Traitement

des métastases osseuses

par radiologie interventionnelle

Réunion 3C – 31 mai 2013

Iñaki ZUAZO

Radiologie – CHCB Bayonne

Introduction

• Métastases osseuses (MO) fréquentes (20%)

• Pronostic variable de quelques mois à quelques années selon le type de cancer primitif

• Altération de la qualité de vie : douleur++, fractures, déficits neurologiques, réduction de la mobilité

• Environ 1/3 des patients insuffisamment calmés par les traitements de référence généraux spécifiques (chimiothérapie, biphosphonates) et locaux (radiothérapie, chirurgie)

• Médicaments antalgiques parfois insuffisants et associés à des effets indésirables

Introduction

• Douleur d’origine mécanique: étirement du périoste,

hyperpression intra-osseuse liée au syndrome tumoral,

microfractures

douleur à la mobilisation

• Douleurs d’origine inflammatoire: médiateurs chimiques…

douleur de rythme inflammatoire

• Douleur d’origine nerveuse: destruction ou compression

nerveuse

douleur neuropathique

Introduction

• Développement de traitements guidés par l’imagerie

• Cimentoplastie – vertébroplastie

• Méthodes de destruction tumorale : radiofréquence, cryothérapie, micro-ondes, ultrasons focalisés

• Choix ou association fonction de la lésion et du but recherché: soulagement, stabilisation, destruction tumorale

• Décision multidisciplinaire (oncologue, radiothérapeute, chirurgien, algologue, radiologue interventionnel…)

Bloc de Radiologie Interventionnelle du CHCB – intégration au bloc central juin 2013

Cimentoplastie

Cimentoplastie - généralités

• Initialement pour le traitement des angiomes puis des fractures porotiques, puis des métastases

• But: remplir de ciment une plage d’ostéolyse sous guidage d’imagerie, à visée antalgique et de stabilisation

• Efficacité entre 70 et 97%

• Effet rapide entre le 1er et le 3e jour

• Mécanisme: effet mécanique (stabilisation des microfractures) >> effet chimique (destruction des fibres nociceptives)

Vertébroplastie – voie transpédiculaire

Progression au sein du corps vertébral et biopsie

Positionnement au niveau du tiers antérieur du corps vertébral

Contrôle final

Cimentoplastie - procédure

Bilan d’imagerie avant procédure:

IRM et/ou scanner

• taille et nombre de lésions à traitées

• fracture/tassement

• atteinte corticale

• extension (parties molles, canal rachidien, foramen)

Patiente de 45 ans – MO douloureuse d’un ADK pulmonaire – bilan IRM

Bilan scanner (reconstructions osseuses du bilan TAP)

Vertébroplastie

de L1

Patiente de 80 ans – Myélome – Douleurs de hanche G invalidantes

Cimentoplastie de la branche ilio-pubienne G sous guidage scopique

Cimentoplastie - procédure

• Anesthésie: sédation consciente

• Guidage de la procédure: scopie +/- acquisition 3D avec reconstructions scanner (ou plus rarement scanner seul)

mise en place du trocart osseux biopsie++ visualisation en temps réel de l’injection de ciment (répartition, fuite éventuelle)

• Surveillance en salle de réveil puis en hospitalisation pour la nuit

Patiente de 75 ans – Douleurs région sacro-iliaque D depuis 3 mois

IRM (hors centre): lésion suspecte aileron sacré D

Mise en place de 2 trocarts sous scopie + biopsie aileron sacré D

Injection de ciment sous contrôle scopique

Biopsie: remaniements non spécifiques

Contrôle à 3 mois: pas de douleur,

consolidation osseuse autour du ciment

Cimentoplastie - indications

• Traitement antalgique palliatif des MO

• Rachis, cotyle, épiphyses (résistance mécanique du ciment en compression)

• MO lytiques ou mixtes

• Non indication: radiculalgie-compression médullaire, envahissement des parties molles, MO purement ostéocondensantes, diaphyses des os longs, lésions diffuses

• Contre-indication relative: lyse corticale, en particulier du mur postérieur

• Possible avant ou après radiothérapie

Douleurs de l’épaule gauche

Cimentoplastie d’une lésion lytique de la tête humérale

Patiente suivie pour myélome - ATCD de vertébroplastie L1 et L5

Nouveau tassement douloureux de T10: décision de cimentoplastie

Ponction pédiculaire D

de T10 puis biopsie

Positionnement antérieur

au sein du corps de T10

puis injection de ciment

sous contrôle scopique

Cimentoplastie - indications

• Traitement préventif des lésions peu symptomatiques?!

• Risque de tassement vertébral majoré si ostéolyse du

corps vertébral >50% en dorsal (>30% si atteinte costo-

vertébrale) et >40% en lombaire (>25% si atteinte de l’arc

postérieur)

• Risque de fracture fémorale >25% si ostéolyse corticale

>30mm de hauteur ou >50% de la circonférence osseuse

• A discuter en fonction de la pathologie, du patient et des

autres traitements

Mélanome métastatique – peu de douleurs – patient demandeur

Proposition de vertébroplastie préventive T6 et T7 il y a quelques semaines

Patient ne souhaitant pour l’instant pas cette possibilité

Cimentoplastie - complications

• Complications symptomatiques rares si la cimentoplastie

est réalisée dans de bonnes conditions et pour une

bonne indication

• Fuites de ciment possibles: discales, veineuses

(possibilité d’embolie pulmonaire), épidurales et

foraminales (rares mais risque neurologique)

• Complications hémorragiques, infectieuses (très rares)

• Exacerbation passagère des douleurs (réaction

inflammatoire au ciment?)

Fuite épidurale risque de compression neurologique

Fuite veineuse paravertébrale

risque EP Fuite discale

risque TV adjacent débattu

Vertébroplastie de L1

avec fuite discale

Scanner à M4

Minime tassement du plateau supérieur de L2

Kyphoplastie

• Gonflement d’un ballonnet

• Création d’une cavité au sein de la métastase

avant d’y injecter du ciment

• Avantages: remplissage facilité, fuites limitées

• Inconvénients: plus lourd, plus long, plus coûteux