Un reflux résistant aux IPP

Cas clinique •  Homme 41 ans, consulte pour un pyrosis (3-4

semaines) évoluant depuis 6 mois •  ATCD : néant •  1m78, 98 kg, IMC 30,9 kg/m² •  Pyrosis typique, facteur positionnel •  Pas de dysphagie, pas d’AEG •  Traitement par MG : IPP demi-dose à la

demande, efficacité transitoire •  Patient inquiet

Prévalence du reflux fréquent(> 1/semaine)

Dent J et al, Gut 2005 Bretagne JF et al, Presses Med 2005

France 7,8 %

Questions du patient :

•  Endoscopie : – Oui – Non

•  Règles hygiéno-diététiques : – Oui, lesquelles ? – Non

Endoscopies et reflux

•  Indications – Age > 50 ans – Résistance au traitement – Signes de gravité, dysphagie

Règles hygièno-diététiques •  Parmi les nombreuses mesures hygiéno-

diététiques et posturales habituellement recommandées, seule la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée, bien que modeste. Quant aux autres mesures (arrêt de l'alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en graisses), leur i n d i c a t i o n r e l è v e d a v a n t a g e d e recommandations générales destinées à améliorer la santé du patient que du traitement du RGO.

Conférence de consensus SNFGE, 1999

Prévalence des symptôme digestifs au cours de l’obésité

IMC ≥ 30 kg/m² Symptômes RR IC 95 %

RGO 2,05 1,39-3,01 Douleur épigastrique 1,63 1,05-2,55

SII 1,58 1,05-2,38 Douleur abdominale 1,59 1,08-2,35

Vomissement 3,11 1,18-8,20 Nausées 1,74 1,13-2,67 Diarrhée 2,20 1,38-3,46

Étude de population : 1001 patients Obésité : 16 % Aro P et al, Gut 2005

Risque de reflux fréquents (> 1/sem)selon IMC

Jacobson BC et al, N Engl J Med 2006 Hampel H et al, Ann Intern Med 2005

N = 10545

Règles hygièno-diététiques : amaigrissement

Risque de reflux fréquents (> 1/sem)

0

0,5

11,5

2

2,5

> -3,5 -1,5 à -3,5

-0,5 à1,5

Stable +0,5 à1,5

+1,5 à+3,5

> +3,5

Variations d'IMC

Ris

que

Rel

atif

↓ IMC ↑ IMC

Jacobson BC et al, N Engl J Med 2006

Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990, 1999, 2009

(*BMI ≥30, or about 30 lbs. overweight for 5’4” person)

1990

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%

1999

2009

15%–<20% 20%–<25% 25%–<30% 30%–<35% ≥35%

Prevalence* of Self-Reported Obesity Among U.S. Adults by State and Territory, BRFSS, 2013

*Prevalence estimates reflect BRFSS methodological changes started in 2011. These estimates should not be compared to prevalence estimates before 2011.

CA

MT

ID

NV UT

AZ NM

WY

WA

OR

CO

NE

ND

SD

TX

OK

KS

IA

MN

AR

MO

LA

MI

IN

KY

IL OH

TN

MS AL

WI

PA

WV

SC

VA

NC

GA

FL

NY

VT

ME

HI

AK

NH MA RI CT NJ DE MD DC

PR GUAM

Obésité en France : ObéPi

Surpoids : 14 270 000 Obèses : 6 500 000 dont 500 000 avec IMC > 40 kg/m²

Prescription

•  Esoméprazole 40 mg/j •  Pas d’EOGD, lui recommande de

perdre du poids •  3 mois plus tard

– Symptômes inchangés – +5 kg

•  Question : doit-on adapter la dose des IPP au poids ?

Traitement du reflux acidechez les patients obèse.

•  Reflux acide –  IPP : dose adaptée

•  Demie-dose •  Dose unitaire •  Double dose

•  Faut-il augmenter les doses IPP en cas d’obésité morbide ? –  Biodisponibilité ? –  Sécrétion gastrique

acide : proportionnelle à l’IMC

Traitement à la demande

Sheu BS, Am J Gastro 2007

IPP Double dose ? •  200 patients surpoids •  Oesophagite A-B •  Étude prospective 8

semaines •  40 vs 80 mg/j de

pantoprazole •  Génotype CYP2C19

–  Lent : NS –  Rapides : P < 0.05

Chen et al, Am J Gastro 2009

RGO : résistance aux IPP

Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

Quels examens ?

EOGD

•  Rechercher –  lésions d’oesophagite – Hernie hiatale

•  Complications : – EBO

•  Biopsies ?

Biopsies

•  Non indiquées en l’absence de lésion •  Recherche oesophagite à éosinophiles

– Rare – Manifestations principales

•  Dysphagie •  Impaction alimentaire

•  Nouvelle entité : oesophagite à éosinophiles sensibles aux IPP – Probablement utile de faire des biopsies

pH métrie sous IPP

Quelle attitude ?

