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Revue du rhumatisme monographies 80 (2013) 239–246

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ncocervicarthrose : dégénérescence discale cervicale et uncarthrose

ncocervicarthrosis: Degeneration in the intervertebral disc and uncoarthrosis

arie-Martine Lefèvre-Colaua,∗, Katherine Sancheza, Alexandra Rorena, Jean-Luc Drapéb,lémence Palazzoa, Serge Poiraudeaua, Francois Rannoua

Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, hôpitauxniversitaires Paris-Centre, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, FranceService de radiologie B, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, hôpitaux universitaires Paris-Centre, 75014 Paris, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 16 juillet 2013isponible sur Internet le 5 septembre 2013

ots clés :achis cervicalncuségénérescence discalencocervicarthrose

nfiltrations rachidiennesxercices physiques

r é s u m é

Les corps vertébraux du rachis cervical inférieur (RCI) de C3 à C7 ont la particularité d’avoir sur le plateauvertébral supérieur deux saillies prismatiques latérales : les uncus. Ces uncus participent à la stabilisa-tion de la colonne cervicale en limitant l’inclinaison latérale et la translation postérieure et servent deguides aux mouvements de flexion-extension. Ces uncus peuvent être le siège de lésions arthrosiques :l’uncarthose. Au niveau du RCI, on distingue plusieurs types de lésions dégénératives (cervicarthrose) : leslésions dégénératives du disque intervertébral (DIV), l’atteinte uncovertébrale ou les lésions des articula-tions zygapophyses. L’incidence et la sévérité des ces lésions dégénératives cervicales augmentent avecl’âge mais ces lésions ne sont symptomatiques que pour un petit nombre de patients. De plus, l’évolutionest favorable dans la plupart des cas. Les lésions dégénératives du RCI antérieur (uncocervicarthrose)comprennent les lésions dégénératives du DIV et les lésions arthrosiques des uncus. Les lésions dégéné-ratives discales sont liées au vieillissement et peuvent entraîner un pincement discal, des ostéophytes etcontribuer à un rétrécissement canalaire. Les lésions d’uncarthrose seraient liées aux fissures de l’anneaufibreux du DIV et présentent des caractéristiques cliniques et radiologiques de dégénérescence articu-laire. La névralgie cervicobrachiale (NCB) est plus fréquemment liée à une dégénérescence arthrosiquedes uncus et des articulations zygapophyses qu’à la hernie discale. À la phase chronique et invalidante, lacervicarthrose est prise en charge principalement par infiltrations rachidiennes et exercices physiques.Parmi les infiltrations rachidiennes, seules les injections épidurales de corticoïdes et d’anesthésiqueslocaux ont fait preuve de leur efficacité dans les NCB et les cervicalgies chroniques. À chaque infiltrationle bénéfice/risque du geste doit être évalué. En cas de NCB invalidante en rapport avec une dégénéres-cence arthrosique des uncus entraînant un conflit entre les ostéophytes et la racine nerveuse dans leforamen, certains proposent un traitement par injection intradiscale de corticostéroïdes après échec destraitements courants. Une revue systématique de la littérature de la Cochrane montre l’efficacité des exer-cices d’assouplissement et de renforcement musculaire de la région scapulo-cervicale sur la douleur et lafonction. Les techniques de rééducation proprioceptives oculo-cervicales sont également recommandées.

© 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

eywords:ervical spinencinate processegenerative disc disease

a b s t r a c t

The vertebral bodies of the lower cervical spine are characterized by two lateral prismatic bony protu-berances (uncinate processes, UP) located on the superior vertebral endplates from C3 to C7. The UP areinvolved in the stabilization of the cervical spine by limiting inclination and lateral posterior translationand guiding flexion/extension. Several types of anatomic degenerative changes can be found at the lower

pondylolysisnjectionsxercises

cervical spine (spondylolysis): degeneration in the intervertebral disc (IVD), uncovertebral and facetsjoints arthrosis. The incidence and severity of these cervical degenerative lesions increase with advan-cing age even in asymptomatic individuals. Moreover, the evolution is naturally positive in most cases.Degenerative lesions of the anterior and lower cervical spine (uncocervicarthrosis) include degenerationin the IVD and uncovertebral arthrosis. The degenerative disc lesions are associated with aging and cancontribute to disc-space narrowing, osteophytes and cervical spine stenosis. The uncovertebral arthrosiscould be related to transverse clefts in the annulus fibrosus and present the clinical and radiological

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : marie-martine.lefevre-colau@cch.aphp.fr (M.-M. Lefèvre-Colau).

