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UNIVERSITÉ JEAN MONNET

Pole Santé Innovation 


FACULTÉ DE MÉDECINE Jacques LISFRANC


LABORATOIRE D’ANATOMIE


10 Chemin de la Marandière


42270 SAINT-PRIEST-EN-JAREZ

2016-2017




DIPLÔME UNIVERSITAIRE D’ANATOMIE APPLIQUÉE À L’IMPLANTOLOGIE

Mémoire présenté par 


Docteur Paul FARENC

L’OSTÉONÉCROSE MAXILLO-MANDIBULAIRE DES PATIENTS

TRAITÉS PAR BISPHOSPHONATES

Mémoire dirigé par 


Professeur André MORIN

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Table des matières

Introduction 4 ................................................................................................................................

1. Généralités-Rappels 5 ................................................................................................................

1.1. La physiologie du tissu osseux 5 ........................................................................................

1.2. Les bisphosphonates (BPs) 9 ..............................................................................................

2. L’action des bisphosphonates 13 ...............................................................................................

2.1. Pharmacodynamie 13 .........................................................................................................

2.2. Propriétés 15 .......................................................................................................................

2.3. Indications de traitement par BPs 16 ................................................................................

2.4. Les contre-indications 20 ...................................................................................................

2.5. Effets indésirables 20 ........................................................................................................

3. L’ostéonécrose des mâchoires liée aux BPs 22 ..........................................................................

3.1. Définition 22 .....................................................................................................................

3.2. Classification 23 ................................................................................................................

3.3. Sémiologie 24 .....................................................................................................................

3.4. Epidémiologie 28 .............................................................................................................

4. Recommandations des différentes autorités de santé 33 ...........................................................

4.1. Recommandations de l’AFSSAPS sur la prise en charge bucco-dentaire des patients

traités par BPs [23] 33 ........................................................................................................

4.2. Compléments de recommandations de l’« American Association of Oral and

Maxillofacial Surgeons (l’AAOMS) » et divergences par rapport aux recommandations

de l’AFSSAPS [132] [93] 37 ..............................................................................................

6. Conduite à tenir 41 .....................................................................................................................

6.1. Prévention des risques d’ONM 41 .....................................................................................

Conclusion 46 ................................................................................................................................

7. Bibliographie 47........................................................................................................................

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Introduction

Dans le domaine médical, les bisphosphonates (BPs) sont des molécules connues depuis une

cinquantaine d’années. Leurs premières utilisations étaient liées à leur capacité de fixation à la

matrice minérale de l’os et en particulier à l’hydroxyapatite (l’HAP). Leur participation aux

diagnostics de pathologies ostéolytiques a, petit-à-petit, mis en évidence leur capacité à ralentir

le remodelage osseux, par l’inhibition de l’activité de cellules osseuses (les ostéoclastes).

Aujourd’hui, les BPs sont des médicaments administrés par voie intraveineuse ou orale, pour la

prise en charge de myélomes multiples, des métastases osseuses de certaines tumeurs malignes

(seins, prostates) ou le traitement d’hypercalcémie maligne. Ils sont également largement

prescrits dans le cadre rhumatologique avec une utilisation dans le traitement des ostéoporoses

(post-ménopausiques, cortico-induites) et de pathologies ostéo-déformantes, comme la maladie

de Paget.

Leur utilisation, aussi efficace soit-elle, entraine comme pour tous médicaments des effets

secondaires. Depuis plusieurs années, des publications rapportent, de plus en plus, un effet

indésirable grave lié à l’action des BPs. : l’ostéonécrose des mâchoires (de la mandibule, du

maxillaire ou des deux). Bien que les cas restent proportionnellement rares, la gravité des

lésions pousse les autorités de santé à alerter les acteurs des soins bucco-dentaires ainsi que les

prescripteurs de BPs sur les effets de leurs utilisations.

Ce travail tente de faire le point sur la survenue de ces ostéonécroses maxillo-mandibulaires

(ONM) ainsi que sur la prise charge des patients présentant ces lésions.

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1. Généralités-Rappels

1.1. La physiologie du tissu osseux

Le tissu osseux est un tissu conjonctif hautement spécialisé. C’est un tissu de soutien rigide et

dur, dont la matrice extra cellulaire a la particularité de se minéraliser, et dont les cellules très

actives lui permettent un remaniement perpétuel afin de conserver ses propriétés

biomécaniques. Il peut assurer les fonctions du squelette que sont le support et la locomotion

de l’organisme ainsi que la protection des organes et réguler l’homéostasie phosphocalcique [1]

[2] [3].

1.1.1.La matrice extra cellulaire (MEC)

La trame organique de la matrice extra cellulaire est constituée :

- d’un ostéoïde collagène (essentiellement de collagène de type I)

- d’autres protéines (parmi lesquelles l’ostéonectine, l’ostéopontine, l’ostéocalcine)

apportent à l’ostéoïde une affinité pour les cellules osseuses et les minéraux

- de facteurs de croissance, de glycoaminoglycanes et de complexes protéiques variés.

La trame minérale de la matrice extra cellulaire est constituée [1] [3] [4]:

- de cristaux d’hydroxyapatite (Ca10(PO4)6(OH)2), en majorité

- d’autres formes de phosphate de calcium

- divers cristaux et éléments minéraux, comme le carbonate de calcium, le phosphate de

magnésium et en moins grande quantité du sodium, du fer ou du zinc.

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1.1.2.Les cellules osseuses

Les cellules ostéoprogénitrices sont des cellules souches à l’origine des ostéoblastes, elles

dérivent de cellules mésenchymateuses primitives, elles peuvent se spécialiser et se

différencier.[1] [3] [4] [5].

Les ostéoblastes sont des cellules cuboïdes de 25 à 30 µm de longueur qui se situent à la

surface de l’os. En phase de formation osseuse, les ostéoblastes synthétisent les différents

composants de la trame organique de la matrice extra cellulaire et les éléments favorisant sa

minéralisation. En phase de repos, les ostéoblastes sont appelés « cellules bordantes », et

forment une barrière sélective à la surface de l’os. Outre leur rôle donc dans l’ostéogénèse, les

ostéoblastes sont impliqués dans l’ostéolyse ; ils sont partiellement responsables de l’activation

des ostéoclastes [1] [3] [4] [5].

Les ostéocytes sont des cellules arrondies de 30 µm de diamètre qui correspondent à une

différenciation terminale des ostéoblastes. Au cours de l’apposition osseuse certains

ostéoblastes s’enfoncent et sont intégrés à la matrice osseuse dans des logettes, les ostéoplastes,

ils évitent l’apoptose et se différencient en ostéocytes. Ces cellules restent en contact avec les

ostéoblastes et les ostéocytes voisins par des jonctions communicantes ; ainsi ils permettent un

remodelage osseux adapté aux contraintes mécaniques par leurs fonctions de mécanorécepteurs

influençant l’activité des ostéoblastes et jouent également un rôle dans l’homéostasie

phosphocalcique par leur capacité locale d’ostéolyse [1] [3] [4] [5].

