UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

5, Rue Garancière 75006 PARIS

Année 2011

MEMOIRE POUR LE DIPLOME D’UNIVERSITE

D’EXPERTISE MEDECINE-DENTAIRE

Par Gaëlle MARRACHE

Titre du mémoire : LE DEVIS

Responsables d’enseignement : Professeur Patrick MISSIKA

Docteur Alain BERY

Coordination : Docteur Elie ATTALI

Présentée le 16 juin 2011

1

UNIVERSITE PARIS DIDEROT – PARIS 7

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

5, Rue Garancière 75006 PARIS

Année 2011

MEMOIRE POUR LE DIPLOME D’UNIVERSITE

D’EXPERTISE MEDECINE-DENTAIRE

Par Gaëlle MARRACHE

Titre du mémoire : LE DEVIS

Responsables d’enseignement : Professeur Patrick MISSIKA

Docteur Alain BERY

Coordination : Docteur Elie ATTALI

Présentée le 16 juin 2011

2

SOMMAIRE

INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 3

I- L’obligation d’information du praticien : ........................................................................................ 6

A) Les fondements de l’obligation d’information : .......................................................................... 6

1) La jurisprudence avant le 03 juin 2010 : ................................................................................. 6

2) La jurisprudence du 03 juin 2010 et ses conséquences : ........................................................ 7

B) La délivrance de l’information : ................................................................................................. 11

1) Les raisons : ........................................................................................................................... 11

2) Le moment : .......................................................................................................................... 13

3) Le contenu : ........................................................................................................................... 13

4) Les débiteurs et créanciers de l’obligation d’information : .................................................. 15

5) La preuve : ............................................................................................................................. 16

6) Les sanctions :........................................................................................................................ 18

II- L’établissement d’un devis : .......................................................................................................... 22

A) Obligation du praticien quant à l’information sur les honoraires et recherche du

consentement : ................................................................................................................................. 23

B) Rédaction du devis et obligations dans les modalités de délivrance : ...................................... 27

1) Devis obligatoire ou conseillé ? ............................................................................................. 31

2) Devis et convention nationale : ............................................................................................. 35

3) La délivrance et le contenu du devis : .................................................................................. 38

4) L’information du devis est-elle suffisante ? .......................................................................... 40

5) Sanctions relatives aux honoraires : ...................................................................................... 41

BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................................... 44

ANNEXES ................................................................................................................................................ 46

3

INTRODUCTION

« Lorsqu’on achète des souliers, on s’informe du pied » (proverbe chinois).

L’information est indispensable pour que les parties sachent ce à quoi elles s’engagent, et

réciproquement ce qu’elles doivent accomplir comme obligation. Elle permet de mettre en

place une relation limpide, basée sur la confiance et la collaboration. L’information encadre,

circonscrit les besoins et les devoirs de chaque contractant ; elle assure une mise en

adéquation d’un besoin et d’une offre. Comme les pièces d’un puzzle, on doit savoir où se

placer pour éviter les incompatibilités dans les prestations proposées.

Selon le Gérard Cornu, l’obligation d’information est « un devoir imposé par la loi,

notamment à certains vendeurs professionnels ou à des sociétés, de fournir des indications

sur l’objet du contrat ou de l’opération envisagée par les moyens adéquats (mentions

informatives, publicités,…) » ; il peut également être employé en tant que synonyme

d’obligation de renseignements. Si cette obligation est visée par le législateur, la

jurisprudence exige également le respect de l’obligation d’information dans un champ non

limité. On peut en quelque sorte considérer que ce devoir sera imposé par les juges là où la

loi n’aurait pas forcément prévu une telle diligence, on appelle cette pratique des juges « le

forçage du contrat ».

Le principe en matière de formation des contrats est que « emptor debet esse curiorus »

( l’acheteur doit être curieux). Mais, afin de s’adapter à la complexification des rapports

contractuels, la jurisprudence comme la loi ont ainsi prévu des obligations pré-contractuelles

d’information. Cette obligation d’information est d’application variable et peut même aller

jusqu’à une obligation de conseil quitte à conseiller de ne pas conclure la convention en

cause (pour les prêts bancaires : Cass. Mixte 29 juin 2007).

Ainsi, celui qui est en possession d’une information utile doit la donner à celui qui n’en

dispose pas si elle est en mesure d’influer sur son consentement. Cette information doit être

recherchée par le professionnel si elle entre dans son champ de compétence, il ne pourra

pas prétendre ne pas avoir donné l’information au prétexte qu’il ne la connaissait pas.

4

Si le débiteur de l’obligation d’information est un professionnel, il est alors à sa charge de

rapporter la preuve de l’information depuis un arrêt de principe rendu par la première

chambre civile le 25 février 1997.

Dans le domaine médical, et en particulier en odontologie, l’obligation d’information

s’impose au praticien et vient « accompagner » son obligation générale et principale qui est

l’obligation de soin. L’obligation d’information est en effet jugée nécessaire au bon

accomplissement des soins et constitue aussi bien un devoir pour le praticien qu’un droit

pour le patient.

Cette obligation prend, pour le chirurgien-dentiste, une importance toute particulière lors de

la réalisation d’une prothèse et s’agissant de la présentation du devis prothétique puisque ce

devis est l’occasion pour le praticien de délivrer un certain nombre d’informations.

1L’information des patients, qu’il s’agisse de recherche ou de soins, est la condition

nécessaire d’un consentement de qualité. Après avoir été informé, le malade peut accepter

ou refuser la procédure qui lui est proposée. Dans le cadre de l’exercice libéral de

l’odontologie, le contrat de soins présente une spécificité inhérente aux honoraires ; il en est

d’ailleurs de même en chirurgie esthétique. Donner une place au consentement, c’est

reconnaitre la liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie. Le consentement,

fondé sur cette autonomie du patient, crée un nouvel équilibre dans la relation équipe

médicale-patient. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé est un texte majeur pour la relation soigné-soignant.

L’obligation d’information est imposée par l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique

issu de la loi du 4 mars 2002 qui dispose que « Toute personne a le droit d'être informée sur

son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou

actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs

conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent

ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de

refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de 1 BERY A. Information et consentement en orthodontie, Elsevier Masson SAS, 2010 , EMC n° 28-960-M-10, p. 1-

13

5

prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être

informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences

et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou

l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser… »

Il s’agit d’étudier ici l’application de ce texte dans la pratique quotidienne de la chirurgie

dentaire et plus particulièrement lors d’un traitement à visée prothétique (traitement ayant

pour but de remplacer des dents absentes). L’obligation faite au chirurgien-dentiste de

délivrer dans cette hypothèse un devis descriptif peut en effet lui donner l’illusion de remplir

son obligation d’information par la simple délivrance du devis. En réalité, si ces deux

obligations se recoupent, il apparaît que les mentions du devis ne satisfont

qu’imparfaitement à l’obligation d’information qui pèse sur le praticien. Pour le démontrer,

nous préciserons d’abord les devoirs du praticien en matière d’information du patient (I),

nous examinerons ensuite le contenu du devis descriptif pour traitement prothétique pour

vérifier s’il satisfait, ou non, aux exigences de l’obligation d’information (II).

6

I- L’obligation d’information du praticien :

A) Les fondements de l’obligation d’information :

1) La jurisprudence avant le 03 juin 2010 :

En vertu de l’article 1382 du Code Civil : « tout fait quelconque de l’homme qui cause

à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ». Il s’agit du

siège de la responsabilité civile délictuelle.

L’article 1383 dispose quant à lui : « chacun est responsable du dommage qu’il a causé, non

seulement par son fait mais encore par sa négligence ou son imprudence » (= faute

involontaire).

2 Aux visas de ces deux articles, c’est en 1862 qu’un arrêt de la Cour de Cassation a posé le

principe selon lequel « toute personne, quelles que soient sa situation et sa profession, est

soumise à la règle des articles 1382 et 1383 du Code Civil ».

Dès lors, le médecin perd sa situation de privilégié, liée à sa notoriété et au caractère

sacramentel de son article : il devient un citoyen comme les autres. Sur le plan

professionnel, ce n’est plus un sorcier, on lui affecte une responsabilité professionnelle

individuelle délictuelle.

Puis, le 20 mai 1936 survient une autre décision de la Cour de Cassation : c’est le

célèbre arrêt Mercier qui admet l’existence d’un véritable contrat entre soigné et soignant.

Ce contrat engage deux volontés : celle de soigner, prodiguer des soins « non pas

quelconques, mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite de circonstances

exceptionnelles, conformes aux données acquises de la Science », et celle d’être soigné,

s’engager (si consentement) à recevoir les soins proposés, à exécuter les prescriptions, à les

honorer. C’est un contrat synallagmatique : chaque partie prend des engagements

réciproques vis-à-vis de l’autre3 . Il peut être conclu soit à titre onéreux4, directement ou par

tiers paiement, soit à titre gratuit, il s’agit d’un contrat de bienfaisance5.

2 Docteur AMBROSINI J.C., « Devoir d’information et consentement éclairé du patient », Livre Blanc de la

Stomatologie et Chrirugie maxillo-faciale française, 2007, p.177-184 3 Article 1102 du Code Civil

4 Article 1106 du Code Civil

5 Article 1105 du Code Civil

7

Le fondement délictuel de la responsabilité individuelle professionnelle du médecin s’est

ainsi transposé dans un cadre contractuel. A travers ce nouvel esprit de jurisprudence, le

médecin pouvait-il entrevoir le retour à une position privilégiée, à la diminution de sa

responsabilité ? L’imaginer serait une erreur, car le contrat médical est en tout point

assimilable à un contrat quelconque, régi par l’article 1101 du Code Civil, et l’inexécution des

obligations contractuelles, même involontaire, est condamnable si elle entraîne un préjudice

en vertu de l’article 1147 du Code Civil.

Il existe donc un contrat médical qui impose au praticien, sinon de guérir le malade, du

moins de lui donner des soins consciencieux, attentifs, conformes aux données actuelles de

la science. C’est une obligation de moyens, obligation de prudence et de diligence, à laquelle

s’ajoute une obligation de recueillir le consentement libre de son patient avant

d’entreprendre un traitement6.

Cette obligation est aussi une obligation déontologique : « le consentement de la personne

examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas »7. Par ailleurs, toute personne

majeure peut désigner une personne de confiance (parent, proche ou médecin traitant) qui

sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir

l’information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à

tout moment. La personne de confiance accompagne le patient dans ses démarches et

assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions8.

2) La jurisprudence du 03 juin 2010 et ses conséquences :

L’arrêt rendu par la première chambre civile le 03 juin 20109 vient toutefois

profondément modifier la donne. En l’espèce, à la suite d’une adénectomie de la prostate,

un patient s’est plaint d’une impuissance, risque résiduel connu de ce type d’opération dont

il n’avait pas été informé. Il intenta une action en responsabilité contre le médecin sur un

double fondement : faute dans le suivi postopératoire et défaut d’information, dont seul le

second retiendra l’attention de la Cour. Sur ce point, la Cour d’Appel, qui avait constaté la

faute du médecin, avait évincé toute responsabilité de ce dernier du fait de l’absence de

6 PENNEAU J. ET PENNEAU M., Actualités Médico-Légales. N° 23. Réparation du dommage corporel. Masson Ed.

1982 7 Article 36 du Code de Déontologie des Médecins

8 Article L.1111-6 du Code de Santé publique

9 Cass 1

re civ. 03/06/2010, n° 09-13.591 : Juris-Data n° 2010-0079988

8

préjudice réparable. Aucune perte de chance ne pouvait en effet, selon elle, être retenue,

compte tenu de l’absence d’alternative à l’intervention ainsi que des risques courus par le

patient en cas de non-réalisation de cette dernière. La motivation de la Cour d’Appel était

dans la droite ligne de la position classique imposée jusqu’alors par la Haute juridiction.

