UE4- Appareil respiratoireDr Boulay

Date : 09/10/12 Podcast 04Promo : 2012/2013 Enseignant : Dr Boulay

Ronéiste: FOUASSIN Esther

Signes de gravité des affections respiratoires aigües

I. Notions préliminaires1) Recherche des signes physiques2) Rapidité d'installation3) Signes de gravité liés à la physiopathologie respiratoire

II. Signes de lutte ventilatoire1)Anomalie de la fréquence respiratoire et du volume courant   : polypnée et polypnée superficielle

a) Définitions et descriptionb) Mécanismesc) Intérêt sémiologique

2) Anomalie de la dynamique ventilatoirea) Descriptionb) Mécanismes

III. Signes de défaillance respiratoire1) Respiration abdominale paradoxale

a) Définition b) Intérêt sémiologique

2) Cyanose3) Retentissement neurologique

a) Définition et description b) Score de Glasgowc) Signes d'un dysfonctionnement neurologique

IV. Synopsis du bilan de gravité respiratoire et conséquences pratiques

V. Conclusion

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I. Notions préliminaires

1) Recherche des signes physiques

Comme dans tout examen clinique, on débute par l'inspection et la palpation. L’auscultation, dans le cadre d'une détresse respiratoire aigüe, apporte finalement assez peu d'informations. L’interrogatoire est souvent essentiel pour porter le diagnostic étiologique d'une détresse respiratoire aiguë. Le problème, c'est que chez ces patients, le temps d'interrogatoire est très restreint. Il est impossible de réaliser un interrogatoire approfondi, méticuleux chez un patient en état de stress, dans le cadre d'une détresse respiratoire aigüe. Dans ce cas, il faut donc rechercher les signes et les symptômes qui se sont installés très rapidement.

2) Rapidité d'installation

La rapidité d’installation est un élément très important. Les premiers éléments à récupérer sont les signes physiques témoignant de la gravité d'une affection aiguë mais pouvant traduire également une aggravation d'affections respiratoires plus anciennes, chroniques.La présence d'un pouls inspiratoire (recrutement inspiratoire des muscles du cou comme le sterno-cléïdo-mastoïdien=SCM) est un signe de gravité. S'il est constaté , il s'agit donc soit d'un patient sans antécédents respiratoires, dans le cas par exemple d'une pneumopathie infectieuse aiguë, soit d'un patient porteur d'une pathologie respiratoire chronique comme une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) qui peut avoir évoluée, s'être décompensée de l'état stable.

3) Signes de gravité liés à la physiopathologie respiratoire

Il existe différentes façons de classer les signes physiques dans une situation donnée : la classification régionale (thorax, cou, membres inférieurs...)la classification selon le temps de l’examen (inspection, palpation...)

Il existe toujours une relation assez importante en sémiologie respiratoire entre le signe d’examen et son substrat physiopathologique.

II. Signes de lutte ventilatoire

1)Anomalie de la fréquence respiratoire et du volume courant   : polypnée et polypnée superficielle

a) Définitions et description

La première chose qu'il va être important de noter est la fréquence respiratoire ainsi que la notion de volume courant. On définit ainsi la polypnée et la polypnée superficielle.

La fréquence respiratoire (FR) normale est entre 10 et 16 cycles/mn chez un adulte, et cela fait partie intégrante de l'analyse d'une détresse respiratoire aiguë. L'important est donc de déterminer la FR du patient.

La polypnée ou tachypnée correspond à une fréquence respiratoire > 16 cycles/mn. La fréquence respiratoire doit être impérativement quantifiée avec exactitude, en se basant sur le nombre de cycle sur 15secondes, multiplié ensuite par 4.

La polypnée superficielle est une accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant, ou de l'amplitude respiratoire. Le caractère « superficiel » reste très

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subjectif. Il s'apparente davantage au halètement et rend la respiration moins efficace; il y a une faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux.

Le schéma A représente un rythme ventilatoire normal. La fréquence ventilatoire normale est de 10 à 16 cycles par minute..

