troisième copil paerpa mardi 16 décembre 2014 14h30 – 16h30 · renseignement sur l’offre du...

Troisième COPIL PAERPA

Mardi 16 décembre 201414h30 – 16h30

Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014

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Ordre du jour

IntroductionGilles Echardour, Délégué territorial de Paris

Les actions PAERPA1. Conventionnements et évaluation2. Point d’étape : Etat d’avancement des actions / Septembre 2014 – Janvier 20153. Prochaines actions / Janvier 2015 – Juin 2015

Questions diverses

Agenda


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Introduction

Gilles Echardour, Délégué territorial de Paris


4Troisième COPIL PAERPA – 16 décembre 2014

Une concrétisation qui s’amorce, auniveau territorial et national

Une attention de plus en plus forteportée au projet

Innovation et partenariat au cœur dece programme

http://dai.ly/x1sa1m6

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Les actions PAERPA

1 . Conventionnement et évaluation



Conventions PAERPA

Lettre d’accord de Thomas Fatôme (DSS) du 21 novembre 2014 pourl’emploi des crédits du FIR PAERPA au vu de la feuille de route des actions

Conventions en cours de signature– Activité physique– Formations ASG– Diététicien en EHPAD– CTA,…

Conventions en cours de finalisation– Groupe hospitalier Saint Louis – Lariboisière – Fernand Widal (AP-HP)– Etablissements SSR– Hôpital Maison Blanche– Autres établissements– Places de SSIAD renforcées,…

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Evaluation PAERPA

50 indicateurs dont 10 particulièrement suivis au niveau national + ajoutd’indicateurs spécifiques PAERPA Paris

Evaluation des actions : remontée régulière des indicateurs prévus dans lesannexes des conventions

- Indicateurs de mise en œuvre- Indicateurs de résultat

Evaluation nationale d’impact du programme PAERPA : IRDES e t DREES- Vise à mesurer la part des effets imputables aux actions PAERPA dans

les résultats observés- Travail de standardisation de l’observation des territoir es afin de pouvoir

les comparer au niveau national : Atlas PAERPA (fin 1er semestre 2015)


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Les actions PAERPA

2 . Point d’étape Septembre 2014 – Janvier 2015


9

Prévenir la perte d’autonomie / la sur-dépendance

RepérerPA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer

Identifier les besoins et

définir un plan d’actions

orienter adresserPrendre

en charge

Coordonner les acteurs

en structures

Coordonner les acteurs à

domicile

PA en EHPAD ou EHPA

PA à domicile

Ruptures si ressources :� Non connues� Non suffisantes� Non accessibles � Non coordonnées � Non formées / outillées

1.a

1.b 2 3

54.a

4.b


Le parcours des personnes âgées

10

Deux actions transversales du parcours


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Mettre en place et déployer la Coordination territoriale d' appui (CTA) (18 et 11)

� Mettre en place un outil support à l’harmonisation des prati ques (1)

11

FOCUS : la Coordination territoriale d’appui (11 et 18)

� Renseignement sur l’offre du territoire

� Appui à la prise en charge d’une personne âgée

• Orientation et évaluation

• Hospitalisations (entrées et sorties)

• Plan personnalisé de santé (PPS)

• Repérage d’une difficulté à domicile

� Calendrier :

• Recrutements en cours

• Outillage SI

• Installation des locaux

• Communication

o Usagers / aidants

o Professionnels libéraux

o Hôpital / établissements de santé

o Acteurs de la prise en charge (SSIAD, SAAD, SPASAAD, EHPAD, associations, Pompiers, services sociaux, …)

o Acteurs de proximité (bailleurs sociaux, gardiens, commerçants,…)

o Grand public

12

• Un responsable

• Une encadrante médico-social

• 5 coordinateurs médico-sociaux

• Un gériatre

• Une IDE coordinatrice

• Un psychologue

• Des ergothérapeutes

• Liaison directe avec l’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (Maison Blanche)

• 1 psychiatre

• 1 IDE psychiatrique

01.40.40.27.80

Mail (demande de rappel)

9h à 19h du lundi au vendredi

Astreinte téléphonique de 9h à 13h le samedi


UNE EQUIPE PLURI-PROFESSIONNELLE


Soutien et appui dans la prise en charge des patients âgés de plus de75 ans, sans se substituer aux professionnels qui interviennent auprès deces personnes

Travail collaboratif ARS / DASES / CASVP / URA

Intégration et coordination plus poussées et plus outillées

14

FOCUS : l’outil support à l’harmonisation des prati ques (1)

� Objectif : Harmoniser les pratiques en diffusant, via une plateforme dédiée, les documents et protocoles références de la prise en charge de la personne âgée sur le territoire

• aide à l’orientation, au diagnostic, au repérage,

• quelle information envoyer à un partenaire de la prise en charge,…

� 4 réunions de travail

� Mise en place d’un Comité technique pour la validation des publications de la plateforme

� Calendrier : ouverture du service au 1er semestre 2015

⇒ Accord pour lancer la construction de la V1

⇒ Représentations au Comité technique : identification des participants et du responsable

Grille de détection de

la fragilité Fiche de remontée

d’informationsgrilles AGIRR,

douleur, ZARIT… ….

