TRAUMATOLOGIE MAXILLO-FACIALE

Dr Barbara LERHE-PINTO

Service Chirurgie Maxillo-faciale CHU DIJON

EXAMEN DE LA FACE

Examen exobuccal Inspection

• Plaies du visage : signes de gravité Voies lacrymales, globe oculaire Nerf facial Canal de Stenon Perte de substance, plaie transfixiante

• Déformation des reliefs osseux, œdème • Hématome • Epistaxis, Rhinorrhée

Voies lacrymales

Nerf facial

Région de suture micro-anastomosée possible

EN URGENCE

EXAMEN DE LA MOTRICITE

Canal de Stenon

Trajet: ligne tragus - aile narinaire Terminaison endobuccale en regard de la 2ème prémolaire =>CATHETERISME

Plaies transfixiantes

EXAMEN DE LA FACE

Palpation • Douleur, mobilité des reliefs osseux

• Emphysème sous-cutané

• Recherche d’une disjonction crânio-faciale

EXAMEN DE LA FACE

Examen otologique

Examen neurologique : paires crâniennes

• VII moteur

• V : sensibilité de la face

EXAMEN DE LA FACE

Examen ophtalmologique • Oculomotricité, diplopie • Acuité visuelle • Pupilles • Exophtalmie, Enophtalmie, Hypoglobe

Examen endobuccal Ouverture : trismus, limitation Lésions muqueuses, dentaires Trouble articulé dentaire

EXAMEN PARACLINIQUE

Radiographies standards • Non utilisée en diagnostic pour 1/3 moy et sup • Plutôt : Contrôle post-opératoire

BLONDEAU WATERS HIRTZ (latéralisé)

Mandibule

Diagnostic possible sur ORTHOPANTOMOGRAMME-PANORAMIQUE DENTAIRE

EXAMEN PARACLINIQUE

Examen de référence TOMODENSITOMETRIE

• Coupe axiale • Coupe coronale • Coupe sagittale : plancher orbite +++ • Reconstruction 3D : mandibule, fracture panfaciale

TRAUMATISME DES PARTIES MOLLES

Contusion Hématome Dermabrasion Brûlures Plaies : cutanées, muqueuses, transfixiantes souvent cutanéo-muqueuses Perte de substance :

Diagnostic difficile

TRAUMATISME BALISTIQUE

Perte de substance fréquente (os + tissus

mous)

PLAIES PAR MORSURE DE CHIEN

Reconstruction parfois différée

FRACTURES DU NEZ

Diagnostic clinique (pas de radiographie)

Eliminer enfoncement médian (CNEMFO)

Fracture non déplacée

Méchage si épistaxis abondante, pas d’indication chirurgicale

Fracture déplacée • Indication de réduction sous AG:

Facile si déplacement latéral

Plus aléatoire et discutée si déplacement antéro-postérieur

J5 à J10 jours post-traumatique

Immobilisation par plâtre pendant 10 jours et méchage endo-nasal 2 jours

Arrêt des activités sportives de 2 mois

FRACTURES MANDIBULAIRES

Rappel anatomique • Secteur «denté » = arc mandibulaire: symphyse et branche horizontale

• Secteur rétro-dentaire : angle, ramus et condyles

FRACTURES MANDIBULAIRES

50% des fractures de la face

AVP (60%)

Homme (70-80%), 20-40 ans

Topographie des fractures de mandibules

• 36 % en région condylienne (cap, sch, scb) • 21 % sur branche horizontale • 20 % sur l’angle • 14 % en région parasymphysaire •7% en région symphysaire • 3% ramus •3% alvéolaire

FRACTURES MANDIBULAIRES

Diagnostic

Examen exo-buccal

• Gonflement, oedème, déformation

• Douleur à la palpation, à la mobilisation

Examen endo-buccal

• Fractures en secteur denté : hémorragie au collet, déchirure muqueuse, diastème ou perte de l’alignement dentaire

• Fractures rétro-dentées : trouble occlusal

Bilan radiologique

• Radiographies standards: face basse, défilés mandibulaires

• Orthopantomogramme

• Scanner: indications de plus en plus large voire systématique

Fracture parasymphysaire

Fracture bicondylienne

Trouble occlusal : béance antérieure + contact molaire prématuré

Intérêt du scanner dans les fractures condyliennes

Aspect tomographique

FRACTURES MANDIBULAIRES : CAT

CAT aux urgences

• Fractures fermées

Antibiothérapie si secteur denté

Traitement orthopédique ou chirurgical

Traitement « différé » sauf fracture para-symphysaire bilatérale

• Fractures ouvertes (endo- ou exo-buccales)

Antibiothérapie systématique

Traitement orthopédique ou chirurgical

Urgence (< 24 heures)

FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt

Orthopédique

Blocage intermaxillaire (BIM) sur arcs

maxillaires 6 semaines

Chirurgical • Réduction per opératoire en articulé dentaire antérieur sur

BIM

• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées

• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou intermittent, élastique ou rigide