Le schéma B représente une polypnée (ou tachypnée): on note la même amplitude respiratoire mais une fréquence ventilatoire accélérée. (temps d'inspiration= temps d'expiration soit Ti = TE)

Le schéma C représente une polypnée superficielle : on note une augmentation de la fréquence ventilatoire (plus importante) et une réduction (majeure) du volume courant.

Le schéma D représente une hyperpnée : on note une augmentation du volume courant, et de la fréquence ventilatoire . Il en existe de plusieurs formes ; la ventilation dite « de Küssmaul », évocatrice d’acidose métabolique.

Le schéma E représente une ventilation périodique (épisodique) ou « de Cheyne-Stokes », évocatrice de souffrance neurologique centrale.

Le schéma F représente une bradypnée extrême, qui précéde souvent l'arrêt respiratoire complet et donc la mort.

Les deux signes témoignant de la réduction du volume courant sont :la difficulté à parler l'inefficacité de la toux

b) Mécanismes

L'hyperstimulation du générateur du rythme ventilatoire (bulbe) situé dans le tronc cérébral répond à un stimulus afférent :

des chémorécepteurs qui enregistrent la PaO2 et la PCO2 des mécanorécepteurs qui répondent à la distension enregistrée au niveau bronchique, ou

musculaire (ou encore articulaire) des récepteurs irritatifs des voies aériennes, par exemple suite à l'inhalation de gaz toxiques

qui entraînent une toux.

Le caractère superficiel de la polypnée est, en général, une respiration superficielle qui traduit une augmentation de la ventilation de l'espace mort, donc inefficace, et qui entraîne une hypoventilation alvéolaire, responsable d'une augmentation du gaz carbonique autrement appelée hypercapnie.

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c) Intérêt sémiologique

L'intérêt sémiologique est que l'on peut quantifier cette polypnée dans le temps, voir ainsi comment elle évolue.

2) Anomalie de la dynamique ventilatoire

a) Description

Les anomalies de la dynamique ventilatoire comprennent également le recrutement de certains muscles respiratoires dits accessoires. En effet, il y a mise en jeu de muscles ventilatoires normalement inactifs chez un sujet normal au repos. Par exemple, le tirage est un déplacement d'un repère anatomique normalement immobile pendant la ventilation de repos. Le recrutement et le tirage peuvent concerner :- les muscles expiratoires : on parle d'expiration abdominale active. Il s'agit en fait du recrutement des muscles expiratoires abdominaux à l'expiration. Le diagnostic se fait par l'inspection (et palpation) de l'abdomen : il existe une contraction de la paroi abdominale . On perçoit donc une diminution continue, durant toute l'expiration, du volume de la cavité abdominale.- les muscles inspiratoires accessoires : le pouls inspiratoire est évalué par l’inspection du cou. On constate une contraction cyclique des muscles sterno-cléido-mastoidiens (muscles allant des clavicules à la base du crâne), permettant ainsi, en cas de détresse repiratoire, de soulever la partie supérieure du thorax et donc d'aider à la ventilation.-les muscles dilatateurs des voies aériennes supérieures   : ils sont recrutés en cas extrême. On retrouve notamment les muscles intervenant dans les battements des ailes du nez, que l'on observe en général dans un état de pré-arrêt respiratoire (contraction phasique inspiratoire des muscles Alae nasii).

b) Mécanismes

L'inspiration active correspond au 2/5 du temps du cycle L'expiration passive représente 3/5 du cycle

L’inspiration est l'association de différents phénomènes comprenant :la dilatation des voies aériennes par les muscles dilatateursla stabilisation de la cage thoraciquela contraction du diaphragme, des intercostaux externes de la partie basse du thorax, des

intercostaux externes de la partie haute du thorax, et des scalènes. Remarque : les muscles stabilisateurs de la cage thoracique sont les scalènes et intercostaux externes de la partie haute du thorax, alors que les muscles inspirateurs proprement dits sont le diaphragme et intercostaux externes de la partie basse du thorax.