Les ostéoclastes sont de grandes cellules de 50 à 150 µm de longueur, multinucléées,

principales responsables de la résorption osseuse ; elles dérivent de cellules souches communes

à la lignée monocytaire (monocytes, macrophages). Les ostéoclastes sont des cellules

polarisées présentant à leur pôle apical un dôme possédant de nombreux noyaux, et à leur pôle

basal, une membrane cytoplasmique riche en microvillosités (appelée « bordure striée ») qui

leur permet de sécréter les éléments de la résorption osseuse. Des ions H+ par l’intermédiaire

de pompes à protons vont abaisser le pH, déclencher la déminéralisation et activer les enzymes

lysosomales libérées qui vont dégrader la trame organique. L’étanchéité de cet espace sous-

ostéoclastique (nécessaire au maintien du pH) est assurée par des intégrines qui se lient aux

protéines de la matrice osseuse sur toute la périphérie de la bordure striée [1] [3] [4] [5].

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! !

Figure 1: Relations schématiques entre les principales cellules osseuses [4] [6]

1.1.3.Le remaniement osseux

Le remaniement ou remodelage osseux est la combinaison de deux phénomènes, la formation

et la résorption osseuses (la résorption d’un os âgé ou altéré, suivie par la formation d’un os

jeune). Ces deux phénomènes ne sont pas indépendants. Les ostéoblastes, cellules responsables

de la formation osseuse, et ostéoclastes, responsables de la résorption, appartiennent à une

même unité de remodelage appelée BMU (Bone Multicellular Units). Chaque unité mesure 1 à

2 mm de long pour 0.2 à 0.4 mm de large ; ces structures sont synchronisées dans l’espace et

dans le temps (une BMU traverse l’os à la manière d’un tunnelier, les ostéoblastes synthétisent

un os neuf en arrière d’un front ostéoclastique). A tout moment, environ un million de BMUs

sont actives chez un adulte moyen, et pendant les 6 à 9 mois de vie d’une BMU, le recrutement

des ostéoclastes et des ostéoblastes est permanent [7] [6] [8].

Si les ostéoblastes et les ostéoclastes sont les acteurs principaux du remodelage osseux,

l’activation de leurs précurseurs, leur différenciation, leur recrutement ainsi que leur

maturation, leur activité ou leur survie sont sous l’influence de processus complexes faisant

intervenir des facteurs de croissance, des cytokines, des hormones systémiques mais également

des facteurs génétiques, des apports nutritionnels (Vitamine D) et des informations mécaniques

grâce aux interactions de cellule à cellule ou entre cellules et matrice extra cellulaire [7] [9]

[10].

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1.1.4.La chronologie du remaniement osseux

Ce remaniement osseux est permanent, cyclique et régulier. De manière générale le squelette se

renouvèle tous les dix ans environs. Mais son architecture et sa densité peuvent subir des

évolutions car l’équilibre entre formation et résorption n’est pas toujours réalisé. (Si certains

processus physiologiques comme la croissance ou la réparation de fractures sont des

conséquences heureuses de ce déséquilibre, certaines pathologies, comme l’ostéoporose, vont

marquer de réelles altérations du processus de remodelage osseux.) [3] [6]

Figure 2: Les phases du remodelage osseux [11]

Phase de quiescence : les ostéoblastes au repos sont organisés en cellules bordantes formant

une barrière sélective autour de la surface de l’os.

Phase d’activation : les cellules bordantes se désorganisent et permettent l’accès et la liaison

des ostéoclastes à la surface osseuse.

Phase de résorption : les ostéoclastes vont résorber le tissu osseux creusant ainsi de véritables

lacunes de résorption (les « lacunes de Howship »).

Phase d’inversion : les ostéoclastes disparaissent par apoptose ou se déplacent vers des zones

contiguës laissant la place à l’ostéogénèse.

Phase de formation : les ostéoblastes activés synthétisent l’ostéoïde collagène ainsi que la

phosphatase alcaline qui en initie la minéralisation. Certains ostéoblastes sont « piégés » dans

le tissu osseux (ostéocytes), d’autres disparaissent (apoptose), les derniers se différencient en

cellules bordantes marquant le retour à une phase de repos.

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1.2. Les bisphosphonates (BPs)

Les BPs, synthétisés pour la première fois en 1865 par le chimiste russe Nikolaï

Alexandrovitch Menschutkin, sont des analogues structuraux du pyrophosphate inorganique

(PPi) qui présentent en lieu et place de la liaison P-O-P, une liaison P-C-P, ce qui permet

l’adjonction de deux radicaux, R1 et R2, qui réalisent l'équilibre chimique [12] [18] [19].

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Figure 3: Structures chimiques du pyrophosphate et des bisphosphonates

1.2.1.Classification des BPs

Les différents BPs se distinguent par la grande variété d’association possible de leurs chaînes

R1 et R2. Ces deux groupements permettent de faire varier les caractéristiques individuelles de

chaque BP [18] [20] [21].

1.2.1.1. Les BPs sans fonction amine

Les « Simple BPs » : du fait de la simplicité de leurs chaines R1 et R2, (H ou OH) comme le

medronate ou l’oxidronate.

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Figure 4: Simple BPs

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Les « Non N-BPs » : on trouve notamment l’etidronate, le clodronate ou le tiludronate.

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Figure 5: Non N-BPs

1.2.1.2. Les BPs avec fonction amine (N-BPs)

Ceux-là présentent un mode d’action qui leur est propre : ils interagissent dans la voie du

mévalonate en inhibant une enzyme, la Farnésyl Pyrophosphate Synthétase (FPPS). Parmi eux,

la position du N va déterminer des groupes différents.

Les « Alkyl-Amino BPs » : comme pour le pamidronate, l’alendronate ou le neridronate où

une fonction amine primaire termine la chaîne R2.

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Figure 6: Alkyl-Amino BPs

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Les «Substituted Alkyl-Amino BPs » : la fonction amine secondaire ou tertiaire implique

l’adjonction d’un ou deux substituants. Pour l’olpadronate ou l’ibandronate, les fonctions

amine sont tertiaires.

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Figure 7: Substituted Alkyl-Amino BPs

Les « Heterocyclic N-BPs » : leur fonction amine tertiaire située sur un hétérocycle leur

confère une action sur la FPPS plus efficace et puissante encore ; c’est le cas notamment pour

le risedronate et le zoledronate.

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Figure 8: Heterocyclic N-BPs

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(*) Représente une structure hétérocyclique

Figure 9: Différents classements pour quelques BPs fréquemment utilisés [6] [22] [23] 


DCI R1 R2 Voie d’administration Puissance

Bisphosphonates de 1ère génération

Etidronate OH CH3 Orale 1

Clodronate Cl Cl Orale/IV 10

Tiludronate H S-(C6H4*)-Cl Orale 10

Bisphosphonates de 2ème génération

Pamidronate OH CH2-CH2-NH2 IV 100

Alendronate OH CH2-CH2-CH2-NH2 Orale 1000

Bisphosphonates de 3ème génération

Risédronate OH CH2-(NC5H4*) Orale 5000

Ibandronate OH CH2-CH2-NCH3-C5H11 Orale/IV 10000

Zolédronate OH CH2-(N2C3H3*) IV 20000

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2. L’action des bisphosphonates

Les BPs forment une classe de médicaments largement utilisés dans le cadre de traitements des

désordres osseux comme l’ostéoporose, la maladie de Paget, l’ostéogénèse imparfaite, mais

également pour des myélomes multiples ou certains cancers à métastases osseuses [23] [24]. 