L’arrêt n’en est pas moins cassé, pour violation de la loi. Sous le visa des articles 16, 16-3 et

1382 du Code Civil, la Haute juridiction affirme en effet, après avoir rappelé l’obligation du

médecin d’informer le patient et de recueillir son consentement, « que le non respect du

devoir d’information qui en découle, cause à celui auquel l’information était légalement due,

un préjudice, qu’en vertu du dernier des textes susvisés, le juge ne peut laisser sans

réparation ».

La décision du 03 juin 2010 opère un complet revirement de jurisprudence, dont

l’importance est étayée par le motif de cassation – la violation de la loi – et le fait que l’arrêt

soit publié au bulletin mais surtout au rapport annuel de la Cour de Cassation. Le revirement

opéré est double puisqu’il porte tant sur le fondement de la responsabilité pour défaut

d’information, que sur ses conséquences pratiques.

a) Revirement quant aux fondements de la responsabilité pour défaut d’information

Jusqu’alors, la responsabilité du médecin pour défaut d’information était, dans la quasi-

totalité des hypothèses, engagée sur le seul fondement de l’article 1147 du Code Civil10. Or,

l’arrêt du 3 juin 2010 innove par les textes visés dans son attendu de principe puisque la

Cour fonde la responsabilité du médecin sur les articles 16, 16-3 et 1382 du Code Civil.

La référence aux articles 16 et suivants du Code Civil est, en ce qui concerne le défaut

d’information, tout à fait inhabituelle. Dans la très grande majorité de ses décisions

antérieures, la Haute juridiction ne précisait en effet pas la source d’obligation, qui était

jusqu’à une période récente essentiellement prétorienne. Certaines références ont certes

parfois été faites au Code de Déontologie médicale11 ; d’autres, beaucoup plus récentes, et

lorsque la date des faits le permettait, à l’article L.1111-2 du Code de la Santé publique12. Le

10

Par exemple, parmi les arrêts les plus récents : Cass, 1re

Civ., 8 avril 2010 n° 08-21.058 : JurisData n° 2010-003354 – Cass, 1

re Civ. 6 mai 2010, n° 09-11157 : JurisData n° 2010-005845)

11 Par exemple Cass 1

re Civ. 23 mai 2000 n° 98-18.513 : Juris Data n° 2000-002109 ; JCP G 2000, II, 10342, rapp

P. Sargos) 12

Cass 1re

Civ, 8 avril 2010 et 6 mais 2010

9

visa des articles 16 et suivants du Code Civil est donc original, puisque même l’arrêt du 9

octobre 2001 qui avait rattaché l’obligation d’informer le patient au principe de sauvegarde

de la dignité de la personne humaine n’avait pas mentionné cet article, pourtant source

directe dudit principe de dignité. Cette innovation se justifie par une double raison : la

nécessité de trouver un fondement légal au devoir d’information qui, compte tenu de la date

des faits, ne relevait pas encore de la loi du 4 mars 2002 ; l’impératif, au regard des

conséquences attachées par la Cour de Cassation à sa violation, de rattacher cette

prérogative à un droit fondamental, idéalement situé dans les articles 16 et suivants du Code

Civil.

L’autre originalité de l’arrêt réside dans le visa opéré à l’article 1382 du Code Civil.

Cette référence avait certes déjà été faite occasionnellement par la Cour de Cassation dans

le cas du défaut d’information, principalement dans sa décision du 6 décembre 2007. Les

auteurs s’étaient alors interrogés sur sa portée, et une possible erreur de plume de la Cour

de Cassation. Le doute est aujourd’hui levé. La responsabilité du médecin pour défaut

d’information n’est plus une responsabilité contractuelle, mais délictuelle. Plus de soixante

dix ans après l’arrêt Mercier, la nature contractuelle de la responsabilité du médecin est

donc, au moins dans le domaine du défaut d’information, abandonnée.

Cette nouveauté des visas n’est toutefois pas gratuite. Elle est le préalable, et l’assise, d’un

revirement total de la Cour de Cassation quant au préjudice réparable en cas de défaut

d’information.

b) Revirement quant au préjudice réparable en cas de défaut d’information :

Depuis 1990, La Cour de Cassation avait en effet déployé une jurisprudence fondée sur la

seule réparation de la perte de chance, dont elle avait progressivement marqué l’exclusivité,

et dont elle avait défini très strictement les critères d’appréciation13. Ainsi, la première

chambre civile rappelait constamment aux juges du fond la nécessité de caractériser de

façon concrète l’existence de la perte de chance. A défaut, aucune responsabilité du

médecin ne pouvait être engagée, toute indemnisation du préjudice moral lié à un défaut

d’information ayant par ailleurs été écartée par l’arrêt précitée du 6 décembre 2007.

13

Cass, 1re

Civ. 20 juin 2000, n° 98-23.046 : JurisData n° 2000-002487

10

Le revirement est donc complet, puisque dans sa décision du 3 juin 2010, la Cour de

Cassation affirme, à l’inverse exact de sa position antérieure, l’existence, apparemment

systématique, d’un préjudice lié au défaut d’information. Les termes de l’arrêt, où la Cour

utilise le présent de l’indicatif, sont en effet très clairs : « le non-respect du devoir

d’information (..) cause à celui auquel l’information était légalement due, un préjudice ».

La décision rendue par la Cour de Cassation rompt donc totalement avec les solutions

antérieures. Cet arrêt semble parfaitement cohérent au regard de la nature du droit à

l’information. Celui-ci apparaît en effet depuis toujours comme un droit fondamental du

patient, étroitement lié au respect du corps humain, perspective à laquelle se rallie d’ailleurs

ouvertement la Cour de Cassation par le visa opéré aux articles 16 et suivants du Code Civil.

Or, dans une telle optique, la seule violation du droit constitue en elle-même un préjudice,

puisque le médecin, par ses manquements, porte atteinte à la liberté de choix du patient et

à son autonomie dans la relation de soins.

La solution de l’arrêt paraît redonner à la responsabilité fondée sur le défaut d’information

la place qui doit être la sienne depuis la loi du 4 mars 2002. Jusqu’alors, le défaut

d’information a en effet en partie été utilisé par la Cour de Cassation comme un palliatif d’un

refus d’indemnisation de l’aléa thérapeutique. Le patient, victime d’un risque exceptionnel

de l’acte médical, ne pouvait donc obtenir indemnisation sur le fondement direct de la

réalisation du risque, mais, était indemnisé d’une partie de son dommage corporel sur la

base du défaut d’information. Or, ce compromis n’a plus lieu d’être aujourd’hui. L’aléa

thérapeutique, rebaptisé accident médical, est en effet pris en charge pour les dommages

les plus graves, au titre de la solidarité nationale, par l’ONIAM14. Dès lors, ce rôle de palliatif

du défaut d’information n’a plus de justification, et seules les incidences morales de la

violation du droit doivent être dans les plupart des hypothèses indemnisées.

Ainsi , la Cour de Cassation, par son arrêt du 3 juin 2010, semble restituer au défaut

d’information sa vraie nature, et poser les bases renouvelées de la responsabilité en

découlant.

14

Code de Santé publique article L.1142-2

11

B) La délivrance de l’information :

Le consentement doit être libre mais il doit aussi être éclairé 15.

Il est évident que pour librement décider, le patient doit être clairement renseigné, et si ce

dernier a le droit d’être informé, le médecin a le devoir d’informer : une information

transparente, de qualité, simple mais complète, ce qui signifie une mise à la portée du

patient, information comprise par lui, moralement, intellectuellement, et

psychologiquement. Bien faire passer le message en portant une grande attention à la

parole du malade. Ne pas aller au-delà de sa volonté librement exprimée. L’information fait

donc partie désormais de l’acte thérapeutique : « un bon médecin aujourd’hui, c’est un

médecin qui a appris à informer16 ». Il doit veiller à la compréhension des explications

fournies 17.

Bien informer est difficile. L’information doit porter sur le diagnostic, la thérapeutique, les

techniques utilisées, le suivi médical, le pronostic et le coût des différents traitements

possibles. Elle doit être « loyale, claire, simple, intelligible et appropriée »18. L’information

doit être appropriée aux circonstances, elle doit informer des suites possibles encourues et

des différentes alternatives thérapeutiques, les facteurs de réussites et les dangers encourus

en cas d’abstention.

1) Les raisons :

L’information du patient est nécessaire pour lui permettre de consentir en connaissance

de cause aux actes de soins. Le patient doit en effet donner un consentement éclairé aux

soins qui lui sont proposés. En effet, ainsi que le dispose l’alinéa 3 de l’article L1111-4 du

Code de la santé publique « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué

sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à

tout moment ».

15

Cass. 08.11.1955 – déclaration de l’OMS Europe-Amsterdam 1994 16

MAUGARD E., Le Quotidien du Médecin. N° 6350 du 05 octobre 1998 17

Article 34 du Code de Déontologie des Médecins 18

Cass. 26.01.1961

12

19Comme tous les actes médicaux, la pose d’une prothèse ne peut donc être pratiquée

qu’avec le consentement du patient, consentement qui doit donc être recueilli par la

signature du devis.

Ce principe fondamental est d’ailleurs repris par l’article 16-3 du Code civil qui précise de

plus que le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, sauf le cas où son

état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de

consentir.

Cette exigence du consentement a été introduite à l’article 16-3 deuxième alinéa du Code

Civil par la loi de bioéthique n° 94-654 du 29 juillet 1994 : « le consentement de l’intéressé

doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention

thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ». Aucun formalisme n’existe pour

le recueil du consentement.

Le concept du consentement éclairé fait partie du critère de validité du contrat de

soins. Pourtant, en dépit de son caractère universel, le consentement continue de faire

l’objet de débats au sein du corps médical. Le consentement constitue la relation juridique

entre un patient et un praticien qui accepte de le prendre en charge. Par essence même, il

apparaît difficile de consentir sans être au préalable informé : « les médecins n’ont pas perçu

les évolutions des mentalités dans la société. L’homme n’est plus consentant par définition,

il est consentant à condition qu’on lui explique. Il est partie prenante. C’est son corps. C’est

de lui dont il s’agit »20.

L’information du patient fait partie des devoirs de tout professionnel de santé et ne doit pas

être vécue comme une contrainte, mais plutôt comme l’expression d’une relation humaine

privilégiée dans le cadre du contrat de soins.

Le consentement est la condition indispensable à la formation du contrat de soins et doit

être recueilli à toutes ces étapes : préalablement à la mise en œuvre du traitement,

concomitamment au traitement et postérieurement à celui-ci.