Les documents, classées par fonction T

hém

atiq

ues

Ligne directrice: le process de prise en charge

?

15

Accès web

depuis le poste de travail

16

Accès en mobilité

tablette / smartphone

17

Accès en mobilité

tablette / smartphone

18

� Mettre en place une plateforme de publication des actions de prévention du territoire (7)

- Financer l’intervention d’un diététicien libéral en SSIAD – SAAD – SPASAD (23)

1.a Prévenir la perte d’autonomie à domicile


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Rencontres en cours avec les acteurs pour définir le positionnement et le périmètre de l’outil

� 1ère réunion de travail : 27 janvier 2015

� V1 au 2ème semestre 2015

� Appels à candidatures conjoints ARS / Conseil Général

� Calendrier : janvier – mars 2015

19

1.b Prévenir la sur-dépendance en EHPAD


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Développer l'activité physique en EHPAD (25)

� Intervention de Siel Bleu dans les 10 EHPAD du territoire

� Deux séances par semaine par EHPAD

� Trois activités proposées : Gym Alzheimer, Gym Equilibre, Gym autour de la table

� Calendrier : action démarrée le 3 novembre dernier

20

2. Repérer une personne âgée en risque de perte d’a utonomie et la signaler


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Former les professionnels du domicile et de proximité / Sens ibiliser les aidants etl’entourage aux critères de fragilité et aux difficultés du domicile (26, 3, 9)

� Groupe de travail qui va se mettre en place avec les acteurs en charge de cette question

� Action en lien avec la CTA + formations PAERPA

� Cinq « clignotants » importants :

o Sensation subjective d’épuisement rapporté par la personne elle-même

o Perte de poids

o Difficultés pour se déplacer

o Pertes de mémoire

o Troubles de l’humeur (plus triste, plus distante, agressive)

� Calendrier : 1er semestre 2015

21

� Déployer le Plan personnalisé de santé (PPS) (35)

� ROR Geronto (5)

� Favoriser les usages de la messagerie sécurisée (10)

3. Définir un plan d’action répondant aux besoins é valués par les professionnels


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Rappel : outil en production

� Travail régional sur l’harmonisation des descriptions des missions et des acteurs et de la nomenclature associée

� Des modifications seront apportées à l’outil : V2 en cours

� Rencontres avec les représentants des professionnels de santé libéraux pour les intégrer (Ordres, URPS)

� Identification des usages en cours

22

FOCUS : le Plan personnalisé de santé (PPS) (35)

� Action en partenariat avec l’Assurance maladie :

o Communication auprès des professionnels de santé (P AERPA / CTA / PPS)

- Deux rencontres prévues par professionnel de santé

- Formation des Délégués Assurance Maladie (DAM)

o Rémunération des professionnels participant à l’éla boration du PPS (création d’une lettre-clé)

� Le processus d’élaboration du PPS est en cours de f inalisation

� Calendrier : février / mars 2015


23

� Développer un outil de coordination entre professionnels a utour du domicile (2, 3,4, 9, 41)

� Créer des places de SSIAD renforcées (27)

� Financer la formation à la fonction d’assistant de soins en g érontologie (ASG) en SSIAD– SAAD – SPASAD (20)

� Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31)

4.a Mieux prendre en charge à domicile


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Renforcement de 20 places d’un SSIAD du territoire (ADIAM )

� Calendrier : février 2015

� Action mise en œuvre par l’hôpital Maison Blanche : visite à domicile par le CMP ou déplacement de l’équipe (psychiatre et IDE) dans les 48 heures

� Filtre de la CTA + désignation d’un binôme référent psychiatre/IDE au sein de chaque CM P

� Appels à candidatures conjoints ARS / Conseil Général

� Calendrier : janvier – mars 2015

24

FOCUS : l’outil de coordination (2, 3, 4, 9, 41)

� Objectif :

• Apporter un support à la coordination des acteurs de la prise en charge

• Rechercher le meilleur compromis contraintes/valeur ajoutée pour lesutilisateurs de l’outil

� Démarche participative

• 4 réunions de travail, entretiens téléphoniques annexes, visites

• Représentation large des profils: aidant, CODERPA, SSIAD, SAD, infirmierlibéral, EMS APA, assistante sociale hospitalière, orthophoniste,…

� Identification de trois grandes fonctionnalités : V1

• Annuaire patient (contacts utiles de la personne)