Fonctionnel (fracture articulaire)

• BIM à titre antalgique < 5 jours

• Mécanothérapie passive et active (diduction, propulsion)

FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt

Suivi post opératoire Panoramique post-op impérative

Contrôle radio clinique à 3 et 6 semaines

Traitement adjuvant • Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines

• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines

• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)

• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques

Traitement chirurgical par miniplaques vissées

OBJECTIFS • Restaurer l’occlusion

• Restaurer la fonction articulaire (ouverture buccale)

Ne passe pas forcément par la réduction anatomique

REEDUCATION FONCTIONNELLE INDISPENSABLE

BIM sur élastiques

Traitement des fractures condyliennes

Complication : ANKYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE

• Uniquement en cas de fracture intra articulaire

• Survient en cas d’immobilisation prolongée, avec l’existence d’une destruction cartilagineuse et de lésion discale associée.

FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES

Rappel anatomique • Fracture des 4 piliers = Tétrapode fronto-zygomatique,

temporo-zygomatique, maxillo-zygomatique + zygomatico-sphénoïdal

• Fracture isolée de l’arcade zygomatique

• Fracture isolée de l’orbite (plancher, paroi médiale, rebord)

Diagnostic • Morphologique: effacement de la pommette

• Signes associés:

Limitation de l’ouverture buccale

Hypo-anesthésie ou anesthésie du V2

• Radiologie

Indication TDM large (coupes coronales)

Cone Beam

Fracture zygomato-maxillaire gauche

FRACTURE ZYGOMATIQUE

TDM 3D d’une fracture disjonction dite tétrapode gauche

FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : CAT

Fracture avec trouble oculo-moteur ou diplopie

• Intervention urgente (24H) si incarcération vraie d’un muscle oculomoteur cliniquement et sur la TDM

• Intervention rapide (dans les 2 jours) dans les autres cas de diplopie

Fracture sans trouble oculo-moteur ou diplopie

• Délai de 1 à 7 jours

• Intérêt d’attendre la résorption des hématomes et oedèmes

Bilan ophtalmologique nécessaire

Pas de mouchage nasal

Antibiothérapie systématique : Augmentin, Dalacine

FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : ttt Traitement orthopédique

Réduction au crochet par voie trans-cutanée

sous AG ou endobuccale

Traitement chirurgical

• Voies d’abord endo-buccale, sous-ciliaire/transconjonctivale et sourcilière (Coronale exceptionnelle : synthèse arcade)

• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées

Suivi post opératoire : Contrôle radio-clinique à J10 et J30

FRACTURE ISOLEE DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE

Diagnostic clinique: enfoncement en avant de la patte chevelue, limitation de

l’ouverture buccale

Diagnostic radiologique: TDM, contrôle post-opératoire radiographique

possible (Blondeau, Hirtz, Hirtz latéralisé)

Traitement orthopédique: réduction par voie trans-cutanée à distance (J10

pour favoriser stabilité)

Indication:

• Esthétique : asymétrie franche des pommettes

• Systématique : Conflit corono-zygomatique)

Suspicion clinique: mécanisme = CHOC DIRECT ANTERO-POSTERIEUR sur le globe oculaire, diplopie, hypoesthésie V2, emphysème sous-cutané Mécanisme indirect par HYPERPRESSION OCULAIRE Diagnostic radiologique: TDM OBLIGATOIRE, coupes coronales +++ Traitement chirurgical: voie d’abord sous-ciliaire / implant orbitaire résorbable Indication: diplopie et grande surface (énophtalmie secondaire) / urgence stricte si incarcération du M Droit Inférieur et différée si diplopie

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

INCARCERATION DI GAUCHE

Diagnostic clinique! se déplacer au chevet du patient

Ne pas se fier aux suspicions radiologiques

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

Complications : énophtalmie, hypoglobe

Chirurgie séquellaire par grille orbitaire

Consultation ophtalmologique impérative

FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE

Acuité visuelle, fond d’oeil Test de HESS LANCASTER : bilan orthoptique

Fracture-disjonction occluso-faciale

Le Fort I, II ou III

Fractures centro-faciales

• Enfoncement naso-frontal

• Disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontale DONEF

Complexe Naso-Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Orbitaire CNEMFO

Fracas comminutif facial

FRACTURE COMPLEXE – FRACTURE PANFACIALE

FRACTURES OCCLUSO-FACIALES

Diagnostic

• Cliniquement

Œdème facial majeur

Mobilité du palais

Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Le Fort I)

Hématome en lunettes (Le Fort II et III)

Diagnostic topographique lésionnel précis impossible

• Radiologiquement

TDM massif facial

Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles

Le Fort I = fracture de Guérin

• Séparation du plateau palato-dentaire et des maxillaires

• Trait: au dessus des apex dentaires, à travers la partie basse des orifices piriformes, coupe horizontale des sinus, 1/3 inférieur des apophyses ptérygoïdes

• Hématome palatin et vestibulaire, trouble de l’articulé dentaire discret, mobilité de

l’arcade dentaire.