19

MALABAT V., Obligation d’information et traitement prothétique, posté le 25 novembre 2005 web-dentaire.com 20

GLORION B., Le consentement et ses aspects déontologiques, Gaz. Pal. 1999 ; 5 :5-7

13

2) Le moment :

- l’information est due au patient avant la réalisation des soins pour lui permettre de

les choisir et de les accepter 21

- l’information est également due après l’exécution du traitement lorsque des

risques nouveaux sont identifiés et sauf l’hypothèse où il est impossible de retrouver

la personne concernée22

- enfin, et toujours, par hypothèse après la réalisation des soins, l’information est

due au patient victime ou s’estimant victime d’un dommage dans les quinze jours

suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse23, le texte précisant que

l’information lui est alors délivrée lors d’un entretien au cours duquel le patient peut

se faire assister par un médecin ou une personne de son choix.

3) Le contenu :

Cette question est en réalité double, elle impose de distinguer ce sur quoi doit porter

l’information (l’objet de l’information), de la qualité de l’information délivrée.

- l’objet de l’information

Pour savoir sur quoi doit porter l’information, il faut bien sûr étudier le contenu de

l’information qui doit être délivrée mais également les limites qui sont éventuellement

apportées à cette information

Le contenu de l’information

L’obligation d’information du praticien doit porter non seulement sur les traitements

proposés mais aussi sur leur coût.

1) Le praticien doit ainsi tout d’abord informer sur les différents traitements proposés,

leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou

graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions

possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus24. Il est à noter que

21

Article 16-3 du Code Civil ; articles L.1111-2 al. 1 et L.1111-4 du Code de la Santé publique 22

Article L.1111-2 al. 1 du Code de la Santé publique 23

Article L.1142-4 du Code de la Santé publique 24

Article L.1111-2 alinéa 1 du Code de la Santé publique

14

l’information doit porter sur les risques graves qu’ils soient fréquents ou

exceptionnels et sur les risques fréquents qu’ils soient graves ou non. Le patient doit

donc être informé de tous les risques graves ou fréquents dès lors qu’ils sont

normalement prévisibles c’est-à-dire conformément aux données acquises de la

science. Le praticien n’a donc pas à informer sur les risques imprévisibles ou sur les

risques inconnus au jour de la réalisation de l’acte. En revanche, lorsque ces risques

nouveaux deviennent notoires, le praticien doit alors informer (après la réalisation du

traitement) la personne concernée, sauf impossibilité de la retrouver (art. L. 1111-2

al. 1 CSP).

Le praticien doit fournir au patient toutes les informations sur sa maladie, son

évolution naturelle, les effets escomptés du traitement conseillé, les risques qu’il

présente et l’urgence éventuelle de s’y soumettre. Cette information doit permettre

au patient de donner un consentement libre et éclairé aux actes et soins proposés.

Elle doit être « simple, intelligible et loyale ». Ainsi renseigné et conseillé, le patient

pourra acquiescer à la prescription de son praticien en toute connaissance de cause

en dehors de toute contrainte ou, le cas échéant, choisir une autre solution

thérapeutique.

2) Le patient doit également être informé du coût du traitement proposé ainsi que des

conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

L’article L. 1111-3 du Code de la santé publique impose l’accomplissement de cette

obligation avant l’exécution de l’acte ce qui sous-entend que l’information sur le coût

ne porte que sur l’acte de soin effectivement accompli par le praticien. On peut

toutefois estimer que le coût du traitement, par exemple de la réalisation d’une

prothèse, est un facteur important de choix pour le patient et que cette information

doit donc être délivrée pour tous les traitements proposés et non pas seulement

pour celui qui est réalisé par le praticien.

15

Les limites de l’information

Ces limites sont très restreintes puisqu’il est précisé que seules l’urgence ou

l’impossibilité d’informer peuvent dispenser le praticien de son obligation ainsi que la

volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic.

- la qualité de l’information

Les textes actuels n’en disent rien mais il faut se référer à l’arrêt rendu par la 1ère

chambre civile de la Cour de cassation le 7 octobre 1998 qui visait « une information

claire, loyale et appropriée ».

Il est en effet évident que l’information délivrée doit tout d’abord être loyale c’est-à-dire

sincère. Ne saurait donc être considérée comme loyale, l’information mensongère mais

aussi l’information tronquée qui dissimule des éléments importants pouvant influencer

le choix du patient.

L’information doit ensuite être claire et appropriée c’est-à-dire compréhensible par le

patient.

4) Les débiteurs et créanciers de l’obligation d’information :

Au terme de l’article L.1111-2 alinéa 2 du Code de la Santé publique, l’information du

patient « incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le

respect des règles professionnelles qui lui sont applicables ». A la lumière de la jurisprudence

antérieure, une hiérarchie des débiteurs doit toutefois être consacrée. Ainsi, l’obligation

d’informer le patient incombe à titre principal au médecin réalisant l’acte médical, qui ne

saurait se décharger de son obligation sur un tiers25. Elle doit, dans certains cas, être

également délivrée par le médecin prescripteur26, et, à titre exceptionnel, par

l’établissement de soins accueillant le malade27.

25

CA Montpellier 14 décembre 1999 : JurisData n°1999-110334 26

Cass.1re

civ.. 29 mais 1984 :JurisData n° 1984-701214 ; Bull. civ. I, n° 177, 14 oct. 1997 : JurisData n° 1997-003978 27

Cass. 1re

civ., 14 octobre 1997 : D.1999, somm p.391, information sur le personnel dont disposait l’établissement

16

L’information doit être délivrée au patient lui-même, sauf lorsque celui-ci n’est pas à même

de consentir à l’acte médical. Dans une telle hypothèse, l’information devra alors être

délivrée au tiers apte à représenter le malade. Il existe donc des solutions particulières

lorsque cette personne est un mineur ou une personne vulnérable).

Pour les mineurs et les majeurs sous tutelle ou curatelle, l’information doit en effet être

délivrée à leur représentant (titulaires de l’autorité parentale pour les mineurs et tuteur ou

curateur pour le majeur placé sous tutelle) et le consentement aux soins du représentant

doit être recueilli.

Mais cela ne signifie pas pour autant que les patients mineurs ou sous tutelle n’aient aucun

droit. L’article L. 1111-5 du Code de la santé publique précise qu’ils ont le droit de recevoir

eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une

manière adaptée soit à leur degré de maturité s’agissant des mineurs, soit à leurs facultés de

discernement s’agissant des majeurs sous tutelle. De même, l’article L. 1111-4 alinéa 5

indique que le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être

systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

5) La preuve :

Il existe deux systèmes de preuve en droit civil français : le système dit de preuve libre

ou morale (qui permet l'utilisation de tous les modes de preuves) et le système de la preuve

légale (qui reconnaît surtout les preuves par écrit). En droit civil, le système de preuve libre

est employé lorsqu'il s'agit de prouver des faits juridiques (à l'exception de la naissance et du

décès) alors que lorsqu'il s'agit de prouver des actes juridiques (contrats, testament, …), le

régime est dominé par le système de preuve légale (au-delà d'un certain montant fixé par

décret). Mais, en droit administratif, en droit pénal ou en droit commercial, la preuve est en

principe libre.

« Actori incombit probatio ». Suivant l’adage de droit romain, la charge de la preuve

incombe au demandeur. Il revient à celui qui allègue de faits d’apporter la preuve de ses

affirmations. On parle alors de « charge de la preuve ». L’article 1315 du Code Civil précise

en ce sens : « Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

17

Réciproquement, celui qui se prétend libéré, doit justifier le paiement ou le fait qui a produit

l’extinction de son obligation ».

L’évolution jurisprudentielle en matière de preuve d’une faute d’information a été

confirmée par la loi du 4 mars 2002.

Le dernier alinéa de l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique précise non seulement

qui supporte la charge de la preuve mais aussi les moyens de preuve admis en cas de litige.

- la charge de la preuve pèse sur le praticien ce qui signifie qu’il appartient au

praticien de démontrer qu’il a correctement accompli son obligation d’information

dans les conditions légales, et au cours d’un entretien individuel

- la preuve peut être rapportée par tout moyen ce qui signifie qu’un écrit n’est pas

exigé et que l’on peut utiliser des témoignages (d’autres patients, de l’assistante etc.)

des indices etc. Comme tout professionnel débiteur d’une obligation d’information,

le chirurgien-dentiste devrait sans doute, comme le recommande l’arrêt de la Cour

de Cassation du 25 février 199728, se réserver une preuve écrite de l’information.

29En dehors des cas de pronostics graves pour lesquels, selon sa conscience, il peut

laisser le patient dans l’ignorance30, le chirurgien dentiste doit à son patient une information

intelligible et loyale31 . Face au juge, la preuve de l’information revient au praticien, mais

cette preuve est libre : par exemple, le carnet de rendez vous permet d’identifier une

consultation consacrée à l’information. Les fiches d’information délivrées aux patients ne

sont en revanche pas toujours efficaces : il ne s’agit juridiquement jamais de « décharges ».

Et même signées par le patient, ces fiches doivent être comprises par lui, et adaptées à son

cas, au besoin en les complétant par écrit. Présentées au juge en cas de litige, elles ne sont

probantes qu’à ces conditions.

L’information n’excuse pas la faute : confusion fréquente même chez les avocats,

l’information porte sur les risques d’une thérapie. Si ces risques se produisent, le praticien

28

Cass. 1re

civ. 25 février 1997, Hedreul contre Cousin : JurisData n° 1997-000781 ; JCP G 1997, IV, 881 29

MARKUS J.P., Déontologie professionnelle du chirurgien-dentiste, Elvieser Masson SAS, EMC n° 28-965-B-10, 2008, p.4 30

Article R4127-239 du Code de la Santé publique 31

Article L.1111-2 du Code de la Santé publique

18

est couvert. Mais si ces risques se produisent en raison d’une faute, le fait d’avoir informé le

patient ne couvre pas le praticien qui reste responsable. En effet, il est de principe qu’une

information sur les risques ne saurait constituer une cause d’exonération de

responsabilité32. Aussi, une preuve écrite d’information ne saurait dégager le praticien de sa

responsabilité s’il commet une faute, par exemple en effectuant des travaux non conformes

aux règles de l’art, comme le demandait la patiente dans un souci esthétique, et pour lequel

il s’était réservé une preuve de l’information33.

6) Les sanctions :

Le manquement à l’obligation d’information constitue une faute qui est susceptible

d’engager la responsabilité civile du praticien, à condition que les conditions de cette

responsabilité civile soient réunies à savoir une faute, un dommage et un lien de causalité

entre la faute commise et le dommage subi.

L’existence d’un manquement à l’obligation d’information ne suffit donc pas, il faut de plus

rapporter la preuve que cette faute a causé un dommage au patient.

La jurisprudence considère ces conditions comme remplies lorsqu’il est établi que si le

patient avait bénéficié de l’information il n’aurait pas consenti au traitement 34. S’agissant du

cas concret de la réalisation d’une prothèse, on peut considérer que les conditions de la

responsabilité civile sont réunies lorsque le manque d’information a poussé le patient à

accepter la réalisation d’une prothèse mais aussi lorsque le manque d’information l’a poussé

à accepter un type de prothèse plutôt qu’un autre.

