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UNIVERSITE HASSAN II

Faculté des Sciences Juridiques

Economiques et Sociales

De Casablanca

Master économétrie appliquée à la modélisation micro et macroéconomique

Mémoire pour l’obtention du master

Sous le thème :

Analyse de la prévalence des AVC au Maroc : le rôle

des facteurs socioéconomiques et comportementaux

Réalisé par :

Melle. GHIZLANE HAZZAMI

Sous la direction de :

Mr. FOUZI MOURJI

et de

Mr. El Alaoui Faris El Mostapha

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2009/2010

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SOMMAIRE :

Introduction générale :

Chapitre I : Analyse de la prévalence des AVC au Maroc

Section I : Les Caractéristiques socioéconomiques et l’état de santé

Section II : L’analyse de l’effet des facteurs socioéconomiques et comportementaux

sur la prévalence des AVC au Maroc

II.1 : Définition des AVC et facteurs de risque

II.2 : Données internationales sur la mortalité par AVC

II.3 : Prévalence des AVC au Maroc

II.3.1 : La transition démographique et épidémiologique au Maroc

II.3.2 : Les objectifs de l’enquête et les résultats globaux

II.3.3 : Revue de littérature sur les liens entre AVC et facteurs socioéconomiques

et comportementaux et médicaux.

II.4 : Résultats d’Analyse multicritères

II.4.1 : La prévalence des AVC et les données démographiques

II.4.2 : L’effet des facteurs socioéconomiques

II.4.3 : L’Hygiène de vie et la prévalence des AVC

II.4.3.1 : Comportement des individus (tabac, pratique sport)

Distinguer tabac et pratique du sport pr avoir II.431 et II.432

II.4.4 : L’effet des facteurs médicaux de risques

Conclusion du chapitre I

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Chapitre II : Modélisation de l’impact des déterminants socioéconomiques et

comportementaux sur la survenance des AVC

Section I : L’analyse des effets directs

I.1 : Présentation du modèle

I.2 : Description des variables utilisées et de l’échantillon

I.3 : Les tests d’hypothèses

I. 4 : Analyse des résultats des estimations économétriques

Section II : L’analyse des déterminants de la prévalence : la prise en compte des

effets indirects

II.1 : Présentation des deux modèles et des variables retenues

II.2 : Analyse des résultats des estimations

Conclusion du chapitre II

Conclusion générale

Bibliographie

Annexe

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Introduction générale :

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent une des premières causes de

décès et d'invalidité chez les adultes dans le monde entier, également une des principales

causes d'hospitalisation. Cette maladie représente ainsi un véritable fardeau pour la société,

d'autant plus que ses séquelles entraînent souvent des incapacités et handicaps importants et

parfois très graves pour 50% des personnes atteintes. Bien que la mortalité attribuable aux

AVC ait diminué au cours des dernières années, les AVC s'avèrent tout de même un problème

important de santé publique, et le phénomène de vieillissement de la population ne pourra

désormais qu'accentuer ce problème.

Les AVC provoquent 5,5 millions de morts et la perte de 49 millions d'années de vie

ajustées sur l'incapacité dans le monde chaque année. Dans les pays développés, ils sont la

deuxième plus fréquente cause de décès chez les hommes et les femmes après les maladies

cardiaques. Dans les pays en développement, les deux tiers de tous les décès se produisant

maintenant sont dus aux accidents vasculaires cérébraux. Les estimations suggèrent qu‘en

l'année 2020, les AVC seront la deuxième cause de décès dans le monde et l'une des cinq

principales causes d'handicaps.

Le Maroc est sérieusement menacé par les maladies cardiovasculaires qui constituent

un enjeu épidémiologique. Parmi celles-ci, on trouve les accidents vasculaires cérébraux qui

constituent actuellement un véritable problème de santé au Maroc, à l'instar des autres pays du

monde, pour des raisons telles que la fréquence des facteurs de risque vasculaires : le tiers de

la population marocaine est hypertendu ; il y a 3 millions d'obèses dans le pays ; et le diabète

touche plus d'un million et demi de Marocains. Ceci est dû au mode de vie «malsain» de la

population marocaine, engendré par les comportements associés à la modernisation et

l'urbanisation .

Dans la présente étude, nous chercherons à explorer plus précisément les liens

qui existent entre les facteurs socio-économiques et comportementaux de la population

marocaine et la prévalence des AVC. Dans le premier chapitre, on analysera la prévalence

des AVC, en étudiant sa répartition selon une analyse multicritères, et en s’appuyant sur une

revue des écrits, qui montre les liens entre les facteurs socioéconomiques, comportementaux

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et les AVC. Le deuxième chapitre, sera consacré à la Modélisation économétrique de la

survenance d’un AVC en fonction des caractères socio-économiques et comportementaux,

où nous analyserons les risques, et nous quantifierons leurs impacts sur la survenance de

cette maladie.

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Section I : Caractéristiques socioéconomiques et état de santé

Selon la définition donnée par l’Organisation Mondiale de la Santé OMS 1978 : «La

santé n’est pas seulement une absence de maladie ou d’infirmité, mais un état de bien-être

global, physique, psychique, social, écologique et spirituel ».

Cette notion présente l'intérêt d'insister sur les différentes dimensions de la santé et

rend compte de l’entité complexe qu’est la santé, influencée par l’interaction de nombreux

facteurs. Ces facteurs sont, d’une part, caractéristiques de l’individu proprement dites:

facteurs génétiques, physiologiques, habitudes de vie ; d’autre part, des facteurs émanant de

l’environnement familial, social, politique: systèmes sanitaires, éducatifs et de protection

sociale, contextes socio-économiques, écologiques et culturels. Chacun de ces facteurs est

d’une manière ou d’une autre, et à divers degrés, lié au statut socioéconomique. Cette notion

rend compte aussi de l’influence significative des facteurs socio-économiques sur la santé.

D’après Blane D. 1999 le statut socioéconomique au cours de la vie entière démontre

un lien causal avec la santé.

Cette théorie causale part de la supposition que le statut socio-économique via des

facteurs intermédiaires a une influence sur l’état sanitaire (N. Bossuyt et H. Van Oyen 2001).

Ces facteurs intermédiaires forment les facteurs de comportement et les habitudes de vie

comme les habitudes alimentaires, le comportement vis-à-vis du tabac, les activités physiques,

le comportement vis-à-vis des risques et l'utilisation des préventions en matière de santé es

facteurs de structure, qui comprennent entre autre les conditions matérielles dans le travail et

l'habitat, la situation financière individuelle et l'assurance maladie ; ainsi que les facteurs

psychosociaux qui ont aussi une influence sur la santé. Sous cette dénomination on inclut

d'une part les facteurs stressants (tels que life-events) et d'autre part les mécanismes allant

avec ces facteurs de stress tels que la manière individuelle de recevoir les évènements et le

réseau social.

De manière générale, et d’après les résultats de plusieurs études, les caractéristiques

socio-économiques des individus ou de leur milieu de vie, tant durant l'enfance qu'à l'âge

adulte, sont reconnues comme exerçant une influence sur leur santé, Seeman TE, Crimmins

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E. 2001, et plus particulièrement sur le risque de développer une maladie cardiovasculaire ou

un accident vasculaire cérébral.

Et selon Jérôme Martinez, Robert Pampalon (2003), parmi les caractéristiques souvent

associées à une incidence et à un taux de mortalité plus élevés suite à un AVC, on retrouve un

faible revenu, un manque de scolarité et l’'appartenance à une catégorie socioprofessionnelle

non qualifiée.

Les lignes qui suivent seront consacrées à une analyse approfondie des liens qui

existent entre les facteurs socioéconomiques, comportementaux et les facteurs médicaux de

risque, et la prévalence des accidents vasculaires cérébraux.

Section II : L’analyse de l’effet des facteurs socioéconomiques et

comportementaux sur la prévalence des AVC au Maroc

II.1 : Définition des AVC et facteurs de risque

II.1.1 : Présentation des AVC

L’OMS définit un accident vasculaire cérébral comme un déficit neurologique focal

causé par une atteinte d’un ou de plusieurs vaisseaux sanguins cérébraux. Si les symptômes

durent plus de 24 heures, on parle d’une attaque ischémique transitoire (AIT), s’ils persistent

plus de 24 heures d’un accident vasculaire cérébral ou d’une apoplexie.

En fait, il se produit lorsque les vaisseaux sanguins, qui alimentent le cerveau par le

sang transportant l’oxygène et les nutriments, éclatent ou sont bloqués par un caillot de sang

ou par d’autres particules.

Le blocage ou la rupture des vaisseaux entraînent un arrêt du transport du sang à une

ou à plusieurs parties du cerveau. Dépourvues d’oxygène, les cellules nerveuses dans la partie

affectée du cerveau meurent après quelques minutes de leur privation. Comme elles sont

irremplaçables, la partie du corps sous leurs commandes arrête de fonctionner créant ainsi ce

qu’on appelle un ou des handicaps qui sont souvent permanents.

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être hémorragiques ou ischémiques. Ceux

classés ischémiques sont causés par un manque de sang au cerveau engendré par des caillots

de sang ou autres particules. Ils sont subdivisés en deux sous-catégories qu’on appelle la

thrombose et l’embolie.

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La thrombose et l’embolie cérébrales sont les AVC les plus fréquents, représentant

environ 70 à 80 % de tous les AVC. La thrombose se produit lorsqu’un caillot de sang ou

une particule se forme le long de la paroi vasculaire et bloque la circulation sanguine dans des

artères conduisant du sang dans une partie du cerveau. Ces caillots sont, par ailleurs, souvent

formés dans des artères endommagées par l’athérosclérose. L’embolie, quant à elle, survient

spécifiquement lorsqu’un embole (caillot errant ou tout autre matériel non dissous) transporté

par la circulation sanguine obstrue une artère causant ainsi un infarctus cérébral. L’embolie la

plus fréquente est causée par un caillot de sang formé, durant la fibrillation auriculaire, dans la

chambre haute du cœur (souvent l’oreillette gauche) ou dans une paroi malade d’une artère du

cou.

De façon générale, les emboles peuvent se produire n’importe où dans le corps; ceux

qui se logent dans une artère cérébrale causant un AVC, sont appelés des emboles cérébraux.

On estime que les emboles sont responsables d’environ 20 % de tous les AVC.

Les accidents vasculaires cérébraux de nature hémorragique, représentant 5 à 20 %

de tous les accidents vasculaires cérébraux, sont causés par l’échappement du sang des

vaisseaux sanguins. Ils sont également subdivisés en deux sous-catégories : l’hémorragie

cérébrale et l’hémorragie sous-arachnoïdienne. Ces dernières sont causées, comme mentionné

précédemment, par une rupture des vaisseaux sanguins. On appelle hémorragie sous-

arachnoïdienne (HSA) un saignement non contrôlé dans le liquide céphalorachidien, la

région entre le cerveau et le crâne. La cause la plus courante de l’HSA est la rupture d’un

anévrisme, souvent associée à l’hypertension artérielle. L’hémorragie intracérébrale est

causée par des saignements dans le tissu profond du cerveau.

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II.1.2 : les facteurs de risques :

L’OMS définit le risque comme la probabilité d’un résultat indésirable, ou un facteur

qui augmente cette probabilité (Organisation mondiale de la santé 2002).

Les facteurs qui affectent ou modifient la survenance d’un événement sont appelés les

facteurs de risque. La notion de facteur de risque en termes épidémiologiques est apparue en

1961 avec l'étude de Framingham qui a principalement étudié le retentissement des taux de

cholestérol, de l'hypertension et du tabagisme sur une population donnée, La présence chez

l'individu de certains facteurs augmente la possibilité de développer une maladie donnée.

Dans le cas des accidents vasculaires cérébraux, le risque est la probabilité individuelle

d’avoir ces accidents. Les facteurs de risque sont évalués chez les groupes de personnes en

comparant le taux de l’événement (de l’apparition de la maladie) chez une population exposée

aux facteurs de risque avec celui chez une population qui ne l’est pas.

Plusieurs facteurs de risque sont associés de façon directe ou indirecte à la survenance

des accidents vasculaires cérébraux. Ces facteurs sont divisés en deux grandes catégories : les

facteurs de risque non modifiables comme l’âge et le sexe, les antécédents familiaux ; et les

facteurs de risque modifiables comme l’hypertension artérielle, le diabète, les maladies

cardiaques, l’hypercholestérolémie et les habitudes de vie.

