traitement de la douleur en soins palliatifs · • efficacité sur l’allodynie ++ • ci :...
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TRAITEMENT DE LA
DOULEUR EN SOINS
PALLIATIFS Dr Stanislas Velliet
USP, Maison Médicale Jean XXIII, Lomme
BUT
•Soulager la douleur tout en maintenant au maximum le patient autonome, lucide et valide : attention aux Effets Indésirables
•Mais en phase terminale, au cas par cas, le soulagement peut être prioritaire sur la vigilance si le patient est d’accord
Recherche de l’étiologie
• Traitement étiologique : souvent le plus efficace
• Possible même en soins palliatifs
• Exemples :
• infection urinaire : antibiothérapie (Ceftriaxone si pas de prise PO)
• occlusion digestive (avis chirurgical, sinon traitement médical dont
SNG en drainage libre)
• compression tumorale +/- oedème périlésionnel (chirurgie,
corticoides),
• fracture (orthopédie, immobilisation)
• métastase osseuse (radiothérapie)
• lésions cutanées (pansements techniques, topiques locaux, SVD)
• ankylose, spasticité (kinésithérapie)
• Etc…
Douleur nociceptive : palier 1, 2, 3 (appellation
bientôt obsolète ?)
• Douleur par excès de nociception
• Palier 1 :
• Paracetamol
• AINS
• « Palier 1-2 »
• Acupan
• Lamaline
• Palier 2:
• Codéine +/-paracetamol
• Tramadol +/-paracetamol
• Palier 3: opioides forts : morphine, oxycodone, fentanyl, sufenta,
sophidone…
PALIER 1
• Paracétamol : peu d’E.I. Possible avec des métastases
hépatiques, Contre-Indiqué seulement en cas
d’insuffisance hépatique sévère. Oral, rectal, IV. SC en
cours d’étude.
• AINS : céphalées, douleurs ostéoarticulaires (dont
métastases osseuses - mais corticoïdes efficaces aussi).
Risque gastrique au long cours. Risque infectieux si
abcès
• Association possible paracetamol+AINS
PALIER 1-2
• Acupan: palier 1 mais efficacité proche du palier 2,
souvent prescrit en oncologie abdominale.
• 20 mg/4 à 6h, en perfusettes sur 45 min, max 120mg/j
• Effets secondaires = atropiniques : rétention urinaire, glaucome,
tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence,
nausées, vomissements, sécheresse buccale, palpitations…
• Donc surtout IV lente, parfois per os (sur un sucre)
• Peut être associé aux autres antalgiques (AINS , épargne
morphinique )
• Lamaline : opium, dont environ 10% est métabolisé en
morphine. Relative imprécision du dosage. Constipation.
PALIER 2
• Tramadol : mal toléré par de nombreux patients, en particulier >75 ans : nausées, vomissements, confusion, hallucinations, vertiges, somnolence, sécheresse buccale, céphalées, constipation, euphorie.. Cependant, s’il est bien toléré au départ, il le restera avec des doses plus élevées. LI, LP, IV, SC
• Codéine : somnolence (effet qui peut être recherché le soir) , constipation++, nausées, confusion... PO uniquement .
• ! Ne pas les associer !
• Pour l’un comme pour l’autre, association avec le paracétamol possible et efficace. Durée d’action plus courte du paracétamol (3-4h) : codeine 4-5h, tramadol 4-6h
• Nubain, Temgesic : je ne les utilise pas en USP (antagonistes de la morphine : utilisation pas pratique)
MEOPA
• Palier 2-3
• L’effet apparaît en 5mn, puis se stabilise en plateau durant l’administration, puis disparaît en 5mn à l’arrêt de l’administration
• Ne pas dépasser 60mn cumulées/jour
• Nécessite que le patient supporte le masque et accepte le lâcher-prise
• Effet anxiolytique associé
• Contre-Indiqué si poche de gaz : pneumothorax, pneumopéritoine, météorisme important sur occlusion, gaz oculaires (rare)
• Prévenir de la sensation vertigineuse vers la 30e seconde. Parler au patient tout au long de l’administration (lieu agréable, bons souvenirs)
PALIER 3
• en première intention : Morphine
• Oxycodone en 2e intention. Equivalence: Diviser la dose
de morphine PO ou SC par 2. Pas de meilleure efficacité
sur les douleurs neuropathiques.
• Fentanyl : patch si douleur stabilisée et traitement
équilibré. Galénique bien pratique. Attention à la FIEVRE,
au délai d’action (6-12h), à l’action prolongée après
ablation (6-12h)
MORPHINE
• Pour titrer correctement, c’est-à dire être efficace mais éviter les surdosages : d’abord L.I. (ou injections itératives), puis LP (ou SAP ou PCA) en un second temps si bien toléré. Plus difficile à mettre en pratique en ville…
• Les nausées (30 à 50% !) régressent le plus souvent en 3 à 10 jours. (primpéran ou haldol en début de traitement?)