Ils sont essentiellement utilisés pour leurs propriétés visant les ostéoclastes dans le but de

réduire la résorption osseuse, tout en évitant un effet inhibiteur sur la minéralisation [25].

2.1. Pharmacodynamie

Outre leurs effets physico-chimiques généraux sur la MEC liés à leur affinité pour l’HAP, ce

sont principalement les effets cellulaires des BPs qui vont attirer toutes les attentions[26]

2.1.1.Effets sur les ostéoclastes (et les cellules de la lignée

monocytaire)

Les « Non N-BPs » ou « Simple BPs » inhibent les ostéoblastes par la formation d’ analogues

d’Adénosine Tri-Phosphate (ATP) non hydrolysables [29]. L’accumulation de ces analogues à

l’intérieur de la cellule entraîne le blocage de nombreux processus enzymatiques ATP-

dépendants primordiaux pour l’activité et le maintien de l’intégrité cellulaire. Cette inhibition

de cascade d’événements intracellulaires a pour conséquence la mort cellulaire [30].

Les « N-BPs » bloquent quant à eux une autre voie enzymatique, celle du mévalonate,

entrainant une cascade de réactions qui conduisent à l’apoptose [20] [26] [31]. Un mécanisme

complémentaire, lié à l’action des N-BPs dans la voie du mévalonate va provoquer à cause de

l’encombrement de leur chaine R2, l’accumulation d’Isopentényl PyroPhosphate et ainsi la

formation d’analogues d’ATP non hydrolysables [20] [26] [32].

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!

Figure 10: Mécanismes d'actions cellulaire et biochimique des BPs [18]

2.1.2.Effets sur les ostéoblastes et les ostéocytes

Les études relatives à l’impact des BPs sur les ostéoblastes et les ostéocytes peuvent paraître

contradictoires. Certaines prônent une prolifération et/ou une différenciation favorisée des

cellules de la lignée ostéoblastique, les autres décrivent un effet pro-apoptotique [33]. De

manière générale, la formation osseuse étant couplée à sa résorption, il résulte une diminution

générale du remodelage de l’os sous l’action des BPs.

Dans ce cadre il semble que les BPs à faible dose (autour de 10-11M et 10-9M) produisent les

effets favorisant la différenciation et l’intégrité des cellules de la lignée ostéoblastique, tandis

qu’à dose plus élevé (10-5), on retrouve au contraire un effet inhibiteur [26] [33] [34].

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2.1.3.Effets sur les cellules endothéliales

De manière générale, les études l’action des BPs provoque une inhibition l’angiogénèse [35]

[36] [37] [38].

2.1.4.Effets sur les fibroblastes et les cellules épithéliales

Diverses études montrent des effets inhibiteur sur la production du collagène et de la survie

cellulaire ainsi des modifications de l’expression des gènes impliqués dans l’apoptose des

cellules épithéliales et des fibroblastes [39] [40] [41].

Ces effets semblent être proportionnels aux puissances d’action respectives des BPs.

2.2. Propriétés

Les BPs présentent en fin de compte un panel de propriétés intéressantes, les indiquant dans le

traitement de diverses pathologies.

2.2.1.Propriétés anti-résorptives

C’est la propriété essentiellement recherchée dans cette classe de médicaments [22]. Les BPs,

par leurs actions sur les ostéoclastes, sont de forts inhibiteurs du remaniement osseux et de la

résorption osseuse en particulier.

2.2.2.Propriétés anti-angiogéniques

Comme décrit précédemment, ces propriétés, concernant principalement les N-BPs [45].

2.2.3.Propriétés anti-tumorales

Ces propriétés permettent une large plage d’action des BPs en oncologie ; elles se matérialisent

à plusieurs niveaux :

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- l’apoptose de cellules cancéreuses [48]

- l’inhibition de la prolifération de métastases osseux [26] [46] [47]

- limitation de la néovascularisation des tumeurs solides et de métastases [35].

2.2.4.Propriétés anti-inflammatoires

Les BPs agissent sur les ostéoclastes comme sur toutes les cellules de la lignée monocytaire.

Leurs effets sont anti-inflammatoires, dépendent de la dose, diffèrent suivant les molécules de

BPs et semblent réversibles [50].

2.3. Indications de traitement par BPs

2.3.1.En rhumatologie

2.3.1.1.L’ostéoporose

Cette affection se caractérise par une baisse significative de la densité minérale osseuse [64].

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Figure 19: Désorganisation architecturale osseuse de l'ostéoporose [64]

L’ostéoporose présente différentes étiologies ; ce peut être par exemple une ostéoporose post

ménopausique, médicamenteuse, sénile ou encore liée à l’éthylisme [62]. C’est un vrai enjeu

de santé publique du fait du vieillissement démographique [65]. La complication principale est

l’augmentation considérable du risque de fractures osseuses [66]. Les modulateurs du

! 17

renouvellement osseux s’inscrivent dans la stratégie thérapeutique couramment utilisée, et les

BPs sont en tête de file [66].

Dans ce cadre, ils sont administrés essentiellement par voie orale (mais plus récemment des

injections intraveineuses mensuelles, trimestrielles voire annuelles sont réalisées pour

l’administration de zoledronate ou de risedronate) [23]. Leur action sur la résorption osseuse

par l’inhibition de l’activation des unités de remodelage permet une diminution des risques des

divers types de fractures osseuses pouvant survenir [48] [67].

2.3.1.2.La maladie de Paget

C’est une ostéite déformante hypertrophique [68] se traduisant par un remodelage osseux

excessif provoquant des déformations du squelette [3]. L’activité des unités de remodelage est

pathologique, avec une ostéoclasie accrue et une activité ostéoblastique trop importante

amenant un os néo formé difforme, désorganisé et anormalement fragile [1] [69] [70].

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Figure 20: Les manifestations anatomiques de la maladie de Paget [70](adaptée des illustrations Netter)

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C’est principalement l’administration de N-BPs qui permet un retour à un remaniement osseux

pseudo physiologique, et une amélioration de la qualité de l’os néo formé, stabilisant ainsi les

symptômes de la maladie [67] [69] [71].

2.3.1.3.Syndrome SAPHO

Le syndrome SAPHO (acronyme pour: Synovite - Acné - Pustulose - Hyperostose - Ostéite)

désigne un regroupement de manifestations cutanées, articulaires et osseuses [72] [73]. 


! Figure 21: Les manifestations cliniques du syndrôme SAPHO [72] [73]

Pour les manifestations inflammatoires, l’utilisation d’AINS voire de corticoïdes représente la

base du traitement. Cependant les atteintes osseuses ont conduit à l’administration

intraveineuse de BPs [73].

2.3.2.En oncologie

Le champ d’action des BPs en oncologie trouve son principal intérêt dans le traitement de

l’hypercalcémie maligne ou des lésions osseuses ostéolytiques [26] [48] [74] [75].

Les BPs vont être des molécules de choix dans le traitement de ces symptômes. L’inhibition de

la résorption osseuse va prévenir de l’ostéolyse provoquée par certaines tumeurs et métastases

! 19

et stabiliser la calcémie [48] [47] [46]. Les propriétés anti-tumorales et notamment l’inhibition

de l’angiogénèse et celle de l’adhésion cellulaire vont lutter contre la néoformation et la

fixation de lésions cancéreuses [26] [47] et l’inhibition de la voie du mevalonate en favorise

l’apoptose cellulaire.