878-6227/$ – see front matter © 2013 Société franc aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.009

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characteristics of joint degeneration. The cervical radiculopathy (CR) is most commonly linked to forami-nal encroachment of the spinal nerve due to degenerative changes of the uncovertebral joints (anteriorly)and zygapophyseal joints (posteriorly) than to the herniated disc. At the chronic and disabling phase, thedegenerative disorders of the cervical spine is mainly supported by injections and exercises. Among theinjections, only epidural injections of corticosteroid plus local anesthetic have demonstrated their effec-tiveness on CR and chronic neck pain. In case of disabling CR related to degeneration of the UP causing aconflict between the osteophytes and the neurological root in the foramen, a treatment with intradiscalcorticosteroid injections can be proposed if standard treatments fail. A systematic Cochrane review showsthe effectiveness on pain and function of specific cervical and scapular stretching and strengthening exer-cises. Neuromuscular exercises based on eye-neck coordination/proprioception are also recommended.

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. Introduction

La particularité anatomique des corps vertébraux du rachis cer-ical de C3 à C7 est que le plateau vertébral supérieur se relèveatéralement sous la forme de deux saillies prismatiques corres-ondant aux uncus (uncinate processes pour les anglo-saxons)1]. Ces uncus ont un rôle biomécanique dans la cinématique duachis cervical et sont le siège de lésions spécifiques permettant’individualiser la pathologie cervicale de la pathologie lombaire.

La cervicarthrose (cervical spondylosis ou spondylotic poures anglo-saxons) correspond à des lésions dégénératives en rap-ort soit avec une dégénérescence du disque intervertébral (DIV),oit avec une atteinte uncovertébrale (uncarthrose), soit avec unetteinte articulaire postérieure (facets ou zygapophysial joints arti-ulations) [2,3]. Les lésions discales se situent entre C2 et C7,uisqu’en occiput/C1 et C1/C2, il n’y a pas de DIV.

Il est admis que l’incidence et la sévérité des ces lésions dégé-ératives cervicales augmentent avec l’âge et que seul un petitourcentage de patients ayant ces lésions retrouvées à l’imagerieera symptomatique [4–7]. En effet, plusieurs études radiologiquesransversales montrent qu’il existe une fréquence importante’anomalies détectées chez des sujets asymptomatiques. Teresit al. [8] dans une étude IRM sur 100 sujets asymptomatiquesetrouvent des protusions discales cervicales chez 20 % des patientsyant entre 45 et 54 ans et chez 57 % des patients ayant plus de4 ans. Dans cette étude, les anomalies de signal discal n’étaient pasvaluées. Boden et a. [9] retrouvent également 19 % d’anomalies à’IRM du rachis cervical chez des sujets asymptomatiques à typee hernie discale ou de sténose foraminale : 14 % chez les moins de0 ans (10 % ont une hernie discale et 4 % une sténose foraminale)t 28 % chez les plus de 40 ans (5 % ont une hernie discale ; 3 % unerotusion discale et 20 % une sténose foraminale). En considérant

e pincement discal, la dégénérescence discale ou les ostéophytes,a prévalence retrouvée est alors de 25 % chez les moins de 40 ans ete 60 % chez ceux de plus de 60 ans [9]. Lehto et al. [10] retrouventgalement des anomalies du rachis cervical à l’IRM chez 62 % desatients de plus de 40 ans, alors qu’ils n’en retrouvent pas chez lesujets de moins de 30 ans.

Friedenberg et Miller [11] ont comparé les lésions dégénéra-ives visualisées sur des radiographies standards dans un groupee patients cervicalgiques et non cervicalgiques. Dans le groupesymptomatique, ils retrouvent des lésions radiologiques dégéné-atives chez 25 % des patients ayant entre 50 et 60 ans et chez 75 %es patients de plus de 70 ans. Dans les deux groupes, les anoma-

ies sont retrouvées essentiellement à l’étage C5-C6 et C6-C7. Laréquence de la diminution de la hauteur discale à ce niveau étaitlus élevée dans le groupe symptomatique.

Chez les patients symptomatiques, les résultats des études

ransversales sont contradictoires sur les possibles corrélationsntre l’importance des lésions dégénératives anatomiques et lesymptômes cervicaux [3,12]. Peterson et al. [3] dans une étuderansversale ne retrouvent pas de corrélation significative entre les

e de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

symptômes (douleur et gêne fonctionnelle cervicale évaluée rétros-pectivement) et l’importance des lésions dégénératives cervicalesmesurées sur les radiographies standards. Cependant, dans cetteétude, les résultats montrent une faible corrélation entre l’intensitédes symptômes rapportés et la sévérité de la dégénérescence dis-cale.