• Outil d’alerte pour signaler tout aléa affectant l’organisation des soins

• Partage des plages d’interventions

� Calendrier : juin 2015

� Nom de l’outil en cours de définition avec les acteurs (boîte à idées sur le site paerpa-paris.fr)

⇒ Accord pour lancer la construction de la V1


25

Se créer un compte sur l’outil

« S’associer » à la personne âgée

Indiquer ses plages et fréquences d’intervention

Absences / indisponibilités planifiées

Absences non prévues

Nouvel intervenant à domicile

Fin d’intervention d’un acteur

Augmentation de la fréquence d’un intervenant

Réévaluation

Contraintes Informations attendues

S’abonner à des alertes

x 1

x nombre de personnes

âgées

5 minutes

10 minutes


26

� Formations ASG (AS, AMP et AVS) (23)

� Financer l’intervention d’un diététicien libéral (20)

� Déployer une équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé (31)

� Déployer Via Trajectoire

� Déployer des postes de travail réservés aux médecins traita nts à usage deprescription (15)

� Renforcer la prise en charge de nuit et le week-end par des IDE d’astreinte (24)

4.b Mieux prendre en charge en EHPAD


Repérer PA en

difficultéSignaler

AnalyserEvaluer

Diagnostiquer




en charge

� Réflexion autour d’une collaboration facilitée médecin traitant / médecin coordonnateur /équipe soignante / équipe mobile gériatrique externe

� Calendrier :

• Rencontre de chaque EHPAD et des médecins traitants

• Solutions envisageables proposées fin mars

� Astreintes téléphoniques avec déplacements en cas d e nécessité

� Autres options envisagées (SSIAD, infirmiers libéraux de nuit)

27

5. Les « transitions » critiques du parcours

� Poursuivre et généraliser les actions menées sur la gestion des sortiesd’hospitalisation (37)

� Développer l'hébergement temporaire (HT) en sortie d'hosp italisation (29, 32)

� 12 places : 8 par la DSS, 4 par l’ARS Ile-de-France

� Lien avec les établissements de santé et la CTA

� Repérage à l’admission d’un patient (questionnaire pré-PPS) + Lien avec la CTA pour lessorties d’hospitalisation difficiles

- Travail avec les services de gériatrie, orthopédie, neurochirurgie (Lariboisière) eturologie (Saint-Louis)

� Mise en œuvre du PRADO populationnel (Assurance maladie )

� Généralisation du compte-rendu de sortie d’hospitalisation à la sortie (CRH)


28

Questionnaire de repérage à l’hôpital

Grille HAS utilisée pour le repérage à l’hôpital de s personnes âgées de plus de 75 ans en perte d’autonomie avant l’hospitalisation ou à risque de perte d’autonomie induite par l’hospitalisation

Intégrée au dossier médical informatisé du patient


29

Résumé : Prochaines échéances majeures à venir (cou rt terme)

Signature des conventions / Poursuite des actions déjà encl enchées

Ouverture de la CTA (CLIC / DASES / CASVP / URA)

Démarches vers les professionnels de santé libéraux

Appels à candidature SSIAD – SAAD – SPASAD

Groupe de travail sur le repérage de la fragilité et les actio ns à mettre en œuvre(associations / CTA / institutions / …)

Intervention de l’équipe mobile psychiatrique du sujet âgé (Maison Blanche)

Poursuite des travaux menés avec les établissements de sant é, notamment sur l’entréeet la sortie d’hospitalisation (GH / établissements SSR)

Mise en place de l’hébergement temporaire en sortie d’hospi talisation (EHPAD /établissements de santé)

Mise en ligne de l’outil support à l’harmonisation des prati ques


30

Les actions PAERPA

3 . Prochaines actions Janvier 2015 – Juin 2015


31

Formations PAERPA

Démarche MAIA

Développement de l’ETP PAERPA (46)

Travail sur le recours à la HAD en EHPAD (30)

Construire les outils d'analyse d'un parcours

Télémédecine

Groupes Médicaments et Traitement des données

� 4 thèmes identifiés par la HAS comme prioritaires dans le cadre de PAERPA

o Poly médication

o Chutes

o Nutrition

o Dépression

� Cahier des charges HAS


32

Questions diverses


33

27 janvier 2015 – 18hPremier Comité d’orientation PAERPA, présidé par Monsieur Claude EvinMairie du 19ème arrondissement

24 mars 2015 – 14h30 - 17hQuatrième Comité de pilotage PAERPA


Agenda

34

Merci pour votre attention

Site Internet PAERPAwww.paerpa-paris.fr

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35

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Les nouvelles PAERPA du 16/12/2014Bonjour,

Voici les dernières nouvelles de PAERPA.

A bientôt!

L’équipe PAERPA

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