Il existe d’autres facteurs de risque directs et indirects qui influencent la survenance

des accidents vasculaires cérébraux, par exemple : pour les facteurs directs, la consommation

excessive d’alcool et de drogue ; pour les facteurs indirects, l’obésité et l’inactivité physique,

qui augmentent principalement le risque des maladies cardiaques et par ailleurs les accidents

vasculaires cérébraux (Fondation des maladies du cœur du Canada, 1998).

II.2 : Données internationales sur la mortalité par AVC

I1 a été clairement démontré que l’accident vasculaire cérébral contribue de manière

significative à la mortalité et à la morbidité partout à travers le monde.

L'OMS montre que les taux de mortalité par accident vasculaire cérébral en 2002 ont

été plus élevés dans plusieurs pays des Caraïbes et que la proportion des décès attribuables

aux AVC entres les différents pays de la région allant de 3% de tous les décès au Pérou à 11%

au Trinidad et Tobago.

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Dans une étude comparative internationale, les taux les plus élevés chez les hommes et

les femmes ont été observés en Europe orientale, à l’ile Maurice et en Trinidad et Tobago.

Dans l’Europe occidentale, la mortalité par AVC au Portugal a été nettement plus élevée et en

Pologne ce taux était nettement le plus faible. L’Amérique centrale et l’Amérique du sud

représentée par l’argentine, le chili et l'Uruguay, ont déclaré des taux environ deux fois plus

élevées que ceux observés en Europe occidentale et au Mexique. Cuba a aussi noté des taux

de mortalité par AVC relativement élevés, même s’ils étaient deux fois inférieurs à ceux

observés au Trinidad et Tobago. Les taux de mortalité par AVC les plus bas ont été

enregistrés en Suisse, au Canada, aux Etats-Unis, en France et en Australie pour les deux

sexes. « Cinzia Sarti, Daiva Rastenyte 2000 »

Au Canada, le taux de mortalité par un accident vasculaire cérébral a baissé d'environ

50 % depuis 20 ans pour atteindre le niveau actuel de 50 décès pour 100 000 habitants par an,

ce qui représente 7 % de toutes causes de mortalité. Cette baisse de la mortalité par accident

vasculaire cérébral est attribué tant à une amélioration de la survie après un accident

vasculaire cérébral qu'à une baisse de l'incidence. La gestion des facteurs de risque et la

promotion de la santé ont toutes deux joué un rôle dans la baisse de l'incidence.

Une autre étude a montré que la mortalité par les maladies vasculaires cérébraux a

diminué au cours des 30 dernières années dans la plupart des pays d'Amérique latine (il est

stable au Mexique et au Venezuela). Cette baisse a été moins prononcée que celle observée au

Canada et aux États-Unis, entraînant une mortalité par AVC étant de deux à quatre fois plus

élevé en Amérique latine en l’an 2000. Les raisons du recul de la mortalité ne sont pas

connues, bien qu’elles puissent être liées à la baisse de l'incidence des AVC associé à un

meilleur contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires. Rodriguez T, Malvezzi M,

Chatenoud L, et al. 2000.

Selon une autre étude menée en Brésil, le taux de mortalité standardisé a diminué

entre 1980 et 2000 passant de 68,2 à 40,9 pour 100 000 habitants. La baisse a concerné les 2

sexes et toutes les tranches d’âges, et a touché les régions qui sont socio-économiquement

avancés. Cette baisse n’est pas seulement expliquée par le contrôle des facteurs de risques

classiques chez les sujets à risque élevé, mais aussi par une amélioration générale des

conditions de santé, les progrès technologiques et l’amélioration des soins dans la phase aigu

de l’AVC. André C, Curioni CC 2006.

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II.3 : Prévalence des AVC au Maroc

Après avoir présenté des données sur la mortalité par AVC au niveau mondial, on

passera maintenant à l’analyse de la prévalence des accidents vasculaires cérébraux au Maroc,

qui sont apparus suite à une transition démographique et épidémiologique qu’à connu le

Maroc durant ces dernières années.

II.3.1 : La transition démographique et épidémiologique au Maroc

Le Maroc a connu une transition démographique avancée où le régime

démographique de la population marocaine a profondément changé en un demi-siècle et a eu

tendance à évoluer, avec une certaine accélération, sur les pas des pays à transition accomplie.

C’est en 1994 que le Maroc est entré en pleine transition démographique. Quand on

examine l’évolution croissante de la population marocaine âgée de 60 ans et plus par rapport

à la population totale, d’après les différents recensements nationaux effectués, on constate

qu’entre 1960 et 1994, c’est-à-dire en 34 ans, cette population a plus que doublé (2,3 fois)

avec une augmentation moyenne de 30521 individus de 60 ans et plus par an. « W.B.

Chraïbi 2003 »

Le taux d'accroissement annuel moyen a est passé de 2,58% au cours de la période

1960-1970 à 1,38% entre le recensement de 1994 et celui de 2004. L’accroissement

démographique est plus prononcé au milieu urbain qu'au rural. La population urbaine s'est

accrue, entre les deux derniers recensements, à un rythme annuel moyen de 2,1%, tandis que

la population rurale s’est accrue de 0,6%.

Tableau 1: population légale du Maroc aux recensements de 1960 à 2004 et taux d’accroissement

annuel

Année Population totale Taux d’accroissement %

1960 11 626 740 2,58

1971 15 379 259 2,58

1982 20 419 555 2,61

1994 26 073 717 2,06

2004 29 891 708 1,38

Accroissement global depuis 1960 18 265 238 2,17

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Source : Haut Commissariat au Plan, rapport national sur le recensement général de la population et de l’habitat,

caractéristiques démographiques et socio-économiques de la population (année ?).

Les changements structurels majeurs qui sont intervenus au niveau de la pyramide des âges

de la population sont liés à:

L’augmentation de l'espérance de vie à la naissance (EVN) qui n’était que de 49,1 ans

en 1967 (47,3 ans pour les femmes et 48,2 ans pour les hommes) atteint 71,8 ans (73

ans pour les femmes et 71,8 ans pour les hommes) en 2004.

Le taux brut de mortalité a régressé de 20,8% en 1960 à 5,5% en 2003 grâce, en

partie, à l'extension de la santé préventive (campagnes de vaccination, prévention

contre les maladies hydriques...). et le recul de la fécondité (2,5 enfants par femme en

2004 contre 7,2 en 1962). Se poursuivraient, à l'avenir, selon les projections du Centre

d'Etudes et de Recherches Démographiques (CERED) par :

• une baisse de la part de la tranche 0-15 ans d'âge dans la population totale de

29,6% en 2004 à 22,3% en 2024 ;

• une progression de 62,7% en 2004 à 64,7% en 2024 de la part de la tranche

d'âge 15-59 ans dans la population totale ;

• un accroissement de la part de la tranche d'âge 60 ans et plus dans la

population totale de 7,7% en 2004 à 12,9% en 2024.

Cette transition démographique poussée par le développement socio-économique et

l'amélioration de la santé de la population marocaine a mené le Maroc vers un vieillissement

progressif de la population qui a donnée une transition épidémiologique, qui l'oblige à faire

face à un double fardeau de la mortalité, dite de la « double charge » qui selon « rapport sur

les perspectives du Maroc à l’horizon 2025 », veut dire que les maladies non

transmissibles (MNT), telles que l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le

diabète sucré, certains cancers, des affections psychiques, les lésions traumatiques, viennent

s'ajouter aux maladies transmissibles qui continuent de sévir malgré les efforts déployés afin

de réduire leurs incidences et éliminer ou éradiquer quelques unes d’entre elles telles que le

paludisme et bilharziose.

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Par conséquent, le système de santé doit désormais être capable de faire face

simultanément à toutes les maladies courantes, quel que soit leurs origines. Cette transition

ressort clairement à travers l’analyse des causes de décès prématurés en milieu urbain,

classées selon les grands groupes de maladies, où la part du groupe I1 n’a cessé de régresser

depuis plusieurs années passant de 50% en 1980 à 25% en 1990 et à 12% en 2003 alors que

pour la même période, celles du groupe II2 est passée respectivement de 40% à 67% puis à

81%. « Plan d’action santé 2008-2012 »

Tableau 2 : Evolution par grand groupe de maladies, des causes de décès déclarées en milieu

urbain (1980-1992-2003)

Groupes de maladies 1980 1992 2003

Groupe I : maladies transmissibles, maternelles,

maternelles et de la période périnatale. 50 25 12

Groupe II : maladies non transmissibles 40 67 81

Groupe III3 : traumatismes 10 6 7

Source : rapport de synthèse de l’étude de la charge de morbidité globale au Maroc, volume I ; Ministère de la santé,

DPRF, septembre 2000 graphique

Le Royaume du Maroc a mis, en collaboration avec l’Organisation mondiale de la

Santé (OMS), un système de surveillance épidémiologique. Ce dernier est basé sur un

processus de décentralisation par la création des Observatoires Régionaux d’Epidémiologie

(ORE)/ Cellules Provinciales d’Epidémiologie (CPE) et le renforcement de leurs

compétences. Parmi les objectifs de ces structures, la création des bases de données locales, la

détection précoce des phénomènes épidémiques, réaction locale rapide et adéquate aux

épidémies, et l’instauration de l’utilisation des données pour la prise de Décision et l’Action

au niveau Local et Régional.

1 Groupe I : Maladies transmissibles, maternelles et de la période périnatale : groupe qui reflète en quelque sorte les maladies

les plus communément rencontrées dans les pays en développement et qui sont liées essentiellement aux mauvaises

conditions d'hygiène, la malnutrition, l'insuffisance de l'accès à l'eau potable et à l'assainissement, l'analphabétisme, la

fécondité élevée...etc.

2 Groupe II : Maladies non transmissibles : groupe qui reflète des maladies dites de « progrès » qui sont la conséquence du

stress et des modes de vie et comportements liés aux différentes mutations sociales que subit la population des pays

industrialisés.

3 Groupe III : Traumatismes : il s'agît d'un regroupement de tout le chapitre qui concerne les lésions traumatiques et les

empoisonnements qui sont la aussi des phénomènes qui s'accentuent avec le développement industriel et le changement

dans ? les modes de vie et comportement.

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La SE au Maroc repose essentiellement sur la déclaration obligatoire des maladies aux

autorités sanitaires. Cette déclaration est régie par :

Le décret royal4 n° 554-64 du 17 Rabii I 1387 (26 juin 1967), portant loi rendant

obligatoire la déclaration de certaines maladies prescrivant les mesures

prophylactiques propres à enrayer les maladies ;

l'arrêté du ministre de la santé publique n°683-95 du 30 Choual 1415 (31 mars 1995)

fixant les modalités d'application du décret royal sus cité ;

Les arrêtés du ministre des affaires sociales n°2822-97 du 6 rajab 1418 (6 novembre

1997) et celui du ministre de la santé n°1715-00 du 3 ramadan 1421 (30 novembre

2000) qui ont complété successivement l'arrêté du ministre de la santé publique

n°683-95 (sus cité).

Liste des maladies à déclaration obligatoire :

Maladies soumises au règlement sanitaire international ;

Maladies pouvant donner lieu à des poussés épidémiques : (La diphtérie, Le tétanos,

La rougeole, Le paludisme, La tuberculose) ;

Autres maladies à déclaration obligatoire.

Les autorités marocaines ont élaboré un cahier de charge, sous forme d’un travail

épidémiologique prospectif qui donnera des éléments objectifs pour une connaissance précise

de la prévalence et de l’incidence des AVC au Maroc. Les lignes qui suivent seront

consacrées à la présentation des résultats globaux issus des traitements de la base de données

de l’enquête sur les accidents vasculaires cérébraux (AVC) au Maroc.

II.3.2 : Les objectifs de l’enquête et les résultats globaux

Cette enquête a été réalisée sur les AVC entre février et avril 2009, et a porté sur

13279 ménages marocains de la région de Rabat Salé Zemmour Zaer et du Grand Casablanca

(milieu urbain), à partir d’un questionnaire qui contient 3 volets :

ménage : il donne des informations sur les caractéristiques sociodémographiques,

l’hygiène de vie, caractéristiques du logement et l’alimentation des membres du

ménage ;

4 Promulgué dans le B.O du 5 Juillet 1967, p: 737.

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santé : il essaie de déterminer les cas présumés ;

fiche médicale : des malades AVC.