35La responsabilité du praticien peut être recherchée dès lors qu’il n’a pas obtenu

l’accord de son patient, et ce, même si le traitement mis en œuvre est conforme aux règles

de l’art. Ce consentement porte essentiellement sur deux points importants : l’assentiment

de l’acte en ce qu’il recèle une atteinte à l’intégrité physique et l’acceptation du coût du

traitement lorsqu’il existe un dépassement d’honoraires. Dès lors, le devis joue un rôle

32

Cass. 1re

civ. 30 janvier 1996 33

CA Paris, 30 septembre 1993 : Gaz. Pal. 1993, 2, somm. P. 596, confirmé par Cass. 1re

civ. 30 janvier 1996 : Juris Data n° 1996-000320 34

Cass. Civile 1ère

, 13 novembre 2002 35

BLANC C., L’information et le consentement du patient, Droit du praticien SOP, 01.10.2008

19

fondamental dans le recueil de ce consentement. Ainsi, le fait qu’il ne respecte pas l’article

33 du Code de Déontologie des chirurgiens-dentistes36, manque à son devoir d’information,

le praticien qui ne remet aucun devis à son patient sur la nature des travaux à réaliser,

même si ces travaux étaient indispensables.

Manque également à son devoir de conseil et d’information celui qui n’informe pas le

patient des risques prévisibles d’instabilité d’une prothèse fixe et ne lui conseille pas la mise

en place d’une prothèse amovible. C’est au praticien qu’appartient, au vu du contexte et de

ses connaissances, l’évaluation du ratio bénéfice/risque de l’acte envisagé. Il doit en

informer le patient.

Le défaut d’information engage la responsabilité du praticien sur le fondement de la

perte de chance d’échapper au risque qui s’est matérialisé. Dans ce cas, l’indemnisation du

patient sera calculée en appliquant le pourcentage de chance par la totalité du préjudice

subi. Il faut distinguer deux hypothèses :

- Si l’intervention était indispensable, le patient pourra difficilement affirmer qu’il

aurait renoncé à l’acte qui s’est finalement révélé dommageable. Dans ce cas, on

pourrait penser qu’il n’y a pas perte de chance pour le patient. Hors, depuis l’arrêt du

3 juin 2010 cité précédemment, malgré le caractère obligatoire de l’intervention, sur

le fondement du défaut d’information, le patient pourra néanmoins bénéficier d’une

indemnisation automatique ;

- Si l’intervention n’était pas indispensable, le patient pourra prétendre qu’informé, il y

aurait renoncé, ce qui revient à démontrer ainsi que ce défaut d’information lui a fait

perdre une chance de ne pas subir une aggravation de son état.

Dans une affaire de section du nerf lingual survenue au cours de l’extraction d’une dent de

sagesse, la Cour de Cassation a considéré qu’il s’agissait d’un risque normalement prévisible

sur lequel l’information n’avait pas été donnée et a appliqué le principe de la perte de

chance. Elle a estimé que le patient a ainsi perdu une chance de refuser l’extraction au vu du

risque encouru. Compte tenu du faible pourcentage du risque (1 à 4% des cas) et de

l’absence de nécessité immédiate de procéder à l’intervention, la perte de chance a été

évaluée par les juges à 50%

36

Article R4127-240 du Code de la Santé publique

20

En résumé, que l’information soit donnée oralement ou avec l’aide d’un document écrit,

elle doit répondre aux même critères de qualité :

- Etre hiérarchisée et reposer sur des données validées

- Présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et

risques éventuels, et préciser les risques graves, y compris exceptionnels, c'est-à-dire

ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale

- Etre compréhensible. Au cours de cette démarche, le médecin s’assure que le patient

a compris l’information qui lui a été donnée. Il indique la solution qu’il envisage en

expliquant les raisons de son choix

L’information est la condition de la liberté et donc de la validité du consentement. Le

praticien doit, en conséquence, assortir sa proposition de traitement de toutes les

informations qui seront utiles au malade pour prendre sa décision. C’est à lui de fournir au

patient les raisons d’accepter ; la finalité de l’information étant de permettre au patient de

donner un consentement ou un refus éclairé aux investigations ou aux soins qui lui sont

proposés.

L’information du patient est sous-entendue dans l’article R. 4127-233 du code de la santé

publique : « le chirurgien dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige à

lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science ».

Eléments indispensables à une bonne information du patient :

- le patient a été informé des différents choix thérapeutiques envisageables (leurs

avantages, leurs inconvénients) et des risques inhérents à chacun de ces traitements

dans des termes qu’il a compris

- le patient a été informé du coût des différents traitements proposés et des

conditions de leur remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie

- le choix du patient se porte sur tel traitement qu’il accepte en connaissance de

cause (ou le refus du patient est donné en connaissance des risques prévisibles

encourus en cas de refus du traitement)

- Date de l’acceptation donnée par le patient (permettant d’établir que l’acceptation

a été donnée préalablement à la pose de la prothèse)

21

Hormis l’hypothèse précitée de l’article L. 1142-4 du Code de la santé publique, les textes ne

précisent pas les modalités d’accomplissement de l’obligation d’information. Il n’est donc

pas nécessaire d’établir un document écrit pour informer correctement le patient. Toutefois,

il faut bien reconnaître que l’écrit se révèle très utile sur le terrain de la preuve même si, là

encore, il n’est pas jugé nécessaire .

Le Code de la santé publique précise que l’information est délivrée au cours d’un entretien

individuel mais aussi que cette obligation d’information incombe à tout professionnel de

santé dans le cadre de ses compétences 37. Il faut en déduire que l’information doit être

délivrée par le praticien lui-même et non par une assistante ou une secrétaire. Il en est de

même pour les actes médicaux à proprement parlé38.

Le devis d’honoraires doit être cosigné par le soignant et le soigné. Ne pas oublier

éventuellement d’ajouter un avenant s’il y a modification dans le plan et les moyens de

traitement. Le consentement éclairé peut ainsi avoir des vertus pédagogiques et permettre

d’accompagner le patient dans le choix thérapeutique. Inclure ensuite l’ensemble des

informations dans le dossier médical, un « vrai » dossier et non une banale fiche

informatique comptable. Tenu à jour régulièrement, le dossier doit rester accessible à

l’information de l’intéressé 39.

L’information orale est primordiale car elle peut être adaptée à chaque patient et

nécessite un climat relationnel cordial alliant écoute et prise en considération des attentes

du patient. L’information écrite est un complément possible à l’information orale. Pour

assurer la qualité de l’information contenue dans les documents remis, il est recommandé

qu’elle présente les caractéristiques suivantes : elle doit être hiérarchisée, synthétique et

claire, compréhensible et validée par les sociétés savantes qui, à la demande du Conseil

national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes, proposent des modèles d’information « en

fonction des risques graves connus inhérents à telle investigation ou à tel traitement ».

Ces éléments se retrouvent-ils dans le devis descriptif devant être remis au patient ?

37

Article L.1111-2 alinéas 2 et 3 38

Cass. Chbre criminelle, 16 décembre 2008, n° 08-80453 39

Article L.1111-7 du Code de Santé publique

22

II- L’établissement d’un devis :

De façon générale, force est de constater, comme le disait Jean Carbonnier, que « la

vente est le plus usuel des contrats ». A ce titre, le contrat de vente, omniprésent en

pratique, est l’instrument essentiel des échanges économiques. Selon l’article 1582 alinéa

premier du code civil « La vente est une convention par laquelle l'un s'oblige à livrer une

chose, et l'autre à la payer ». Le contrat de vente est également soumis à l’article 1583 du

Code civil qui précise la nécessité d’une chose et d’un prix pour la validité de la vente.

Il résulte donc de ces articles que la vente est un contrat à titre onéreux dont le prix,

somme d’argent que l’acquéreur doit payer au vendeur et qui peut prendre diverses formes,

constitue la contrepartie financière du transfert de propriété que la vente produit.

À ce titre, le prix est un élément essentiel de la vente en tant que nécessaire à sa formation

puisque sans prix il n’y a pas de vente, son existence est donc primordiale. Le prix de la vente

est en principe librement fixé par les parties. En principe toutefois, car la loi exige que le prix

soit réel et sérieux.

Le particularisme du droit français de la vente, à la différence d’autres droits étrangers

notamment anglo-américains où la liberté contractuelle est forte, réside dans cet élément

essentiel, institué en condition de validité du contrat. En effet, le prix de la vente doit être

déterminé ou déterminable, à peine de nullité des contrats de vente dans lesquels le prix fait

défaut, ce qui prohibe, dès lors, toute fixation unilatérale du prix dans le contrat de vente en

droit français. De même, la fixation des honoraires de la prestation du chirurgien dentiste

est un élément essentiel de la formation du contrat de soin.

23

A) Obligation du praticien quant à l’information sur les honoraires et recherche du

consentement :

40Il existe un phénomène existentiel primordial lorsqu’on aborde les problèmes d’argent

et qui concerne aussi les liens de l’argent avec la santé : il s’agit de la façon de présenter

cette relation entre la santé et l’argent.

Le Code de la consommation dispose en son article L. 113-3 que tout vendeur de produit ou

prestataire de service doit : « (…) informer le consommateur sur les prix, les limitations

éventuelles de la responsabilité contractuelle et les conditions particulières de la vente ».

Bien que l’assimilation des praticiens à des prestataires de services courants puisse être

discutée aux plans technique et éthique, le Conseil d’Etat n’en a pas moins considéré que

« l’obligation d’information du consommateur instituée au premier alinéa de l’article L.113-3

du code de la consommation est mise à la charge de tous les prestataires de services, sans

considération du caractère commercial ou libéral de leur activité et concerne notamment les

prestataires à caractère médical ».

En contrepartie des soins et des traitement dispensés par le chirurgien dentiste, le patient

verse une rétribution au praticien : des honoraires : « celui-ci, qui a proposé des soins

attentifs et conformes aux données acquises de son art, a donc droit au paiement de ses

honoraires »41. La rémunération du praticien sous forme d’honoraires, variant avec le travail

fourni, constitue un élément important pour caractériser le caractère libéral de l’activité, il

s’agit du principe dit du « paiement de l’acte ».

Corolairement à l’information donnée à son patient quant au traitement envisagé, le

praticien doit également informer celui-ci sur le montant des honoraires consécutifs aux

soins qui lui sont prodigués, cela dans le respect de l’article R. 4127-240 du code de la santé

publique : « le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le montant de ses honoraires

avec tact et mesure (…). Le chirurgien dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient

des explications sur le montant de ses honoraires (…) ».

40

BERY A., Information et consentement, Elvieser Masson SAS, EMC n° 28-960-K-10, 2008, p.7 41

CA Grenoble, ch. Civ. 1, 18 mai 1989, Juris-Data n° 044518

24

Approche déjà faite dans l’arrêt de la Cour d’Appel42 : « il est exact que le contrat formé

entre un chirurgien-dentiste et son client comporte avant toute intervention l’obligation

pour le praticien d’informer le client et d’obtenir son assentiment tant sur la nature de

l’intervention projetée que sur son coût ».

En vertu des règles de déontologie en usage dans la profession de chirurgien-

dentiste, des soins importants ne doivent pas être accomplis sans devis préalable afin que la

patiente connaisse la nécessité, le coût et les aléas des travaux à effectuer, dans le cas

contraire, comme en l’espèce, le paiement des honoraires est limité aux travaux réalisés

dans la mesure d’une acceptation de la patiente43.

Confirmation faite que le consentement éclairé en matière d’honoraires doit se matérialiser

par la fourniture au patient d’un devis écrit : « attendu qu’en effet le devis n’est pas signé ;

attendu que par d’exacts motifs adoptés par la Cour, le premiers juges ont relevé qu’il n’était

pas établi que le devis du 29 octobre 1993, soit avant le commencement des travaux, avait

été remis à madame X ; attendu qu’il apparaît nettement que le docteur Y n’avait pas

suffisamment informé sa patiente sur le coût des travaux à effectuer, qui, comme l’ont

relevé les premiers juges, était un élément déterminant de son consentement à leur

réalisation ; attendu, au surplus, que des travaux pourtant indispensables, d’un coût très

élevé, font l’objet d’un remboursement dérisoire par la caisse de Sécurité Sociale, ce que

n’avait pas non plus compris madame X ; attendu qu’il convient de confirmer le jugement

qui a retenu le manquement à l’obligation d’information de sa cliente (…) »44.

