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UNIVERSITE DE POITIERS
F a c u l t é d e M é d e c i n e e t d e P h a r m a c i e
Département de Médecine Générale
ANNEE 2009
MEMOIRE
DU DIPLOME D'ETUDES SPECIALISEES
DE MEDECINE GENERALE
(décret n° 2004-67 du 16 janvier 2004)
présenté le 1 octobre 2009
par Betty MAGNOU
Intérêt du diagnostic d’une artériopathie oblitérante des membres
inferieurs, en terme de santé publique, chez les patients consultant les
médecins de premier recours.
Composition du Jury
- Professeur Marc PACCALIN ou Docteur Bernard GAVID
- Docteur José GOMES
- Docteur Célia BORNERT
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION ........................................................................................................4
MATERIEL ET METHODE ......................................................................................5
1) Objectif ......................................................................................................................5
2) Méthode et moyens ..................................................................................................5
2.1 Type d’étude........................................................................................................5
2.2 Population étudiée...............................................................................................5
2.3 Population de l’étude ...........................................................................................5
2.4 Période de recueil................................................................................................5
2.5 Identification des patients ....................................................................................5
2.6 Critères d’éligibilité...............................................................................................6
2.6.1 Critères d’inclusion.........................................................................................6
2.6.2 Critères d’exclusion........................................................................................6
2.7 Liste des Résultats de Consultation (RC) des facteurs de risque retenus...........6
2.8 Traitement médical recommandé ........................................................................7
3) Variables de l’étude ..................................................................................................7
DEROULEMENT DE L’ETUDE..............................................................................8
RESULTATS ...............................................................................................................9
1) Epidémiologie ...........................................................................................................9
2) Description de l’échantillon selon les critères retenus .........................................9
2.1 Patients diabétiques de moins de 50 ans avec un autre facteur de risque..........9
2.2 Patients de 50 à 69 ans avec un antécédent de tabac ou de diabète..................9
2.3 Patients âgés de 70 ans à 80 ans........................................................................9
3
2.4 Patients avec une maladie coronarienne, une maladie vasculaire rénale ou une maladie carotidienne connue ...................................................................................10
2.5 Population dépistée parmi la population à risque ................................................10
3) Traitement recommandée dans la population étudiée .........................................12
3.1 Patients diabétiques de moins de 50 ans avec un autre facteur de risque..........12
3.2 Patients de 50 à 69 ans avec un antécédent de tabac ou de diabète..................12
3.3 Patients âgés de 70 ans à 80 ans........................................................................12 3.4 Patients avec une maladie coronarienne, une maladie vasculaire rénale ou
une maladie carotidienne connue ...................................................................................12
3.5 Population à risque avec le traitement recommandé...........................................12
DISCUSSION ................................................................................................14
1) Epidémiologie ...........................................................................................................14 1.1 Concernant l’âge..................................................................................................14 1.2 Concernant le sexe..............................................................................................15
2) Facteurs de risque cardiovasculaires.....................................................................16 3) Résultats du dépistage.............................................................................................17 4) Traitement recommandé ..........................................................................................19 5) Biais et limites de l’étude .........................................................................................19
CONCLUSION ............................................................................................................21
ANNEXE ......................................................................................................................22
Annexe n°1................................................................................................................22
Annexe n°2................................................................................................................25
BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................31
RESUME ET MOTS CLE .........................................................................................33
4
INTRODUCTION
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente
et encore sous estimée par les médecins. C’est le marqueur d’une pathologie
générale dont le pronostic est lié aux complications cardiaques et
cérébrovasculaires.
Sa prévalence serait de près de 20% chez les patients de plus de 65 ans et
augmente de façon exponentielle en fonction des facteurs de risque
cardiovasculaires. L’observatoire de la médecine générale révélait pour l’année 2007
une prise en charge de l’AOMI encore très insuffisante de 3,5% [1]. Ce différentiel
nous inviterait donc à optimiser son dépistage.
Après discussion avec quelques médecins, il semble que ces derniers rencontrent
peu d’AOMI symptomatiques. De plus, leurs patients artéritiques seraient déjà
porteurs d’autres pathologies chroniques cardiovasculaires imposant le même
traitement recommandé pour l’artérite.
Le rapprochement de ces deux réalités participerait à sous estimer sa fréquence et
donc à la sous diagnostiquer, ce qui nous amène à formuler la question suivante :
existe-t-il, dans la population consultant les médecins de premier recours, des
patients porteurs d’AOMI qui auraient un bénéfice en terme de santé à être
diagnostiqués ?