Le Fort II

• Fracture « pyramidale » du maxillaire

• Sépare le nasomaxillaire du

zygoma et du tiers supérieur de la face

• Trait : au dessus ou sous

l’insertion du ligament canthal interne, rechercher atteinte des voies lacrymales, partie moyenne des OPN et de la branche montante du maxillaire, en arrière du canal lacrymal, plancher de l’orbite, suture maxillo-zygomatique, apophyse pyramidale, face postérieure du sinus, ½ apophyse ptérygoïde, paroi interne des sinus

Le Fort III

• « disjonction crânio-faciale » • Trait: suture naso-frontale

(processus frontal du maxillaire) paroi interne orbite, fissure orbitaire inférieure (sous le canal optique), 1/3 supérieur des ptérygoïdes, suture fronto-zygomatique, paroi latérale, 3ième trait: processus zygomatique du temporal

• Même tableau que pour le Lefort

II. Différence aux points douloureux et mobilité de l’ensemble de la face par rapport au crâne (zygomatiques compris).

FRACTURES OCCLUSO-FACIALES Diagnostic

Clinique

• Œdème facial majeur

• Mobilité du palais

• Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Lefort I)

• Hématome en lunettes (Lefort II et III)

• Diagnostic topographique lésionnel précis impossible

Radiologique

• TDM massif facial

• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles

FRACTURES DONEF Diagnostic

Clinique • Œdème centro-facial majeur

• Enfoncement de la pyramide nasale, du bandeau frontal

• Télécanthus

• Hématome en lunettes

• Signes ophtalmo: diplopie, cécité

• (anosmie, rhinorhée cérébro-spinale)

Radiologique • TDM massif facial

• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles

Complications neurologiques • Brèche méningée et et infections méningées

• Cécité par lésion du nerf optique dans le canal optique

DONEF

FRACAS DU MASSIF FACIAL

CAT AUX URGENCES

Libération des VADS :

• Aspiration buccale, retirer corps étrangers (prothèses dentaires)

• Canule orale

• Intubation éventuellement

Antibioprophylaxie systématique (Augmentin®)

Indication chirurgicale

• En urgence (6 à 12 heures) si hémorragie abondante ou plaies endo- ou exo-buccales associées, plaie craniocérébrale, …

• Différée (délai 1 à 10 jours) dans les autres cas (souhaitable si œdème)

Possibilité d’indication neurochirurgicale associée

Orthopédique

BIM en articulé dentaire antérieur 6 semaines

Chirurgical

• BIM per opératoire

• Abord sanglant des foyers de fracture

• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées

• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou intermittent, élastique ou rigide

FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt

FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt

Suivi post opératoire : • Contrôle radio clinique à 1, 3 et 6 semaines

Traitement adjuvant : • Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines

• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines

• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)

• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques, AIS

ou AINS

FRACTURES DONEF : ttt

Traitement chirurgical (+/- double équipe avec les neurochirurgiens en cas de cranialisation sinus et geste méninges/parenchyme)

• Abord sanglant des foyers de fractures

• Décompression nerveuse optique

• Fermeture d’une brèche méningée

• Reperméabilisation du canal naso frontal ou suppression de l’espace mort sinusien frontal

• Reconstruction osseuse par réduction/ostéosynthèse ou greffe osseuse

• Canthopexie

• Cathétérisation canaliculaire lacrymale (6 mois)

ATM PATHOLOGIQUE

Biomécanique de l’ATM normale : Rotation + translation

① Rotation pure jusqu’à 2cm d’OB

① Puis rotation + translation glissement du disque jusqu’à l’éminence

• Ouverture buccale = 4-5 cm,

limitée si <3,5cm • Latéralité/diduction =

9-10 mm • Propulsion = 7 mm

LUXATION ARTICULAIRE TEMPORO-MANDIBULAIRE

Diagnostic clinique

• Blocage bouche ouverte

• Douleur pré-tragienne

• Début brutal, à l’occasion d’une ouverture buccale maximale

• uni- ou bi-latérale

(symétrique ou latéro-mandibulie)

• Avec ou sans antécédents articulaires temporo-mandibulaires

LUXATION ARTICULAIRE TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt

• Manœuvre de Nélaton

• Si risque récidive ou hyperalgie : fronde mentonnière

• Alimentation molle

• Antalgiques, myorelaxants, antiinflammatoires

• Contention

LUXATION DISCALE TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt

En urgence :

• Antalgiques, myorelaxants, Antiinflammatoires

Différée

• Attelle de propulsion articulaire (gouttière)

• Toxine botulinique (Botox®)

• Chirurgie endoscopique ou par arthrotomie