On note que : « a commis une faute le chirurgien-dentiste qui n’a pas recueilli le

consentement éclairé de son patient sur le montant des soins alors que ceux-ci auraient dû

faire l’objet d’une entente directe avec son patient avant la réalisation des soins ; en effet, le

Code de déontologie des chirurgiens-dentistes dispose qu’en cas de traitement d’un coût

élevé, un devis écrit préalable doit être remis au patient »45.

De plus : « il y a lieu de condamner le client d’un chirurgien-dentiste au paiement des

soins dentaires effectués par celui-ci dès lors qu’il n’est établi aucun manquement de sa part

42

Lyon, 1ère

ch., 25 juin 1980, ref. 3828, Gaz. Pal.1981 ; I, Sommaire p.36 43

CA Versailles, ch. 3, 4 février 1988, Juris-Data n° 040874 44

CA Lyon, ch.1, 17 février 2000 n°643 45

CA Paris, ch.1, sect. B, 20 octobre 2000, Juris-Data n°128359

25

au devoir d’information quant à leur coût. Il ne s’agissait pas en l’espèce de travaux courants

et à caractère d’entretien, mais de soins importants, ce que n’ignorait pas le patient »46.

Ainsi, l’information ne se limite pas à l’information sur les risques liés à l’acte médical. Elle

englobe également un domaine souvent oublié : celui de sa prise en charge financière.

47Pourtant, dès 1995, le tribunal d’instance de Vincennes a reconnu cette obligation. Un

patient avait été opéré d’une ovulo-pharyngo-plastie pour un ronflement entrainant des

apnées nocturnes invalidantes. Après l’intervention, la clinique a réclamé au patient le

remboursement des frais d’hospitalisation. Le patient a alors appelé en intervention le

chirurgien a qui il reprochait, tout comme à la clinique, de ne pas l’avoir informé que ce type

d’intervention n’était pas remboursé par la sécurité sociale, sauf entente préalable, sollicitée

avant l’intervention. En effet, cette opération ne figure pas à la nomenclature des actes

professionnels, sa prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie était subordonnée aux

formalités d’entente préalable et à l’avis favorable du contrôle médical. Le tribunal

d’instance a considéré qu’en s’abstenant de solliciter préalablement à l’intervention la

décision de la caisse ou de la faire solliciter par le patient, le médecin et la clinique avaient

manqué à leur devoir d’information.

Dans une décision du 18 novembre 1999, le tribunal d’instance de Semur-en-Auxois a

condamné un chirurgien dentiste sur le fondement du devoir d’information du patient

portant sur le coût exact du traitement prodigué. A l’occasion d’un traitement prothétique,

le devis présenté au patient ne précisait pas la part remboursable par la mutuelle. Le patient

pouvait donc imaginer que la part des soins indiqués comme remboursables n’incluait que le

remboursement accordé par la sécurité sociale et que le remboursement de sa mutuelle

viendrait en complément. Tel n’était pas le cas. Le juge a considéré que les sommes

indiquées sur le devis n’éclairaient pas le patient sur le coût réel des travaux et a condamné

le praticien pour manquement au devoir d’information.

Et le code de la santé publique, en son article L. 1111-3 impose cette information : « toute

personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements de santé

publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de

46

CA Paris, ch.1, sect. G, 8 avril 1998, Juris-Data n° 020903 47

BERY A. Information et consentement, Elvieser Masson SAS , EMC n° 28-960-K-10, 2008, p. 6

26

prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les

professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer le

patient de son coût et des conditions de remboursement par les régimes obligatoires

d’Assurance maladie ».

Cet aspect ne peut plus être négligé car il fait partie intégrante des éléments qui vont

présider aux choix du patient quant au consentement ou au refus du traitement ou des soins

qui lui sont proposés, mais également quant au moment où il va souhaiter se soumettre

audit traitement.

La loi relative aux droit des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars

2002 instaure dans le code la santé publique un article L.1111-3 : « toute personne a droit, à

sa demande, à une information (…) sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à

l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise

en charge ».

Cette obligation est plus particulièrement renforcée pour les actes de chirurgie esthétique.

Art. L. 6322-2 : « pour toute prestation de chirurgie esthétique, la personne concernée et, s’il

y a lieu, son représentant légal, doivent être informés par le praticien responsable des

conditions de l’intervention, des risques et des éventuelles conséquences et complication.

Cette information est alors accompagnée de la remise d’un devis détaillé. Un délai minimum

doit être respecté par le praticien entre la remise de ce devis et l’intervention éventuelle.

Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne concernée une

contrepartie quelconque ni aucun engagement à l’exception des honoraires afférents aux

consultations préalables à l’intervention ».

27

B) Rédaction du devis et obligations dans les modalités de délivrance :

48Pour bien informer, il convient d’établir un document écrit, personnalisé, c’est-à-dire

adapté au cas précis du malade (et non un banal formulaire standardisé) de façon à montrer

la réalité d’une information « éclairée » et laisser un temps de réflexion. Sur ce point, pas de

réglementation précise, mais du bon sens. Plus le traitement est complexe, plus le délai de

réflexion doit être long : 8 jours à 3 semaines, en fonction du type de soin chirurgical

(intervention majeure mutilante faciale par exemple) ou de l’importance et du coût des

travaux de réhabilitation bucco-dentaire (prothèse, implants).

Le médecin est tenu désormais d’informer les patients de sa situation au regard de

l’Assurance Maladie, et corrélativement, du montant des honoraires qui seront demandés

quelque soit son statut au regard de la convention. Il s’agit là d’une obligation qui n’est pas

sans soulever de nombreux problèmes, tant au regard du droit de la sécurité sociale, que

dans les rapports directs du praticien et de son patient. Dans ce dernier cadre, la question de

la détermination des honoraires n’a pas manqué, à de nombreuses occasions, d’être

soumise aux juridictions civiles. En effet, il arrive que des patients contestent le montant des

honoraires, soit à titre principal, soit accessoirement à un conflit qui porte sur les

prestations. C’est généralement l’odontologiste qui est amené à s’adresser aux Tribunaux,

pour requérir son dû.

La matière est régie par le droit commun, en l’occurrence par les articles 1134 et suivants du

code civil, relatifs au « contrat » :

- « les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites.

- Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel »

Le code de la santé publique vient compléter ces dispositions d’application générale :

R. 4127-240 :

« le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le montant de ses honoraires avec tact et

mesure.

Les éléments d’appréciation sont, indépendamment de l’importance et de la difficulté des

soins, la situation matérielle du patient, la notoriété du praticien et les circonstances

48

AMBROSINI J.C., Devoir d’information et consentement éclairé du patient, Le Livre Blanc de la Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale française, 2008 , p. 180 et suivantes

28

particulières.

Le chirurgien dentiste est libre de donner gratuitement ses soins. Mais il lui est interdit

d’abaisser ses honoraires dans un but de détournement de la clientèle. Le chirurgien

dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient des explications sur le montant de ses

honoraires.

Il ne peut solliciter un acompte que lorsque l’importance des soins le justifie et en se

conformant aux usages de la profession. Il ne peut refuser d’établir un reçu pour tout

versement d’acompte.

Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux patients. »

Ces informations doivent être exactes. Un praticien a engagé sa responsabilité pour

violation de ses obligations en recrutant ses patients par voie de presse et en facturant sans

justification une consultation au triple du tarif conventionnel normal49.

Ainsi, lorsque le chirurgien dentiste préconise un traitement d’un « coût important », il

établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient50.

La convention nationale de 2006 définit les modalités et le contenu du devis : soit le

chirurgien dentiste exige le tarif conventionnel (sauf autorisations de dépassement), soit il

opte pour l’ « entente directe » avec son patient (mention « ED » sur l’ordonnance), ce qui

n’est possible qu’en matière de soins prothétiques et orthodontiques, les honoraires

peuvent alors dépasser les tarifs conventionnels, et un devis est établi, lequel mentionne

tous les soins à prodiguer, ainsi que le taux de remboursement conventionnel. Cela est

conforme à l’article L 1111-3 du code de la santé publique, en vertu duquel le professionnel

de santé d’exercice libéral doit, avant l’exécution d’un acte , « informer le patient de son

coût et des conditions de son remboursement ».

Il entre dans le devoir de conseil du chirurgien-dentiste de renseigner son patient sur les

démarches à accomplir auprès des organismes de Sécurité Sociale pour bénéficier des

prestations auxquelles lui ouvrent droit les soins qui lui sont prodigués, en particulier lorsque

49

CA Paris, 3 mai 2001 : JurisData n° 2001-146696 50

art R 4127-240 : Béry A les honoraires et le devis Revue odonstomatologique paris 2000 ; 29 :101-9

29

ceux-ci sont d’un coût élevé, et d’accomplir lui-même, en temps utile, les diligences qui lui

incombent51.

La détermination du montant des honoraires est tout d’abord gouvernée par le principe de

la liberté de fixation, ce principe reposant sur le fondement de l’entente directe entre

l’odontologiste et le son patient. Le principe de l’entente directe, dont le sens le plus courant

signifie que le médecin fixe ses honoraires en toute liberté, en dehors de toute influence

extérieure, a un domaine d’application de plus en plus restreint compte tenu de l’existence

de la tarification et de la nomenclature. Ce principe comporte l’obligation d’une fixation des

rétributions ; celles-ci doivent faire l’objet d’un accord entre les parties, en exécution de la

liberté du consentement et de l’autonomie de la volonté : « le coût des honoraires réclamés

a fait l’objet d’une libre discussion entre les parties dans le cadre de leurs relations

contractuelles »52.

Pour la cour d’appel de Colmar53, le chirurgien dentiste qui entreprend des soins dentaires

importants, notamment la confection et la pose de prothèse telle qu’un bridge, ne saurait en

obtenir le paiement dès lors que le patient, faute de devis et d’informations précises quant

au coût et à l’importance des travaux n’a pas été en mesure de donner un consentement

éclairé à l’exécution desdits travaux.

A Montpellier, la Cour d’Appel estime que « le chirurgien-dentiste ayant employé un

matériau de qualité inférieure et différent de celui qui avait été expressément prévu et

accepté par le patient dans le devis, sa responsabilité contractuelle est engagée puisqu’il y a

tromperie sur la nature du matériau employé »54.

En l’absence d’un devis accepté par le patient et en cas de litige, il appartient au juge

de déterminer le montant des honoraires dus au praticien eu égard à l’étendue des services

fournis et à sa qualification professionnelle55.

Les honoraires sont directement négociés entre le chirurgien dentiste et son patient, et le

paiement se fait de la même façon56. Les exception connues, sont liées à différents modes

51

CA Paris, ch.8, sect.A, 20 février 2001, Juris-Data n°139157 52

CA Paris, ch. 8, sect. A , 21 dec 1977, n° D7273 53

CA Colmar 30 mars 1990 Juris-Data 042996 54

CA Montpellier, ch1, 15 octobre 1992, Juris –Data n° 034530 55

Cass. Civ. 2°, 30 juin 1992, n° 89-21970. Pour une sanction de 15 jours d’interdiction faute de devis : Cons d’Etat 27 septembre 2002, N° 210575

30

d’exercice : salariat, médecine sociale. En cas de soins prodigués par plusieurs chirurgiens

dentistes chacun présente directement sa note d’honoraires au patient57.

