TRAVAIL EN COORDINATION DU SSIAD AVEC LES ACTEURS DES

SECTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX

MISSIONS DU SSIAD

• Prévenir ou différer l’entrée à l’hôpital ou dans un établissement d’hébergement,

• Raccourcir, lorsque cela est possible, les séjours hospitaliers,

• Maintenir l'autonomie des personnes en situation de dépendance ayant fait le choix de rester à leur domicile.

SITUATIONS DE SOINS

Situation n°1

Mme L.., 68 ans vit maritalement avec Mr V.. qui est analphabète. Mme L.. pèse environ 75 kilos.Ils ont 3 enfants dont une fille qui habite àproximité de leur domicile mais qui ne souhaite pas s’occuper de ses parents.Actuellement Mme L… est hospitalisée en SSR,une sortie à domicile est envisagée.

Mme L… veut absolument rentrer chez elle dit :

« que son mari pourra s’occuper d’elle comme il le faisait auparavant. »

De plus, elle veut revoir son petit fils de 8 ans qui

lui manque beaucoup. (fils de son fils qui vit chez

les grands parents la semaine)

Histoire de la maladie :

Mme L… est hospitalisée depuis 3 mois suite à

coma diabétique, elle présente également une

polyarthrite rhumatoïde déformante l’empêchant

de tenir sur ses jambes (membres flasques) et à

les doigts des mains complètement rétractés ce

qui l’empêche de manger seule et d’effectuer

l’ensemble des actes de la vie quotidienne.

Environnement :Mme L vit dans une maison individuelle, pour accéder au logement il y a quelquesmarches.Mme L et Mr V ont déménagé depuis 2 mois ils n’ont actuellement pas le téléphone.Mr V ne conduit pas, il effectue toutes les tâches au domicile (ménage, repas, aide sa femme pour les transferts…)

Démarches réalisées par l’assistante sociale au

cours de l’hospitalisation de Mme L… :

• Dossier APA réalisé pour une prise en charge par une association d’aide à domicile,

• Souscription à une mutuelle santé car Mme L…n’en possédait pas,

• Négociation avec la fille de Mme L… pour avoir l’ensemble des formulaires administratifs.

Réunion de synthèse réalisé dans le service de

SSR en présence de : l’assistante sociale du service l’infirmière coordinatrice du SSIAD la responsable d’une association d’aide

ménagère Mme L….

Conclusions :

Mme L… est évalué en GIR 2, refuse actuelle-

ment catégoriquement le lit médicalisé

Il est décidé un retour à domicile avec : Passage du SSIAD 2 fois par jour tous les jours, Aide ménagère tous les jours 1/2h matin et soir pour

une aide à la préparation des repas

car Mme L ne suivait pas correctement son régime. Passage de l’IDE libérale pour surveillance glycémie

capillaire et injection d’insuline tous les matins.

Médecins libéraux Centre Hospitalier Famille de l’usager (médecins, cadre de santé , IDE (représentant ou assistante sociale..) tuteur)

IDE libérauxPédicuresKiné Entreprise de matériel médical

Assistante socialeDu conseilgénéral

L’USAGER

SSIAD

SITUATION N°2

Mme C… 51 ans, vit chez un ami dans une

maison individuelle, ce dernier travaillant en

grand déplacement n’est présent que tous les 15

jours à son domicile.

Sa famille vit dans la Somme sa mère et ses

frères et sœurs au nombre de 8.

Mme C… ne travaille pas, elle perçoit

l’allocation handicapée et la prestation

compensatrice handicapée. A une mutuelle

(ayant droit de son ami).

Vu son handicap, reste toute la journée dans sa

chambre en présence de son chat. A un fauteuil

garde robe à proximité de son lit.

Histoire de la maladie :

Mme C.. a eu un AVC en 2005 ayant entraîné

une hémiplégie gauche.

Facteurs de risque : - HTA,

- Hypercholestérolémie,

- Tabagisme (actuellement

fume toujours 2 paquets par jour)

Intervention du SSIAD :

Le service de soins intervient depuis 2005 suite

à l’AVC de Mme C… 3 fois par semaine le

lundi, mercredi, vendredi. Une prise en charge

tous les jours serait nécessaire mais Mme C…

ne le souhaite pas.

Il n’y a pas d’autres prestataires qui

interviennent, seule une amie de Mme C… vient

pour le ménage, les courses, la préparation des

repas et la préparation de son semainier.

Le 04/07/2011

Appel de Mme C… se plaint de ne pas avoir

mangé ce week end, n’a plus de médicaments.

Visite chez Mme C.., s’est disputé avec son amie

du coup cette dernière ne lui a pas préparé son

repas, ni son semainier et ne vient donc plus la

voir.

L’ENSEMBLE DES PARTENAIRES SANITAIRES

ET SOCIAUX

Médecins libéraux Centres Hospitaliers Famille de l’usager (médecins, cadre de santé (représentant ou assistante sociale..) tuteur)

IDE libérauxPédicuresKiné Entreprise de matériel médical

Assistante sociale Association d’aide àDu conseil domicileGénéral(ergothérapeute)

MDPH HAD

EMSP CMP

Assistante sociale De secteur EHPAD

SSIAD

L’USAGER

LES OUTILS DE COLLABORATION

• Réunion de coordination gérontologique,• Réunion de synthèse avant admission avec les

différents partenaires• Contacts téléphoniques, mails• Déplacement au domicile • Support de transmissions écrites(dossier de

soins) pour les différents partenaires intervenant au domicile.

MERCI

DE VOTRE ATTENTION