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On voit sur ce schéma une ouverture et une rigidification des voies aériennes supérieures pour qu'elles ne se collabent pas pendant le cycle respiratoire. Il y a également une stabilisation du rempart costal grâce aux intercostaux et aux scalènes. Le muscle diaphragmatique, par sa contraction, va permettre l'inspiration.

L'expiration théoriquement est passive. Il s'agit d'un rappel élastique du poumon vers sa position de repos, sachant que c'est un organe particulièrement souple, qui se rétracte spontanément, lorsqu'il n'est plus sollicité.

Lorsque la demande ventilatoire augmente, on a :une augmentation de la commande normalel'expiration qui devient active ; c'est la contraction cyclique des abdominaux et des

intercostaux internes, et accélérée (les temps inspiratoire et expiratoire tendent à s'égaliser) une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (SCM particulièrement)

La détresse respiratoire est caractéristiquement associée aux recrutements de ces différents muscles lors des phases expiratoire et inspiratoire. C'est l’inspection du cou, du thorax et de l’abdomen qui va permettre de la déterminer.On considère en général que la mise en jeu des sterno-cléido-mastoïdiens est hautement prédictive de la survenue d'une défaillance ventilatoire.

III. Signes de défaillance respiratoire

1) Respiration abdominale paradoxale

a) Définition

La respiration paradoxale abdominale est la faillite de la pompe ventilatoire. Il s'agit d'une respiration de l'abdomen qui est paradoxale par rapportà la ventilation thoracique. Elle se définit, plus précisément, comme le recul de la paroi antérieure de l'abdomen à l'inspiration (sur le schéma B). Normalement, à l'inspiration, l'abaissemnent du diaphragmme entraîne une expansion abdominale.Dans le cas d'une respiration paradoxale, la déflation abdominale est synchrone de la contraction

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des muscles du cou, pour essayer de gagner le maximum de volume pulmonaire.

b) Intérêt sémiologique

La respiration abdominale paradoxale indique l'absence de participation du diaphragme à la ventilation, en tout cas son insuffisance. Il est nécessaire de comprendre que l'on aura un recrutement des muscles accessoires puisque le diaphragme ne participe plus à la ventilation normale (son insuffisance sera donc prise en charge par les muscles inspiratoires extradiaphragmatiques). A terme, on constate un épuisement de ces muscles qui ne sont pas prévus pour une ventilation normale.

Une respiration abdominale paradoxale fait craindre la survenue d'une défaillance à plus ou moins court terme, surtout si on a en plus la contraction des SCM. (transfert du patient en unité de soins intensifs). On peut palper le thorax et l'abdomen simultanément, si la respiration abdominale paradoxale n'est pas visible à l'oeil nu, chez les patients corpulents par exemple. (paume d'une main à plat sur le sternum et de l'autre sur le creux épigastrique des deux compartiments)

2) Cyanose

La cyanose fait également partie des signes directs de l'insuffisance respiratoire aigüe et traduit une hypoxémie (cf autre cours du Dr Boulay ).

3) Retentissement neurologique

a) Définition et description

Le retentissement neurologique est lié à une faillite de l'épuration de CO2. Normalement, on observe certains signes neurologiques qui sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie (excès de CO2). Il s'agit de l'astérixis, ou « flapping tremor » qui correspond à l'abolition transitoire d'un tonus de posture. On l'observe facilement au niveau d'un poignet lorsque l'on demande à un patient de tenir son poignet en extension, les doigts écartés. Cette posture ne peut être maintenue, et on observe des à-coups dans les mouvements du poignet (dus à l'abolition transitoire du tonus de posture), plus précisément, des battements de plus ou moins grande amplitude, souvent irréguliers (et de basse fréquence).Le phénomène d'astérixis est amplifié par la fermeture des yeux.