La seule étude longitudinale est celle de Gore [13] dans laquelle159 patients asymptomatiques évalués dix ans plus tôt dans uneétude initiale, ont été revus. Les auteurs ont mesuré un indexde dégénérescence discale et l’existence d’une subluxation surune radiographie de profil (les articulaires postérieures n’étaientpas prise en compte). L’étude initiale confirmait que l’incidencedes lésions dégénératives augmentait avec l’âge. Durant les dixans d’évolution, 24 patients (15 %) sont devenus symptomatiques.Cinquante-sept participants (35,8 %) qui n’avaient pas de lésionsinitialement radiologiques n’en ont pas développé (moyenne d’âgeinitiale 44 ans), 30 participants (18,8 %) ayant une radiographie ini-tiale normale ont développé au moins une atteinte dégénérative(moyenne d’âge initiale de 48 ans) et sur les 72 participants (45,2 %)qui avaient une atteinte dégénérative au départ (moyenne d’âge52 ans), 70 patients (97 %) ont eu une progression des lésions surles dix ans. L’analyse statistique montre que l’atteinte initiale deC6-C7 est associée au développement de la douleur sur les dix ans(p = 0,0037). Le risque de développer une douleur chez les patientsavec une atteinte initiale de C6-C7 est 4,025 fois plus élevé quechez ceux n’ayant pas d’atteinte initiale alors que cela n’est passignificatif lorsque l’atteinte se situe en C4-C5 et C5-C6.

Ainsi, en pratique on sait que chez les patients ayant une cer-vicalgie invalidante (intensité de la douleur et importance de lagêne fonctionnelle), l’expression de ces symptômes peut être enlien direct avec une origine anatomique et que dans la plupart descas l’évolution est favorable sur une période dont la durée est maldéfinie [14].

Dans cet article, nous détaillerons les lésions dégénérativesanatomiques du rachis cervical antérieur inférieur (uncocervicar-throse) en rapport soit avec une atteinte du DIV soit avec uneatteinte des uncus. Nous ne traiterons pas des lésions associées del’arc postérieur du rachis cervical (articulaires postérieures, hyper-trophie du ligament flavum et ossification du ligament longitudinalpostérieur).

2. Anatomie et biomécanique du rachis cervical

Le rachis cervical est caractérisé par une grande mobilitémultidirectionnelle au service des organes des sens. Le RC est clas-siquement subdivisé en deux entités : RC supérieur (C0-C2) et RCinférieur (C3-C7).

Le rachis cervical supérieur (RCS) est constitué par des articula-tions atypiques [15]. La jonction occipito-atlantoïdienne dépourvuede disque n’est ni concordante, ni congruente, cette anatomie par-ticulière permet le passage et la protection du système nerveux

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entral. L’odontoïde de C2 s’articule avec l’arc antérieur de l’atlas,rticulation atloïdo-axoïdienne et favorise les mouvements de rota-ion dans le plan horizontal, la convexité de la surface articulaire de’odontoïde autorise aussi des mouvements de flexion-extensione faible amplitude. La mobilité du RCS est ainsi favorisée par

a multiplicité des types articulaires autorisant des combinai-ons de mobilité 3D nombreuses et variées tout en conservant’horizontalité du regard. Vanneuville et al. [16] ont mesuré auCS, 40◦ de mobilité en flexion-extension, 5◦ à 10◦ de mobilité en

nclinaison unilatérale et environ 30◦ de rotation unilatérale.Le rachis cervical inférieur (RCI) est composé de vertèbres larges

t aplaties unies par des DIV qui ont la particularité d’être plus épaisu’à l’étage lombaire et d’être cunéiforme, c’est-à-dire plus épais envant [17]. L’épaisseur des DIV, l’obliquité des facettes articulairesygapophysaires et la laxité postérieure des capsules favoriseraienta mobilité [18].

Les vertèbres du RCI se singularisent par la présence de protu-érances osseuses les uncus, situées sur le bord postéro-latéral deslateaux supérieurs des vertèbres. L’anatomie des uncus varie entre

es individus et entre les différents étages vertébraux [19–22]. Ilsnt une forme de pelle shovel like et passent d’une position latérale

une position plus dorsale depuis la région supérieure cervicaleusqu’à la région inférieure [22]. L’angle (dans le plan frontal) entree bord postérieur du corps vertébral et l’uncus croît de C3 à C719,21]. La hauteur des uncus est réduite aux étages les plus bas duC inférieur alors que leur longueur est croissante de C3 à C6 [20].es variations anatomiques (longueur et hauteur, localisation etngulation) modifieraient les propriétés biomécaniques des uncus23].