Sans être un traitement de la maladie cancéreuse, les BPs vont apporter une amélioration de la

qualité de vie des patients en réduisant les symptômes des manifestations osseuses de ces

complications cancéreuses [74] [75].

2.3.3.En imagerie

En utilisant les propriétés d’adhésion des BPs pour la trame minérale osseuse et les capacités

de traçage de produits radioactifs comme le Technetium (Tc99), on peut réaliser un outil de

diagnostic des pathologies liées aux perturbations du remodelage osseux (maladie de Paget,

lésions ostéolytiques..). Ainsi des Technetium 99 méthylène BPs (Tc99m-BPs) ont constitué

l’une des premières utilisations des BPs [18] [48] [76] [77]

! .

Figure 22: Scintigraphies osseuses aux Tc99m-BPs [70] [76] [77]

! 20

2.3.4.En pédiatrie

En pédiatrie, la principale indication des BPs s’inscrit dans le traitement de l’Ostéogénèse

Imparfaite (OI) caractérisée par une déficience qualitative et/ou quantitative de la trame

organique entraînant une fragilité osseuse [78] [79] [80].

L’administration intraveineuse de pamidronate a montré une amélioration de la minéralisation

osseuse et une réduction de la survenue de fractures [81].

2.4. Les contre-indications

Comme tout traitement médicamenteux, les BPs présentent un certain nombre de contre-

indications [25] [51] :

- Les grossesses et allaitements

- Les insuffisances rénales sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

- Les troubles œsophagiens qui retardent la vidange de l'œsophage (administration

orale)

- L’inaptitude à se lever ou se tenir assis au moins 30 à 60 min (administration orale)

- L’hypersensibilité à l’un des composants

- L’hypocalcémie.

2.5. Effets indésirables

- Réaction inflammatoire aigüe [51].

- Problèmes de l’appareil digestif [54].

- Fractures fémorales atypiques [55].

- Douleurs articulaires, musculaires et osseuses [53] [57].

! 21

- Affections rénales [43] [59] [60].

- Complications oculaires [61].

- Réactions cutanées [53].

- L’ostéonécrose des mâchoires

!

Figure 18: La nécrose des mâchoires et ses conséquences [14]

! 22

3. L’ostéonécrose des mâchoires liée aux BPs

Cette ostéonécrose des mâchoires (ONM) est une ostéochimionécrose et présente un tableau

clinique certes rare mais grave, qui accompagne celui, déjà souvent préoccupant, des patients

traités par BPs. Depuis les premiers cas rapportés par Marx [84] (en 2003) et Ruggiero [85] (en

2004) et d’autres [86], les connaissances sur l’ostéonécrose des mâchoires induites par BPs

(« Bisphosphonate -Related Osteonecrosis of the Jaws » ou « BRONJ ») se précisent [88] [89]

[90].

3.1. Définition

En accord avec l’ « American Academy of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) »,

Ruggiero [93] dit qu’un patient peut être considéré comme porteur d’une BRONJ si les 3

caractéristiques suivantes sont présentes [94]:




- un traitement par BPs passé ou en cours pris par le patient,




- une exposition osseuse de la région maxillofaciale qui persiste 8 à12 semaines,




- pas d’antécédent de radiothérapie des mâchoires.

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3.2. Classification

De même, Ruggiero propose en 2009 une classification des ONM liées aux BPs [93], version

adaptée et corrigée d’une prise de position antérieure [94], également approuvée par l’AAOMS

[95]. Il répertorie 5 niveaux en fonction de l’ampleur des signes cliniques [93]:

- Patients à risque : absence d’os exposé ou nécrosé, chez des patients asymptomatiques ayant

été traités par BPs (aussi bien par administration intraveineuse, injectable que per os).

- Stade 0 : absence de preuve clinique d’un os nécrosé mais présence de données

radiographiques ou cliniques, ou de symptômes, non spécifiques, laissant suspecter une

éventuelle BRONJ. (N.B. : ce stade 0 semble impliquer la nécessité d’une nouvelle formulation

de la définition, notamment sur son deuxième point où l’exposition osseuse peut être en

contradiction avec l’absence de preuve clinique [96])

- Stade 1 : exposition d’un os nécrosé mais asymptomatique sans manifestation infectieuse

(présente éventuellement les signes non spécifiques du stade 0).

- Stade 2 : exposition d’un os nécrosé associé à un tableau clinique comprenant douleur,

infection (présente éventuellement les signes non spécifiques du stade 0)..

- Stade 3 : exposition d’un os nécrosé avec douleur, infection et manifestation d’un ou

plusieurs symptômes suivant (en plus des éventuels signes non spécifiques du stade 0) :

- exposition osseuse étendue au-delà de l’os alvéolaire (i.e. bord inférieur et

Ramus à la mandibule, sinus maxillaire et zygoma aux maxillaires),

- fracture pathologique,

- écoulement extraoral,

- communication buccosinusienne ou bucconasale,

- ostéolyse étendue jusqu’au bord inférieur de la mandibule ou du plancher

sinusien.

! 24

3.3. Sémiologie

3.3.1.Les signes cliniques

L’ONM est une affection dont le diagnostic est souvent retardé. En effet, son développement

peut-être asymptomatique pendant des semaines, des mois voire des années, avant que les

tissus ne présentent des signes inflammatoires, infectieux ou une exposition osseuse. Dans ce

cadre, une synthèse symptomatologique peut faciliter l’efficacité diagnostique de cette

pathologie.

Figure 23: Exposition osseuse (stade 1) [97] Figure 24: Exposition osseuse (stade 2) [98]

Figure 25: Exposition osseuse (stade3) [90] Figure 26: Fistule cutanée [97]

!

!!

!

! 25

Figure 27: Principaux signes cliniques caractérisant le développement des ONM [99] [100] [101] [102] [103]

Signes cliniques Caractéristiques

Odontalgie, douleurs osseuses

ou sinusienne

De la sensation de gêne, à une douleur sévère pour les

formes avancées ; le niveau de la douleur est souvent en

corrélation avec l’évolution infectieuse de l’ONM

Erythème / ulcération, et

absence de cicatrisation

Ces signes muqueux précèdent un éventuel site

d’exposition osseuse

L’exposition osseuse

Zone plus ou moins étendue laissant apparaitre un os

blanc-jaunâtre dans les premiers stades à marron foncé

dans des stades plus avancés, rugueux, indolore et ne

saigne pas

Inflammation, tuméfaction,

ulcération et saignement de la

muqueuse bordante

Ces signes accompagnent l’évolution infectieuse de la

nécrose osseuse

Halitose Liée à l’activité microbienne, diminution de l’HBD

Présence de pus Exsudat pouvant se collecter en abcès

Fistule cutanée ou muqueuse Réalisant le drainage du pus

Mobilités, pertes dentaires Quand la nécrose osseuse la colonise des secteurs dentés

Séquestre osseux Morceau d’os nécrosé se détachant

Trismus Lors d’ONM touchant les secteurs postérieurs

Dysesthésie, altération de la

fonction neurosensorielle

Les processus inflammatoires accompagnant l’ONM,

peuvent affecter les trajets nerveux se trouvant à proximité

Sinusite maxillaireSigne qui accompagne fréquemment une ONM maxillaire,

+ ou - purulente si une fistule s’abouche dans le sinus

Fracture mandibulaire Conséquence de l’extrême étendue de l’ONM

Altération de l’état général L’ONM est un facteur de comorbidité

Signes cliniques non

spécifiques

Fistule parodontale, ou périapicale indépendante d’une

nécrose pulpaire liée à la carie, odontalgies

! 26

3.3.2.L’imagerie

Les signes radiographiques sont souvent en retard sur le développement réel des lésions

osseuses ; cela renforce la difficulté de diagnostic des ONM en se rajoutant aux capacités de

développement asymptomatique de ces affections.

