TROUBLES DU COMPORTEMENT

DANS LA DÉMENCEDR Paule GLAIZAL,

Gériatre23 MARS 2012

● Depuis 2001, 3 plans de santé publique :● Plan Alzheimer 2008/2012

200 millions euros recherche 200 millions euros organisation des soins 1 milliard 200 millions pour

l'accompagnement médico-social

● Clinique : déclin "pathologique" des fonctions cognitives.

● Diagnostic (1 sur 2) : maladie sous-évaluée mais maladie de mécanisme initial inconnu, qui va s'aggraver +/- vite, sans traitement curatif.

● Recherche : Anomalies protéïnes neuronales recherchées

dans LCR Cascade amyloïde, anomalie de phosphorylation

protéïne Tau.

Réserve cognitive (entrainement intellectuel et psy + éducation initiale) et

protection état vasculaire cérébral (mais prévention doit être débutée suffisamment tôt)

retardent manifestations cliniques du déficit neuronal Génétique

Rigueur intellectuelle

Altruisme

● En attendant des résultats pour faire face aux souffrances malades et familles

● Stade prédémentiel MCI atteinte 1 ou plusieurs fonctions cognitives,

mais autonomie conservée.

● Stade démentiel Léger MMS > 20 Modéré MMS entre 10 et 19 Sévère MMS < 10

● Plainte cognitive● Troubles d'installation progressive :

Mémoire, langage évocateurs maladie d'Alzheimer.

Comportementaux, gestuels, fonctions exécutives, confusionnels récurrents DFT, syndrome corticobasal ou démence à corps de Lewy

● Espérance vie 8 à 10 ans

● Chez les personnes d'âge début ≈ 80 ans entre 4 et 6 ans

● Parallélement aux troubles cognitifs, symptômes psychologiques et comportementaux : troubles neuropsychiatriques.

● Origine probablement multifactorielle.

● 85 % des malades Alzheimer en EHPAD

● Modification comportementale par rapport à l'état antérieur.

● Recherche systématique origine organique ou iatrogène (confusion).

● Les plus fréquents :

Apathie, dépression et anxiété● A rechercher avec inventaire neuropsychiatrique

des 12 symptômes : psychotiques : idées délirantes, hallucinations

d’hyperactivité : agitation/agressivité, euphorie, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur abérrant

affectifs : dépression, anxiété

apathie

végétatifs : sommeil, appétit

● Recommandations : Tableau 1

● Approche non pharmacologique Tableau 2

Formation des soignants pour bien comprendre le patient : Efficacité et tolérance versus traitements

médicamenteux ?

Traitements médicamenteux

1°) Eviter tout traitement ayant une action anticholinergique qui aggrave le tableau clinique.

● 2°) Traitements médicamenteux spécifiques :

● a) Alzheimer● Léger (MMS > 20) : inhibiteur cholinestérase● Modéré (10 < MMS < 20) inhibiteur cholinestérase● Sévère (MMS < 10) mémantine

● Bithérapie : pas d'arguments● Les autres, aucune recommandation : anti-

oxydants, vit. E, ginko biloba, nootropes, AINS, hormones (DHEA, oestrogènes), hypocholestérolémiants, omégas3.

● b) Démence vasculaire : Contrôle des FDR Coexistence maladie d'Alzheimer + lésions

vasculaires.

● c) Démence à corps de Lewy ou démence parkinsonienne. Rivastigmine (Exelon) L-DOPA peut être prescrite en association avec

anticholinestrasiques. Agonistes dopaminergiques déconseillés Clonazépam (Rivotril) faibles doses dans

troubles du sommeil Neuroleptiques contre-indiqués

● d) Démences fronto-temporales : Pas recommandations médicaments anti-

Alzheimer Mais troubles comportement IRS

3) Troubles du comportement

● Médicaments spécifiques préconisés pour troubles cognitifs semblent avoir un effet bénéfique modéré sur les troubles du comportement. Anticholinestérasiques : apathie, dépression,

comportements moteurs abérrants. Mémantine : agitation, agressivité, irritabilité.

● Psychotropes : pas en première intention. Privilégier monothérapie, faibles doses et réévaluer le traitement.

a) les neuroleptiques :● Classiques non recommandés car risque événement

indésirable grave (Haldol). Pneumopathie d'inhalation, syndrome malin neuroleptiques.

● Antipsychotiques atypiques de dernière génération (Risperdal, Zyprexa, Leponex) si symptomes sévères : hallucination, détresse, mise en danger.

● Mais déconseillés : Action anticholinergique Effets secondaires extrapyramidaux Risque cardiovasculaires, AVC Risque de chute

Traitement si possible < 3 mois

b) anxiolytiques● Privilégier les demi-vies courtes

Séresta 8 h Xanax 10 h à 20 h Temesta 10 h à 20 h Vératran 4 h Mais :

● Troubles mnésiques● Somnolence diurne ● risque de chute car sédatifs● Sevrage si arrêt brutal

c) antidépresseurs uniquement si dépression associée à maladie

d'Alzheimer de préférence IRS agitation : Zoloft et Séropram

d) Pas de thymorégulateurs

● Si agitation, règles de prescription : préférence forme per os (buvable) injectable uniquement en urgence dose minimale efficace : ¼ posologies adulte

jeune surveillance réévaluation posologie

CONTENTION● A discuter si :

Risque de chute Agitation trouble comportement Déambulation excessive

● Rechercher : Cause environnementale Raison individuelle

● Evaluer : Danger pour le sujet ou pour les autres