Les uncus ont un rôle de stabilisation de la colonne cervi-ale en complément des muscles superficiels qui s’insèrent sure ligament nucal, ils servent de rails guidant les mouvements deexion-extension et limitent l’inclinaison latérale et la translationostérieure [23–25]. En outre, les uncus sont impliqués dans le cou-lage automatique des mouvements d’inclinaison et de rotation duCI [26]. Il semble qu’il existe une liaison complexe entre les DIVt les uncus, ces derniers limiteraient la déformation horizontalet transversale de l’anneau fibreux du DIV. De même, la sollici-ation mécanique des uncus serait d’autant plus importante que’épaisseur du DIV est diminuée [23]. Le rôle précis des uncus sur laontrainte discale n’est pas déterminé a ce jour [27,28].

. Dégénérescence discale cervicale

Avec le vieillissement, les DIV se déshydratent, se fragmentent,e fissurent, s’affaissent, diminuent de hauteur et entraînent à laériphérie de l’anneau fibreux des protrusions ou des hernies dis-ales [27,29,30]. Pour certains, ce mécanisme débuterait au niveauu nucleus pulposus pour atteindre ensuite les fibres centrales et

atérales de l’annulus fibrosus [29]. Ces lésions du DIV peuventodifier les contraintes mécaniques sur les plateaux cartilagineux

t au niveau des uncus.En conséquence, peuvent apparaître des ossifications sous-

ériostées puis des barres ostéophytiques pouvant s’étendre à laace ventrale du canal rachidien [31,32]. Une des conséquencesu développement ventral des ostéophytes et du rétrécissementanalaire est l’apparition d’une myélopathie cervico-arthrosiquecervical spondylotic myelopathy). Les patients ayant un canal cer-ical étroit congénital (0–13 mm) sont prédisposés à développerne myélopathie cervico-arthrosique. Il existe d’autres facteursui peuvent également rétrécir le canal cervical (hypertrophie du

igament flavum, cyphose cervicale dégénérative, spondylolisthésiségénératif) [29].

Le DIV contient peu de récepteurs à la douleur et est très peunnervé sauf à sa périphérie. Ainsi, la dégénérescence discale peut

Fig. 1. Radiographie du rachis cervical de profil : discopathie dégénérative : pince-ment de l’interligne, ostéosclérose des plateaux vertébraux, ostéophytes antérieurset postérieurs.

être asymptomatique dans les phases initiales si le nucleus estsupposé être à l’origine du processus dégénératif. En revanche,l’annulus fibrosus serait la première cause de douleur lié à la dégé-nérescence discale.

Sur le plan de l’imagerie, à la phase précoce de cette dégénéres-cence discale, il semble que les études discographiques soient plussensibles et plus spécifiques que l’IRM pour mettre en évidence desfissures de l’anneau fibreux. Cependant, en raison de leur caractèreinvasif, elles sont de moins en moins utilisées [33–35].

Aux phases plus évoluées, les lésions de dégénérescence discaleà type de pincement, d’ostéophyte péri-discal et parfois de conden-sation des plateaux vertébraux adjacents sont bien visibles sur lesradiographies standards et à l’IRM [36] (Fig. 1).

Plus récemment, des anomalies de signaux des plateaux ver-tébraux de type Modic I et Modic II, adjacents à la discopathie etsemblables à ceux décrits au rachis lombaire ont été retrouvées[37]. Ainsi, dans l’étude rétrospective de Man et al. [37] réaliséedans une clinique orthopédique, sur une série de patients ayant euune IRM cervicale, sans que soit précisé ni le motif de l’IRM cer-vicale, ni les symptômes, les auteurs retrouvent une prévalenceélevée de patients (40,4 %) âgés en moyenne de 61,7 ans ayant dessignaux Modic 1 et 2 sur au moins un DIV. Les segments les plus fré-quemment associés à un signal Modic étaient les segments C5/6 etC6/7 et le Modic 2 était prédominant. Dans cette étude, les patientsqui avaient un signal Modic avait un risque relatif de 2,42 plus élevéd’avoir une hernie discale au même étage que les patients sansModic [37] (Fig. 2).

