel Montpied, 58, rue Montalembert, 63000Clermont-Ferrand. E-mail : ejehle@chu-clermontferrand.fr

La luxation tibio-talienne est une pathologie traumatique à laquelle l’urgentisteest régulièrement confronté. Elle survient au décours de traumatismes à fortecinétique, notamment lors des accidents de la voie publique ou de sport.

Les luxations tibio-taliennes ne sont qu’exceptionnellement pures

(1)

et sont leplus souvent associées à une ou plusieurs fractures malléolaires. Le diagnostic deluxation tibio-talienne est souvent évident, associant une déformation impor-tante de la cheville à une impotence fonctionnelle totale.

On distingue plusieurs types de luxations tibio-taliennes en fonction du déplace-ment qui peut être postérieur, antérieur ou latéral.

Ces luxations constituent pour l’urgentiste une véritable urgence fonctionnelle etimposent un geste de réduction dans les meilleurs délais (dogme des six heures)pour éviter les complications cutanées, et/ou vasculonerveuses. Cette réductionse fait classiquement par la manœuvre de l’arrache-botte.

Les stratégies de prise en charge d’une luxation tibio-talienne, qu’elles soientpréhospitalières ou intrahospitalières, doivent avoir comme objectif communl’obtention d’une réduction de la luxation dans les six heures qui suivent le trau-matisme, afin de prévenir ou de traiter d’éventuelles complications cutanéeset/ou vasculonerveuses.

Chapitre

61

Luxation de la tibio-talienne

É. J

EHLE

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SOFCOT / SFMU : LA CHEVILLE

1. Généralités

1.1. Rappel anatomique

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L’articulation de la cheville (Figures 1 et 2) se compose du pilon tibial, de la mal-léole médiale au-dessus et en dedans, de la malléole latérale fibulaire en dehorset du dôme talien.

Elle est composée de trois articulations qui fonctionnent en synergie :

– l’articulation tibio-talienne, dont la mobilité se fait essentiellement dans le plansagittal (flexion plantaire/flexion dorsale) ;

– l’articulation sous-talienne, peu mobile, mais dont les mouvements peuvent sefaire dans les trois plans de l’espace (flexion/extension dans le plan sagittal,varus/valgus dans le plan frontal, adduction/abduction dans le plan horizontal) ;

– l’articulation médio-tarsienne dont les mouvements se font également dans les troisplans de l’espace (flexion plantaire/dorsale dans le plan sagittal, adduction/abductiondans le plan horizontal, prono-supination dans le plan frontal).

La mobilité de ces trois articulations permet de définir l’inversion qui associevarus, extension et adduction, l’éversion qui associe valgus, flexion dorsale etabduction. L’articulation tibio-talienne est la plus exposée à des contraintespathologiques au cours de mouvements forcés.

Figure 1. Figure 2.

1. Tibia2. Péroné3. Talus (Astragale)4. Calcanéum5. Naviculaire6. Cunéiforme7. Cuboïde

1. Tibia2. Malléole interne3. Fibula (Péroné)4. Malléole externe5. Talus (astragale) 6. Métatarsien

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Les moyens d’union de l’articulation de la cheville sont, outre la capsule, des ren-forcements ligamentaires :

– le ligament collatéral latéral constitué de trois faisceaux (Figure 3) : le faisceauantérieur ou ligament talofibulaire antérieur, le faisceau moyen ou ligamentcalcanéo-fibulaire, le faisceau postérieur, ou ligament talofibulaire postérieur ;

– le ligament collatéral médial qui se divise en deux couches (Figure 4) : le fais-ceau superficiel qui s’étend comme un éventail de la base de la malléole médialeau calcanéus et un faisceau profond tibiotalien.

Figure 3.

Figure 4.

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SOFCOT / SFMU : LA CHEVILLE

La vascularisation est principalement assurée par l’artère tibiale postérieure quipeut être palpée en arrière de la malléole médiale et l’artère tibiale antérieurequi devient l’artère dorsale du pied palpée sur la face dorsale du pied.

L’innervation est assurée principalement par les nerfs fibulaires superficiels etprofonds, et le nerf tibial. Ce dernier assure l’innervation sensitive de la faceplantaire du pied. Le nerf fibulaire profond est satellite de l’artère dorsale dupied et assure l’innervation sensitive de l’espace entre les deux premiers orteils.Le nerf fibulaire superficiel assure l’innervation sensitive d’une grande partie dela face dorsale du pied.

1.2. Mécanismes lésionnels

La luxation tibio-talienne survient lors de mouvements forcés exercés sur la che-ville, associant une abduction ou une adduction à une rotation axiale, le piedétant fixé au sol

(3)

. Les circonstances de survenue sont principalement les acci-dents de la voie publique et les accidents de sport.

Selon la position de la cheville lors du traumatisme, la luxation tibio-talienne peutêtre postérieure, antérieure, latérale ou exceptionnellement supérieure.

La luxation postérieure, la plus fréquente, survient au décours d’une flexion plan-taire forcée et est généralement associée à une ou plusieurs fractures malléolaires.