Les objectifs de cette étude :
1- Définir une population de patients ayant des facteurs de risques d’AOMI,
2- Evaluer la proportion de patients, potentiellement artéritiques, qui n’ont pas
encore été dépistés,
3- Déterminer, parmi ces patients à haut risque d’AOMI, ceux qui possèdent déjà le
traitement recommandé,
4- Définir la faisabilité d’un travail plus approfondi sur le dépistage de l’AOMI en
médecine générale par l’Indice de Pression Systolique (IPS).
5
MATERIEL ET METHODE
1) Objectif
L’objectif est d’évaluer la proportion de patients, potentiellement artéritiques, qui
n’ont pas encore été dépistés.
2) Méthode et moyens
2.1 Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective.
2.2 Population étudiée
Notre étude a porté sur des patients vus par un médecin généraliste français. Il s’agit
de la "patientèle" du Docteur Kandel, médecin généraliste à exercice urbain installé à
Poitiers (86) depuis 23 ans.
2.3 Population de l’étude
L’échantillon de l’étude a été constitué par tous les patients vus au moins une fois
par ce médecin, au cours de l’année 2008.
2.4 Période de recueil
Le recueil des données a été réalisé au cours du mois de mars 2009. L'analyse a
porté sur tous les dossiers dont les patients ont été vus par le médecin entre le 1er
janvier et le 31 décembre 2008.
2.5 Indentification des patients
Le médecin est informatisé depuis 1993 et recueil en continu toutes ses
consultations à l’aide d’un logiciel médical (easypratV6).
Il utilise, pour relever les diagnostics pris en charge lors de ses consultations, le
dictionnaire des Résultats de Consultation (RC) de la Société Française de
Médecine Générale.
6
Un module d’analyse lié au logiciel médical nous a permis de sélectionner la liste des
patients à haut risque d’artériopathie (selon les critères d’inclusion retenus) à partir
des résultats de consultation de l’année 2008.
2.6 Critères d’éligibilité
2.6.1 Critères d’inclusion
Nous avons choisi d’inclure :
? Les patients, à risque d’artériopathie oblitérante des membres inferieurs, ont été
identifiés selon les recommandations suivantes publiées en 2006 de l’American
College of Cardiology [2] :
- âge inférieur à 50 ans avec diabète et un autre facteur de risque
d’athérosclérose (tabac, dyslipidémie ou hypertension artérielle).
- âge de 50 à 69 ans et antécédent de tabac ou de diabète.
- âge de 70 ans et plus
- maladie coronarienne ou vasculaire rénale ou carotidienne connue.
Ces patients sont considérés asymptomatiques pour le médecin généraliste (pas de
résultats de consultation d’artérite retrouvés dans leur dossier).
? Les patients artéritiques connus.
2.6.2 Critères d’exclusion
Le seul critère d’exclusion est l’âge supérieur ou égal à 80 ans afin de limiter les
effectifs et faciliter la réalisation de l’étude.
2.7 Liste des Résultats de Consultation (RC) des facteurs de risque retenus
Les RC retenus sont les suivants : tabac, dyslipidémie, diabète, hypertension
artérielle, maladie coronarienne, maladie réno-vasculaire, maladie carotidienne [3].
L’ensemble de ces diagnostics sont détaillés en annexe.
7
2.8 Traitement médical recommandé
La Haute Autorité de Santé en 2006 recommande trois types de traitements
médicamenteux au long cours [4] :
- les antiagrégants plaquettaires (AAP) avec l’aspirine (75 mg à 160 mg) ou le
clopidogrel (75 mg),
- les statines,
- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC).
3) Variables de l’étude
Nous avons retenu 6 variables. Elles sont détaillées dans le tableau suivant :
VARIABLES MODALITES JUSTIFICATION
Sexe patients Homme femme Description échantillon
Age patients En années Description échantillon
Type facteurs de
risque
Age, tabac, dyslipidémie,
diabète, hypertension artérielle,
maladie coronarienne,
maladie réno-vasculaire,
maladie carotidienne
Description échantillon
Artéritiques connus Oui non Affinage échantillon
Antécédent
échodoppler artériel
des membres
inférieurs
Oui non Affinage échantillon
Consultation par le
médecin généraliste
en 2008
Oui non Affinage échantillon
Tableau 1
8
DEROULEMENT DE L’ETUDE
Dans un premier temps, nous avons sélectionné, par l’intermédiaire des RC et à
l’aide du logiciel easypratV6, une population possédant au moins un des facteurs de
risque existant dans la définition de l’artérite à haut risque selon les critères 2006 de
l’ACC.