• Posologie « repère » pour un jeune adulte sain : • PO 60 mg/24h (L.I. 10 mg toutes les 4h, ou LP 30 matin et soir)
• SC 30 mg/24h (5 mg toutes les 4h, ou 1,25mg/h)
• IV 20 mg/24h (3-3,5 mg toutes les 4h, ou 0,8 mg/h)
• Réduire si Sujet Agé
• Adapter au poids, dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j par voie orale
MORPHINE, Oxycodone, Fentanyl
• Constipation 100%, dose dépendante => coprescription
systématique de laxatif (rares exceptions)
• Action respiratoire (bradypnée), psychomotrice
(somnolence), psychoaffective (euphorie, confusion) , sur
les muscles lisses (constipation, RAU), émétisante
(nausées)
• Parfois, somnolence initiale due à une dette de sommeil
en lien avec la douleur
• Métabolisme hépatique, élimination rénale. Risque
d’accumulation en cas d’insuffisance rénale : espacer les
prises.
Règles de prescription
• Sur ordonnances sécurisées
• Prescription en toutes lettres
• Durée maximale de 28 jours, ou 7 jours pour la morphine
injectable (PCA)
• L’ordonnance est effective le jour ou la patient va à la
pharmacie
Rotation des opioides
• En cas de:
• effets secondaires trop présents
• antalgie insuffisante, tolérance, risque de
surdosage
• Cf table d’équianalgésie
Surdosage morphinique en Soins Pall.
• Surdosage : dépression respiratoire FR<12 (urgence si FR<10), trouble profond de la vigilance,…(pas myosis = signe d’imprégnation). Eventuellement confusion, cauchemars, hallucination, rétention urinaire
• Selon la situation (pas en phase préagonique…): Arrêt temporaire de la morphine (4h, 12h selon galénique) puis nouvelle titration à posologie inférieure par L.I. ou injections itératives (ou palier 2 si posologie déjà basse).
• Si FR<10 (et en dehors d’une phase préagonique), stimulation verbale répétée et prolongée, voire NALOXONE (NARCAN) et/ou ventilation assistée (masque et ballon). Attention à la durée d’action plus courte de la naloxone. Administrer des petites doses successives de naloxone pour éviter un retour brutal de la douleur.
Surdosage morphinique en SP (2)
• Si la baisse de la morphine entraine des douleurs de fond
excessives (impossibilité de se concentrer sur autre chose que
la douleur, désir de mort, plaintes répétées, hétéroévaluation
ALGOPLUS) : essayer rotation des opioides. Mais vérifier
d’abord s’il n’y a pas eu apparition d’une nouvelle douleur à
l’étiologie traitable, ou neuropathique, ou mixte. Vérifier s’il ne
s’agit pas de souffrance morale, de dyspnée, d’anxiété.
• Si échec, traitements de 2e ligne : douleur réfractaire=> avis
réseau/EMSP ou équilibration du traitement en USP. Kétamine,
Méthadone, techniques périmédullaires ou intrathécales…
• Si la douleur n’augmente que lors des soins ou des transports,
ne pas augmenter la dose de fond, mais prévoir des bolus
anticipés. Penser au MEOPA.
Surdosage morphinique en SP (3)
• Double effet: si la douleur est insupportable quand on
diminue la dose (impossibilité de se concentrer sur autre
chose que la douleur, désir de mort, plaintes répétées,
hétéroévaluation ALGOPLUS), il est légalement possible
de maintenir une dose efficace même si cela engage le
pronostic vital du patient, à condition:
• Que tous les traitements (disponibles dans un délai raisonnable)
aient été mis en oeuvre sans succès
• Que le patient, ou à défaut sa personne de confiance (pas
autodésignée!) soit informée et donne son accord
• Tracer vos arguments, votre réflexion, l’information donnée et le
recueil du consentement dans le dossier médical du patient
Kétamine
• Douleur réfractaire
• En coanalgésie
• Permet une épargne morphinique (prévoir d ’emblée -30% à -50%)
• Perfusion IV ou SC sur 24h, tlj pdt 5 à 7 j puis arrêt 3 semaines
• Risque d’hallucinations => associer une benzodiazepine
• Risque d’HTA, de dépression respiratoire (surtout si injection rapide)
• (Pour info : En 3e ligne en cas de DN (Perf sur 6h) en CETD)
Les pompes intrathécales (Diapo : Dr Romain Chiquet)
• Douleurs aux membres inférieurs
• Envahissement tumoral, traumatisme médullaire, doses
antalgiques extrêmes…
• Y penser suffisamment tôt…
• Molécules :
• Morphine (douleurs mixtes)
• Baclofène (spasticité)
• Anesthésiques : ropivacaïne, clonidine… (douleurs mixtes)
• Ziconotide (PRIALT®) (douleurs neuropathiques)
• Morphine intracérébroventriculaire : douleurs “hautes”
(ORL, Pancoast-Tobias…)
Les Accès Douloureux Paroxystiques
• Les ADP : survenue très rapide d’une exacerbation de la
douleur, de durée inférieure à 1h . Contexte de douleur
nociceptive cancéreuse uniquement.