La comparaison entre la population enquêtée et l’ensemble de la population

Marocaine a permis de conclure que notre échantillon est assez représentatif au niveau

de la structure démographique et socio-économique (cf. le rapport de restitution de l’étude /

19 et 20 Juin 2009 / Université Mohamed V - Souissi. Cette étude initiée par le Pr. El Alaoui

Faris Mustapha et réalisée par une équipe supervisée par le Pr. Mourji Fouzi a reçu le soutien

financier de l’acdémie Hassan II des sciences et techniques – voir également le rapport final

soumis par l’équipe à l’académie) . Pour ces 13279 ménages, on a 60031 individus dont 127

cas ont eu un accident vasculaire cérébral.

Le tableau ci-dessous présente la prévalence des AVC par les grands groupes d’âges

selon le sexe de l’individu et le milieu de résidence. On note que toutes les analyses seront

faites sur la population de plus de 15 ans, qui est une population à risque et que les

prévalences sont exprimées pour 100 000 habitants.

Tableau 3 : prévalence des AVC par tranches d’âge, milieu de résidence et sexe de

l’individu

15-24 24-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 + de 85 Total

Urbain :

Homme 37,09 0,00 48,61 54,88 430,29 2192,24 1621,62 2564,10 228,92

Femme 0,00 35,74 0,00 269,40 373,48 1867,57 4519,77 0,00 244,11

Total 17,96 19,36 22,05 163,13 403,05 2030,46 3038,67 1315,79 236,83

HP & B :

Homme 0,00 0,00 0,00 0,00 888,89 2272,73 6896,55 22222,22 303,49

Femme 119,62 0,00 0,00 254,45 0,00 4444,44 7407,41 0,00 292,40

Total 62 0,00 0,00 123,92 485,44 3370,79 7142,86 12500 297,84

Rural :

Homme 81,50 0,00 70,03 257,29 1035,5 2184,47 4405,29 2564,1 412,12

Femme 0,00 53,79 0,00 552,49 451,81 2025,32 2347,42 0,00 276,54

Total 40,25 27,26 34,05 399,64 746,27 2106,57 3409,09 1298,70 344,06

NB : Tableau élaboré par nos soins à partir de la base constituée.

Les résultats montrent que la prévalence des AVC augmente avec l’âge, ce qui

confirme que ce dernier est un facteur de risque des AVC. On constate aussi qu’entre la

tranche d’âge (45-54) et (55-64) on passe d’une prévalence de 163,13 à 403,05 en milieu

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urbain, de 123,92 à 485,44 en précaire et de 399,64 à 746,27 en milieu rural. Ce qui confirme

que le risque de développer un AVC augmente après l’âge de 55 ans.

La prévalence des AVC dans le milieu rural (344,08) est la plus élevée comparativement

à celle enregistrée pour l’habitat précaire et bidonville (297,84) et le milieu urbain (236,83). Or

selon la littérature, les ruraux ont moins de risque de développer un AVC par rapport aux

personnes qui habitent le milieu urbain et l’habitat précaire et bidonville, puisque les

personnes habitant le milieu rural ont moins de chance d’avoir des facteurs de risque des

AVC. Essayons tout d’abord de voir est-ce que cette différence de prévalence entre urbains,

précaires et ruraux est statistiquement significative :

H0 : indépendance des 2 variables (milieu de résidence et AVC)

H1 : les 2 variables ne sont pas indépendants.

On trouve un Chi2 de Pearson égal à 3.9408 avec Pr = 0.139, donc nous concluons

au rejet de H1, ce qui nous permet de dire que la différence de prévalence entre les 3 milieux

n'est pas statistiquement significative. Afin d’expliquer cette différence, on suppose qu’elle

est dû peut être aux problèmes liés aux structures par âges différentes entre les populations à

comparer (Urbain/Précaire/Rural). Et pour corriger l’effet de l’âge, nous allons utiliser la

méthode de standardisation, que l’on va présenter dans la partie II.3.

Enfin, on remarque qu’autant les hommes que les femmes peuvent avoir un accident

vasculaire cérébral, mais les hommes sont plus susceptibles de développer un AVC que les

femmes, que ça soit en milieu rural ou en habitat précaire et bidonville. Alors qu’en ce qui

concerne le milieu urbain on a le taux de prévalence des femmes est supérieur à celui des

hommes.

Nous allons voir si cette différence de prévalence entre sexe est statistiquement

significative en calculant le Chi-deux.

H0 : indépendance des deux variables (sexe et AVC).

H1 : les deux variables ne sont pas indépendantes.

On trouve que Chi2 égal à 0.8210 et Pr = 0.365, On peut conclure à partir de là qu’il

y a une indépendance entre le sexe et la prévalence de l’AVC. Essayons alors de trouver une

explication à cette différence de prévalence.

18

Le fait qu’on a un taux de prévalence des femmes supérieur à celui des hommes au

milieu urbain, pourrait faire penser que dans la population urbaine de 55ans et plus, qui est

une population à risque, la part des femmes est supérieure à celle des hommes, alors qu’en

réalité on a autant d’hommes (51,36%) que de femmes (48,64%). On peut donc conclure que

l’âge n’explique pas cette différence entre hommes et femmes et on suppose qu’il y a

d’autres facteurs qui l’expliquent tels que les facteurs médicaux de risques des AVC, ou

encore le mode de vie.

Faisons à présent une analyse de la prévalence des AVC par facteurs médicaux de

risque (HTA, diabète, maladie cardiaque) selon le milieu de résidence et le sexe de

l’individu.

Tableau 4: Prévalence des AVC selon les facteurs de risques, milieu de résidence et sexe de

l’individu

HTA Diabète m. cardiaque m. système nerveux

Urbain

Homme 2350,43 1606,43 3000,00 2857,14

Femme 1182,89 1032,45 1750,00 593,47

Total 1531,59 1275,51 2166,67 1257,86

HP & B

Homme 3846,15 1754,39 3030,30 1639,34

Femme 1421,80 2307,69 1818,18 -

Total 2222,22 2139,04 2272,73 515,46

Rural

Homme 4870,13 1123,60 3597,12 1731,60

Femme 1607,72 938,97 2807,02 874,12

Total 2688,17 1023,02 3066,04 1120,79

NB : Tableau élaboré par nos soins à partir de la base.

D’après les résultats du tableau ci-dessus, on constate que les taux de prévalence des

hommes sont supérieurs à ceux des femmes pour tous les facteurs de risques (HTA, diabète,

maladie cardiaque, et maladies du système nerveux) et à la fois en milieu urbain, en précaire

19

et aussi en milieu rural. On constate aussi que le taux de prévalence de la maladie cardiaque

est le plus élevé suivi de l’HTA ensuite le diabète et la maladie du système nerveux.

Les résultats de ce tableau, nous permettent de rejeter l’hypothèse selon laquelle les

femmes urbaines ont plus de facteurs de risques des AVC que les hommes urbains, et de

conclure que ni l’HTA, ni le diabète, ni les maladies cardiaques, ni les maladies du système

nerveux n’expliquent la différence quant au taux de prévalence des femmes urbaines par

rapport aux hommes urbains, sachant aussi que 0% des femmes habitant le milieu urbain

fument. Ce qui nous mène à dire qu’il y a d’autres facteurs liés au mode de vie qui expliquent

cette différence comme la sédentarité, l’obésité, le stress et aussi l’utilisation des

contraceptifs oraux.

Ces résultats globaux requièrent une analyse approfondie basée sur la prise en compte

de plusieurs facteurs isolément ou simultanément. Avant de procéder à cette analyse, nous

nous appuyons sur une revue des écrits qui nous a identifié les facteurs socioéconomiques et

comportementaux qui influent sur la prévalence des AVC.

II.3.3 : Revue de littérature sur les liens entre AVC et facteurs

socioéconomiques et comportementaux

D’après plusieurs études (donner ref ????), l'apparition d'un AVC chez un individu

n'est cependant pas le fruit du hasard et l'on reconnaît maintenant le rôle d'un grand nombre

de facteurs de risque, parmi ceux-ci on trouve le rôle des facteurs démographiques,

socioéconomiques et comportementaux qui paraît central que ce soit directement ou

indirectement, à travers les habitudes de vie.

On note aussi que certaines études ont démontré que les hommes et les femmes issus

de groupes socio-économiques inférieurs ont plus de chance de mourir d'un AVC avant

d'atteindre la vieillesse. Les associations entre le statut socioéconomique et la mortalité par

accidents vasculaires cérébraux ont été observés aux États-Unis, en Australie, en Angleterre et

au Pays de Galles (considéré comme un ensemble), et aux pays nordiques (suède, Norvège,

Danemark).

Une vaste étude de cohorte des Etats-Unis au cours de 1984-1997 décrit les rapports

de taux de mortalité AVC en utilisant quatre groupes professionnels pour désigner le statut

socio-économique. Pour les hommes qui appartiennent au dernier groupe socio-économique,

20

le taux de mortalité par accident vasculaire cérébral était de 2,25 (IC 95% 2,14 -2,37)

fois plus élevé que le taux du groupe socio-économique le plus haut. Pour les femmes dans

le groupe socio-économique le plus faible, le taux était de 1,53 (1,44 -1,62) fois supérieur

aux femmes qui appartiennent au groupe socio-économique le plus élevé.

Et d’après A. Kaplan (1993), la hausse des taux de mortalité des accidents

vasculaires cérébraux dans les groupes qui ont un statut socio-économique inférieur est sans

doute lié à plusieurs facteurs. En règle générale, les groupes socio-économiques inférieurs

sont plus fréquemment exposés aux facteurs de risque des accidents vasculaires cérébraux, y

compris l'hypertension, la consommation excessive d'alcool, la consommation de tabac, et

l'embonpoint. En outre, il a été suggéré que les groupes socio-économiques inférieurs ont

moins d’accès aux services qui sont importants à la détection précoce et le contrôle de

l'hypertension.

Maintenant on va traiter les facteurs liés au statut socioéconomique chacun à part, on

se basant sur une revue des écrits.

Les facteurs démographiques :

Age et sexe :

L’âge tout d’abord, se révèle un facteur de risque primaire relié aux AVC. Le risque

de faire un accident vasculaire cérébral augmente dramatiquement avec l’âge (Fondation des

maladies du cœur du Canada, 1998). Et selon des études le risque d’AVC double presque à

chaque décennie après l’âge de 55 ans.

La prévalence des AVC chez les hommes est supérieure à celle des femmes, mais bien

que le risque soit plus élevé chez l’homme, plus de femmes que d'hommes meurent d'un AVC

chaque année, en raison d'une espérance de vie plus longue.

Milieu de résidence :

Certaines études ont relevé la présence de variations territoriales bien particulières

dans l'incidence et la mortalité par AVC. Au Royaume-Uni, les régions nord et nord-ouest du

Pays de Galles connaissent des taux de mortalité par AVC plus élevés que le sud-est du pays,

et en Écosse, les taux de mortalité semblent être plus faibles dans les milieux ruraux que dans

les milieux urbains « Starr JM, Brenda T 1996». Les raisons de ces disparités territoriales ne

21

sont pas encore pleinement connues, mais on accorde toutefois une certaine part de

responsabilité aux différences démographiques, socio-économiques et d'habitudes de vie ainsi

qu'aux différences d'accès aux soins, notamment entre les milieux urbain versus rural.

« Elliott P 1997 ».

Une enquête de population à grande échelle a été menée par des auteurs chinois Xue

GB, Yu BX, Wang XZ « 1991 », Afin de préciser le degré de dommage, et les

caractéristiques de la distribution de l'AVC en Chine. Les taux de prévalence étaient beaucoup

plus élevés dans les villes que dans les zones rurales, et beaucoup plus élevés chez les

hommes que chez les femmes. L'incidence, la prévalence et la mortalité augmentent avec

l'âge.