1.  Doubles doses d’IPP 2.  Chirurgie 3.  Psychiatre 4.  Autres examens

Mécanismes des résistance aux IPP Compliance ++++ Infection HP ± Biodisponibilité - Nocturnal acid breakthrough - Métabolisme rapide - IPP résistance - Reflux duodeno-gastrique ?? Reflux gastrique non acide ???? Retard de VG +++ Hypersensibilité viscérale +++ Comorbidité Psy ++

Fass R et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

Comment explorer les reflux non-acides ?

•  Scintigraphie – Oesophagienne : non disponible

•  Explore le transit – Gastrique : non adaptée

•  Temps trop court

•  Bilitec : – Mesure les variations de l’absorbance de

la bilirubine

Koek GH et al, Gut 2003

Technique peu diffusée

Impédancemétrie oesophagienne

•  Principes – L’œsophage génère une impédance

électrique – Le contenu de l’œsophage entraîne des

variations d’impédance

Impédancemétrie •  Mesure de la

résistance au passage d’un courant électrique

Aliments

Salive

Air Impédance

Oesophage

Reflux gastrique

Les bases de l’impédancemétrie Le bol alimentaire et les reflux conduisent l’électricité

& le courant électrique passe dans les électrodes

Générateur

de courant

Impédance

Temps

Exemple de courbe d’impédance

Entrée du B.A.

Sortie du B.A.

Présence du B.A.

Contact avec les capteurs

Canal 1

Canal 2

Canal 3

Canal 4

Canal 5

Canal 6

Déglutition Reflux

Entrée du B.A.

Progression du B.A.

Progression du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Entrée du B.A.

Reflux gaz vs. liquide

Reflux gaz Reflux mixte Reflux liquide

Zerbib F et al, Gastroenterol Clin Biol 2003

32

Acid GER Episode

Progression rétrograde du B.A.

Le pH chute en dessous de 4.0 après passage du B.A.

Reflux acide

Niveau pH 4.0

Impédance @ 17 cm

Impédance @ 15 cm

Impédance @ 3 cm

Impédance @ 5 cm

Impédance @ 7 cm

Impédance @ 9 cm

pH @ 5 cm

32

33

Progression rétrograde du B.A.

Le pH reste supérieur à 4.0

Reflux non acide

Niveau pH 4.0

33

Impédance @ 17 cm

Impédance @ 15 cm

Impédance @ 3 cm

Impédance @ 5 cm

Impédance @ 7 cm

Impédance @ 9 cm

pH @ 5 cm

Reflux acide

Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

Reflux alcalin

Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

Reflux faiblement acide

Zerbib F et al, Aliment Pharmacol Ther 2005

Diagnostiques possibles avec l’Impédance-pHmétrie

•  Mesure du temps d’exposition aux épisodes acides (temps d’exposition chimique) Corrélation des reflux acides et des symptômes

•  Corrélation des reflux non acides et des symptômes •  Evaluation de la capacité à la déglutition (physical

clearance) Précision accrue dans l’observation de la fréquence des reflux –  Patients sous IPP –  Mesure de l‘amplitude et de la durée des reflux –  Détection de l’ingestion d’aliments acides –  Détection des reflux après repas

Source: pH Source: Impédance

Compte rendu pH-impéndancemétrie sous 40 mg/j esoméprazole

•  Temps d’exposition à l’acide – 0,8 % (N < 1,2 % sous IPP)

•  Nombre de reflux – 75 (N < 48) – Dont 55 non acide, 15 faiblement acide et

5 acides – Corrélations avec le pyrosis : IS 65 %

Résistance aux IPP •  Échec du traitement ? •  Reflux non acides ? •  71 patients symptomatiques sous IPP

–  Impédance + pH-métrie –  10 patients non symptomatiques –  Index Symptôme > 50 %: n = 26 (43 %)

•  Reflux acide : n= 3 (5 %) •  Reflux non acide : n = 20 (33 %) •  Mixte : n = 3 (5 %)

! Reflux pathologique : 38 %

Zerbib et al, Am J Gastro 2006

Quel traitement ?

•  Médical ? •  Chirurgical ?

Résistance aux IPP : sélection pour la chirurgie

•  200 patients symptomatiques sous IPP double dose è 172 (86 %) symptomatique lors de la pH-impédancemétrie è 61 (35 %) IS + pour reflux non acide è 13 (7,6 %) IS + pour reflux acide –  98 (57 %) IS-

•  19 patients : Nissen (18/19 IS +) •  Suivi 14 mois : Rémission complète 16/17 (1 perdu

de vue chez les patients IS+, échec chez le patient IS-

Mainie I, Br J Surg 2006

Chirurgie

•  Refus du patient •  Que faire ?

Obésité et reflux

El Serag et al, Gut 2007

RTSIO

Traitements troubles moteursProkinétiques

•  Dompéridone, •  Métoclopramide ! aucune action sur

tonus SIO •  Agonistes GABA

sélectifs –  Bacloféne –  Action sur tonus SIO et

RTSIO –  Aucune donnée au cours

obésité

Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002

Suite

•  Échec du lioresal •  ….le patient perd 20 kg en 6 mois (sport

+ régime)….et n’a plus de reflux !