Parmi les différents outils radiographiques (rétro-alvéolaire, orthopantomogramme, scanner

IRM ou tomodensitométrique) [104], leur pouvoir de détectabilité des lésions (ONM) est plutôt

inégal (54% pour les radiographie panoramique, 92% pour les IRM et 96% pour les scanners

tomodensitométriques) [105].

De plus ces techniques assistées par ordinateur permettent des reconstructions 3-D [106].

Figure 29: Orthopantomogramme [109] Figure 30: I.R.M. [105]

Figure 31: Reconstitution 3-D [106] Figure 32: Scanner tomodensitométrique [105]

!

!!

!

! 27

Figure 28: Principaux signes radiographiques caractérisant le développement des ONM [99] [101] [107] [85] [103] [108]

Signes radiologiques Caractéristiques

Radioclarté persistante des

alvéoles d’extractionsLa cicatrisation osseuse post-extractionnelle est retardée

Microlacunes radioclaires Ces images correspondent à de ostéolyses ponctuelles

Association localisée de zones

radioclaires et radio-opaques

Altération de la trame osseuse, formant des zones de

condensation osseuse en voie de nécrose

Osteosclérose et ostéolyseHaute densité osseuse en marge de larges plages de

dégénérescence osseuse qui apparaissent tachetées

Elargissement du desmodonte En particulier aux zones de furcations des molaires

Fragments radio-opaques Ces images signent le détachement de séquestres osseux

Destruction des corticales Particulièrement visible au scanner

Réaction périostée Marque les stades avancés des ONM

Néoformation osseuseFormation d’os d’apposition notamment en réponse à une

réaction périostée

Opacité liquidienne sinusienne Cette image est le signe d’une sinusite maxillaire avancée

Rupture radioclaire du rebord

basilaire mandibulaire (ou du

plancher sinusien au maxillaire)

Pour des ONM avancées, l’étendue des lésions

ostéolytiques nécrosées est telle qu’elle peut induire des

fractures pathologiques

Symptômes radiologique non

spécifiques

Résorption alvéolaire Sans relation avec une maladie

parodontale chronique-Rétrécissement du canal alvéolaire

inférieur, épaississement de la lamina dura

! 28

3.4. Epidémiologie

Les études rapportant les cas de ONM sont de plus en plus nombreuses. Toutefois l’incidence

de ces lésions est plutôt faibles (0,12% à 7%) et l’expression de ces ONM, découlant d’une

accumulation de la dose de BPs, est difficile à prévoir et va dépendre [120] :

- De l’indication du traitement de BPs (affections dites bénignes : ostéoporose,

maladie de Paget ou malignes : affections néoplasiques)

- Du patient (sexe, âge)

- De l’accumulation éventuelle de facteurs prédisposants (actes chirurgicaux, ports de

prothèse, tabagisme, etc.)

- Du mode d’administration (traitement oral ou intraveineux)

- De la molécule de BPs utilisée (puissance d’action de la molécule)

- De la dose cumulée administrée (le dosage sur toute la durée du traitement) 


(il est à noter que ces notions dépendent bien souvent les unes des autres)

3.4.1. En fonction de sa localisation

Les ONM se manifestent au niveau des mâchoires (maxillaires et mandibule) ; mais les

probabilités de localisation varient.

!

Figure 35: La prépondérance de la localisation des lésions [91]

! 29

3.4.2. En fonction de la durée du traitement et de son dosage

On introduit là, la notion de risque cumulatif. Plus la dose accumulée est importante plus le

risque de développer une ONM augmente. Cela dépend de la durée du traitement ainsi que de

son dosage [99] [125] [126].

!

Figure 36: Risque cumulatif (d'ONM) en fonction de la durée de traitement [125]

En 2007, Marx [100] montre pour des traitements par BPs oraux, une corrélation pratiquement

exponentielle entre la taille de la lésion et la durée d’administration du traitement.

!

Figure 37: Taille moyenne de l'ONM suivant la durée d'administration de BPs oraux [100]

! 30

3.4.3. En fonction du BP utilisé

Bien que l’étiopathogénie des ONM soit multifactorielle, les BPs et leurs modes d’action sont

indéniablement impliqués dans le déclenchement de ces ONM. En effet, diverses études

montrent que les molécules les plus puissantes (zoledronate, pamidronate et alendronate) sont

plus impliquées dans les cas d’ONM [124] [127] [128].

3.4.4. En fonction du mode d’administration [91] [124]

!

Figure 38: La prépondérence d'ONM en fonction du mode d'administration [91]

3.4.5. En fonction de l’indication de traitement [91] [124] [127]

!

Figure 39: La prépondérance d'ONM suivant les indications de traitement [91]

! 31

3.4.6. En fonction du patient

L’étude du sexe du patient présentant des ONM induites par BPs semble montrer que les

femmes ont tendance à développer plus facilement ces affections [99] [127].

Ces données sont à prendre en compte en gardant à l’esprit que un certain nombre d’indications

de traitement par BPs comme une majorité de cas d’ostéoporose ainsi que de cancer du sein

sont l’apanage (presque exclusivement) des femmes.

Ces mêmes auteurs nous renseignent sur l’âge moyen de survenue d’une ONM, qui est autour

des 65 ans (avec un minimum à 28 ans et maximum de 76 ans pour l’un [99], et un minimum

de 39 ans et un maximum de 99 ans pour l’autre [127]).

3.4.7. En fonction d’éléments défavorables

Diverses études se sont attachées à déterminer les éléments déclencheurs ou favorisant le

déclenchement des ONM induites par BPs. Malgré le rapport d’un certain pourcentage d’ONM

dites « spontanées » (en réalité, sans élément susceptible d’être considéré comme un

déclencheur de cette pathologie), les auteurs décrivent la plupart du temps des facteurs de

stress pour l’os [101] [127]. On note: - Les traumatismes chirurgicaux: Extractions [127], Implants (IV) [23] [131]

- Les traumatismes infectieux: Parodontites, Caries, Abcès dentaires, [100] [107]

- Les autres traumatismes: Prothèses, Exostoses, [101] [103] [107]

- Les comorbidités: Diabète, Tabac, Co-médications, [101] [132]

! 32

3.4.8.En résumé

Il convient de considérer séparément, les cas de traitements de BPs par voie intraveineuse des

cas de traitements per os. En effet, les premiers sont relatifs à des patients souvent âgés,

présentant des pathologies malignes, avec des accumulations de risques liés à des comorbidités

importantes et recevant une molécule de BP souvent parmi les plus puissantes, à des doses

importantes, directement dans la circulation sanguine.

Ainsi, l’incidence générale relevée par Kühl [120] dans la littérature est, pour une

administration IV, de l’ordre de 7% (avec des variations entre 0% et 27,5% suivant les études),

et pour une administration orale, de l’ordre de 0,12% (variant entre 0% et 4,3% suivant les

études).