D’après une autre étude menée en chine continentale, les personnes vivant dans les

zones urbaines ont une prévalence plus élevée d'accident vasculaire cérébral

indépendamment des niveaux de SSE. Mais les urbains ont plus accès aux soins de santé ce

qui leur permettent d’aboutir à une meilleure survie après un accident vasculaire cérébral et

pourrait en partie expliquer les écarts de prévalence entre les zones urbaines et rurales. Fei

Xu, Lap Ah Tse « 2008 »

La race et / ou mode de vie et facteurs de risque:

Les noires et certains afro-américains ont les taux de mortalité et d'incidence des AVC

les plus élevés par rapport aux blancs, par exemple dans Atherosclerosis Risk in Communities

study (ARIC), les noirs avaient une incidence de 38% plus élevée d'accidents vasculaires

cérébraux que les blancs « Wayne D. Aaron R. 1999 » et les raisons possibles de la forte

incidence et des taux de mortalité des accidents vasculaires cérébraux chez les Noirs sont liées

à une forte prévalence de l'hypertension, l'obésité et le diabète sucré au sein de cette

population. « Giles WH, Kittner SJ, Hebel JR, et al 1995 »

22

Les facteurs socio-économiques :

Type d’occupation :

Le type d’occupation a un effet négatif sur le taux de mortalité par AVC et a fait

l’objet de plusieurs recherches aux USA et au pays de l'Europe du Nord afin d'analyser le lien

entre le statut socioéconomique et le taux de mortalité par AVC, parmi elles celle menée par

E. Kunst 1998, qui a démontré que le taux de mortalité par AVC en Angleterre et au Pays

de Galles, en Finlande, en Norvège, en France et au Portugal était très élevé chez les

personnes ayant une occupation manuelle que chez les personnes ayant une occupation non

manuelle. Cette différence était relativement importante en Angleterre et au Pays de Galles,

dans le groupe d'âge 30-44 ans où le risque de décès par AVC dans la classe professionnelle

manuel étaient 4,23 fois plus élevé par rapport à la classe non manuelle, et relativement faible

en Suède, en Norvège, au Danemark, en Italie et en Espagne. Les différences de mortalité ont

été intermédiaires aux États-Unis, en France et en Suisse.

Dans une autre étude australienne, S. Bennett 1996 a constaté que les hommes

exerçant des professions manuelles ont été 60% plus susceptibles de mourir d'un AVC que

ceux exerçant des professions libérales. L'étude de Rotterdam qui a porté sur des femmes

âgées a constaté que celles exerçant une activité manuelle présentent un risque

significativement plus élevé d'avoir un accident vasculaire cérébral celles exerçant une

activité non manuelle.

Selon L. Hart, J. Hole, G. Smith 2000, une forte association a été observée entre la

classe sociale du père et la mortalité par les accidents vasculaires cérébraux, d’après une

analyse faite sur 5765 hommes âgés entre 35 et 64 ans. Les hommes qui exercent une activité

manuelle et dont les pères exerçaient une activité manuelle avaient presque le double du taux

de subir un AVC comparativement aux hommes exerçant une activité non-manuelle.

Le Revenu:

Le revenu fournit un accès aux biens et aux services, y compris une éducation de

qualité et des soins médicaux, qui permettent de se protéger contre les maladies. Cependant,

un faible revenu peut refléter l’influence d’une mauvaise santé.

23

D’après K. Asplund 2005 jusqu’à 68% de la variation des taux de mortalité par

accidents vasculaires cérébraux dans les pays d’Europe peut s'expliquer par des variations du

produit intérieur brut de la nation, avec une mortalité au pays à faible revenu comme la

Russie et la Lettonie étant deux fois plus élevée que celle des plus riches comme la Suisse et

la France.

Education:

Plusieurs études se sont basées sur l’éducation comme proxy du statut socio-

économique et ont démontré qu’il y a une relation inverse entre le niveau d’instruction et le

risque de subir un accident vasculaire cérébral.

Selon E. Kunst 2004, qui a mené une étude longitudinal sur 10 pays européens à

savoir la Finlande, Norvège, Danemark, Angleterre / Pays de Galles, Belgique, Suisse,

Autriche, Italie (Turin), Espagne (Barcelone), et Espagne (Madrid) pour évaluer l'association

entre le niveau d'éducation et la mortalité par les AVC. Dans l'ensemble, les hommes et les

femmes ayant un faible niveau d'instruction avaient environ 26% à 28% un risque plus élevé

de mourir d'un accident vasculaire cérébral que ceux qui ont un moyen ou un haut niveau

d'éducation. Toutefois, dans toutes les populations, les différences des taux absolus

augmentent avec l'âge et étaient plus importantes chez ceux âgés de plus de 75 ans.

Les facteurs comportementaux :

Tabac :

De nombreuses études épidémiologiques ont montré que le tabagisme est un facteur de

risque important des accidents vasculaires cérébraux.

L’étude de Framingham a été parmi les premières à évaluer la relation entre l’usage

de tabac et les AVC. Le risque relatif d'accident vasculaire cérébral chez les gros fumeurs

(plus de 40 cigarettes par jour) était le double de celui des fumeurs légers (moins de dix

cigarettes par jour) avec un risque relatif pour le groupe de fumeurs de 1,4 pour les hommes,

1,6 pour les femmes comparés au groupe non-fumeurs. Les résultats des études supposent que

le risque est d’autant plus élevé que la consommation de cigarettes est importante, mais que

les différences de risque entre fumeurs et non fumeurs se limitent au court-terme. La

différence de risque s’atténue significativement deux années après avoir cessé de fumer.

Après quelques années (l’intervalle varie de 5 à 6 ans selon l’étude et dépend du degré de

24

tabagisme antérieur), la différence de risque disparaît quel que soit l’âge de début de

consommation de tabac et atteint le même niveau que celui des personnes n'ayant jamais

fumé. Donc Il ne semble pas y avoir d'effet relié à l'âge puisque l'arrêt du tabagisme entraîne

une baisse du risque chez les personnes tant jeunes qu'âgées.

Dans une méta-analyse de 32 études distinctes, Shinton et Beevers 1989 ont présenté

des preuves solides d'un excès de risque d'AVC chez les fumeurs de cigarettes et disent que

les AVC devraient donc être ajoutés à la liste des maladies liées au tabagisme. Le risque

relatif global d'AVC associé à la consommation de cigarettes était de 1,5 (intervalle de

confiance 95% 1,4 à 1,6).

25

Activité physique:

L'activité physique est extrêmement intéressante pour l’organisme, et elle exerce une

influence bénéfique sur les facteurs de risque de l'athérosclérose en réduisant la pression

artérielle, et permet une plus grande perte de poids. Elle rehausse le cholestérol HDL et réduit

le cholestérol LDL, diminue l’inflammation, améliore la sensibilité à l’insuline et donc

diminue le taux de sucre dans le sang.

L’exercice est associé à des choix relativement positifs au mode de vie, ce qui permet

de préconiser l’arrêt de la cigarette, promouvoir un mode de vie propice et maintenir un poids

corporel sain. De tels changements permettraient ensuite d’améliorer le profil des facteurs de

risque de l’accident vasculaire cérébral.

Afin de tester l'hypothèse que l'inactivité physique est associée au risque d'AVC accru

chez les femmes et les hommes, plusieurs auteurs ont analysés cette liaison. Parmi eux F.

Gillum, E. Mussolino 1996 qui ont montré que chez les femmes blondes, le taux d'incidence

d'AVC était plus élevé parmi celles qui ont déclaré de faibles niveaux d'activité de loisirs,

intermédiaire parmi celles déclarant une activité modérée, et le plus bas parmi celles qui

déclarent un niveau d'activité élevé.

Alcool:

Plusieurs études ont montré que la consommation d'alcool a été associée à un risque

accru d'AVC.

D’après une étude sur la population chinoise, la prévalence de la consommation

d'alcool était associée à une augmentation de l'incidence et la mortalité par accident vasculaire

cérébral. Cependant, l'effet de la consommation d'alcool sur le risque d'AVC était inférieur à

celui de l'hypertension. Jiang He, Michael J. Klag (1995)

Une analyse écologique a constaté que les niveaux de consommation d'alcool ont été

significativement et positivement corrélés à la mortalité par accidents vasculaires cérébraux

dans 17 pays. Satoshi Sasaki, Xin-Hua Zhang (1995)

26

D'après une autre analyse écologique faite sur 46 préfectures du Japon, la

consommation d'alcool était significativement corrélée à la mortalité par AVC. H Ueshima, T

Ohsaka and S Asakura (1986)

Les facteurs médicaux de risque :

L’hypertension artérielle :

La tension artérielle est la force créée quand le cœur pompe le sang. Quand une

personne a l'hypertension, le cœur doit pomper plus fort et les vaisseaux sanguins sont sous

une pression accrue, ce qui peut mener aux lésions des vaisseaux et à l'accident vasculaire

cérébral. L'hypertension est également associée à un plus grand risque de maladie cardiaque et

des lésions aux niveaux des reins. Le risque ajusté selon l'âge chez les hypertendus,

comparativement aux normo-tendus, est de 3,1 pour les hommes et de 2,9 pour les femmes.

Par ailleurs, le risque d'accident vasculaire cérébral s'accroît avec une élévation, systolique ou

diastolique, de la tension artérielle. On définit l'hypertension systolique isolée comme une

tension artérielle systolique égale ou supérieure à 160 mm Hg et une tension diastolique

inférieure à 90 mm Hg. (Les maladies cardiovasculaires et AVC au canada).

L’hypertension a été identifiée comme le principal facteur de risque d'AVC, est

considérée comme le plus puissant des facteurs de risque des AVC, quel qu’en soit le type,

ischémique ou hémorragique, ainsi que d’autres complications vasculaires cérébrales. On

considère qu’entre la moitié et les 3/4 des AVC touchent des sujets précédemment

hypertendus, et on sait que le traitement de l’HTA réduit ce risque de complications. Et il a

été supposé que l'amélioration du traitement de l'hypertension est une des principales raisons

de la récente accélération de la baisse de la mortalité par accident vasculaire cérébral. «Klag

MJ, Whelton PK 1993 »

Dans une analyse écologique de 35 populations du projet MONICA de l'OMS 1994, la

prévalence de l'hypertension était indépendamment associée à la mortalité par un AVC.

Maladies cardiaques :

Selon American Stroke Association, «Les gens souffrant de problèmes cardiaques sont

deux fois plus risqués d'avoir un AVC que ceux qui ne souffrent d’aucune maladie

27

cardiaque ». La Fibrillation auriculaire (une évolution rapide, manque de coordination de

battre des cavités supérieures du cœur), en particulier, augmente le risque d'accident

vasculaire cérébral. La crise cardiaque est aussi la principale cause de décès chez les

survivants d'un AVC.

Obésité :

Elle est évaluée par l’indice de masse corporelle (poids/taille²) (IMC). Les normales

sont de 20 à 25 chez l’homme et de 19 à 24 chez la femme. On parle de surpoids lorsque

l’IMC est supérieur à 27 et d’obésité au-delà de 30. L’obésité est dite morbide pour des IMC

supérieur à 40. Par ailleurs, cette obésité peut être de type gynoïde ou androïde. C’est la

répartition androïde des graisses, avec l’augmentation de la masse grasse intra-abdominale,

qui augmente le plus le risque cardiovasculaire en général et les accidents vasculaires

cérébraux en particulier. Cependant, la prévalence de l'obésité augmente avec l'âge, et

augmente la tension artérielle, la glycémie et des lipides sanguins. Sur la base de ces

associations seules, il n'est pas étonnant que l'obésité soit

liée à un risque accru d'AVC. Toutefois, plusieurs grandes études supposent que l'obésité

abdominale ou la circonférence abdominale (< 102 cm chez l’homme et < 88 cm chez la

femme.), plutôt que l'IMC ou l'obésité générale, est plus étroitement liée au risque d'AVC.

« Walker SP, Rimm EB 1996.

Diabète :

Les personnes atteintes du diabète de type 1 ne peuvent pas produire d’insuline, et

chez celles qui sont atteintes du diabète de type 2, la production d’insuline est limitée et n’est

pas efficace.

Les gens diabétiques n'ont pas un contrôle normal de leurs taux du sucre dans le sang,

et la concentration du sucre qui résulte de cette condition peut causer des dommages au

niveau du système neurologique et des vaisseaux sanguins.

Le diabète de type 2 est un facteur de risque pour les AVC pour 2 raisons : il augmente

la prévalence de l’athérosclérose et la prévalence d’autres facteurs de risque comme l’HTA,

l’obésité et l’hyperlipidémie. « Goldstein LB, Adams R, Becker K et al. 2001 ». Les hommes

diabétiques connaissent un risque de décès par accident vasculaire cérébral qui est 6 fois plus

élevé que celui des non-diabétiques; chez les femmes, le risque de décès est multiplié par un

facteur de 8,2 chez les diabétiques par rapport aux non-diabétiques. Des décès attribuables à

28

un accident vasculaire cérébral chez les hommes et chez les femmes, 16% et 33%,

respectivement, sont imputables au diabète.