L’objectif était d’obtenir liste des patients avec les RC suivants : tabac, dyslipidémie,
diabète, hypertension artérielle, angor/infarctus du myocarde, sténose des artères
rénales, sténoses carotidiennes.
Nous avons sélectionné ensuite à l’aide du logiciel tous les patients entre 70 et 80
ans.
Des regroupements ont été effectués entre les listes des RC en tenant compte des
différentes tranches d’âge retenues dans les critères d’inclusion et d’exclusion.
Puis, nous nous sommes assurés de l’absence de redondance d’un même patient
dans plusieurs listes (exemple : un patient peut avoir plus de 70 ans et avoir fait un
infarctus).
De cette liste, nous avons exclu les patients possédant déjà le RC artériopathie
oblitérante des membres inférieurs, ceux qui n’ont pas été vu par le médecin en 2008
et ceux possédant un écho-doppler artériel des membres inférieurs de moins de 5
ans (défini par convention car pas de consensus retrouvé dans la littérature, hormis
pour les diabétiques).
Nous obtenons alors la population éligible, à haut risque d’AOMI selon l’ACC, qui a
été vu en 2008 par le médecin généraliste de l’étude et chez laquelle nous n’avons
pas retrouvé dans le dossier médical de trace de dépistage.
9
RESULTATS
1) Epidémiologie
Nous avons sélectionnée dans notre étude 106 patients dont 9 sujets artéritiques
connus.
La population étudiée présentant des critères d’AOMI correspond à 97 patients.
Parmi ces 97 patients, 39 étaient des femmes et 58 étaient des hommes, soit un
sexe ratio de 1,49.
2) Description de l’échantillon selon les critères retenus
L’étude de la population, présentant les critères de l’American College of Cardiology,
a permis d’observer les résultats suivants :
2.1 Patients diabétiques de moins de 50 ans avec un autre facteur de risque
Trois patients dyslipidémiques ont été comptabilisés (3 hommes) dans ce sous-
groupe. Aucun de ces patients n’a bénéficié d’un dépistage par écho-doppler.
2.2 Patients de 50 à 69 ans avec un antécédent de tabac ou de diabète
Il a été retrouvé 35 patients dans ce sous groupe dont 18 patients tabagiques (9
hommes et 9 femmes) et 17 patients diabétiques (14 hommes et 3 femmes).
Parmi ces 35 sujets, seuls 2 ont été dépistés.
2.3 Patients âgés entre 70 ans à 80 ans
Dans cette tranche âge, 48 patients ont été comptabilisés (24 hommes et 24
femmes).
Parmi eux, seuls 9 ont bénéficié d’un dépistage par écho-doppler.
10
2.4 Patients présentant une maladie coronarienne, une maladie vasculaire rénale
ou une maladie carotidienne connue
Onze patients coronariens ont été comptabilisés dans cette tranche âge (8 hommes
et 3 femmes).
Nous n’avons pas retrouvé de patients avec une sténose carotidienne ou une
sténose de l’artère rénale.
Parmi eux, seuls un patient a été dépisté.
335 48 11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Patients diabétiques dem oins de 50 ans avec unautre facteur de risque
Patients de 50 à 69 anset antécédent de tabac
ou de diabète
Patients âgés entre 70et 80 ans
Patients avec maladiecoronarienne ou
vasculaire rénale oucarotidienne connue
Population à risque avec FDR d'AOMI (n=97)
Figure 1
2.5 Population dépistée parmi la population à risque
Sur les 97 patients, à haut risque d’AOMI selon l’ACC, nous avons retrouvé la trace
d’un dépistage par écho-doppler artériel des membres inférieurs pour 12 d’entre eux,
soit 12% des patients.
11
Parmi ces 12 patients, 3 possèdent un examen pathologique, soit ¼ des patients
dépistés.
Dépistage de patients à haut risque d'AOMI (n=97)
12%
88%
Patients dépistés Patients non dépistés
Figure 2
Tableau récapitulatif des populations de l’étude
Population sélectionnée (n) Population étudiée
(n)
Nombre total patients 106 97
Nombre patients dépistés - 12
Artéritiques connus 9 0
Artéritiques dépistés - 3
Artéritiques potentiels - 85
Tableau 2
12
3) Traitement recommandé dans la population étudiée
3.1 Patients diabétiques de moins de 50 ans avec un autre facteur de risque
Parmi les 3 patients de ce sous-groupe, 2 possédaient une statine, 1 un AAP, et 1
autre un IEC.