De plus, les statistiques actuelles doivent sous-estimer les cas réels d’ONM induites par BPs

[92], mais les sensibilisations récentes [23] et la vigilance des professionnels de santé toujours

plus importante chaque jour, vont rendre le cas de ces lésions vraisemblablement plus commun

[104].

Enfin, malgré l’apparente faible probabilité, générale, de survenue des ONM induites par BPs,

la gravité des conséquences qu’elles induisent, nous force à être particulièrement rigoureux sur

la prise en charge de patients ayant un traitement par BPs prévu, en cours, ou terminé.

! 33

4. Recommandations des différentes autorités de

santé

4.1. Recommandations de l’AFSSAPS sur la prise en

charge bucco-dentaire des patients traités par BPs [23]

4.1.1.Patients candidats à un traitement par BPs

4.1.1.1. Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate dans le cadre de pathologies

malignes

Il est indispensable :

- De réaliser un bilan bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqué par un chirurgien-dentiste

ou un stomatologue.

- De réaliser un bilan radiologique : le panoramique dentaire devra être complété par

des clichés rétro-alvéolaires voire un dental-scanner en cas de doute concernant un

foyer infectieux.

Il est préférable de ne débuter le traitement par BP, si l’état clinique du patient le permet,

qu’une fois la situation dentaire assainie : il faut effectuer les soins dentaires nécessaires,

éliminer tous les foyers infectieux, attendre la cicatrisation des muqueuses et, dans la mesure

du possible, la cicatrisation osseuse complète (120 jours).

4.1.1.2. Chez les patients devant recevoir un bisphosphonate dans le cadre d’une

ostéoporose ou d’une maladie de Paget

Il est recommandé :

- D’effectuer un bilan bucco-dentaire, suivi des soins dentaires nécessaires. Ces soins

ne doivent pas retarder l’instauration du traitement par BP chez les patients à risque

élevé de fractures.

! 34

4.1.2.Patients traités par BPs sans évidence d’ostéonécrose

4.1.2.1. Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre de pathologies malignes

▪ Réaliser un suivi bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqué par un spécialiste tous les 4

mois et au moindre symptôme bucco-dentaire, en collaboration avec l’oncologue.

▪ Dépister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible

pour l’os, le parodonte et la muqueuse. Il convient :

o De limiter les extractions aux dents non conservables (mobilité de stade 3 ou

présence de foyer infectieux actif) :

▪ sans arrêter le traitement par BP,

▪ sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasoconstricteur,

▪ sous traitement antibiotique, de la veille de l’extraction jusqu’à

cicatrisation complète (évaluée cliniquement et radiologiquement),

▪ régulariser la crête alvéolaire

▪ et suturer les berges de façon hermétique

o D’envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents

dont la mobilité est de stade 1 à 2, plutôt qu’une extraction ;

o D’éviter l’extraction en présence d’une dent avec carie délabrante mais sans

mobilité pathologique, en réalisant un traitement de racine (en coupant la

couronne de la dent au ras de la gencive), et en reconstituant la dent avec les

techniques conventionnelles en prenant la précaution de ne pas altérer les tissus

environnants ;

o De contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux ;

o De contre-indiquer l’implantologie. En revanche, la présence d’implants déjà

intégrés dans la structure osseuse n’augmente pas le risque d’ONM ; ils doivent

être conservés. 


! 35

4.1.2.2. Chez les patients recevant un BP dans le cadre d’une ostéoporose ou d’une maladie

de Paget,

Il est recommandé :

- De réaliser un suivi bucco-dentaire : celui-ci sera pratiqué par un chirurgien-dentiste

ou un stomatologue au moindre symptôme bucco-dentaire et, comme recommandé

dans la population générale au minimum une fois par an

- D’effectuer les avulsions dentaires, lorsqu’elles sont nécessaires, sous traitement

antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible. La chirurgie nécessaire

sera réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d’épaisseur totale ; s’il existe

des problèmes de fermeture de la plaie on privilégiera un lambeau d’épaisseur

partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l’os sous-jacent.

Les données actuellement disponibles ne permettent pas de considérer que la prise de BP pour

une ostéoporose est une contre-indication à la mise en place d’un implant dentaire.

4.1.3.Recommandations générales concernant les patients sans

évidence d’ostéonécrose, avant ou pendant un traitement par BPs,

IV ou oral (situations 5.1.1 et 5.1.2):

- Les soins dentaires peuvent être effectués en ville ou à l’hôpital.

- Le chirurgien-dentiste est invité à questionner le patient afin de s’assurer que celui-ci a été

correctement informé du risque d’ONM et de la nécessité de maintenir une bonne hygiène

dentaire.

- Le patient doit être informé de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire ou toute

douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale à son chirurgien-dentiste ou à

son (ses) médecin(s).

! 36

4.1.4.Patients atteints d’une ostéonécrose avérée

- Le patient doit être impérativement adressé à un service hospitalier de chirurgie

maxillo-faciale, d’ORL ou d’odontologie. Dans l’attente de la prise en charge

hospitalière, il est recommandé de :

o réaliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin d’apprécier

l’importance de la nécrose et la présence éventuelle d’un séquestre

o éviter tout geste chirurgical,

o traiter médicalement la douleur,

o poursuivre une hygiène bucco-dentaire stricte.

- Des rinçages quotidiens à l’aide d’une solution antiseptique (chlorhexidine aqueuse

0,1%) sont recommandés en présence d’ulcérations avec zone d’os nécrotique

visible en bouche.

- Les traitements chirurgicaux ne doivent s'envisager qu’à minima. Il conviendra de

préférer une chirurgie de propreté : régularisation des bords traumatisants les tissus

mous environnants, élimination de séquestre mobile. En cas de fractures et lorsque

la nécrose osseuse envahit largement la mandibule, il faut éviter les reconstructions

par greffes osseuses libres ou pédiculées. Après résection de l’os nécrotique au

voisinage de la fracture, un fixateur externe peut être envisagé ou mieux, une plaque

de reconstruction avec des ancrages vissés les plus éloignés possibles de la zone de

nécrose.

- Il est nécessaire d’informer le médecin prescripteur de la complication du traitement

par bisphosphonates. La poursuite du traitement par BP doit être décidée au cas par

cas par le médecin prescripteur.

! 37

4.2. Compléments de recommandations de l’« American

Association of Oral and Maxillofacial Surgeons

(l’AAOMS) » et divergences par rapport aux

recommandations de l’AFSSAPS [132] [93]

4.2.1.Les patients sur le point d'initier un traitement par BPs

intraveineux

Pour l’AAOMS, il est préconisé :

- D’extraire les dents qui ne peuvent pas être restaurées ou qui ont un mauvais

pronostic

- De vérifier les muqueuses des patients porteurs de prothèses, afin de détecter les

éventuels traumatismes que celles-ci pourraient causer, en particulier en lingual de

la crête alvéolaire mandibulaire

- De veiller à ce que les patients soient rigoureux dans la mise en place et le maintien

d’une hygiène bucco-dentaire assurant une santé fonctionnelle aux dents.

- De suivre les lignes directrices de la prise en charge des patients devant

entreprendre une radiothérapie de la tête ou du cou.