L’hypercholestérolémie :

Il y a différents types de cholestérol dans le corps. Si le cholestérol du sang est aux

niveaux malsains, il peut mener aux lésions des parois des vaisseaux sanguins. Les analyses

sanguines peuvent montrer si le LDL est trop haut ou si le HDL est trop bas.

La relation entre une élévation du taux de cholestérol sanguin et la cardiopathie

ischémique est connue depuis longtemps, et a fait l’objet de plusieurs études qui ont permis de

démontrer que des niveaux élevés de triglycérides, des lipides ou de graisses qui circulent

dans le sang, augmentent le risque d'accident vasculaire cérébral ou accident ischémique

transitoire, et ont révélé que des niveaux plus élevés de HDL, le soi-disant «bon» cholestérol,

ont été associés à un risque réduit d'AVC. Ainsi, l’utilisation des médicaments réduisant le

cholestérol et les triglycérides, appelés statines, peut réduire le risque d’AVC. L’étude menée

en Suède, qui a concerné une population de 23000 hommes et 26000 femmes âgés de 35-

54ans entre 1974 et 1980, Monique-Verschuren (1995) a constaté une forte association

positive entre le cholestérol et la mortalité coronarienne et les maladies cardiovasculaires à la

fois chez les hommes et chez les femmes.

II.3 : Résultats d’Analyses multicritères

II.3.1 : Les AVC et les données démographiques

Parmi les facteurs qui affectent ou modifient la survenance des AVC, on trouve les

facteurs sociodémographiques tels que l’âge, le sexe et le milieu de résidence dont on a

analysé l’impact sur la survenance des accidents vasculaires cérébraux dans la section II.2.2.

La méthode de standardisation va permettre de corriger l’effet de l’âge pour les résultats

préalablement présentés.

La standardisation comme outil de comparaison :

L’un des principes de base de l’analyse de la situation sanitaire est la comparaison

d’indicateurs de santé, entre les sous-groupes d’une même population ou entre deux

populations ou plus, ou bien à différents moments dans une même population. Cela permet

29

d’identifier les inégalités qui existent entre les groupes ethniques ou région d’une même

population, ainsi que l’identification des groupes à risque.

Les taux bruts sont les indicateurs les plus utilisés pour résumer la santé des

populations. Cependant même si cela permet de faciliter l’interprétation de cette analyse

comparative, tout en couvrant un aspect global, ils peuvent parfois être inadéquats, dans la

mesure ou certains facteurs qui les influencent fortement tel que la structure par âge, le sexe

ou le niveau socio-économique peuvent différer entre les populations. Ces facteurs sont ce

que l’on appel des variables de confusion car ils peuvent masquer le vrai impact d’un facteur

de risque (les AVC par exemple) et déformer ainsi l’interprétation.

Afin d’éviter certains facteurs de confusion, on utilise les taux spécifiques à des

tranches d’âges pour examiner comment les maladies affectent les populations différemment

selon l’âge. Autrement dit c’est le processus de standardisation (ou d’ajustement) des taux est

une méthode épidémiologique classique qui fournit une mesure résumée facile à utiliser, et

qui enlève l’effet de confusion des variables dont l’on sait qu’elles diffèrent dans la

population que l’on veut comparer. Une variable de confusion doit remplir trois critères : il

doit être un facteur de risque connu pour le résultat étudié, il doit être un facteur associé à

l’exposition et non un résultat de l’exposition et enfin il ne doit pas être un facteur

intermédiaire entre l’exposition et le risque. « Extrait du bulletin épidémiologique de l’OPS

2002 »

On note qu’il existe deux méthodes principales de standardisation, qui dépendent du

standard utilisé : soit la distribution d’une population (méthode directe), soit un ensemble de

taux spécifiques (méthode indirecte).

1- La méthode directe :

La méthode de standardisation directe permet de calculer les taux que l'on s’attendrait

d'avoir dans les populations étudiées, de telle sorte que ces dernières avaient toutes la même

composition selon la variable que nous voulons ajuster (âge, groupes socioéconomiques, etc.).

Cette méthode se fait en utilisant la structure d'une population appelée "standard" stratifiée

selon la variable que l'on veut contrôler. Les taux obtenus sont appelés taux ajustés et sont

égaux aux rapports entre le nombre de cas qu’on aurait eu si toute les populations avait la

même composition (âge ou niveau socio-économique, selon la variable de confusion) et la

population standard.

30

Le choix de la population standard est totalement arbitraire, puisque la valeur calculée

n’as pas de signification particulière en elle-même, mais ce choix à une certaine importance

dans la mesure où sa composition va déterminer les taux ajustés qui vont être utilisé pour faire

une analyse comparative. Dans notre étude (AVC) on a utilisé principalement la population

standard de l’OMS qui fournie une répartition par groupes d’âges quinquennaux, cette

population constitue une moyenne de la population mondiale, ainsi que la population standard

de SEGI.

Tableau : Répartition par groupes d’âges quinquennaux (population de l’OMS et

SEGI)

tranche d'âge OMS SEGI

0-4 9,90% 12,00%

5-9 10,30% 10,00%

10-14 11,10% 9,00%

15-19 10,60% 9,00%

20-24 9,90% 8,00%

25-29 8,40% 8,00%

30-34 7,40% 6,00%

35-39 6,40% 6,00%

40-44 6,30% 6,00%

45-49 5,00% 6,00%

50-54 4,10% 5,00%

55-59 2,60% 4,00%

60-64 2,50% 4,00%

65-69 1,80% 3,00%

70-74 1,70% 2,00%

75 et + 2,10% 2,00%

Total 100% 100%

Cette méthode directe est la plus fréquemment utilisée, mais les taux spécifiques

utilisés ne sont pas toujours disponibles. Afin de remédier à ce problème, il existe une

deuxième méthode qui est la plus recommandé, c’est la méthode indirecte.

2- La méthode indirecte :

Ici on n’utilise plus la structure de la population type mes plutôt ses taux spécifiques et

on les applique aux populations à comparer que l’on a tout d’abord stratifiées selon la variable

à contrôler, ce qui nous permet d’obtenir le total des cas attendus. Et afin de comparer chaque

31

population à la population standard, on calcule le rapport d’incidence standardisé, il est

obtenu en faisant le rapport du nombre de cas observé par le nombre de cas attendu si la

population considérée était exposée au même risque que la population standard.

Donc revenons à notre cas, qui consiste à annuler l’effet de par milieu de résidence ,

nous allons utiliser la méthode directe vu qu’on dispose des taux par strate.

Tableau 3 : normalisation selon SEGI et OMS

Urbain habitat précaire Rural Ensemble

Prévalence AVC 236,83 297,84 344,08 283,87

Prévalence SEGI 212,28 401,19 281,37 250,53

Prévalence OMS 248,08 491,22 322,88 292,39

(Voir le détail du calcul dans l’annexe N°II)

Avant normalisation, l’écart entre le taux de prévalence en milieu rural et celui du

précaire était de (46.24) et (61.01) entre le taux de prévalence du précaire et celui du milieu

urbain.

Après Standardisation, on constate que l’écart a diminué entre le taux de prévalence

en milieu rural et celui du précaire à la fois selon SEGI et OMS. Alors que l’écart entre le

précaire et l’urbain a augmenté. Donc on peut déduire que la prévalence des AVC dans le

milieu rural est devenue moins élevée par rapport aux autres milieux, et c’est dans l’habitat

précaire et bidonville où l’on remarque le taux de prévalence le plus élevé, (401,19) selon la

population standard SEGI et (491,22) selon l’organisation mondiale de santé. Et cela est lié

aux conditions de vie en précaire qui influent négativement sur la santé.

Le fait d’avoir de tels résultats après normalisation, nous permet de dire que l’on a

éliminé les problèmes liés aux structures par âges entre les 3 milieux. Et que la variable

« âge » a joué le rôle d’une variable de confusion et donc a masqué les vrais résultats. Ce qui

confirme l’hypothèse selon laquelle les ruraux ont moins de risque de développer un AVC

par rapport aux urbains ainsi que ceux du précaire et bidonville.

32

On va appliquer la même méthode pour les résultats des taux de prévalence entre

hommes et femmes, et d’après lesquels les taux de prévalence des AVC chez les hommes sont

supérieurs à ceux des femmes.

Tableau 4 : Standardisation des taux de prévalence selon le sexe et les méthodes SEGI et

OMS :

Homme Femme Total

Prévalence AVC 307,24 261,64 283,87

Prévalence SEGI 262,55 237,72 250,53

Prévalence OMS 306,11 277,80 292,39

(Voir le détail du calcul dans l’annexe N°II)

Après normalisation, le taux de prévalence chez les hommes est resté presque

inchangé par rapport au taux standardisé selon l’OMS. Tandis que ce taux est devenu (1,71)

fois inférieur au taux standardisé selon SEGI, vu que cette dernière est composée d’une

population à structure très jeune ce qui a baissé le taux de prévalence. Alors que le taux de

prévalence chez les femmes a diminué par rapport à celui du SEGI de (1,10) et a augmenté

de (0,94) par rapport à celui standardisé selon l’OMS. En ce qui concerne l’écart entre les

deux sexes, le taux de prévalence des hommes était supérieur à celui des femmes de (45.6),

mais après normalisation, cet écart a baissé à la fois par rapport à SEGI et OMS ; il est

respectivement de (24.83) et (28.31). Dans l’ensemble, la prévalence des hommes est

supérieure à celle des femmes, donc le risque d’avoir des accidents vasculaires cérébraux est

plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

II.3.2 : l’effet des facteurs socioéconomiques

Outre que les facteurs démographiques, on trouve les facteurs socioéconomiques tels

que l’éducation ou le niveau d’instruction des individus et le revenu, dont on va essayer

d’analyser l’impact sur la prévalence des AVC dans la population marocaine.

Commençant tout d’abord par analyser le rôle que joue l’éducation sur la prévalence

des AVC. Pour cela on a déterminé trois niveaux : « aucun » pour les personnes ayant fait 0

années d’études, « fondamental » pour les personnes ayant fait entre 1 et 9 années d’études, et

33

« secondaire et supérieur» pour les personnes ayant fait 10 ans et plus d’années d’études. Le

tableau ci-dessous décrit le taux de prévalence par niveau d’instruction et tranches d’âges.

Tableau 5 : prévalence des AVC par grands groupes d’âges et niveau d’instruction

Aucun Fondamental Secondaire Ensemble

15-24 63,82 15,66 47,64 32,92

25-34 0 22,86 34,25 19,71

35-44 28,84 32,86 0,00 23,68

45-54 337,08 49,55 258,84 237,49

55-64 409,33 894,63 373,13 526,98

65-74 2305,48 1760,56 1342,28 2167,9

75-84 3606,97 2173,91 0,00 3496,5

85 et + 2173,91 0 0,00 2032,52

Ensemble 588,24 110,65 91,67 283,87

IC [472,1-704,37] [60,92-160,39] [34,87-148,47] [234,57-333,17]

Prévalence selon OMS 307,46 234,17 143,06 292,34

NB : Tableau élaboré par nos soins à partir de la base.

Les résultats du tableau ci-dessus, affirment que l’âge est un facteur de risque

important, et montrent que les analphabètes sont les personnes qui ont le taux de prévalence le

plus élevé (588,24) suivi de (110,65) pour les personnes qui ont le fondamental et (91,67)

seulement pour les personnes qui ont un niveau secondaire ou supérieur. Le taux de

prévalence des personnes qui sont analphabètes est 5,31 fois supérieur à celui des personnes

qui ont un niveau fondamental, et 6,41 fois supérieur à celui des personnes qui ont un niveau

secondaire et supérieur. Ce qui nous mène à conclure que plus on est instruit plus le risque

d’avoir un AVC diminue, et cela est dû au rôle positif que joue l’éducation à la santé de la

population en tous sens notamment dans le domaine d'hygiène, nutrition, accessibilité aux

soins de santé etc. On note aussi que le test d’indépendance confirme qu’il y a un lien entre le

niveau d’instruction des individus et les AVC (Pearson chi2(2) = 86.9592 Pr = 0.000).