3.2 Patients de 50 à 69 ans avec un antécédent de tabac ou de diabète
Nous avons comptabilisé dans ce sous-groupe, 9 patients sous statines, 7 sous IEC
et 5 sous AAP.
Parmi l’ensemble des 35 patients, 22 ne prenaient aucun des trois traitements
recommandés.
3.3 Patients âgés entre 70 ans et 80 ans
Dans ce sous-groupe de 48 patients, 19 prenaient une statine, 11 un IEC et 11 un
AAP.
Parmi les 48 patients, 17 ne prenaient aucun traitement recommandé.
3.4 Patients présentant une maladie coronarienne, une maladie vasculaire rénale
ou une maladie carotidienne connue
Nous avons comptabilisé dans ce sous-groupe, 9 patients sous AAP, 5 sous statines
et 4 sous IEC.
Deux des 11 patients ne prenaient aucun traitement.
3.5 Population à risque avec le traitement recommandé
Sur l’ensemble des 85 patients, à haut risque d’AOMI, nous avons observé qu’un
seul traitement était prescrit dans 31% des cas, deux traitements dans 18% des cas.
La trithérapie recommandée par l’HAS n’a été retrouvée que chez 5% des patients.
Pour 46% de la population potentiellement artéritique, aucun traitement n’a été
observé.
Parmi les médicaments recommandés, les antiagrégants plaquettaires étaient
prescris dans 26% des cas, les statines dans 33% des cas et les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion dans 21% des cas.
13
Figure 3
14
DISCUSSION
1) Epidémiologie
1.1 Concernant l’âge
Nous constatons qu’un minimum de 48 patients soit 49,5% de la population étudiée,
est âgée de plus de 70 ans.
La tranche d’âge entre 70 et 80 ans est le facteur de risque le plus observé dans
notre travail.
L’âge est un facteur de risque établi de survenue de la maladie d’après la littérature.
L’observatoire de médecine générale en 2007 révélait une augmentation de la
prévalence des patients artéritiques avec l’âge.
Figure 4
15
La littérature retrouve des résultats relativement comparables.
Dans son étude, Meijer en 1998, remarquait que la prévalence de la maladie passait
de 6,6% chez les sujets masculins de 55-59 ans à 52% au delà de 85 ans
(respectivement 9,5 et 59% chez les femmes) [5].
En France, Boccalon en 2000 obtenait des prévalences de la maladie de 8% chez
les moins de 50 ans contre 13,3% chez les plus de 80 ans. La probabilité d’artérite,
tout autres facteurs égaux, augmentait de 23% pour chaque tranche de 10 ans [6].
En 2004, Gregg relevait, chez les patients américains de l'enquête NHANES, une
prévalence respectueusement de 2,3%, 4,8% et 12% chez ceux de 50-59, 60-69 et
70-79 ans [7].
Selon la Haute Autorité de Santé de 2006, la prévalence de l’AOMI asymptomatique
serait de 10 à 20% au-delà de 55ans [4].
1.2 Concernant le sexe
Il a été observé une différence significative concernant la prévalence des populations
potentiellement artéritiques entre le sexe féminin et le sexe masculin (sexe ratio de
1,49).
Afin de nous comparer à la littérature, nous avons également calculé le sexe ratio de
la population sélectionnée, égal à 1,6, à prédominance homme.
Il semble y avoir certaines différences entre les études retrouvées dans la littérature
et la nôtre.
L’étude Get ABI a dépisté 6880 sujets de plus de 65 ans, symptomatique ou
asymptomatique, auprès de 344 cabinets de médecine générale représentatifs de
l’activité de soins « primaire » en Allemagne. Le sexe ratio était de 1,38 à
prédominance féminine [8].
16
Après ajustement sur l’âge, Gregg en 2004 ne retrouvait pas de différence selon le
sexe [7].
2) Facteurs de risque cardio-vasculaires
Notre étude a retrouvé 17% de patients tabagiques, 3% de dyslipidémiques, 16% de
diabétiques et 11% de patients coronariens. Aucun patient hypertendu n’a été
retrouvé, parmi les sujets de moins de 50 ans diabétiques.
Boccalon en 2000 évoquait également l’importance de chaque facteur de risque
cardiovasculaire pris isolément, après ajustement de l’ensemble des autres variables
[6]. Il retenait l’hypertension artérielle comme facteur de risque le plus important :
odds ratio de 5,5 (IC 4,73-6,40). Le tabagisme (défini par gros fumeur) se rapprochait
fortement de l’hypertension avec un odds ratio de 4,9 (IC 3,92-6,14). Le diabète
arrivait en troisième position : odds ratio de 3,97 (IC 3,33-4,74).