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Les altérations du comportement et de la vigilance (voire l'abolition totale de la vigilance dans des cas extrêmes) sont des signes de gravité majeurs des affections respiratoires. Chez tout patient en détresse respiratoire il faut rechercher l'existence ou l'apparition :

-d’une agitation, témoignant souvent d'une hypoxémie- d’une confusion- d’une désorientation spatio-temporelle- d’un ralentissement idéo-moteur voire une obnubilation de troubles de conscience

b) Score de Glasgow

La gravité de l'affection pulmonaire s'apprécie par le score de Glasgow ; on obtient ainsi un score de 3 à 15 (3 étant un coma extrêmement profond et 15, une vigilance normale). Un total égal à 7 ou s'en approchant est la limite d'une décision d'intubation.

Mode de classification par Glasgow (non commenté)

c) Signes d'un dysfonctionnement neurologique

L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire, puisque l'on peut le trouver dans n'importe quel encéphalopathie. On le retrouve ainsi lors :

d'insuffisance hépatocellulaire chez les patients cyrotiques d'insuffisance rénale terminale d'hypokaliémies très profondes. - d' insuffisance respiratoire aigue avec hypercapnie

L'hypoxie est plutôt source de troubles de vigilance "agités", alors que l'hypercapnie est plutôt source de troubles de vigilance "calmes", voire de troubles de vigilance à type de coma. Ces troubles sont intriqués avec l’anxiété, une angoisse "normale", face à la perception d'une respiration difficile. (et avec d'autres troubles de comportement d'origine organique)

Les autres signes d’hypercapnie sont :

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les céphalées l' hypervascularisation des conjonctives les tremblements, les sueurs la tachycardie l' hypertension artérielle qui est liée à une vasoconstriction en partie

IV. Synopsis du bilan de gravité respiratoire et conséquences pratiquesChez tout patient se plaignant de difficultés respiratoires aiguës, on va :

rechercher une cyanose (ne nécessite même pas de déshabiller le patient) ; celle-ci nécessite une oxygénothérapie (dont les modalités dépendent de la pathologie)

compter la fréquence respiratoire et apprécier le caractère superficiel d'une éventuelle polypnée

examiner la dynamique thoraco-abdominale :=>recrutement des abdominaux à l'expiration -=>recrutement des muscles du cou à l'inspiration ("tirage" )=> respiration paradoxale abdominale. Si elle est présente : évaluer le risque de défaillance ventilatoire conduisant éventuellement à des soins intensifs

recherche des signes de choc=>marbrures cutanées =>hypotension artérielle => tachycardieS'ils sont présents : nécessité d'un transfert en soins intensifs (ces signes témoignent d'un problème hémodynamique)

recherche des troubles neurologiques=>agitation=>troubles du comportement => confusion=>troubles de la vigilance S'ils sont présents : discuter l'admission en milieu de surveillance continue ou de soins

intensifs, et ne pas hésiter à contentioner ces patients si nécessaire. La protection des voies aériennes devient une préoccupation prédominante ; on pratique une intubation s'il y a un coma. L'oxygène cérébral n'est présent que pendant 3 minutes après un arrêt complet de la ventilation. (on ne dispose donc que de 3 minutes pour d'éventuelles décisions thérapeutiques majeures)

Ensuite on peut approfondir ce bilan, mais ceci fait l'objet d'un autre cours ; saturation transcutanée recherche d'un flapping prélèvement gazométrique .....

V. ConclusionPour apprécier la gravité d'une affection respiratoire, il suffit de regarder, d'inspecter le

patient (cyanose, fréquence ventilatoire, dynamique thoraco-abodminale) et d'évaluer son comportement et sa vigilance. Ces quelques informations recueillies à peu de frais et en moins de 3 minutes permettent de prendre des décisions majeures ; déterminer si le patient doit être admis en réanimation, savoir s'il nécessite une oxygénothérapie, ou voir s'il faut corriger un choc par du remplissage par exemple. (Elles ont donc un impact potentiellement majeur sur le pronostic).La « rentabilité sémiologique » est donc très grande.

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