34

Pour les résultats associés au facteur Revenu, et vu qu’il y avait des non-réponses lors

de l’enquête concernant la question sur le revenu, qui est dû au fait que les répondants n’ont

pas voulu déclarer leurs revenus; nous avons approximé le revenu de chaque individu par

le revenu moyen par strate des individus qui avaient répondu à cette question pour avoir le

revenu moyen par ménage, que l’on a divisé par la taille du ménage pour avoir le revenu par

tête. Par la suite, on a crée une variable « classes de revenu » qui subdivise notre population

en 3 classes : classe modeste dont le revenu est inférieur à 0,75 fois le revenu médian, une

classe moyenne dont le revenu est entre 0.75 et 2.5 fois le revenu médian, et la dernière c’est

la classe aisée dont le revenu dépasse 2.5 fois le revenu médian.

Tableau 6 : prévalence des AVC par classes de revenu

Population Nb de cas Prévalence

Classe modeste 6651 23 345,81

Classe moyenne 30136 81 268,78

Classe aisée 7952 23 289,24

Les résultats du tableau ci-dessus, nous mène à dire que la population modeste coure

plus le risque d’avoir un AVC par rapport aux autres classes, mais cela est aussi valable pour

la classe aisée mais avec un risque moins élevé que celui de la classe modeste, cette

différence peut être lié au rôle que joue le revenu, qui a à la fois un effet positif et négatif sur

la prévalence des accidents vasculaires cérébraux , puisqu’une augmentation du revenu va

être accompagné par une augmentation de la consommation des protéines animales et de

lipides, et en même temps cette augmentation permet à l’individu d’avoir un meilleur accès

aux services médicaux et des soins de prévention, qui permettent de se protéger contre cette

maladie, et qui pourrait par la suite contribuer à étendre leur espérance de vie au-delà de

celle des personnes à faible niveau, et ainsi réduire leurs risques de développer un AVC.

Mais on peut se poser la question suivante: est-ce que les ruraux ont un comportement

raisonné ou non ? L’hypothèse étant qu’avec un niveau de revenu supérieur, l’individu « i »

qui habite le milieu rural va avoir le même comportement qu’un individu « j » qui habite le

milieu urbain face à une augmentation du revenu. Le tableau ci-dessous nous donne les

résultats sur le taux de prévalence des AVC des trois classes par milieu de résidence.

35

Tableau 7 : Prévalence des AVC par classes de revenu et milieu de résidence :

Urbain

précaire et

bidonville Rural Ensemble IC

Classe modeste 272,29 477,10 338,66 345,81 [204,69-486,93]

Classe moyenne 228,11 260,55 324,76 268,78

[210,32-327,24]

Classe aisée 248,95 205,76 577,48 289,24 [171,18-407,29]

Ensemble 236,83 297,84 344,08 283,87

[234,57-333,17]

IC [173,73-299,93]

[152,07-443,61]

[254,9-433,26]

[234,57-333,17]

D’après ces résultats, on peut conclure que les ruraux ont un comportement qui n’est

pas le même que celui des urbains ni des précaires, puisque chez les personnes qui habitent le

rural, plus leurs revenus augmentent, plus ont tendance à consommer plus de protéines

animales, ce qui accroit le risque de développer un AVC. Inversement chez les urbains et les

précaires, plus leurs revenus augmentent, moins ils courent le risque d’avoir un AVC, et ce

comportement peut être lié à l’éducation et au mode de vie des individus habitant le milieu

urbain.

Essayons maintenant d’analyser la prévalence des AVC par activité professionnelle et

de voir son effet sur le risque de développer un AVC.

36

Tableau 8 : la prévalence des AVC par activité professionnelle et tranches d’âges

0-24 25-44 45-64 65 et plus Ensemble

Elève 19,62 0 0 0 18,81

Actif occupé 0 20,69 132,80 666,67 76,69

Chômeur 39,70 45,19 1117,32 1562,50 153,32

Femme au foyer 53,13 15,79 341,05 1313,63 236,37

Retraité 0 0 471,70 1861,04 1125,59

Autre inactifs 0 0 3225,81 2094,24 1945,53

Infirme 0 0 7619,05 22471,91 10344,83

Ensemble 24,70 21,51 354,38 2506,88 283,88

On constate d’après ces résultats, que les élèves ont le taux de prévalence le moins

élevé qui est de 18,81 pour 100 000, vu qu’ils sont très jeunes (leurs âges ne dépassent pas les

24 ans). Ensuite, on trouve les actifs occupés qui ont des taux de prévalence qui sont

croissants avec l’âge, mais moins élevés par rapport aux autres. Les chômeurs viennent en

3ème position avec des taux qui sont supérieurs à ceux des actifs occupés vu qu’ils sont

économiquement et physiquement moins actifs que les actifs occupés. Après, on trouve les

femmes au foyer âgées entre 25 et 44 ans avec un taux inférieur à celui des chômeurs dans la

même tranche d’âge, ce qui peut être lié aux activités qu’elles exercent à domicile telles que

des activités ménagères, mais après l’âge de 65 ans ce taux augmente, il est 4 fois plus élevé

chez les femmes au foyer qui appartiennent à la tranche (45-64). Les retraités sont en 5ème

position, et ont des taux qui sont supérieurs à ceux déjà cités mais inférieurs aux infirmes et

autres inactifs pour les mêmes tranches d’âges. Enfin, on trouve les autres inactifs suivis des

infirmes qui ont les taux les plus élevés, vu leurs états physiques qui ne leur permettent

d’exercer aucune activité, et donc ils sont plus susceptibles de développer un AVC.

II.4 : hygiène de vie et AVC

II.4.1 : comportement des individus (tabac, pratique sport)

Les habitudes et les modes de vie ont une influence sur la santé, l’espérance et la

qualité de vie. En revanche, certains comportements nuisent à la santé lorsqu’ils constituent

37

de véritables habitudes de vie, notamment : une consommation excessive ou chronique de

tabac, un manque d’activité physique.

Tableau 9 : prévalence des AVC par la consommation du tabac

Population Nombre de cas Prévalence

Fume 4932 7 141,93

Ne fume pas 39800 119 298,99

Ensemble 44732 126 281,67

Les résultats du tableau ci-dessus ne sont pas conformes à la littérature et ne sont pas

similaires à ceux attendus, vu que les personnes qui fument ont un taux de prévalence qui est

inférieur à ceux qui ne fument pas, alors qu’on devrait avoir le contraire.

Nous analysons dans le tableau suivant le taux de prévalence des AVC pour les

personnes qui ne pratiquent pas de sport en introduisant leurs consommations du sel qui a des

effets nocifs sur la santé en générale. En effet, pour la variable « la consommation du sel »,

nous avions comme information la quantité de sel consommée par le ménage par mois, que

l’on a divisé par la taille du ménage pour avoir la quantité de sel consommée par tête, et à

travers cette dernière on a créé 3 classes :

La première classe concerne les personnes qui consomment au maximum la moitié du

paquet de sel par mois, la deuxième concerne ceux qui consomment entre 0.5 et 1 paquet de

sel par mois et la dernière classe correspond aux personnes qui consomment plus qu’un

paquet par mois.

38

Tableau 10 : la prévalence des AVC par pratique du sport et la quantité de sel consommé par

mois

Pratique

Ne pratique pas

Ensemble

[0 - 0.5 [ 47,14 290,85 252,46

[0.5 - 1 [ 135,78 304,26 288,01

1 et plus 0,00 558,92 527,01

Ensemble 68,42 310,53 278,72

D’après les résultats de ce tableau, on constate que les personnes qui ne pratiquent pas

de sport ont un taux de prévalence qui est 4,53 fois supérieur à celui des personnes qui le

pratiquent. Nous concluons qu’il y a une relation inverse entre la survenance d’un AVC et la

pratique du sport, sachant que le test d'indépendance confirme aussi le lien entre la pratique

du sport et AVC (Pearson chi2(1) = 11.0210 Pr = (0.001).

On remarque aussi que le taux de prévalence des personnes qui consomment plus d’un

paquet par mois est 1,83 fois plus élevé que celui des personnes qui consomment entre 0,5 et

1 paquets par mois, et 2,08 fois supérieur à celui des personnes qui consomment au

maximum la moitié d’un paquet de sel par mois. Ce qui confirme l’effet d’une consommation

excessive du sel sur la prévalence des accidents vasculaires cérébraux. Et lorsqu’on a calculé

le test d’indépendance, on a trouvé que (Pearson chi2(2) = 5.7673 Pr = 0.056). Donc on a

conclut, qu’il y a un lien entre la consommation du sel et les AVC.

D’après ce tableau, on peut constater aussi que plus on consomme du sel sans

pratiquer de sport, plus le taux de prévalence augmente comparativement aux personnes qui

consomment la même quantité de sel en pratiquant le sport, par exemple une personne qui

consomme au maximum la moitié d’un paquet par mois et ne pratique pas de sport a un risque

6 fois plus qu’une personne qui consomme la même quantité du sel en pratiquant le sport.

Donc les gens qui consomment trop de sel et ne pratiquent pas de sport sont plus susceptibles

de développer un AVC.

39

II.5 : L’effet des facteurs de risques

Il y a des facteurs intermédiaires par lesquels le statut socioéconomique exerce une

influence sur la santé, plus particulièrement sur la survenance des accidents vasculaires

cérébraux : se sont les facteurs médicaux de risques, tels que l’hypertension artérielle, le

diabète, les maladies cardiaques et aussi les maladies du système nerveux.

Dans cette partie les facteurs de risques qui sont pris en considération sont

l’hypertension, le diabète, les maladies cardiaques et les maladies du système nerveux, selon

l’importance de leur rôle dans la survenance des accidents vasculaires.

Le tableau qui suit illustre le taux de prévalence des AVC selon l’existence de ces

facteurs de risque.

Tableau 11 : Prévalence des AVC selon l’existence des facteurs de risques par sexe de

l’individu

Les facteurs médicaux Homme Femme Ensemble

HTA

Avec 3409,09 1345,76 1991,47

Sans 176,81 161,90 169,34

Diabète

Avec 1500,68 1175,32 1311,29

Sans 265,73 219,07 241,94

Maladie Cardiaque

Avec 3225,81 2162,16 2517,99

Sans 256,59 198,27 226,92

Maladie du système nerveux

Avec 2083,33 671,78 1085,48

Sans 271,34 242,11 256,55

40

D’après les résultats de ce tableau, nous pouvons constater que la prévalence des

hommes est supérieure à celle des femmes pour tous les facteurs médicaux de risques. Nous

pouvons remarquer aussi que les hypertendus courent plus de risque d’avoir un AVC que les

non hypertendus. Ceci est aussi valable pour les diabétiques et les individus qui ont une

maladie cardiaque ainsi que ceux qui souffrent d’une maladie du système nerveux. Ce qui

nous mène à dire que l’HTA, le diabète, les maladies cardiaques et les maladies du système

nerveux sont des facteurs classiques qui augmentent le risque de développer un AVC. On note

également que le test d’indépendance confirme le lien entre les AVC et HTA, diabète,

maladies cardiaques, maladies du système nerveux.

Où est la conclusion annoncée du Ch I ???

Liens travail fait …. Et la modélisation…. A faire …

41

42

Dans ce chapitre, nous modélisons la survenance des AVC. Pour ce faire, nous

procédons en deux étapes. Dans la première, nous étudions les déterminants des AVC en

analysant les effets directs de variables socioéconomiques ou de comportement. Dans une

seconde étape, nous étudions d’abord les effets de ces variables sur les facteurs médicaux de

risque et ensuite l’effet des variables sur l’AVC mais l’estimation est faite sur un échantillon

restreint : celui des individus qui présentent un facteur de risque médical.

L’avantage du travail de modélisation est de permettre d’étudier l’effet simultané des

diverses variables. Nous évitons les contingences de l’approche bivariée.

Section I : L’analyse des effets directs

Nous mettrons en évidence la relation qui existe entre les caractéristiques des

individus et de leur environnement avec le risque des accidents vasculaires cérébraux à

travers un modèle économétrique. Cette section permettra de présenter le modèle et analyser

les résultats économétriques.

I.1 Présentation du modèle :

Il s’agit de modéliser la probabilité de la survenance d’une maladie cardiovasculaire

chez un individu i en fonction des facteurs démographiques et socioéconomiques.

1 s’il y a AVC

AVC =

0 sinon

Où AVC est une variable latente qui peut s’écrire comme la somme d’une combinaison

linéaire de caractéristiques propres à chaque individu et d’un terme aléatoire.