Le chirurgien dentiste détermine ses honoraires avec « tact et mesure » en tenant

compte de la technicité des soins, mais aussi de la situation matérielle du patient ou de

« circonstances particulières »58. Le chirurgien dentiste doit répondre à toute demande

d’explication quant aux honoraires59, sous peine de sanction60. Etant entendu qu’un devis

s’impose en cas d’entente directe avec le patient.

L’obligation de tact et mesure dans la fixation des honoraires prend tout son sens en

odontologie, où nombre de soins ne sont pas pris en charge socialement. Mais l’obligation

vaut aussi pour les soins remboursés61.

Le fait qu’un patient bénéficie d’une mutuelle n’autorise pas la hausse artificielle et

arbitraire des honoraires, et encore moins de précipiter certains soins avant que la

couverture de la mutuelle soit réduite ou qu’elle cesse.

En cas de violation des obligations précitées ci-dessus : « se voit infliger un an

d’interdiction, le chirurgien dentiste qui, au cours de l’année 2002, a dispensé des soins à

trois patients, salariés de la société ACCOR, pour un montant total de 259 657 euros. Il a

précipité la réalisation des soins à la fin de l’année 2002, parce que le contrat d’assurance de

la société ACCOR, qui prévoyait le remboursement intégral de certains frais dentaires, devait

être révisé à la baisse à compter du 1er janvier 2003. Il a procédé à des facturations pour des

montants démesurés et exigé, pour des travaux de même nature, des honoraires très

variables sans aucune justification. Il a établi des déclarations frauduleuses en globalisant

des actes relevant de la nomenclature et des actes hors nomenclature, dans le but de

permettre à ses patients d’obtenir des remboursements pour des travaux et soins exclus de

la garantie accordée par la mutuelle»62.

56

Article R4127-210 du Code de la Santé publique 57

Article R4127-244 du Code de la Santé publique 58

Article R4127-240 du Code de la Santé publique 59

Article R4127-240 du Code de la Santé publique 60

Cons d’Etat, 24 mai 1999, N° 177317 61

Sect. Discip. 2 mai 2002, n° 1197 : 106 euros pour un détartrage : blâme 62

CE . 17 mai 2006, n° 281692

31

1) Devis obligatoire ou conseillé ?

La cour de cassation63 a remis en cause les idées qui semblaient acquises sur cette

question : un stomatologiste, impayé d’une partie de ses honoraires, ayant poursuivi en

paiement son patient. Ce dernier invoquant l’article 70 du code de déontologie médicale

avait soutenu la nullité du contrat en assurant qu’il incombait au praticien d’informer au

préalable son patient du montant des honoraires qui lui serait réclamé. Cependant, la cour

de cassation n’a pas suivi cette analyse. Elle a estimé que : « attendu qu’aucune disposition

légale applicable du contrat médical ne fait dépendre, dans son principe, le droit du praticien

à une rémunération d’une détermination préalable de celle-ci ; que le Tribunal de grande

instance a justement considéré qu’en l’absence d’un devis accepté par le patient, il

appartient au juge de déterminer des honoraires dus au praticien, eu égard à l’étendue des

services fournis et à sa qualification professionnelle ». La Cour de cassation indique

clairement que la délivrance d’un devis au patient n’est pas une condition de validité du

contrat, en l’absence de devis, le juge ne doit pas prononcer la nullité du contrat mais doit

s’immiscer dans celui-ci et ainsi estimer lui-même le coût de la prestation.

De ce premier arrêt on peut tirer comme conclusion que le devis n’est pas « obligatoire »

mais fortement « conseillé », puisqu’en son absence le praticien s’expose à ce que le coût de

sa prestation soit revue à la baisse par un juge.

Si la cour a estimé que la validité du contrat de soins n’était pas subordonnée à l’information

préalable du patient sur le montant exact des honoraires, il serai hâtif de conclure à

l’absence d’une telle obligation.

Certaines juridictions du fond comme par exemple la cour d’appel de Pau 64

considère qu’ :

« eu égard à la catégorie d’assuré à laquelle M. B appartient, et à la procédure exigée des

dentiste par le protocole, il appartenait à Monsieur F. d’établir un devis en vue de son

remboursement et d’obtenir un accord de mademoiselle B. pour le surplus de la dépense.

Or, attendu que malgré ses affirmations, monsieur F. ne justifie pas de l’établissement de ce

devis, qu’il se contente de produire un document intitulé « devis de prothèse » sur lequel

n’ont été inscrits que des chiffres dont certains raturés ; que cet acte ni daté, ni signé,

63

Civ. 30 juin 1992, pourvoi n°89-21.970 64

CA Pau, ch. 1, 6 nov 1996, Juris-Data n° 045741

32

pourrait tout aussi bien avoir été établi a posteriori et pour les besoins de la cause ; qu’en

tout cas, en vertu du principe que nul ne peut se faire de preuves à soi même, il n’a pas la

valeur de preuve de l’engagement de mademoiselle B. ;

Attendu que le fait pour praticien, professionnel, de ne pas se conformer à la règle

élémentaire d’obtenir l’accord préalable écrit du patient est constitutif d’un manquement à

l’obligation d’information ».

L’affaire étant antérieure à la loi de 2002, et à l’arrêt de revirement du 3 juin 2010, le

praticien voit donc sa responsabilité engagée sur le fondement de la responsabilité civile

contractuelle pour manquement à son obligation d’information il sera donc condamné à

verser au patient une certaine somme à titre de dommages-intérêts.

La cour d’appel de Paris dans un arrêt du 7 février 2002 va quant à elle fixer le

montant des honoraires non prévus par un devis et allouer une somme à titre de

dommages-intérêts en raison du manquement du praticien à son obligation d’information

« lorsque le chirurgien dentiste a réalisé des soins et travaux prothétiques sans établir de

devis préalable ni convenir à l’avance avec son patient du montant de ses honoraires, ceux-ci

sont fixés judiciairement. Il y a lieu à évaluation des honoraires par rapport aux travaux

effectués pour répondre aux besoins spécifiques de la patiente : le montant des honoraires

sera de 35 000 francs et il y a lieu en conséquence au remboursement d’un trop-perçu de

15 000 francs, soit 2286 euros par praticien ; le préjudice résultant de l’absence de devis et

de la durée de la procédure qui a nécessité une expertise sera réparé par les intérêts au taux

légal à compter de l’assignation »65.

L’assentiment réciproque au contrat médical n’est pas subordonné à l’établissement

d’un acte écrit : « le juge civil s’assure toutefois que la dette du patient est la contrepartie de

soins attentifs, consciencieux et conformes aux normes et précautions d’usage »66. Cela dit,

cette dispense d’écrits, conforme à la tradition civile, n’autorise pas le praticien à laisser le

patient dans l’ignorance de ses honoraires.

Si la jurisprudence affirme et protège ainsi la liberté de détermination des honoraires par

l’odontologiste, il n’en demeure pas moins que les tribunaux subordonnent cette liberté à

65

CA Paris, ch. 1, sect. B, 7 février 2002, Juris-Data n° 168555 66

Civ. 22 avril 1975, pourvoi n° 73-14.394

33

une juste appréciation économique des prestations du chirurgien dentiste. Ce souci de

justice commutative s’exprime par l’exigence d’un caractère normalement élevé des

honoraires demandés, ainsi que le vise la cour de cassation dans son arrêt : « le caractère

raisonnable et non excessif des honoraires convenus entre les parties »67.

En conséquence, les rétribution excessives s’exposent à des remarques : « la cour retient (…)

le caractère anormalement élevé du prix réclamé pour la confection du bridge »68.

La subjectivité du critère tiré de la normalité des honoraires n’est pas sans appeler les plus

expresses réserves quant à la garantie nécessaire de la sécurité juridique des parties au

contrat dentaire. C’est pourquoi les juridictions ont été amenées à l’apprécier en se référant

aux éléments suivants :

- La notoriété du praticien :

- « n’étant pas docteur en médecine, (le praticien) n’invoque ni la notoriété, ni les

titres exceptionnels (…) mais se borne à insister sur le « standing » de son cabinet

installé dans un quartier de luxe »69

- « la cour d’appel déclare que le montant de ces honoraires était justifié tant par la

nature des travaux exécutés que par la notoriété professionnelle du docteur H. »

- La santé buccodentaire : « compte tenu de l’état de la bouche du (patient) et de la

notoriété professionnelle du docteur X, la somme demandée en paiement pour ces

travaux n’est pas exagérée »70

- L’état de fortune du patient :

- « (le praticien) n’ignorant pas que sa cliente était une jeune employée de bureau

aux ressources limitées »71

- « compte tenu du fait que le montant indûment réclamé à M. D. excédait ses

possibilités financières, et que ce dernier a dû subir le désagrément de faire l’objet

d’une procédure de saisie de ses rémunérations, qui aurait pu être évitée en

l’espèce »72. Il est assez fréquent que le choix d’une prothèse dentaire soit largement

déterminé par l’aptitude du patient à financer le coût qui reste à sa charge, une fois

67

Civ. , 29 juin 1977, pourvoi n° 76-11.191 68

CA Paris, 21 dec. 1977, D 7273 69

CA Paris, 21 dec. 1977, D 7273 70

CA Paris, 19 fev. 1975 71

CA Orléans, 3 mai 1973 72

Civ. 6 mai 1997, pourvoi n° 95-12.815

34

déduit le remboursement par la sécurité sociale.

- « que l’arrêt attaqué, tout en admettant que les conclusions de l’expert judiciaire

étaient exactes, a néanmoins infirmé le jugement et écarté toute faute du chirurgien

dentiste au motif que l’expert avait occulté le problème de la prise en charge

financière de la prothèse fixe et qu’il avait donné des soins adaptés aux possibilités

financières de madame M. ; Attendu qu’en statuant ainsi alors que de telles

considérations ne pouvaient autoriser un praticien à dispenser des soins non

conformes aux données acquises de la science, la cour d’appel a violé les textes73

susvisés »74.

En l’espèce, le praticien soutenait que, pour traiter trois incisives supérieures, la

solution la plus appropriée était la pose d’une prothèse fixée, mais qu’à défaut, on

pouvait se satisfaire d’une prothèse amovible. La seconde solution avait été retenue

satisfaisant à la fois la denture de la patiente et ses possibilités financières ; mais

pour la cour de cassation, les considérations relatives à la prise en charge financière

du traitement ne peuvent autoriser un praticien à dispenser des soins non conformes

aux données acquises de la science. En aucun cas, la préoccupation d’ordre

économique ou financier ne saurait prendre le pas sur la qualité des soins ;

- La qualité des soins :

- il y a lieu de condamner un patient au paiement du solde du prix des soins dentaires

dès lors que leur qualité, d’après l’expertise, est conforme aux règles de l’art et leur

prix conforme au devis75

- « considérant que si les honoraires demandés par le docteur S. sont justifiés par la

qualité du travail qu’il a effectué, des soins qu’il a donnés, il n’en reste pas moins

qu’en raison de l’absence d’informations et d’explications qu’il se devait de fournir à

madame P., il a manqué à son devoir de conseil et n’a pas rempli de ce fait toutes ses

obligations »76. A cet égard, les exigences posées par les juridictions en la matière

trouvent leur consécration dans le code de déontologie des chirurgiens dentistes77,

qui en synthétise l’expression : « le chirurgien dentiste doit toujours déterminer le

73

art. 1147 C. Civ. Et art. R 4127-233 C Deonto. Chir. Dent. 74

Civ. 19 dec 2000, pourvoi n° 99-12.403 75

CA paris, ch. 5, sect. C, 31 mars 2000, Juris-Data n° 110343 76

CA Paris, ch. 8, sect. B, 13 janvier 1984, K. 00198, Juris-data n° 020093 77

Article R4127-240 du Code de Santé publique

35

montant de ses honoraires avec tact et mesure. Les éléments d’appréciation sont,

indépendamment de l’importance et de la difficulté des soins, la situation matérielle

du patient, la notoriété du praticien et les circonstances particulières ».