4. Atteintes dégénérative des uncus « uncarthrose »

Les uncus ont la particularité de n’être présents qu’à l’étagecervical. Pour certains auteurs, il s’agit de véritables articulations« uncovertébrales » ou « articulations de Luschka » avec une cavitéarticulaire, un revêtement cartilagineux et une capsule articulaireconfondue en dedans avec la périphérie du DIV [1]. Pour d’autresauteurs, le terme articulation uncovertébrales serait impropre etles articulations de Luschka désigneraient en fait des fissures dis-cales physiologiques [2]. Le DIV occupe le centre du plateau etles articulations uncovertébrales sont situées de part et d’autres,

ainsi le DIV s’amincit sur la partie latérale et est bordé latéralementpar de l’os. Alors qu’il n’y aurait pas de communication entre cesdeux structures durant la première décade de vie, à l’âge adulte,il existerait des communications entre le DIV et les articulations

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Fig. 4. TDM cervical en coupe axiale et en reconstruction : ostéophyte uncovertébraldroit (hypertrophie dégénérative de l’uncus) responsable d’une sténose foraminale.

ig. 2. a : anomalies de signaux des plateaux vertébraux de type Modic II, adjacents la discopathie en IRM spin écho T1 et T2 ; b : anomalies de signaux des plateauxertébraux de type Modic I adjacents à la discopathie en IRM spin écho T1 et T2.

ncovertébrales en rapport avec les fissures de l’anneau fibreuxans sa périphérie. Dès 1885 Von Luschka, puis en 1960, Ecklinnt constaté qu’au cours de la dégénérescence discale, il se for-ait un clivage discal transversal bilatéral prenant son origine

ur les lamelles périphériques de l’anneau fibreux et progres-ant depuis les apophyses unciformes vers la ligne médiane [38].e DIV est ainsi divisé dans un plan transversal, d’un uncus à’autre, entraînant la formation d’une néo-articulation diarthro-iale par interposition dans la fissure d’une structure tissulaire

menisque like ». En périphérie, cet espace doublé de fibrocarti-age, de cartilage hyalin et de synoviale peut se comporter commene véritable articulation avec des poussées congestives inflamma-oires et la production d’ostéophytes. Ces lésions d’uncarthrose ontes manifestations radiologiques comparables à celles de l’arthroseériphérique avec des ulcérations cartilagineuses, un amincisse-ent du cartilage, et la formation d’ostéophytes pericartilagineux

ui se développent postérieurement puis latéralement et peuventller au contact de la racine nerveuse et de l’artère vertébraleans la région ventro-laterale du foramen intervertebral [32,39,40]Fig. 3 et 4).

Au rachis cervical, à l’inverse du rachis lombaire, la hernie dis-ale n’est responsable de névralgie cervicobrachiale (NCB) que dans

0 à 25 % des cas [41]. La cause la plus fréquente de NCB (70 à5 % des cas) est le conflit radiculaire au niveau du foramen qui estétréci en raison d’une combinaison de facteurs à la fois antérieur

ig. 3. a : radiographie du rachis cervical de face : pincement de l’interligne uncover-ébral, densification sous-jacente et des ostéophytes de pourtour ; b : radiographieu rachis cervical de ¾ : sténose foraminale résultant d’un ostéophyte d’originencovertébrale.

(dégénérescence arthrosique des uncus et de ses ostéophytes) etpostérieur par dégénérescence arthosique articulaire postérieure(articulations zygapophyses) [42].

C’est pour ces raisons que certains auteurs, en cas de NCBinvalidante liée à une dégénérescence arthrosique des uncusentraînant un conflit entre les ostéophytes et la racine dans leforamen, propose un traitement par injection intradiscale de cor-ticostéroïdes après échec des traitements courants bien conduits(comprenant un traitement médical complet et des infiltrationscervicales épidurales ou articulaires postérieures). L’avantage decette technique est d’aller au contact du conflit radiculaire dansle foramen tout en traitant la poussée articulaire et sans prendrele risque des infiltrations par voie foraminales [43]. Fayad et al.[44] dans une étude ouverte ont évalué l’efficacité d’une infil-tration intradiscale de 20 mg d’hydrocortancyl chez 20 patientssouffrant de NCB invalidantes chroniques par conflit uncocer-vicarthrosique sans hernie discale. Les auteurs ont montré unediminution significative de la douleur radiculaire dans les 48 heuressuivant l’injection, qui se maintenait à un, trois, et six mois. Toutesles discographies effectuées au décours de l’infiltration ont mon-

tré un clivage complet transversal de l’ensemble du DIV. Dans12 cas sur 20, une image d’allure kystique était retrouvée au niveaude l’uncus, du côté de la radiculalgie, évoquant un kyste synovial(Fig. 5).