AVC= β xi + ε i

- x est un vecteur de variables explicatives ;

- est le vecteur associé des paramètres ;

- est l’aléa ;

43

Afin de calculer la probabilité, il est nécessaire de spécifier une distribution statistique

pour les εi. Les deux lois statistiques les plus couramment utilisées sont la loi logistique et la

loi normale, qui donnent alors les modèles qualitatifs binaires appelés Logit et Probit. Dans le

cas de notre étude, les deux modèles donnant des résultats économétriques équivalents, nous

avons choisi de présenter les résultats du modèle Logit « Le modèle Logit offre un avantage

sur le plan de la technique d’estimation des paramètres et son fondement mathématique est

relativement simple ».

Le modèle Logit suppose que F suit une loi logistique. Dans ces conditions, la

probabilité qu’un individu ait une AVC s’écrit :

P (AVC=1) =

Par conséquent, la probabilité de ne pas avoir cette maladie sera donnée par :

P (AVC=0) =

Ecriture du modèle

AVC = 0 + 1 âge + 2 Mil_Urb + 4 Mil_Rur + 5 revenu/tête + 7 retraités + 8

inactifs + 9 Tabac + 10 HTA + 11 diabète + 12 maladies cardiaques + 13 Sys_

nerveux

I.2 Description des variables utilisées :

Le tableau ci-dessous récapitule et décrit les variables explicatives utilisées dans

l’estimation de notre modèle Logit.

44

Tableau: Liste des variables, leur nomenclature et définition des sigles

Nom de la variable Nomenclature Code

Age de la personne Variable quantitative Age

Milieu de résidence

Le milieu Urbain 1 si oui

0 si non

Mil_Urb

Habitat précaire et bidonville 1 si oui

0 sinon

Hab_prec_bido

Le rural 1 si oui

0 sinon

Mil_Rur

Revenu par tête Variable quantitative Rev_tete

Type d’activité – Occupation

Actif occupé 1 si oui

0 sinon

Actif_occ

Retraité 1 si oui

0 sinon

Retraité

Inactifs 1 si oui

0 sinon

Inactifs

Tabac 1 si oui

2 sinon

Tabac

Hypertension artérielle 1 si la personne a une hypertension

artérielle, 0 sinon

Hta

Diabète 1 si la personne a le diabète, 0 sinon Diabète

Maladie cardiaque 1 si la personne a une maladie

cardiaque, 0 sinon

Cardiaque

Maladie nerveuse 1 si la personne a une maladie

nerveuse, 0 sinon

Nerveuse

Il fallai distinguer les variables de leur modalité : vs utilisez la var Milieu de

résidence (qui a plusieurs modalités…. )

Présentation de L’échantillon :

Notre échantillon de départ était composé de 60031 individus dont 127 ont un AVC.

Nous avons retiré de cet échantillon les individus de moins de 55 ans. , L’échantillon restant

comporte 7255 individus âgés de 55 ans et plus et dont 102 sont malades d’un AVC. Puisque

45

d’après la littérature, l’âge est le facteur de risque le plus important, et après 55 ans, pour

chaque tranche d’âge de 10 ans, les taux d’AVC sont multipliés par 2 à la fois chez l’homme

et chez la femme.

Age Estimation du nombre d’AVC par an pour 100000

habitants

15-45 ans 10 à 30

55-64 ans 170 à 360

65-74 ans 490 à 890

A partir de 75 ans 1350 à 1790

*Selon l’association France AVC, le nombre d’AVC est estimé en fonction d’âge

I.3 Les Tests d’hypothèses :

Nous avons choisis comme tests d’hypothèses, le test sur les paramètres (test de

Wald) et le test de spécification (tableau de contingence).

I.3.1 : Test d’hypothèses sur les paramètres : (test de Wald)

Le test de Wald, proche du test de score, sert spécifiquement à tester la nullité d'un ou

plusieurs coefficients, en particuliers de tous sauf la constante.

C une répétition…

H0= tous les coefficients sont nuls.

H1= au moins un des coefficients est différent de 0.

On a appliqué le test de Wald, pour toutes les variables du modèle une à une et on a

conclu au Rejet de H0, puisque les coefficients de nos variables ne sont pas tous nuls.

I.3.2 : Test de spécification : (test d’ajustement du modèle)

46

Predicted

Actual 1 0 TOTAL

1 80 1924 2004

0 22 5229 5251

TOTAL 102 7153 7255

Ce test nous permet de nous assurer de la qualité de l’ajustement du modèle et de son

degré de prédiction et de calculer par la suite le pourcentage d'observations bien prédites qui

donne un critère de performance du modèle.

On a fixé un seuil de prédiction, la part des personnes qui ont AVC (102/

7255=0,01405) dont on a eu comme résultats, 80 personnes qui ont un AVC ont été bien

prédis sur 2004, avec une valeur de prédiction positive de 3,99% et 5229 qui n’ont pas AVC

ont été bien prédis sur 5251. Le taux de prédiction de notre modèle est de 73,18%

((80+5229/7255*100).

I.4 Analyse des résultats des estimations économétriques :

Nous allons à présent, analyser les résultats des estimations ; nous commençons

d’abord par la régression ensuite les effets marginaux et à la fin les Odds ratios.

Tableau : estimation de l’effet des facteurs socioéconomiques

47

Sur la prévalence des AVC

Coefficient T de Student5 P>|Z|

Age 0,553 6,55* 0,000

Milieu urbain -0,606 -1,97** 0,049

Milieu rural -0,647 -1,96** 0,049

HP& B Modalité de référence

Revenu par tête -0,00016 -1,88*** 0,060

Actif occupé

Retraité

Inactifs

Modalité de référence

0,792 1,94** 0,053

1,170 3,27* 0,001

Tabac -0,564 -1,23 0,220

HTA 0,989 4,38* 0,000

Diabète 0,304 1,12 0,262

Cardiaque 0,839 3,29* 0,001

Système- nerveux 1,001 3,10* 0,002

Constante -7,687 -7,60* 0,000

Number of observation

LR chi26(8)

Prob > chi2

Pseudo R2

7255

181,57

0,0000

0,1209

Seuil de significativité: *1% **5% ***10%

Les valeurs numériques des coefficients du Logit n’ont pas d’interprétation directe,

mais on s’intéresse plus aux signes des variables pertinentes et aux réactions proportionnelles

de la variable expliquée suite aux changements proportionnels du niveau des variables

explicatives c’est à dire aux élasticités plutôt les effets sur les probabilités… à discuter… . En

fait, chacun des coefficients estimés n'informe que sur le sens et l'ampleur de la corrélation

5 Le t de Student est couramment utilisé pour juger de la validité de l’estimation d’un coefficient i : en

effet, lorsqu’on teste l’hypothèse H0 : i =0 contre H1 : i 0, il suffit, pour accepter H1 au niveau que la

quantité : i

i

ˆˆ

ˆ t/2pour un nombre d’observations supérieur à 30, t /2 2 si =0,05.

6 Le critère dans un test du khi-deux est l’écart entre le « théorique » et « l’observé » rapporté aux effectifs

théoriques de façon à avoir la même base de référence.

48

entre chacune des variables explicatives et la variable dépendante. Pour cela, nous allons

calculer les effets marginaux.

Les effets marginaux :

Les coefficients estimés permettent d’obtenir l’effet des variables explicatives sur la

variable latente qui est « AVC ». Il est intéressant d’obtenir l’effet sur la probabilité. Pour ce

faire, on calcule les effets marginaux qui mesurent la sensibilité de la probabilité de

l’événement AVC = 1 par rapport à des variations dans les variables explicatives xi.

Tableau : Les effets marginaux

Marginal effects after logit

y = Pr (avc_confirmé) (predict)

= 0. 00766959

dy/dx

T de

Student P>|Z|

Age 0,0004216 5,40 0,000

Urbain

Vs devez précisez la

modalité de ref

-0.0047673 -1,92 0,054

Rural -0,0046362 -2,11 0,035

HP & B Modalité de référence

Revenu par tête -1.30e-06 -1,91 0,056

Actifs occupés Modalité de référence

Retraités

Idem… 0,0078444 1,61 0,107

Inactifs 0,0096604 3,24 0,001

Tabac -0,004297 -1,21 0,225

HTA 0,0104485 3,05 0,002

Diabète 0,0026007 1,00 0,318

Maladies Cardiaques 0,0092636 2,35 0,019

Sys_ nerveux 0,012349 2,04 0,041

(*) dy/dx is for discrete change of dummy variable from 0 to 1

49

Interprétation et analyse des résultats:

On peut tirer plusieurs informations d’après ce tableau, tout d’abord la probabilité

estimée de la survenance d’un AVC, pour l’ensemble des individus, est de 0.00766959.

Concernant les variables de notre modèle, on déduit que la survenance des facteurs est

liée à plusieurs facteurs :

L’âge :

L’âge influence positivement et significativement sur la probabilité de développer un

AVC. Donc plus une personne avance en âge et plus la probabilité qu’elle ait un accident

vasculaire cérébral augmente. Du fait de l’affaiblissement du cœur (cf. le rôle de pompe

d’irrigation, évoqué dans la revue des écrits…).

Le milieu de résidence :

Un individu qui habite en milieu urbain ou en milieu rural a moins de risque d’avoir

un AVC par rapport à celui qui habite en précaire et bidonville, vu les conditions de vie des

gens du précaires qui agissent négativement sur leur santé en général et sur la survenance

d’une maladie cérébro-vasculaires en particulier, mais les urbains ont une probabilité plus

élevée que les ruraux, puisque les gens qui habitent en milieu urbain sont plus susceptibles

d’être exposés à des maladies chroniques qui sont jugés être des facteurs de risque des AVC.

La probabilité d’avoir un AVC diminue de 0,47 point de pourcentage chez un individu qui

habite en milieu urbain et de 0,46 point de pourcentage chez celui qui habite en milieu rural

comparativement à celui qui habite en précaire.

Le revenu :

En ce qui concerne le revenu, il agit négativement sur la probabilité d’avoir un AVC,

ce qui est conforme à la littérature et qui prouve que plus le revenu augmente plus la

50

personne peut avoir un accès aux services et aux soins médicaux qui permettent de se

prémunir contre les maladies.

51

L’activité professionnelle :

On définit l’activité professionnelle comme étant l’activité physique qui comprend

tous les mouvements effectués au cours d’une journée, que ce soit dans un contexte de loisirs

ou professionnel ou des activités quotidiennes. On rappelle que notre échantillon comporte

seulement les personnes âgées de plus de 55ans.

On constate que le fait d'être inactif ou retraité augmente la probabilité par rapport à

ceux qui ont déclarés être des actifs occupés, donc ces derniers courent moins de risque

d’avoir un AVC. Alors que les retraités courent moins de risque que les inactifs, du fait que

ces retraités vivent pleinement leur retraite, puisqu’ils considèrent que la retraite est un

moment propice pour faire le point sur leurs santé et leurs habitudes de vie. Plusieurs retraités

en profitent d’ailleurs pour inclure davantage d’activité physique dans leur quotidien,

convaincus que leur santé ne s’en portera que mieux. Tandis que les inactifs où l’on a inclut à

la fois ceux qui ont déclarés être infirmes puisqu’ils sont physiquement incapables d’exercer

une activité, les autres inactifs puisque la plupart d’entre eux sont très âgés et sont dépendants

des autres membres de la famille, les chômeurs, et les femmes au foyer puisque ces dernières

exercent moins d’activités comparativement aux femmes au foyer âgées de moins de 55ans,

et aussi du fait que 54% des femmes au foyer dans notre échantillon habitent en milieu urbain.

Normalement phrases plus courtes : une idée une phrase !!!!

La probabilité d’avoir un AVC augmente de 0,78 point pour les retraités et 0,96

point pour les inactifs comparativement aux actifs occupés.

Le tabac :

D’après les résultats, on constate que moins on fume moins le risque la probabilité

d’avoir un AVC est grande. Cela ce confirme que le tabagisme agit positivement sur la

survenance des AVC du fait de ses effets nocifs sur la tension (circulation de sang) . Ce

résultat est « tendanciel » ; le t de sutdent (supérieur à un) signifie que la variable n’est pas

dénuée d’inétrêt. En fait le nombre de fumeurs est très faible dans l’échantillon (risque de

biais dans l’information). Mais le résultat est plus significatif que dans l’analyse bivariée.