2) Devis et convention nationale :

En matière d’honoraires, les dispositions du code de la sécurité sociale 78consacrent le

principe de l’avance de frais par le patient, l’assuré doit régler les honoraires dont il est

ensuite remboursé par les organismes sociaux, sauf dispense d’avance de frais applicable en

certaines matières. Pour permettre ce remboursement, le praticien doit remettre à son

patient une feuille de soins, laquelle doit comporter les actes accomplis et le montant des

honoraires perçus.

L’information sur les honoraires et sur la situation du médecin au regard de la

convention est une condition du libre choix du médecin par le patient ; cette exigence

d’information est précisée dans la convention de 1997 qui précise que : « pour faciliter le

choix du praticien, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles et

actualisées sur la situation des praticiens de leur circonscription au regard de la présente

convention, notamment sur les tarifs qu’ils sont autorisés à pratiquer et sur les tarifs de

remboursement. De leur côté, les médecins informent leurs patients de leur situation au

regard de la présente convention, ainsi que de leurs tarifs d’honoraires conformément aux

textes en vigueur ».

La Convention nationale est destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens

dentistes conventionnés et les caisses d’Assurance maladie.

78

Article L322-1 du Code de la sécurité sociale

36

Il est stipulé dans son article 6 : « avant l’élaboration d’un traitement pouvant faire l’objet

d’un dépassement d’honoraires par entente directe tel que prévu dans la présente

convention (article 7), le chirurgien dentiste remet à l’assuré un devis descriptif écrit

comportant :

- La description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou les matériaux utilisés.

Un devis doit être également établi dans le cas de soins nécessitant l’utilisation d’une

coulée métallique ou une cuisson céramique : inlays et onlays. On distinguera

notamment les métaux précieux (norme NF EN 21562), les métaux semi-précieux

(norme NF EN ISO 8891) et les métaux non précieux (norme NF EN 6871/1) ;

- Les montants des honoraires correspondant au traitement proposé à l’assuré ;

- Le montant de la base de remboursement correspondant au calcul selon les cotations

de la nomenclature générale des actes professionnels »

Ce devis doit être daté et signé par le praticien et l’assuré ou son représentant. Il peut être

accepté par l’intéressé ; soit immédiatement, soit après la décision de la Caisse. Ce devis est

la propriété de l’assuré.

Les litiges relatifs à l’application de cette disposition sont soumis à la Commission paritaire

départementale dans les conditions prévues à l’article 24 de la Convention. La commission

peut demander communication de ce devis au bénéficiaire des traitement concernés.

Selon la cour de cassation, la remise volontaire au patient de la feuille de soins signée

par le praticien équivaut à une quittance des honoraires par application des dispositions de

l’article 1282 du Code Civil selon lesquelles « la remise volontaire du titre original sous

signature privée, par le créancier au débiteur, fait preuve de la libération ». En l’espèce, un

chirurgien dentiste avait remis à son patient les feuilles de soins acquittées pour lui

permettre d’obtenir le remboursement auquel il avait droit de la part des organismes

sociaux, acceptant d’être honoré une fois les remboursements effectuée par ces organismes.

Le patient n’ayant pas satisfait à ses engagements, le praticien avait assigné en paiement ce

client indélicat qui, devant les tribunaux, a prétendu s’être acquitté de sa créance, la preuve

du paiement résultant des feuilles de soins qui lui avaient été remises.

Le tribunal de première instance et la cour d’appel n’ont pas fait droit aux demandes de

paiement du praticien. La Cour de cassation a rejeté le pourvoi formé par le praticien en

37

estimant, après avoir constaté que le patient s’était fait remettre « sans fraude ni violence et

sans dissimulation de sa véritable identité » l’original du titre qu’il a transmis à la sécurité

sociale pour se faire rembourser, que « la signature par le praticien de la feuille de soins

constatait le paiement des honoraires ». Le visa de cette décision est l’article 1282 du Code

Civil qui érige en présomption de libération du débiteur le fait de la remise à celui-ci du titre

original constatant la dette.

Cette présomption est irréfragable, néanmoins la portée de cette présomption a été

atténuée dans certaines circonstances :

- Remise de titre obtenue contre la remise d’un chèque qui s’avère sans provision

- En cas d’aveu judiciaire ou de serment

Ces exceptions sont toutefois d’une portée pratique limitée. Enfin, selon le texte, cette

présomption ne s’applique pas lorsque le titre a été remis par erreur, a fortiori, par fraude

ou vol.

Mais de surcroît, la Cour de cassation estime que pour s’opposer au caractère irrévocable de

la quittance, le praticien ne saurait s’abriter derrière une pratique contra legem utilisée à ses

risques et périls, et même si les parties avaient déjà usé de cette pratique à propos de

versements antérieurs intervenus après remboursement par la Caisse primaire d’Assurance

maladie.

Le praticien, qui remet la feuille de soins à son patient avant paiement, s’expose donc à de

sérieuses déconvenues, l’arrêt de la Cour de Cassation rendant vaine une demande de

paiement d’honoraires.

Toutefois, une juridiction de première instance a précisé que la preuve par une simple copie

de la feuille de soins est insuffisante pour prouver le paiement. L’arrêt du 28 février 2001

expose : « que le praticien n’avait pas remis l’original de la feuille de soins au patient et qui

en a déduit que ce dernier ne rapportait pas la preuve du paiement, a légalement justifié sa

décision ».

38

3) La délivrance et le contenu du devis :

L’établissement d’un devis écrit est rigoureusement conseillé car « son absence pourrait

exposer le chirurgien dentiste à une contestation de ses honoraires, voire à des sanctions

administratives et économiques » (cependant l’urgence peut justifier l’absence de devis).

En ce sens, l’arrêt du 2 novembre 1999 de la cour d’appel de Paris précise que l’on ne saurait

reprocher une négligence de la part du chirurgien dentiste, pour défaut d’établissement de

devis, dès lors qu’il a adressé un courrier à sa cliente le lendemain du premier rendez vous,

courrier contenant un plan de traitement chiffré et une lettre claire et précise sur la nature

des prestations envisagées et le coût ventilé des actes. Il s’agit donc d’un devis descriptif

conforme à l’article 6 de l’arrêté du 27 octobre 1996, que la cliente a accepté tacitement en

acceptant de se rendre aux rendez vous fixés postérieurement.

Rappelons l’article R. 4127-240 : « (…) lorsque le chirurgien dentiste est conduit à proposer

un traitement d’un coût élevé, il établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son

patient ». Cette obligation a une valeur législative par l’amendement Evin voté le 30 octobre

1998 : « après l’article L. 162-1-8, il est inséré un article L. 162-1-9 : lorsqu’un chirurgien

dentiste ou un médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de service à l’occasion

de la réalisation des actes pris en charge par les organismes d’Assurance maladie, il est tenu

de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes, puis une facture

lorsque ces actes ont été réalisés.

Un arrêté ministériel relatif à la santé, à la sécurité sociale et à l’économie fixe le contenu

des informations devant figurer sur le devis et la facture et, le cas échéant, les modalités

particulières d’élaboration de ces pièces et leur transmission aux patients.

Les dispositions de l’article 31 de l’ordonnance79 relative à la liberté des prix et de la

concurrence sont applicables aux infractions aux dispositions du premier alinéa du présent

article.

L’assuré communique à sa caisse, à l’occasion du remboursement, une copie de la facture »

79

Ordo. N° 86-1243 du 1er

dec. 1986

39

Le devis doit comporter :

- Le détail de la prothèse choisie

- Les matériaux utilisés : métaux précieux, semi-précieux, non précieux, alliages

- Les honoraires correspondant à la prothèse choisie par l’assuré

- Le remboursement auquel le patient peut prétendre auprès des organismes sociaux,

sous réserve que l’entente préalable soit accordée

Le devis doit, en outre :

- Etre daté, non raturé et signé par les deux parties

- Etre rédigé en deux exemplaires

- Comporter une date limite de validité (six mois en général), être remis en main

propre à l’intéressé

Les deux exemplaire du devis sont signés. L’un est remis au patient et l’autre est conservé

dans le dossier du patient par le chirurgien dentiste. Le devis devra dès lors être respecté et

constituera une preuve écrite pouvant être prise en considération en cas de litige.

Parfois, le chirurgien dentiste ne peut établir le devis dès la première séance. En

effet, dans le cadre d’un traitement complexe, plusieurs séances sont parfois nécessaires

avant d’arrêter un devis, ce qui permet au patient de disposer d’un certain temps de

réflexion.

Un délai de réflexion de 15 jours doit être respecté entre la remise du document et

l’intervention éventuelle (sauf s’il est réduit par la personne elle-même et que cela soit

consigné).

En pratique, à partir des éléments énoncés, on pourra formuler six recommandations

essentielles pour le chirurgien-dentiste :

- Le chiffrage des solutions thérapeutiques : une fois le diagnostic posé, il convient de

chiffrer les différentes solutions thérapeutiques qui peuvent être proposées au

patient, et d’établir les devis correspondants, les numéroter et les conserver dans le

dossier du patient

40

- Devis et signature : le praticien fera signer au patient, en deux exemplaires, le devis

concernant l’option thérapeutique retenue et en archivera un exemplaire dans le

dossier

- Choix du traitement : il convient d’inclure dans le devis la mention suivante : « le

patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement ».

- Délai de réflexion du patient : le praticien devra être attentif au respect du délai de

réflexion du patient. Ce délai devra être suffisamment long entre la remise du devis

et le début du traitement. Pour les actes à visée implantaire, esthétique ou de

confort, le délai minimum de réflexion après la remise du devis est de 15 jours voire

trois semaines

- S’en tenir au devis : le praticien devra réaliser exclusivement les travaux prévus par le

devis signé et accepté par le patient. Le chirurgien-dentiste doit ainsi établir un

nouveau devis en cas d’évolution pendant le déroulement du traitement qui

l’obligerait à faire le choix d’un nouveau plan de traitement, lequel devra, lui aussi,

recevoir l’assentiment du patient.

- Information sur la complémentaire : il n’est pas nécessaire de préciser la part

éventuellement remboursable par une mutuelle complémentaire, dont l’intervention

reste contractuelle

4) L’information du devis est-elle suffisante ?

Il est tout d’abord certain que le devis comporte des éléments indispensables à

l’exécution de l’obligation d’information notamment en ce qui concerne le coût et la

description du traitement proposé.