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Fig. 5. a : vue antéropostérieure du rachis cervical de face au cours d’une disco-graphie montrant un clivage transversal complet du disque et une image d’allurekfk

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ystique à l’extrémité supérieure de l’uncus droit ; b : TDM cervical en couperontale : unco-vervicarthrose prédominante à droite associé à une image d’allureystique de l’uncus droit.

. Traitement médical de l’uncocervicarthrose

Gore [13] dans une étude de cohorte a montré que 79 % desatients souffrant de cervicalgie en rapport avec une cervicoar-hrose s’amélioraient ou devenaient asymptomatiques à 15 ans deuivi. Cependant, même si cette évolution à long terme est favo-able (en l’absence de myélopathie cervico-arthrosique), celle-cieut être responsable de symptômes invalidants d’évolution chro-ique [45].

Parmi les traitements de l’uncocervicarthose, deux d’entre-euxinfiltrations rachidiennes et exercices physiques) sont proposés eneconde intention, après échec d’une prise en charge standard bienenée.

.1. Efficacité des infiltrations rachidiennes dans laervicoarthrose

Dans la revue systématique de la littérature de la Cochrane éva-uant l’efficacité des traitements pharmacologiques des atteinteségénératives du rachis cervical, 36 essais randomisés publiés entre966 et 2006 ont été sélectionnés et analysés [46]. Parmi ceux-i, une seule étude, de faible qualité méthodologique, a évalué’efficacité des infiltrations épidurales de méthylprednisolone etidocaïne vs les mêmes injections réalisées en intramusculaire chez0 personnes ayant une NCB par cervicarthrose [46]. Les résultats

ontrent une amélioration significative sur la douleur et la fonc-

ion à 1 mois et à 1 an (douleur : SMD −1,46 [95 % IC −2,16 à −0,76],onction : 0,49 [95 % IC 0,29 à 0,82]). Plus récemment, Diwan et al.47] ont évalué, dans une revue systématique de la littérature,

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entre 1966 et 2011, l’efficacité des infiltrations épidurales avecou sans corticoïdes dans les cervicalgies et les NCB chroniquesd’origine discale, arthrosique ou post-chirurgicale. Sept études sur34 identifiées ont été sélectionnées. Les auteurs concluent avec unbon niveau de preuve à l’efficacité des injections épidurales de cor-ticoïdes et d’anesthésiques locaux dans les cervicalgies et NCB parhernie discale, alors que l’efficacité n’est que probable quand lesinfiltrations ne sont réalisées qu’avec des anesthésiques locaux.L’efficacité des épidurales avec ou sans corticoïdes dans les cervi-calgies dégénératives antérieures (uncodiscarthroses), les sténosescervicales et les cervicalgies post-chirurgicale n’est que probable[47]. La plus grande étude observationnelle (n = 140), publiéerécemment, a évalué l’efficacité de trois infiltrations transfora-minales de corticoïdes administrées à trois semaines d’intervalle,chez les patients ayant une NCB en rapport avec un rétrécissementcanalaire foraminal d’origine dégénérative par une diminution de50 % de la douleur après bloc transforaminal sélectif de la racinenerveuse. Les résultats montrent une réduction de la radiculal-gie (≥ 50 %) à 14 semaines du premier geste chez 49 % des patients[48]. Concernant les infiltrations intradiscales de corticoïdes, il n’ya pas eu d’autres études depuis celle rapportée par Fayad et al. [44](paragraphe 3).

Cependant, en raison des risques liés à ces infiltrations épi-durales, la balance bénéfice/risque doit être évaluée pour chaquepatient.

5.2. Risques des infiltrations cervicales

5.2.1. Voies épidurales5.2.1.1. Voie trans-foraminale. Malhotra et al. ont étudié à partird’une revue de la littérature, les complications des infiltrationsépidurales par voie transforaminale [49]. Une étude rétrospectiverapporte un taux d’incidence d’environ 1,64 % de complications[50]. Les complications décrites sont des complications mineuresà type de céphalées, de déficit neurologique transitoire, de réactiond’hypersensibilité, de malaise vagal, d’amnésie globale transitoire,de nausée et de vertiges.