4.2.2.Patients asymptomatiques ayant un traitement intraveineux de

BPs

L’AAOMS déconseille :

- La mise en place d’implants chez les patients traités par les plus puissants BPs

(zoledronate ou pamidronate) et avec une programmation d’administration

fréquente (4 à 12 fois par an)

! 38

4.2.3.Patients asymptomatiques ayant un traitement oral de BPs

Selon l’AAOMS le risque de développer une ONM induite par BPs à administration orale

augmente avec la durée de traitement, et fixe une période de trois ans à partir de laquelle le

risque est significatif.

4.2.3.1. Patients traités par voie orale depuis moins de trois ans sans autres facteurs de

risques cliniques

L’AAOMS suggère :

- De réaliser sans délai tous les actes de chirurgie orale et maxillo-faciale

- D’informer le patient de l’échec possible d’une pose d’implant(s) ainsi que de

l’éventualité de déclencher une ONM en cas de continuation du traitement par BPs

et d’envisager une alternative au traitement par BPs avec le prescripteur, ou une

alternative à la pose d’implant(s)

4.2.3.2. Patients traités par voie orale depuis moins de trois ans avec corticothérapie

associée

Selon l’AAOMS, il faut :

- Contacter le prescripteur

- Suspendre le traitement 3 mois avant toute chirurgie, quand c’est possible, et ne le

reprendre qu’après cicatrisation osseuse complète.

4.2.3.3. Patients traités par voie orale depuis plus de trois ans avec ou sans prednisone ou

autre corticothérapie associée.

L’AAOMS fait les mêmes recommandations que pour le cas précédent. 


! 39

4.2.4.Recommandations générales pour les patients « à risque » ou au

« stade 0 » d’ONM induite par BPs

4.2.4.1. Patients à risque

Pour ces patients, il est recommandé :

- De ne réaliser aucun traitement particulier

- D’informer le patient sur les risques de développer une ONM induite par le

traitement, et de présenter les symptômes et les signes cliniques qui marquent la

survenue et le développement de la pathologie.

4.2.4.2. Patient au stade 0

L’AAOMS suggère d’administrer un traitement symptomatique, et de gérer de façon

conservatrice d'autres facteurs locaux, telles que les caries et les maladies parodontales. La

gestion systémique peut inclure l'utilisation de médicaments pour la douleur et le contrôle de

l'infection avec des antibiotiques.

4.2.5.Patients présentant une ONM induites par BPs avérée

Les objectifs de ces recommandations vont être : d’éliminer la douleur, de contrôler l’infection

des tissus et de minimiser la progression de l’étendue de l’ostéonécrose.

4.2.5.1. Patients au stade 1

Il est indiqué :

- De prescrire à ces patients des bains de bouche antimicrobiens, tels que la

chlorhexidine 0,12%.

- De se contenter d’être conservateur sans réaliser de traitement chirurgical.

4.2.5.2. Patients au stade 2

L’AAOMS recommande :

- De prescrire à ces patients des bains de bouche antimicrobiens associés à un

traitement antibiotique

! 40

- De réaliser un prélèvement et une culture microbienne afin de mener une

antibiothérapie ciblée

4.2.5.3. Patients au stade 3

Selon l’AAOMS, il faut :

- Réaliser les débridements osseux ainsi que retirer les séquestres

- Associer une antibiothérapie, qui pourrait offrir à long terme les soins palliatifs,

avec une résolution de l'infection aiguë et la douleur.

Quel que soit le stade de la maladie, les séquestres osseux doivent être retirés sans exposer au

maximum l'os non impliqué. L'extraction des dents symptomatiques au sein de l'os nécrosé doit

être envisagée, car il est peu probable que l'extraction n’exacerbe le processus nécrotique

établi.

4.2.6.Recommandations générales sur l’arrêt de traitements par BPs

4.2.6.1. Les bisphosphonates à administration IV

Les patients en oncologie profitent grandement des effets thérapeutiques des BPs, car ils

contrôlent la douleur osseuse et l'incidence des fractures pathologiques. L’abandon des

traitements intraveineux n'offre aucun avantage à court terme. Toutefois, si les conditions

systémiques le permettent, la suspension à long terme pourrait être bénéfique pour la

stabilisation des sites d’ONM, la réduction du risque de développement du nouveau site, et la

réduction des symptômes cliniques. Les risques et les avantages de la poursuite du traitement

par BPs doivent être déterminés seulement par l'oncologue traitant en consultation avec le

chirurgien buccal et maxillo-faciale et le patient.

4.2.6.2. Les bisphosphonates à administration orale

L'arrêt du traitement par BPs à administration orale chez les patients atteints d’ONM a été

associé à une amélioration progressive du tableau clinique. Leur suspension pendant 6 à 12

mois peut se traduire soit par la séquestration ou la résolution spontanée après la chirurgie de

débridement. Si les conditions systémiques l’autorisent, la modification ou l'arrêt du traitement

par voie orale doit être fait en consultation avec le médecin traitant ou prescripteur et le patient. 


! 41

6. Conduite à tenir

Les différentes recommandations des autorités de santé sont toutes en accord avec le fait

qu’une prise en charge précoce laisse au patient la meilleure chance, aux praticiens les

meilleures possibilités thérapeutiques et aux ONM les « meilleures difficultés » à s’installer.

En effet, les recommandations encouragent les prescripteurs de BPs à adresser les patients

candidats à ces traitements, aux praticiens de soins bucco-dentaires dans le but de réaliser des

réhabilitations globales (comprenant les temps de cicatrisation) le plus tôt possible avant les

traitements par BPs [132] [23] [133] [93].

6.1. Prévention des risques d’ONM

6.1.1.Interrogatoire

Aux vues des nombreuses données théoriques et expérimentales, qui ont été détaillées

précédemment sur la mise en place des traitements par BPs (les différents modes d’action, les

populations cibles, les indications de traitements, les données épidémiologiques, les facteurs de

risques), la réalisation d’un interrogatoire rigoureux et précis peut faciliter tout praticien de

santé à dépister les personnes à risque ainsi que les cas avérés d’ONM induites par BPs.

6.1.2.Examen clinique

De même, la sémiologie décrite ci-dessus, utilisée dans un examen clinique attentionné permet

aux cliniciens (de la sphère orale en particulier) de mettre en évidence plus facilement des

lésions liées à ces ONM.

! 42

6.1.3.La vigilance avant traitement

Avant l’administration de BPs, l'action primordiale est la communication des différentes

équipes soignantes. Les médecins qui envisagent de prescrire (rhumatologues, oncologues),

doivent être sensibilisés, pour anticiper le plus précocement possible l’intervention de

praticiens de soins de la sphère orale (chirurgiens-dentistes, chirurgiens maxillo-faciaux,

stomatologues).

Aux praticiens de bucco-dentaires de s’attacher à éliminer tous les éléments susceptibles de

favoriser le déclenchement d’une ONM. Les instructions d'hygiène dentaire, l'élimination

préliminaire des possibles foyers septiques dentaires, parodontaux), l'évaluation systématique

de la cavité buccale (dents, muqueuses, prothèses, implants) et la réalisation des soins afin

d’obtenir une réhabilitation globale vont être les premières dispositions préventives des risques

d’ONM [92]. Le but est d’essayer de réduire au maximum les déclenchements qui ne sont pas

« spontanés ».