Selvin retenait lui aussi des chiffres significatifs à partir de la NHANES, après
ajustement sur l’âge et les autres facteurs de risque cardiovasculaires classiques.
Pour l'artériopathie oblitérante, l'odds ratio du tabagisme versus l’absence complète
de tabac était égal à 4,23, l'odds ratio du diabète était de 2,08 et l'odds ratio de
l’hypercholestérolémie (définie comme cholestérolémie totale > 2,4g/L) était de 1,67
[9].
L’étude ATTEST, observationnelle, transversale, multicentrique, réalisée en France
métropolitaine en 2003 sur 8475 patients de médecine générale suspects d’avoir une
AOMI mettait en évidence 6227 patients artéritiques (artérite isolée ou associée à
une autre maladie cardiovasculaire). Parmi eux, 63% des sujets étaient hypertendus,
61% fumeurs, 66% porteurs d’une hypercholestérolémie, 26% diabétiques [10].
De façon plus globale, l’étude REACH retrouvait également des profils
cardiovasculaires similaires chez les patients porteurs d’une insuffisance artérielle
coronarienne, cervicale ou des membres inférieurs [11]. Cette étude prospective,
observationnelle, menée sur 2 ans (2003-2004) dans 44 pays, incluait 67888 patients
17
âgés de plus de 45 ans et porteurs d’une maladie cardiovasculaire avérée
coronarienne, cervicale ou des membres inférieurs.
L’étude Get ABI en 2006 a observé, dans l’ensemble de la population étudiée, 46%
de fumeurs, 74% d’hypertendus, 24% de diabétiques et 52% de dyslipidémiques.
Les résultats de notre travail sont globalement comparables avec ceux de la
littérature.
3) Résultats du dépistage
Parmi la population étudiée, à haut risque d’AOMI selon l’ACC, nous avons retrouvé
la trace d’un dépistage par écho-doppler artériel des membres inférieurs pour 12
patients, soit 12% d’entre eux.
Aboyans, aux Journées Européennes de Cardiologie en janvier 2004, reprenait les
résultats de Kownator en milieu cardiologique libéral en soulignant que le médecin
généraliste en France ne faisait le diagnostic d’AOMI que dans 22% des cas [12].
L’observatoire de médecine générale a révélé pour l’année 2007 une prise en charge
de l’AOMI très insuffisante de 3,5%, chez les patients âgés de 70 à 80 ans. De plus,
l’analyse globale depuis 13 ans, de l’évolution annuelle des patients artéritiques,
montre bien que le dépistage n’a pas évolué (entre 0,6 et 0,8% de patients dépistés
par an) [1].
18
Figure 5
L’étude PARTNERS était une étude prospective multirégionale sur 350 centres de
soins primaires qui incluait 6417 sujets âgés de plus de 70 ans ou de 50 à 69 ans
fumeurs et/ou diabétiques [13]. Les patients étaient considérés artéritiques connus
s’ils avaient déjà une atteinte artérielle précisée et documentée, et artéritiques
nouvellement diagnostiqués si leur IPS était <0,9 durant l’examen d’inclusion. Ce
travail a révélé que 825 sujets avaient une AOMI isolée (12,8%) et 55% d’entre eux
ont été diagnostiqués grâce à l’enquête.
19
4) Traitement recommandé
Traitements recommandés retrouvés dans la population étudiée
AAP
(%)
IEC
(%)
Statines
(%)
Pas TTT (%)
Population étudiée n=85 26% 21% 33% 46%
Etude GetABI n=6880 56% 20% 23%
Etude PARTNERS
n=6417
33% 84% 44%
Tableau 3
Notre étude montre des résultats globalement similaires, essentiellement avec
l’étude Get ABI, excepté pour le traitement anti hypertenseur.
Il est difficile d’expliquer les différences de résultats obtenus entre les études sus-
citées même si elles présentent des effectifs et une population comparables.
5) Biais et limites de l’étude
On peut discuter quelques biais et limites à notre travail :
? Un seul investigateur dans l’étude (une seule « patientèle »).
? Le médecin généraliste suit certains patients que pour leur problème
d’addictologie (tabac ou l’alcool) mais il ne prend pas en charge les autres
pathologies, celui-ci n’étant pas leur médecin traitant.
? Certains patients, notamment les sujets diabétiques, sont suivis à l’hôpital en
consultation mais les courriers ne précisent pas s’ils ont bénéficié récemment d’un
20
dépistage de l’AOMI par un indice de pression systolique (IPS) ou par un écho-
doppler artériel des membres inférieurs.