Cependant, ces dernières années, plusieurs cas cliniques ont rap-portés des complications neurologiques sévère à type d’infarctuscérébral ou médullaire [51] ; Brouwers rapporte un cas de tétra-plégie, Ludwig un cas d’infarctus médullaire avec tétraplégieincomplète, Baker une ponction d’une artère radiculaire sansconséquence clinique, Tiso un infarctus cérébelleux, Karasek unetétraplégie transitoire et réversible après test anesthésique à lalidocaine par foie foraminale. Le caractère clinique et les don-nées de l’IRM retrouvant une ischémique plaident en faveur uned’origine artérielle (dissection, embolie gazeuse, compression arté-rielle, spasme artériel au contact de l’aiguille ou du produit injecté ;embole de dérivé cortisonique dans une artère à destinée médul-laire).

5.2.1.2. Voie inter-lamaire. Abbasi et al. ont étudiés, dans unerevue systématique de la littérature, les risques liés aux infil-trations épidurales cervicales par voie inter-lamaire [52]. Lesauteurs retrouvent un taux de complications dont l’incidence varieentre 0 et 16,8 %. La plupart des effets secondaire rapportés sontégalement mineurs et transitoires à type d’augmentation des cer-vicalgies, de céphalée, de flush facial, de malaise vagal, de nausée ouvomissement, de fièvre transitoire, de douleur au site d’injection,d’épisode transitoire d’hypotension, d’insuffisance respiratoire, defaiblesse subjective des membres supérieurs, d’insomnie, d’acné dutorse, de contractions musculaire transitoires et infection superfi-

cielle au site d’infiltration.

Comme pour les infiltrations épidurales foraminales, descomplications graves ont été décrites dans plusieurs cas cli-niques. Il s’agissait de complications à type d’abcès épidural, de

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omplications sous-durales, de ponction durales et syndrome post-L, de paresthésie ou douleurs neuropathiques, d’hypotensionntracrânienne, de granulome épidural, de lésion médullaire avecétraplégie, d’hématome épidural avec tétraplégie.

Un cas de décès a été décrit faisant suite à une cascade de compli-ations après hématome spinal antérieur [47,53]. Ces accidentsbservés après injections épidurales cervicales inter-lamaires, quiestent peu pratiquées en France, semblent faire suite à un trauma-isme direct de la moelle, peut-être en rapport avec de l’étroitessee l’espace épidural postérieur au rachis cervical ou à un effetoxique à distance du produit injecté et à une erreur du technique.

Ainsi, ces deux procédures peuvent aboutir, bien que de fac onare, a des complications gravissimes. À ce jour, on ne peut pasonclure sur la procédure la plus sécurisée.

.2.1.3. Recommandations. Suite à la description de ces compli-ations, plusieurs auteurs ont précisés leurs recommandationsechniques d’injections dans leurs conclusions de revue systéma-iques [49,52].

À ce jour, en France, il n’y pas eu de recommandations spéci-ques des sociétés savantes, en revanche la plupart des médecins etadiologues suivent celles élaborées par l’Afssaps dans leur mise auoint de 2011, basées sur une enquête franc aise officielle de phar-acovigilance concernant les effets indésirables neurologiques

près injections radioguidées de suspensions de glucocorticoïdesux rachis lombaire et cervical et sur une analyse de la littéra-ure [54]. Cette mise au point a été réalisée en collaboration avecn groupe d’experts présidé par le Pr T. Bardin et de la Sociétéranc aise de radiologie, la Société d’imagerie musculosquelettiquet la Société franc aise de rhumatologie. Elle précise les indicationsinsi que les principales précautions à prendre pour réalisation’une injection cortisonique radioguidée au rachis cervical.

.2.2. Risques des infiltrations articulaires postérieuresLes infiltrations articulaires postérieures radioguidées sont

ndiquées dans les cervicalgies invalidantes liées à des lésionségénératives des articulaires postérieures qui n’ont pas été trai-ées dans ce texte. En cas de NCB par conflit radiculaire foraminal

ixte (par uncarthrose et arthrose articulaire postérieure), elleseuvent être proposées avant discussion d’une infiltration intra-iscale ou d’une chirurgie. À ce jour, très peu de complicationsraves liées aux infiltrations articulaires postérieures cervicalesnt été rapportées dans la littérature. Seuls, Heckmann et al. ontapportés un cas clinique d’une une tétraplégie transitoire aprèsnfiltration articulaire postérieure cervicale sans guidage radio-copique [55]. En revanche, des complications mineures ont étéécrites. Manchikanti et al. retrouvent dans une étude prospec-ive sur 3370 infiltrations articulaires postérieures cervicales, desomplications à type de diffusion intravasculaire, saignement local,ématome local, ecchymoses, douleur, irritation radiculaire, réac-ions vagales mais aucunes complications majeures [56].