6.1.4.La vigilance pendant traitement

Pendant le traitement, le suivi du patient doit être régulier. Là encore la communication des

différents acteurs médicaux est primordiale car l’enjeu est de détecter toute évolution allant

dans sens d’une apparition d’une ONM. En effet, tout patient sous traitement par BPs est un

patient à risque [134] de déclencher une ONM. En l’absence de lésion évidente, la fréquence

optimale de contrôle doit se situer entre deux et quatre fois par an en fonction de l’hygiène

bucco-dentaire du patient [92]. Il pourrait être utile d'inclure un suivi radiographique pour

fournir des informations supplémentaires et favoriser un diagnostic précoce d’ONM, sans que

le type d’examens radiologiques et leur nombre ne soient pour autant bien définis.

! 43

6.1.4.1. La gestion des risques liées aux traumatismes chirurgicaux

Toujours pendant le traitement, les extractions ne sont pas contre indiquées, les indications

doivent être bien évaluées. Si une extraction dentaire est nécessaire, il semble important

d'associer une antibioprophylaxie prolongée, pour prévenir les infections secondaires, ainsi

qu’un renfort du site opératoire avec des facteurs biologiques (tels que la fibrine autologue ou

le plasma riche en plaquettes [135]) afin d’améliorer les cicatrisations muqueuse et osseuse. La

régularisation osseuse est également utile en raison de la diminution du remodelage osseux, et

une fermeture hermétique du site chirurgical est nécessaire pour protéger l'os sous-jacent. [92].

De plus les extractions doivent être les moins traumatiques possible ; au-delà des précautions

classiques qui peuvent être prises, certains auteurs, parmi lesquels Bennani [136], présentent

des techniques d’extrusion dentaire permettant des actes atraumatiques. D'autre part, les

chirurgies implantaires ou les traitements orthodontiques doivent être évités [92].

6.1.4.2. Evaluations des risques, test CTX

Jusqu’à présent les études n’ont pas permis de valider la fiabilité et la valeur prédictive du

dosage sérique du Télopeptide C-Terminal [137].

6.1.5.En résumé

Avant le début d’un traitement par BPs (notamment à administration intraveineuse), des

mesures préventives doivent être prises:

- Communiquer avec les différentes équipes de soins du patient (oncologues,

médecins traitants, rhumatologues, dentistes…)

- Entreprendre un diagnostic clinique rigoureux (interrogatoire, examens cliniques et

radiologiques)

- Fournir des informations aux patients sur les risques et donner des instructions

d'hygiène dentaire

! 44

- Mettre en place un programme de soin complet (éradiquer les foyers infectieux

dentaires, parodontaux, réhabiliter les éléments prothétiques, etc.)

Pendant le traitement, sans ONM avérée, la prévention doit être un objectif primordial :

- Motiver à l’hygiène en permanence

- Faire un suivi régulier du patient

- Réaliser des soins les moins traumatiques possibles, et les plus conservateurs pour

les tissus parodontaux

- Communiquer avec les différentes équipes de soins du patient (oncologues,

médecins traitants, rhumatologues, dentistes…)

6.2. Gestion des ONM avérées

6.2.1. La prise en charge des stades 1 et 2

Les principales interventions sont médicales avec une antibiothérapie, des bains de bouche, des

antalgiques [132] [106], avec des débridements osseux à minima dans certains stades 2 [132].

6.2.2. La prise en charge des stades 3

Mêmes traitements que pour les stades 1 et 2 mais les résections chirurgicales sont largement

plus invasives [132] [106].

Au-delà des techniques chirurgicales classiques, de débridement osseux, menées plus ou moins

agressivement (suivant les recommandations, les auteurs et les cas), d’autres perspectives

thérapeutiques font leur apparition. 


! 45

6.2.3. L’oxygénothérapie hyperbare

Bien qu’ayant montré son efficacité dans le traitement des radionécroses, pour beaucoup

d’auteurs l’efficacité de traitement des ONM induites par BPs de l’oxygénothérapie hyperbare

reste encore trop aléatoire ; Abu-Id [124], Migliorati [107], Marx [101] entre autres semblent

s’accorder sur le sujet.

Freiberger [138] est un partisan de la thèse inverse et rapporte des cicatrisations de plaies

d’ONM plus importantes en comparaison avec groupe contrôle.

6.2.4. Ostéotomie de l’os nécrosé grâce au laser Er-YAG

Les lasers émettent des faisceaux lumineux modulables et pouvant atteindre des intensités si

puissantes, qu’ils sont capables de découper la matière. Le laser Er-YAG présente un cristal

particulier (Y5Al3O12) couplé d’Erbium (Er3+) [68] ; il possède des propriétés chirurgicales.

Stübinger [98] fait état de l’utilisation de l’os exposé de plusieurs cas d’ONM, et en présente

plusieurs intérêts :

- Un effet antibactérien qui diminue le risque infectieux

- Un effet atraumatique de chirurgie au laser qui limite les contraintes mécaniques

- Une élimination des débris osseux plus efficace

Ce laser et d’autres semblent avoir des propriétés intéressantes, mais des études réalisées

portent sur si peu de cas, et manquent des données pour qu’on puisse tirer des conclusions.

!

Figure 40: Intervention osseuse au laser Er-YAG [106]


! 46

Conclusion Les ONM induites par BPs sont des affections relativement récentes par rapport aux débuts de

leurs prescriptions, en raison de leur délai d’apparition. Celui-ci est lié à la persistance des BPs

dans le tissu osseux et à leur prescription au long cours.

Malgré une fréquence de déclenchement plutôt faible (bien que sous-estimée, elle n’est que de

7% en moyenne pour une administration intraveineuse et de 0,12% per os), l’ONM a des

conséquences souvent dramatiques pour les patients et cela est d’autant plus préoccupant

qu’elles sont difficiles à traiter.

Leur étiologie demeure encore imparfaitement comprise et c’est vraisemblablement ce qui rend

difficile le traitement de ces lésions. A l’heure actuelle une chirurgie aussi conservatrice que

possible associée à une antibiothérapie, avec l’utilisation d’antiseptiques oraux et

d’antalgiques, sont les principaux outils d’une thérapeutique qui ne cible que les symptômes.

De plus la suspension des traitements de BPs ne semble pas apporter de rémission

significativement satisfaisante, en particulier pour les administrations intraveineuses.

Tous ces éléments suggèrent qu’une prise charge préventive des patients candidats à un

traitement par BPs doit être mis en place le plus précocement possible. Cela implique :

- Une sensibilisation des médecins prescripteurs de BPs,

▪ A bien considérer la balance bénéfice/risque de ce type de traitement,

▪ A orienter tout patient candidat à ce type de traitement vers un

praticien de soins bucco-dentaires,

- Une sensibilisation des praticiens de soins bucco-dentaires,

▪ A l’information des patients sur le risque de ces affections,

▪ A l’application des recommandations des différentes autorités de

santé, et du principe de précaution,

▪ A la communication avec les autres acteurs de soins du patient. 


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Figure 1: Relations schématiques entre les principales cellules osseuses [4] [6] 7 ....................................

Figure 2: Les phases du remodelage osseux [11] 8 .....................................................................................Figure 3: Structures chimiques du pyrophosphate et des bisphosphonates 9 .............................................Figure 4: Simple BPs 9 ................................................................................................................................

Figure 5: Non N-BPs 10 ..............................................................................................................................Figure 6: Alkyl-Amino BPs 10 ...................................................................................................................

Figure 7: Substituted Alk