? Le RC est inscrit dans le dossier du patient par le médecin à partir du moment
ou le patient est pris en charge pour la pathologie correspondante au RC (ex : tabac
si sevrage ou plainte évoquée par le patient mais pas d’inscription si celui-ci est
uniquement considéré comme un facteur de risque).
21
CONCLUSION
Notre étude a été réalisée sur l’année 2008, à partir de la « patientèle » d’un seul
médecin.
Le principal objectif était d’évaluer le nombre de patients potentiellement artéritiques
et non dépistés. Dans un second temps, nous avons comptabilisé les patients
possédant déjà les trois traitements recommandés par l’HAS.
Les résultats obtenus sont globalement comparables avec ceux de la littérature. L’un
des principaux facteurs de risque d’artérite est l’âge puis le tabac et le diabète.
Ce travail a permis de confirmer que l’AOMI est encore largement sous
diagnostiquée en France. Seuls 12% des patients à haut risque ont été dépistés
dans notre étude.
Il existe un réel bénéfice à dépister ces patients car près de 50% d’entre eux ne
possèdent pas la trithérapie recommandée.
Les recommandations sur le dépistage de l’AOMI sont claires et précises dans la
littérature mais pas toujours aisées à réaliser en pratique.
Si nous souhaitions affiner ces recommandations à partir de l’expérience de cette
étude, nous pourrions conseiller aux médecins généralistes d’effectuer le dépistage
de l’AOMI surtout chez les patients diabétiques âgés de 50 à 69 ans et chez les
patients de plus de 70 ans.
Ce travail a permis de donner quelques chiffres sur le dépistage de l’AOMI en
médecine générale. Il constitue l’ébauche d’un travail de thèse qui sera réalisé par la
suite dont l’objectif sera de dépister, par des indices de pression systolique, les
patients potentiellement artéritiques et d’évaluer la prévalence de l’artérite dans cette
population.
22
ANNEXES
Annexe n° 1
Classement des 50 diagnostics les plus fréquents pour tous les patients de 70 à 79
ans pour l'année 2007 :
Rang Résultat de consultation Pourcentage
1 HTA 48.61
2 HYPERLIPIDÉMIE 30.88
3 VACCINATION 26.13
4 ARTHROPATHIE-PERIARTHROPATHIE 15.81
5 ARTHROSE 15.00
6 EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION
14.26
7 DIABETE DE TYPE 2 12.88
8 REFLUX-PYROSIS-OESOPHAGITE 9.83
9 INSOMNIE 9.62
10 LOMBALGIE 9.41
11 RHINOPHARYNGITE - RHUME 8.28
12 ANGOR – INSUFFISANCE CORONARIENNE
8.19
13 ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE 7.96
14 OSTEOPOROSE 7.45
15 ETAT MORBIDE AFEBRILE 7.17
23
16 DOULEUR NON CARACTERISTIQUE 7.15
17 CANCER 6.75
18 VERTIGE - ETAT VERTIGINEUX 6.66
18 PROSTATE (HYPERTROPHIE) 6.66
20 CONSTIPATION 6.58
21 EPAULE (TENOSYNOVITE) 6.49
22 ETAT FEBRILE 6.43
23 PLAINTE ABDOMINALE 6.13
24 TROUBLE DU RYTHME (AUTRE) 6.07
25 FIBRILLATION – FLUTTER AURICULAIRES
5.98
26 TOUX 5.72
27 BRONCHITE AIGUË 5.70
28 HYPOTHYROIDIE 5.55
29 RHINITE 5.43
30 VARICES DES MEMBRES INFERIEURS 5.32
31 ANXIETE - ANGOISSE 5.11
32 DERMATOSE 4.87
33 CYSTITE - CYSTALGIE 4.83
34 REACTION A SITUATION EPROUVANTE 4.79
35 HUMEUR DEPRESSIVE 4.51
36 SUITE OPERATOIRE 4.43
37 INSUFFISANCE RENALE 4.34