.2.3. Risque des infiltrations intradiscalesSeul le risque lié aux discographies à été étudié. Le risque le plus

mportant retrouvé dans les études est le risque de spondylodiscitenfectieuse, avec une incidence qui varie entre 0 et 4,9 % par patientt de 0 % à 1,3 % par disque [57–60]. Une revue d’articles plus récenteetrouve un risque plus faible de spondylodiscite après discogra-hie lombaire et cervicale allant de 0 % à 0,4 % dont le pourcentageiminue à 0,09 % lorsqu’il y a une antibioprophylaxie associée [61].

À ce jour, malgré l’absence de preuves scientifiques suffisantes,

es recommandations ont été publiée par le « American CDC gui-elines for prevention of surgical site 1999 infection » concernant

e respect des procédures strictes d’aseptie, les précisions tech-iques, le type d’aiguille à utiliser, l’expérience de l’intervenant

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et la prescription d’une antibioprophylaxie par intraveineuse ouintradiscale [62,63].

Dans l’étude de Fayad et al. évaluant l’efficacité d’une infil-tration intradiscale de corticoïdes, une antibioprophylaxie parCefamandole® 1,5 mg en intraveineux était réalisée systémati-quement avant le geste, ainsi que des précautions particulièrespréconisées par les radiologues interventionnels tels que ; lerespect d’ une voie d’abord antérolatérale droite afin d’éviterl’œsophage et la nécessité de faire tourner la tête du patient versle côté controlatéral (afin d’attirer les voies aériennes à distancedu trajet de ponction). Dans cette étude, les auteurs ne rapportentaucuns cas de spondylodiscites à six mois. Seul un cas d’œdèmelaryngé est retrouvé, régressif en 48 heures après traitement parPrednisone® [44].

Enfin, quelques cas de hernie discale post-discographie lom-baire ont été décrit [64] dont un avec une migration intraduralede la hernie discale [65] et un cas de syndrome de la queue de che-val [66]. Seule, une complication à type de migration intracanalairediscale responsable d’une tétraplégie partiellement réductible à étédécrite après discographie cervicale [67].

5.3. Efficacité des exercices dans la cervicarthrose

Dans une revue systématique de la littérature par la Cochraneportant sur l’efficacité des exercices dans les pathologies méca-niques du rachis cervical de tous types (whiplash, syndromemyofascial, cervicoarthrose, céphalées d’origine cervicale et NCB),les auteurs concluent, à partir de la sélection et de l’analyse de21 articles, à un bénéfice (diminution de la douleur, amélioration dela fonction à court et long terme) des exercices d’assouplissementet de renforcement musculaire chez les patients ayant une cervi-calgie chronique ou des céphalées d’origine cervicales, quand lesexercices sont centrés sur la région scapulo-cervicale (étirement etrenforcement musculaire spécifique de la région scapulo-cervicale)[68].

Dans cette même revue, l’effet de la rééducation proprioceptivesur la douleur, la fonction et l’effet global perc u dans les cervical-gies communes a été analysé à partir d’un seul essai de qualitémoyenne qui comparait les exercices de recouplage oculo-cervicalà un groupe témoin (antalgiques, AINS) et concluait à une amé-lioration des scores douloureux et de la fonction à court terme[69].

Enfin, la Haute Autorité en santé (HAS) recommande cheztous les patients ayant une cervicalgie commune la réalisation detechniques de gain de mobilité (actives et passives), de rééduca-tion oculo-cervicale et d’exercices actifs (contracté-lâché) avec unniveau de grade B [70].

6. Conclusion

La connaissance des lésions anatomiques dégénératives spéci-fiques du rachis cervical, en particulier l’atteinte des uncus, devraitpermettre de mieux phénotyper les patients et de proposer, pen-dant la période douloureuse et invalidante, un traitement plus cibléet spécifique dont la balance bénéfice/risque doit être évalué au caspar cas.

Les données épidémiologiques, chez les patients asymptoma-tiques et symptomatiques montrent qu’il n’y a pas de corrélationcontinue entre les lésions anatomiques et les symptômes et permetde rassurer le patient sur l’évolution clinique qui est favorable avecle temps dans la plupart des ces lésions dégénératives.

En l’absence de lésions anatomiques et lorsque que l’évolutionest chronique, il faut proposer une prise en charge plus globale pre-nant en compte l’ensemble des facteurs associés selon le modèlebio-psychosocial.

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Pour mieux comprendre l’association entre les lésions et la cli-ique, des études longitudinales doivent être réalisées.

éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

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