Mais cette information est insuffisante à plusieurs égards :

- d’abord, le devis ne précise pas les risques encourus du fait du traitement (puisque

n’est imposée que la description de l’acte).

- ensuite, le devis ne permet pas d’établir que le patient a été informé des alternatives

thérapeutiques envisageables (de leurs risques et de leur coût). La mention « le

patient reconnaît avoir eu la possibilité du choix de son traitement » ne paraît pas en

effet suffisante de ce point de vue. Elle ne permet pas en effet de s’assurer que le

41

patient a bénéficié d’une information loyale et claire lui permettant effectivement de

choisir, en connaissance de cause, un type de prothèse.

Le devis descriptif pour traitement prothétique est un élément d’information délivré au

patient qui permet de plus de recueillir son consentement au traitement prothétique

envisagé. Cependant, la délivrance du devis ne remplit pas à elle seule l’obligation

d’information du praticien qui doit donc compléter ce devis par des informations données

oralement ou par écrit et portant notamment sur les alternatives thérapeutiques, les risques

encourus du fait des différents traitements envisageables ainsi que leurs coûts respectifs.

5) Sanctions relatives aux honoraires :

L’établissement d’un devis écrit est rigoureusement conseillé car « son absence pourrait

exposer le chirurgien dentiste à une contestation de ses honoraires, voire à des sanctions

administratives et économiques »80.

Depuis l’instauration d’un régime d’Assurance maladie, le non-respect des règles imposées

aux médecins peut entraîner plusieurs catégories de sanctions relevant du contentieux

technique et pouvant se traduire par une mise hors convention. Si le praticien ne respecte

pas la nomenclature, le législateur a prévu un panel de sanctions.

L’article L.133-4 prévoit qu’en cas de non-respect de cette nomenclature, l’organisme de

Sécurité Sociale « recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel concerné »,

sachant que, pour son recouvrement, l’indu est assimilé à une cotisation de Sécurité Sociale,

la prescription étant de trois ans et non de deux suivant la règle générale de la répétition de

l’indu.

L’article 45 paragraphe 1 de la convention nationale édicte que le médecin peut encourir la

suspension du droit d’exercice dans le cadre conventionnel, ou encore la suspension du droit

de pratiquer des honoraires différents.

80

Chocque JC Le devis : le patient, l’assuré social , le consommateur. Chri Dent Fr 1992, 636-637 : 21-22

42

L’article L.145-1 du Code de la Sécurité Sociale soumet au contentieux du contrôle technique

« les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession ». Les termes

particulièrement vastes, utilisés par l’article L.145-1, appréhendent bien évidemment le non-

respect de la nomenclature.

Les sanctions susceptibles d’être prononcées par les juridictions du contentieux du contrôle

technique sont l’avertissement, le blâme, avec ou sans publication, ou l’interdiction

temporaire ou permanente de donner des soins aux assurés.

Enfin, le décret n° 88-854 du 28 juillet 1988 punit de l’amende, prévue pour les

contraventions de 5ème classe, les infractions aux conventions conclues entre les organismes

d’Assurance maladie et les professionnels de santé.

Les sanctions financières se sont récemment développées qu’elles soient justifiées par une

faute ou par des raisons économiques ; depuis 1993 et surtout depuis 1996, on constate une

multiplication des sanctions financières imposées en cas de violation des règles applicables à

la tarification, aux conditions de prescription ou de non-respect des références

professionnelles.

Ainsi, même s’il a respecté les règles de l’art dans la conduite de son traitement et s’il n’a

commis aucune faute technique, engage sa responsabilité pour manquement au devoir

d’information, le praticien qui :

- Réalise un bridge en trois éléments au lieu d’un bridge en un seul bloc, sans établir

un nouveau devis. Le Conseil Nationale de l’Ordre a sanctionné le praticien pour

manquement au devoir d’information sur la nature du traitement proposé

- Ne remet aucun devis à sa patiente sur le coût des travaux à réaliser, avant leur

commencement, même si ces travaux étaient indispensables. Le praticien ne s’est

pas conformé à la règle élémentaire d’obtenir un accord de son patient

- Etablit un document, ni daté, ni signé, ne comportant que des chiffres dont certains

sont raturés, pour des soins réalisés hors protocole à un patient bénéficiant d’une

aide médicale et, bien que l’ensemble des soins aient été réalisés à la demande du

patient

43

La jurisprudence de la Section disciplinaire de l’Ordre national fournit des exemples

d’application de cette obligation :

- Omission du devis81 :

« on ne saurait reprocher une négligence de la part du chirurgien-dentiste, pour

défaut d’établissement de devis, dès lors qu’il a adressé un courrier à sa cliente le

lendemain du premier rendez-vous, courrier contenant un plan de traitement chiffré

et une lettre claire et précise sur la nature des prestations envisagées et le coût

ventilé des actes. Il s’agit donc d’un devis descriptif conforme à l’article 6 de l’arrêté

du 27 octobre 1996 que sa cliente a accepté tacitement en acceptant de se rendre

aux rendez-vous fixés postérieurement »

- Absence d’information sur le coût des travaux 82

- Information préalable insuffisante ne permettant pas au patient de donner un

consentement éclairé83

- Réalisation de travaux importants sans devis préalable 84: « en ne remettant aucun

devis à sa patiente sur le coût des travaux à effectuer avant leur commencement,

même si ces travaux étaient indispensables (mais d’un coût élevé), le chirurgien-

dentiste manque à son devoir contractuel d’information, le coût des travaux étant un

élément du consentement de sa cliente ».

81

n°808, 24 septembre 1998, CA paris ch.8, sect.A, 2 novembre 1999, Juris-Data n°103129 82

n° 805, 24 septembre 1998 83

n°851, 10 décembre 1998 84

n°881, 29 mars 1999, CA Lyon, ch.1, code affaire 643, Juris-Data n°105063

44

BIBLIOGRAPHIE

Livres :

BERY A. - DELPRAT L.

Droits et obligations du chirurgien-dentiste

Héricy, éditions du Puits Fleuri, 2006

MISSIKA P. – RAHAL B.

Droit et chirurgie dentaire Prévention, expertises et litige

Paris, édition CdP, 2006

SABEK M.

Les responsabilités du chirurgien-dentiste

Bordeaux, les études hospitalières, 2003

VASSAL J.P.

Code de Déontologie des chirurgiens-dentistes commenté

Paris, éditions SNPMD, 2003

Revues :

AMBROSINI J.C.

Devoir d’information et consentement éclairé du patient, Le Livre Blanc de la

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale française, 2007

BERY A.

Information et consentement EMC n° 28-960-K-10, 2008

BERY A.

Information et consentement en orthodontie EMC n° 28-960-M-10, 2010

MARKUS J.P.

Déontologie professionnelle du chirurgien-dentiste EMC n° 28-965-B-10, 2008

SABEK M.

Nomenclature générale des actes professionnels et Convention nationale EMC

n° 28-965-M-10, 2010

45

Sources internet :

MALABAT V.

Obligation d’information et traitement prothétique

www.web-dentaire.com

BLANC C.

L’information et le consentement du patient

www.sop.asso.fr

SABEK M.

De l’acte médical à la vente : quand le droit rattrape le marketing dentaire

www.sop.asso.fr

PINHEIRO D.

Le coût des travaux, élément essentiel du devis et de l’information

www.sop.asso.fr

46

ANNEXES

Textes principaux faisant référence expresse à l’obligation d’information :

- Article 41 du décret n° 74-17 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement

des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux : « le médecin chef de service ou le

médecin du service doivent donner aux malades, dans les conditions fixées par le

Code de déontologie les informations sur leur état qui leur sont accessibles ; dans

toute la mesure du possible, les traitement et soins proposés aux malades doivent

aussi faire l’objet d’une information de la part du médecin »

- Article L 710-2 du code de la santé publique issu de la loi hospitalière du 31 juillet

1991 : « les établissements de santé, publics ou privés, sont tenues de communiquer

aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande et par

l’intermédiaire du praticien qu’elles désignent, les informations médicales contenues

dans leur dossier médical. Les praticiens qui ont prescrit l’hospitalisation ont accès,

sur leur demande, à ces informations.

Dans le respect des règles déontologiques qui leur sont applicables, les pracitiens des

établissement assurent l’information des personnes soignées. Les personnels

paramédicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence et

dans le respect de leurs propres règles professionnelles.

Les établissements sont tenus de protéger la confidentialité des informations qu’il

détiennent sur les personnes qu’ils accueillent . »

- Article L 1111-2 du code de la santé publique : « toute personne a le droit d’être

informée sur son état de santé »

- Article 16-3 du Code Civil : « il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps

humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne. Le consentement de

l’interessé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire

une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir »

- Code de déontologie des médecins 6 septembre 1995 : art 34 « le médecin doit

formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur

compréhension par le patient et son entourage et s’efforcer d’en obtenir la bonne

exécution »

art 35 « le médecin doit, à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille,

une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les

soins qu’il lui propose »

art 36 « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherchée

dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les

investigations ou le traitement proposé, le médecin doit respecter ce refus après

avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer

sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et

informés, sauf urgences ou impossibilités. »

47

art 41 « aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical

très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de l’intéressé et sans

son consentement »

art 42 « un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé

doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur

consentement. En cas d’urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin

doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le

médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible »

- Ancien code de déontologie des chirurgiens dentistes : code de la santé publique

(décret n° 2004-802 du 28 juillet 2004)

R 4127-232 : « … de s’assurer de la continuité des soins et de fournir à cet effet tous

renseignements utiles… »

R 4127-236 : « lorsqu’il est impossible de recueillir en temps utile le consentement

du représentant légal d’un mineur ou autre incapable, le chirurgien dentiste soit

néanmoins, en cas d’urgence, donner les soins qu’il estime nécessaires »

R 4127-239 : « pour des raisons légitimes que le chirurgien dentiste apprécie en

conscience, un patient peut être laissé dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un

pronostic grave. Un pronostic fatal ne doit être révélé au patient qu’avec la plus

grande circonspection mais les proches doivent généralement en être prévenus, à

moins que le patient n’ait préalablement interdit cette révélation ou désigné le ou les

tiers auxquels elle doit être faite »

R 4127-240 : « le chirurgien dentiste n’est jamais en droit de refuser à son patient des

explications sur le montant de ses honoraires »

R 4127-264 : « si le patient fait connaitre son intention au chirurgien dentiste, celui-

ci doit lui remettre les informations nécessaire pour assurer la continuité des soins »

- Loi du 4 mars 2002 concernant les droits des malades modifiant le code de la santé

publique :

art L 1111-2 : « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette

information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de

prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs

conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils

comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences

prévisibles en cas de refus. Lorsque postérieurement à l’exécution des investigations,

traitement ou action de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la

personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la

retrouver. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de

ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont

applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel (…) En cas de litige,

il appartient au professionnel de santé ou à l’établissement de santé d’apporter la

preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au

48

présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen »

art L 1111-4 : « toute personne prend, avec le professionnel de santé, et compte

tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant

sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé

des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou

d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en

œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni

aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la

personne et ce consentement peut être retiré à tout moyen. (…) Le consentement du

mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte

à exprimer sa volonté et à participer à la décision »

49

Les opinions émises dans les dissertations présentées doivent être

considérées comme propres à leurs auteurs, sans aucune approbation ni

improbation de la Faculté de Chirurgie Dentaire