24
38 BRONCHITE CHRONIQUE 4.15
39 CERVICALGIE 4.09
40 SCIATIQUE 3.85
41 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL 3.68
42 EPIGASTRALGIE 3.64
43 ASTHME 3.62
44 JAMBES LOURDES 3.60
45 ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS 3.58
45 NEVRALGIE - NEVRITE 3.58
47 OEDEME MEMBRES INFERIEURS 3.49
48 ASTHENIE - FATIGUE 3.47
49 INSUFFISANCE CARDIAQUE 3.17
50 ECZEMA 3.15
25
Annexe n° 2
ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS - CIM 10 : I70.2
++1| CLAUDICATION INTERMITTENTE DES MEMBRES INFÉRIEURS
++++ douleur à type de crampes, torsion, serrement
++1| mollet
++1| fesse
++1| cuisse
++++ cédant quelques minutes après l’effort
++++ récidivant au même effort
++1| périmètre de marche inférieur à 100 mètres
++1| périmètre de marche entre 100 et 500 mètres
++1| périmètre de marche supérieur à 500 mètres
++1| RÉSULTAT D’EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
++1| doppler des membres inférieurs
++1| artériographie des membres inférieurs
++1| angiographie des membres inférieurs
+ - pouls périphériques diminués (à préciser en commentaire)
+ - pouls périphériques abolis (à préciser en commentaire)
+ - douleur de décubitus
+ - bilatéral
+ - début brutal
+ - diminution de la température cutanée
+ - souffle artériel
+ - amyotrophie
+ - troubles trophiques cutanéo-phanériens, gangrène
+ - indice pression systolique abaissé (rapport pas à la cheville/ pas humérale :
supérieure à 0,90 = normale, inférieure à 0,70 justifie des explorations)
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TABAGISME - CIM 10 : F17.2
++1| CONSOMMATION RÉGULIÈRE DE TABAC (SOUS SES DIVERSES
FORMES)
++1| moins de 10 cigarettes par jour (ou équivalent)
++1| de 10 à 20 cigarettes par jour (ou équivalent)
++1| plus de 20 cigarettes par jour (ou équivalent)
++++ difficulté d'arrêt durable
+1| SUJET EXPOSÉ (TABAGISME PASSIF)
+ - demande d'arrêt ou de diminution (de la part du patient)
+ - prise en compte par le médecin du tabagisme (dans le suivi du patient)
+ - incitation parentale à l'arrêt de l'intoxication passive des enfants
+ - rechute
HYPERLIPIDEMIE – CIM 10 : E78
++++ AUGMENTATION DES LIPOPROTÉINES PLASMATIQUES
++1| AUGMENTATION DU CHOLESTÉROL TOTAL
++1| entre 2 à 2,50 g/l
++1| de 2,50 g/l à 3 g/l
++1| supérieur à 3 g/l
++1| AUGMENTATION DU LDL CHOLESTÉROL
++1| de 1,00 g/l à 1,30 g/l
++1| de 1,30 g/l à 1,60 g/l
++1| de 1,60 g/l à 1,90 g/l
++1| de 1,90 g/l à 2,20 g/l
++1| supérieur à 2,20 g/l
++1| AUGMENTATION DES TRIGLYCÉRIDES
++1| de 1,50 g/l à 2 g/l
++1| supérieure à 2 g/l
+ - manifestation clinique spécifique (arc cornéen, xanthome, xanthélasma)
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STENOSE ARTERIELLE - CIM 10 : I73
++++ STÉNOSE ARTÉRIELLE MISE EN ÉVIDENCE
++1| par un doppler
++1| par une angiographie
++++ LOCALISATION
++1| carotidienne
++1| sous-clavière
++1| aortique abdominale
++1| fémorale superficielle
++1| autre (à préciser en commentaire)
+ - souffle
+ - abolition d'un pouls
INFARCTUS DU MYOCARDE - CIM 10 : I21
++++ TABLEAU CLINIQUE
++1| typique
++1| atypique
+ - confirmé par E.C.G.