La luxation tibio-talienne antérieure, plus rare, résulte d’une dorsiflexion forcéeou d’un choc direct violent. Le talus est saillant sous la peau à la partie antérieurede la cheville et peut occasionner une lésion vasculaire de l’artère pédieuse.

La luxation tibio-talienne latérale est toujours associée à une fracture de la mal-léole fibulaire distale.

La luxation tibiotalienne supérieure, rare, est la conséquence d’un importantdiastasis tibiofibulaire. Elle est la conséquence d’un traumatisme axial violent.

2. Techniques de réduction

(4)

La constatation d’une luxation tibio-talienne impose un geste de réductionimmédiate et une immobilisation dans une attelle afin de prévenir les phéno-mènes de souffrance cutanée (œdème, phlyctènes) et/ou vasculonerveuse. Uneréduction même partielle peut suffire à prévenir l’apparition de complications,notamment cutanées.

La technique utilisée pour la réduction des luxations tibio-taliennes est lamanœuvre de l’arrache-botte. Cette technique ne présente pas de contre-indication absolue.

La manœuvre de réduction doit être réalisée après avoir recherché et éliminél’existence de lésions associées pouvant potentiellement engager le pronosticvital et dont la prise en charge serait évidemment prioritaire. L’anamnèse et

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LUXATION DE LA TIBIO-TALIENNE

l’examen clinique devront comporter les circonstances et l’heure du trauma-tisme, la description de l’état cutané et de l’état vasculonerveux.

Les clichés radiographiques de la cheville (incidences face et profil) doivent êtreréalisés avant la réduction. Ils sont le plus souvent, rapidement et facilement réa-lisables dès la prise en charge du patient. Ils permettent d’authentifier le type deluxation et d’anticiper les difficultés pouvant survenir lors de la manœuvre deréduction.

Le geste de réduction sans clichés radiographiques préalables doit être réservé àla prise en charge préhospitalière, ou si les clichés ne peuvent pas être réalisésimmédiatement alors que l’état de la cheville nécessite une réduction sans délai.

Après ces différentes étapes indispensables, on informe le patient du déroule-ment de la manœuvre de réduction.

Le patient est installé en décubitus dorsal avec le genou maintenu fléchi par unassistant.

En cas de luxation postérieure (Figures 5 et 6) : l’opérateur saisit d’une main letalon, de l’autre l’avant-pied. Il réalise une légère flexion plantaire et exerce unetraction alors que l’assistant stabilise l’extrémité distale du tibia. L’opérateurmobilise le talon en avant pour réaliser la réduction.

En cas de luxation antérieure (Figure 7) : l’opérateur saisit d’une main le talon,de l’autre l’avant-pied. Il réalise une dorsiflexion alors que l’assistant stabilisel’extrémité distale du tibia. L’opérateur exerce une traction et pousse le pied enarrière pour effectuer la réduction.

En cas de luxation latérale (Figure 8) : l’opérateur saisit d’une main le talon, del’autre l’avant-pied. Il réalise une légère flexion plantaire en exerçant une trac-tion. L’assistant stabilise l’extrémité distale du tibia alors que l’opérateur poursuitsa traction et mobilise le pied vers la malléole médiale pour réaliser la réduction.

Figure 5. Figure 6.

1. Flexion plantaire et traction.2. Stabilisation du tibia.3. Mobilisation antérieure.

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Après chaque manœuvre de réduction, il faut réaliser un nouvel examen cliniqueà la recherche d’une anomalie vasculonerveuse pouvant survenir après réduction.On applique une attelle plâtrée postérieure en gardant la cheville dans une posi-tion à 90°, puis on réalise des clichés radiographiques de contrôle pour confirmerla réduction.

Dans certains cas, la réduction de la luxation tibio-talienne est impossible à obte-nir malgré une manœuvre bien réalisée, notamment lors de l’interposition dutendon du muscle tibial postérieur dans le foyer de luxation, de fragmentsosseux ou d’un corps étranger en cas de fracture ouverte. La réduction sera alorseffectuée au bloc opératoire.

D’autre part, des manœuvres de réduction itératives ou mal réalisées peuventaboutir à l’ouverture du foyer de luxation. Il semble raisonnable de ne pas réa-liser plus de trois tentatives de réduction.

3. Stratégie de prise en charge des luxations tibio-taliennes

3.1. Stratégie de prise en charge commune

3.1.1. Anamnèse

Elle doit comporter l’heure du traumatisme et celle du dernier repas, les antécé-dents de la victime, les circonstances lésionnelles et l’existence d’autres plaintesfonctionnelles pouvant faire suspecter l’existence de lésions associées.

3.1.2. L’inspection

Une déformation importante de la cheville associée à une impotence fonction-nelle totale doit faire suspectée d’emblée une luxation tibio-talienne. Cependant,l’importance de la déformation peut être minorée par l’apparition rapidement

Figure 7. Figure 8.