Les facteurs médicaux de risque :

52

Concernant les facteurs de risque, ils ont tous un effet positif sur la probabilité de

survenance des AVC, ce qui est conforme à la littérature. Le fait d’avoir une hypertension

artérielle accroit la probabilité des AVC de (1,04) par rapport aux personnes non

hypertendues. Pour les gens qui ont une maladie cardiaque, ils ont une probabilité inférieure à

celle des personnes hypertendues, qui est de (0,92), comparativement aux personnes qui

n’ont pas une maladie cardiaque. Tandis que chez les personnes qui ont une maladie du

système nerveux, la probabilité de développer un AVC est supérieure de (1,23) par rapport

aux individus qui n’en souffrent pas, le diabète agit aussi positivement sur la maladie mais

(non significatif).

Donc on peut déduire que la maladie du système nerveux et l'HTA sont les facteurs

de risque les plus important dans la survenance des AVC suivi de la maladie cardiaque et du

diabète qui est non significatif.

Le rapport de cotes:

Les Odds ratios (OR) représentent une manière simple d’interpréter les coefficients

estimés. L’OR d’Y= 1 pour un X donné s’écrit :

OR(X) = =

Si la Pr (Y=1/X)=0,5 => le OR=1 qui veut dire que l’on a autant de chance que l’événement

Y=1 se produise qu’il ne se produise pas.

Par contre si Pr (Y=1/X)= 0,75 => le OR=3, donc on a 3 fois plus de chances que

l’événement Y=1 se produise plutôt que Y=0.

Donc reprenons les probabilités associées à chaque variable , et au lieu d’estimer les

coefficients, on va estimer les Odds ratios.

53

Tableau : rapports de cote (Odds Ratio)

Odds ratio T de Student P>|Z|

Age 1,056963 5,68 0,000

Milieu urbain

Vs devez précisez la

ref

0,545527 -1,90 0,058

Milieu rural 0,523233 -1,98 0,047

Revenu / tête 0,9998297 -1,60 0,109

Retraités

Idem 2,208838 1,92 0,055

Inactifs 3,222887 3,29 0,001

Tabac 0,5685935 -1,26 0,207

HTA 2.690857 4,66 0,000

Diabète 1.355554 1,15 0,250

Cardiaque 2.314216 3,42 0,001

Système- nerveux 2.722872 3,32 0,001

Number of observation

LR chi2(8)

Prob > chi2

Pseudo R2

7255

129,64

0,000

0,1209

D’après ces résultats, on peut dire que les variables qui ont un Odds ratios supérieur

à 1 comme (les inactifs, HTA, Diabète, maladie cardiaque et maladie du système nerveux)

veut dire que les personnes qui ont Y=1 ont plus de chance d’avoir un AVC comparativement

à ceux qui ont Y=0. Reprendre, on en parle…

54

On constate que la probabilité d’avoir un AVC est 3,22 fois élevée que la probabilité

de ne pas avoir un AVC chez les inactifs par rapport aux actifs occupés. Ce rapport est de 2,2

pour les retraités.

La probabilité d’avoir un AVC est 2,69 fois plus élevée chez les hypertendus. Ce

rapport est de 2,72 pour la maladie du système nerveux; 2,31 pour la maladie cardiaque et

1,35 pour le diabète. Développer sens… à discuter

Pour une variable quantitative comme l’âge, l’OR peut s’écrire sous forme de

pourcentage :

100 * {exp ( k) - 1}= 100 * (1,05)- 1= 5%

Ainsi, une année supplémentaire augmente la probabilité de la survenance d’un AVC

de 5%. La même conclusion peut est valable pour la variable quantitative revenu par tête.

Pour approfondir notre analyse, nous prenons en compte les effets indirects : dans ce

sens, nous analysons à la fois l’impact des facteurs socioéconomiques et comportementaux

sur la probabilité d’avoir un facteur de risque, ensuite l’impact des facteurs de risques sur la

survenance des AVC.

Section II : L’analyse des déterminants de la prévalence : la prise

en compte des effets indirects

Dans cette section, nous avons jugé utile d’analyser les déterminants de la prévalence

des AVC en prenant en compte les effets indirects à l’aide de deux modèles (logit), pour

mieux cerner l’impact des facteurs de risques classiques qui jouent le rôle de « facteurs

intermédiaires ». Par ailleurs, le statut socioéconomique exerce une influence sur ces facteurs

et donc indirectement sur la survenance des AVC.

II.1 Présentation des deux modèles et des variables retenues :

Le premier modèle est estimé sur les données relatives à la population âgée de 55 ans

et plus, et traite de l’effet des facteurs socioéconomiques et comportementaux sur la

probabilité d’avoir au moins un facteur de risque.

- La variable endogène : nous avons créé une variable dichotomique nommée « facteurs

de risque », qui englobe à la fois quatre facteurs de risque (HTA, diabète, maladie cardiaque

55

et la maladie du système nerveux). Cette variable prend la valeur 1 si la personne a au

moins un facteur parmi ces 4 et 0 sinon.

Pour le deuxième modèle, nous retenons seulement les personnes qui ont au moins un

facteur de risque afin d’analyser l’impact de ces facteurs de risque sur la survenance des

AVC.

- La variable endogène : une variable dichotomique nommée « AVC », elle prend la valeur

1 si la personne a un accident vasculaire cérébral et 0 sinon.

Le tableau suivant illustre les variables explicatives des 2 modèles :

(1er

modèle) (2ème

modèle)

La variable à expliquer : Avoir un facteur de risque

(HTA/diabète/maladies

cardiaques/maladies du

système nerveux)

AVC

Sexe 1si Homme, et 2 si Femme -

Age Age de l’individu Age de l’individu

Milieu de résidence

Urbain 1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

Habitat précaire et

bidonville

1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

Rural 1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

Consommation de viande

rouge

1= rare, 2=peu fréquent,

3=fréquent, 4= très fréquent

-

Consommation d’huile

d’olive

1= rare, 2=peu fréquent,

3=fréquent, 4= très fréquent

-

Consommation poisson 1= rare, 2=peu fréquent,

3=fréquent, 4= très fréquent

-

Revenu / tête Variable quantitative Variable quantitative

Type d’occupation

Actif occupé 1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

56

Retraité 1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

Inactif 1 si oui, 0 sinon 1 si oui, 0 sinon

1- Le test d’ajustement : (tableau de contingence)

Le 1er

modèle :

Predicted

Actual 1 0 TOTAL

1 277 249 526

0 2207 4523 6730

TOTAL 2484 4772 7256

D’après le tableau de prédiction, 277 des personnes qui ont au moins un facteur de

risque sont bien prédites sur 526. Et les personnes qui n’ont pas de facteur de risque 4523 ont

été bien prédites sur 6730. Dans l’ensemble, le modèle est prédictif à 66,15%

(277+4523/7256*100)

Le 2ème

modèle :

Predicted

Actual 1 0 TOTAL

1 46 981 1027

0 25 1432 1457

57

TOTAL 71 2413 2484

On a fixé un seuil de 0.02858, la part des personnes qui ont un AVC et qui ont au

moins un facteur médical de risque. D’après ce tableau, 46 parmi 1027 ????qui ont un AVC

ont été bien prédit et 1432 parmi 1457 qui n’ont pas un AVC ont été aussi bien prédit. A

discuter ????? Dans l’ensemble le modèle est prédictif à 59,50% ((46+1432 / 2484)*100).

Malgré la faiblesse du R² (0,0425), il est acceptable pour une estimation basée sur des

données individuelles.

II.2 : Analyse des résultats des estimations :

Modèle 1 Modèle 2

Coefficient T de Student Coefficient T de Student

Sexe 0,581 7,57* - -

Age 0,026 8,74* 0,042 4,04*

Milieu urbain

Modalité de ref à indiquer… 0,196 2,07** -0,466 -1,18

Milieu rural -0,077 -0,78 -0,247 -0,59

HP& B Modalité de référence

Revenu par tête 0,00003 2,77* -0,00014 -1,58

Actif occupé

Retraité

Idem ref

Inactifs

Modalité de référence

0,418 5,38* 0,930 1,89**

0,340 3,97* 1,02 2,39*

Viande rouge 0,103 2,45** - -

Poisson 0,076 1,76*** - -

Huile d’olive -0,011 -0,41 - -

Constante -4,066 -14,03 -6,80 -8,05

Number of observation

LR chi2

7256 2484

369,18 30,69

58

Prob > chi2

Pseudo R2

0,0000 0,0000

0,0430 0,0425

*Significatif à 1% **Significatif à 5% *** Significatif à 10%

59

Interprétation et anlyse des résultats :

Le sexe de l’individu :

Le coefficient positif et significatif de la variable sexe de l’individu, nous mène à

conclure que les facteurs médicaux ont tendance à jouer un rôle plus élevé chez les femmes

que chez les hommes. Donc le fait d’être de sexe femme augmente le risque de développer au

moins un facteur parmi les 4 sélectionnés. Non : le fait d’être accrôit la probabilité de

développer une des maladies qui constituent un facteur de risque. Le fait que par la suite les

hommes sont davantage touchés par les AVC tient peut-être à leur exposition à des facteurs

plus actifs comme le tabagisme.

+ tard croisement de variable tabact et sexe à discuter…

L’âge :

Le signe positif et significatif du coefficient de la variable âge, exprime une relation

positive et linéaire avec la probabilkité de survenance des facteurs médicaux de risque (HTA

ou diabète, maladie cardiaque ou maladie du système nerveux). Donc l’âge accroît la

probabilité d'avoir un facteur de risque. Et pour la population à risque (qui a au moins un

facteur de risque) la probabilité d'avoir un AVC augmente fortement et passe de (0,02 à

0,04).

Le milieu de résidence :

On constate que la probabilité d'avoir au mois un facteur de risque parmi les 4

augmente significativement chez les personnes qui habitent en milieu urbain,

comparativement à ceux qui habitent en habitat précaire ; or la probabilité de développer un

AVC chez les personnes à risque diminue fortement chez les urbains par rapport aux

précaires. Tandis que chez les ruraux, la probabilité d'avoir au moins un facteur médical de

risque diminue par rapport à la modalité de référence (préciser), de même pour la probabilité

d'avoir un AVC chez la population à risque.

60

La consommation de viande rouge :

Elle agit positivement sur la probabilité d’avoir un facteur médical de risque. Cela

est dû aux conséquences d’un régime riche en protéines animales sur l’hypertension, les

attaques cérébrales et le diabète de type 2. Le « China Project » qui a suivi la santé de 800

000 Chinois, a démontré aussi que ceux qui mangent de la viande développent aussi plus de

maladies chroniques que ceux qui n’en consomment pas (référence ; Auteur (année).

La consommation de poisson :

En général les poissons sont une source importante des acides gras Omega-3 qui

aident à être protégé contre le désordre cardiaque, et sont nécessaires pour la formation des

membranes opérationnelles des cellules et le développement et l'opération appropriée du

cerveau et le système nerveux. Mais dans notre cas, il agit positivement sur la survenance des

facteurs de risque des AVC (t=1,76). La raison tiendrait au fait que la population marocaine

a tendance à consommer les poissons frits, ce qui les rende riches en matières grasses, et

impacte négativement la santé en général et la survenance des facteurs médicaux de risque

en particulier.

La consommation d’huile d’olive :

Le signe négatif du coefficient de la variable « huile d’olive », confirme nos attentes ;

la consommation de l’huile d’olive agit négativement sur la survenance des facteurs de

risques des AVC. Cette denrée est riche en acides gras monoinsaturés qui ne contiennent pas

de cholestérol, et constitue également une source abondante d’antioxydants qui permettent de

se protéger contre les maladies chroniques.

Le Revenu :

Il agit positivement et significativement sur la survenance des facteurs médicaux,

puisqu’une augmentation du revenu est souvent accompagnée d’une sur-consommation de

protéines animales et de lipides, ce qui augmente le risque du développement des facteurs de

risques. Mais il agit négativement sur la survenance des AVC. En fait un revenu plus élevé

permet d’avoir un meilleur accès aux soins et aux services médicaux qui permettent de se

protéger contre cette maladie.

61

Activité professionnelle :

Le fait qu'un individu soit retraité augmente d'une part la probabilité de développer un

facteur médical comparativement à un actif occupé, et d'autre part accroit fortement la

probabilité d'avoir un AVC dans la population à risque, de même pour les inactifs par rapport

à la modalité de référence (actifs occupés).

62

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