+ - confirmé par autres examens complémentaires
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ANGOR - INSUFFISANCE CORONARIENNE - CIM 10 : I20.9
++1| DOULEUR TYPIQUE D'ANGOR
++++ rétrosternale et/ou thoracique antérieure
++++ constrictive
++++ déclenchée par l'effort
++++ cédant au repos en moins de 15 minutes
++1| DOULEUR ATYPIQUE D'ANGOR, MAIS
++++ déclenchée par l'effort ou un stress
++++ calmée par la trinitrine en moins de 3 minutes
++1| RÉSULTAT D'EXAMEN COMPLÉMENTAIRE
++1| E.C.G. de repos
++1| épreuve d'effort
++1| coronarographie
++1| scintigraphie
++1| ATCD D'INFARCTUS DU MYOCARDE DATANT DE PLUS DE 28 JOURS
+ - avec facteurs de risques cardio-vasculaires
+ - chez un coronarien connu
+ - irradiation membre supérieur gauche
+ - irradiation dans la mâchoire
+ - irradiation dans le dos
ANEVRYSME ARTERIEL - CIM 10 : I72.9
++1| TUMÉFACTION BATTANTE, EXPANSIVE À LA PALPATION
++1| IMAGE D'ANÉVRYSME ARTÉRIEL
++1| à la radiographie
++1| en échographie
++1| au scanner
++1| à l'I.R.M
++1| à l'angiographie
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++1| AORTE THORACIQUE
++1| AORTE ABDOMINALE SUS-RÉNALE
++1| AORTE ABDOMINALE SOUS-RÉNALE
++1| AUTRE ARTÈRE (À PRÉCISER EN COMMENTAIRE)
+ - douleur
+ - souffle
HTA - CIM 10 : I10
++++ ÉLÉVATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
++1| P.A.S. > ou = 140 mmHg
++1| P.A.D. > ou = 90 mmHg
++1| 1er OU 2ième MESURE
++1| AU MOINS 3 MESURES
+ - H.T.A. à faible risque
++++ P.A.S. entre 140 et 180 mmHg
++1| P.A.D. entre 90 et 100 mmHg avec cofacteur de risque, antécédent cardio-
vasculaire
++1| P.A.D. > ou = 100 mmHg
+ - H.T.A. à haut risque
++1| P.A.S. > 180 mmHg
++1| P.A.D. > 110 mmHg
+ - enregistrement par M.A.P.A. pathologique
+ - produits ou médicaments presseurs (alcool, oestrogènes, sympathomimétiques,
réglisse, AINS, corticoïdes, ciclosporine, érythropoïétine, etc.)
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ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL - CIM 10 : I64
++++ DÉFICIT NEUROLOGIQUE CENTRAL
++++ D'INSTALLATION BRUSQUE
++1| MONOPARÉSIE OU MONOPLÉGIE
++1| HÉMIPARÉSIE OU HÉMIPLÉGIE
++1| TROUBLES DE L'ÉLOCUTION, VOIRE APHASIE
++1| TROUBLES SENSORIELS, HÉMIANOPSIE, ETC.
++1| TROUBLES DE LA MÉMOIRE
++1| AUTRE (À PRÉCISER EN COMMENTAIRE)
++++ ABSENCE DE TRAUMATISME DÉCLENCHANT
+ - troubles de la conscience voire coma
+ - disparition rapide des troubles (accident ischémique transitoire)
+ - résultat d'examen complémentaire
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RESUME
Objectifs : L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie
fréquente qui serait sous estimée par les médecins. C’est pourtant un marqueur
prédictif majeur de morbi-mortalité cardiovasculaire. Sa prévalence serait de près de
20 à 25% chez les patients de plus de 65 ans et augmente de façon exponentielle en
fonction des facteurs de risque cardiovasculaires. L’observatoire de médecine
générale a révélé pour l’année 2007 une prise en charge encore très insuffisante de
3,5% chez les patients âgés de 70 à 80 ans. Ce différentiel nous inviterait donc à
optimiser son dépistage.
L’objectif de cette étude a donc été d’évaluer le bénéfice, en terme de santé
publique, des patients porteurs d’AOMI, a être diagnostiqués.
Méthode : Etude descriptive, rétrospective sur la patientèle d’un médecin généraliste
en 2008. Les patients inclus répondaient aux critères de l’American College of
Cardiology (ACC) et ont été identifiés dépourvus d’artérite dans leur dossier. La
sélection a été permise à partir du croisement des éléments d’âge et des résultats de
consultation : dyslipidémie, tabagisme, diabète, hypertension artérielle, maladie
coronarienne, maladie vasculaire rénale ou sténose carotidienne.
Résultats : 106 patients ont été sélectionnés. Seulement 9 patients étaient identifiés
déjà porteur d’une AOMI. Parmi les 97 patients à haut risque d’artérite, 12 ont été
dépistés (12%). Sur l’ensemble des 85 patients potentiellement artéritiques, 5%
possédaient déjà les trois traitements recommandés par la Haute autorité de Santé
et 46% ne prenaient aucun traitement.
Conclusion : Cette étude confirme que l’AOMI est sous estimée en médecine
générale, avec un dépistage chez les sujets asymptomatiques encore très
insuffisant. Il est essentiel de bien identifier dans le dossier médical les facteurs de
risque d’AOMI. Le dépistage présente un réel intérêt en médecine générale car la
moitié des patients à haut risque ne prennent aucun traitement recommandé.
Mots clés
Artérite, AOMI, Maladie cardiovasculaire, Dossier médical.