1. Dorsiflexion.2. Stabilisation du tibia.3. Mobilisation postérieure.

1. Flexion plantaire et traction axiale.2. Stabilisation du tibia.3. Mobilisation médiale.

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progressive d’un œdème. Dès que le diagnostic de luxation tibio-talienne estévoqué, il faut évaluer l’état cutané à la recherche de plaies ou de signes desouffrance cutanée avec un os saillant sous la peau qui est tendue et pâle. L’ins-pection permet également de suspecter rapidement une ischémie en aval de laluxation

3.1.3. Palpation

Elle consiste en priorité à rechercher des lésions vasculaires par la palpation despouls pédieux et rétro tibiaux et l’estimation du temps de recoloration cutanée(normalement inférieur à 2 secondes). D’autre part, l’examen neurologique à larecherche de troubles de la sensibilité ou de la mobilité permet de mettre en évi-dence des lésions nerveuses.

3.2. Prise en charge préhospitalière

(Tableau 1)

La stratégie de prise en charge pré hospitalière doit tenir compte des critères sui-vants :

– La luxation tibio-talienne s’est déroulée dans un contexte de traumatismegrave et est associée à des lésions engageant de façon réelle ou potentielle lepronostic vital.

– Le traumatisme a eu lieu dans des circonstances ne permettant pas la réalisa-tion d’une manœuvre de réduction de la luxation dans un délai inférieur à6 heures (accident en milieu isolé par exemple).

– Les circonstances de l’accident permettent la réalisation de la manœuvre deréduction dans un délai inférieur à 6 heures.

Dans le premier cas, la gravité du traumatisme impose l’envoi par le médecinrégulateur d’une unité mobile d’hospitalisation (UMH). La réduction de la luxa-tion puis l’immobilisation s’intègrent alors dans la prise en charge globale dupolytraumatisé

(5)

. La gestion des défaillances vitales devient dans ce cas évi-demment prioritaire. La manœuvre de réduction ne sera réalisée qu’après stabi-lisation des lésions vitales. La réalité de la réduction sera confirmée au décoursdu bilan radiologique intrahospitalier.

Dans les cas de situations pouvant faire craindre un délai de réduction supérieurà 6 heures, l’envoi d’un médecin urgentiste sur place devra être envisagé pourconfirmer la suspicion diagnostique de luxation tibio-talienne, de réaliser uneanalgésie-sédation et d’effectuer la manœuvre de réduction. Il est en effet licitede déclencher une équipe SMUR devant une douleur intense traumatique, sansdétresse vitale, mais justifiant d’un traitement antalgique puissant ou spécialisé(sédation-analgésie intraveineuse, MEOPA...) dans les meilleurs délais

(6)

.

La décision d’engagement de ces moyens revient bien sûr au médecin régula-teur. Il est clair que la possibilité d’engager des moyens médicaux sur placedépend de la disponibilité des effecteurs. L’engagement d’une équipe a d’autant

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SOFCOT / SFMU : LA CHEVILLE

plus de sens s’il existe un retentissement cutané ou vasculonerveux compliquantla luxation tibio-talienne.

Dans le cas d’une luxation tibio-talienne dont le délai de réalisation de lamanœuvre de réduction est inférieur à 6 heures, la prise en charge préhospita-lière non médicalisée consistera à immobiliser le membre traumatisé et d’orienterle patient vers la structure d’urgence la plus proche.

La présence d’une ouverture du foyer de luxation, de signes de souffrance cuta-née ou d’un retentissement vasculonerveux, doit inciter à réduire au maximumle délai de prise en charge préhospitalière.

3.3. Prise en charge hospitalière

(Tableau 2)

Lorsque le patient a bénéficié d’une réduction de sa luxation tibio-talienne enpréhospitalier, la prise en charge consistera à poursuivre le traitement antal-gique, d’effectuer les clichés radiographiques et d’avertir le chirurgien orthopé-dique.

Lorsque le patient n’a pas bénéficié d’une prise en charge préhospitalière médi-calisée, il sera orienté vers le médecin urgentiste par l’IOA dès son arrivée (prio-risation selon la classification de triage utilisée par la structure d’urgence). Lepatient doit bénéficier d’un bilan préopératoire, d’un traitement antalgiqued’emblée, de clichés radiographiques puis d’une réduction de sa luxation par lamanœuvre de l’arrache botte. Le geste sera suivi d’une immobilisation plâtrée etde clichés radiographiques de contrôle. Dans le cas d’une luxation ouverte, il faut

Tableau 1.

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LUXATION DE LA TIBIO-TALIENNE

réaliser une prophylaxie antitétanique selon le statut vaccinal du patient et débu-ter une antibiothérapie.

Le chirurgien orthopédique assurera la suite de la prise en charge.

En conclusion, le rôle du médecin urgentiste dans la prise en charge d’une luxa-tion tibio-talienne est primordial. La stratégie de prise en charge, qu’elle soit pré-hospitalière ou intra hospitalière, a pour objectif commun de traiter la douleur,d’éviter les complications cutanées et/ou vasculonerveuses en réduisant la luxa-tion dès que possible par la manœuvre de l’arrache-botte.

Références bibliographiques

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Bagou G. Critères de validation de l’envoi primaire d’une unité mobile hospitalière.Congrès Urgences 2008, Paris.

Tableau 2.