• Traitement : nécessité d’un délai d’action très court
• Fentanyl transmuqueux (ou Morphine/Oxycodone IV)
• Fentanyl transmuqueux : intérêt d’une durée d’action plus courte
(1h) pour limiter les E.I.
Douleurs neuropathiques
• On doit d’abord retrouver une lésion ou un
dysfonctionnement du système nerveux P ou C: cicatrice,
envahissement tumoral, chimio, diabète, zona, AVC, SEP,
trauma médullaire, polyneuropathies non diabétique,
RT…
• Puis, DN4 +++ , dont examen clinique (hypoesthésie,
allodynie, hypersthésie)
• Traitement local : Versatis, Qutenza, TENS. Cela limite les
E.I.
• Laroxyl, Neurontin, Lyrica, Cymbalta
• On peut associer traitement général et local (pour
diminuer les posologies ou augmenter l’efficacité)
Douleurs Neuropathiques :
D’après le cours du Dr Romain Chiquet Douleur chroniques et Soins Palliatifs, GHICL – Lille
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, CHU - Lille
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Antidépresseurs tricycliques :
• Action + sur le fond douloureux (brulures)
• Amitriptyline (LAROXYL®), Clomipramine (ANAFRANIL®)
• Commencer à faibles doses (penser aux gouttes)
• Augmenter progressivement
• Prise unique le soir
• Doses efficaces : 25-75 mg
• EIND ++ : sédation, confusion, sécheresse buccale, vertiges, prise
de poids
• A éviter chez la personne âgée
• Efficace dans l’anxiété, les troubles du sommeil
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Antidépresseurs IRSNA
• Duloxétine (CYMBALTA®)
• 30 à 120 mg
• AMM DN diabétiques à polyneuropathies
• EIND : nausées, somnolence, vertiges, prise de poids
• Venlafaxine (EFFEXOR®)
• 37,5 à 150 mg
• 2ème intention
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Antiépileptiques :
• Prégabaline (LYRICA®)
• 150 à 600 mg/j - 2 prises (parfois 3)
• Gélules ou suspension buvable (new)
• Gabapentine (NEURONTIN®)
• 1200 à 3600 mg/j - 3 prises
• Début à très faibles doses puis augmentation progressive
• Car EIND fréquents : vertiges, somnolence, confusion,
nausées, prise de poids, hépatiques
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Règles :
• D’abord monothérapie
• Jusqu’à dose max si bien supporté
• Associations possibles
• MAIS :
• Parfois peu efficace
• Action en au moins 15 jours – 1 mois
• Per os uniquement (sauf ATD tricycliques)
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• EN 2e intention: opioides. (Douleurs mixtes…)
• Tramadol :
• Double action ? (opiacé et monoaminergique)
• Surtout dans les polyneuropathies
• Forme LP
• Morphine :
• Attention aux douleurs chroniques bénignes
• Escalade thérapeutique…
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
•Traitements locaux • Douleurs localisées : DPZ, cicatrices, moignons,
polyneuropathies
• Uniquement si zone bien délimitée
• Efficacité sur l’allodynie ++
• CI : infection locale, brulure, plaie…
• Intérêts : action rapide, pas de passage systémique, pas
de comorbidité, association facile
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Emplâtres de lidocaïne (VERSATIS®)
• Peu d’ EIND (irritation, allergie)
• 1 à 3 patchs, à découper
• Application pendant 12 heures, la journée
• Délivrance ambulatoire
• Capsaïcine (QUTENZA®)
• Zone délimitée à l’examen clinique
• Environ une heure
• Efficacité à 48h
• EIND : brulure
• Prophylaxie (EMLA, Pallier 2)
• En milieu hospitalier / CETD
• Inconvénient : prix
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• En 2e intention, fréquemment utilisé en CETD, rare en SP:
LIDOCAÏNE 0,5% pour solution injectable. Antagoniste des canaux sodiques : antiarythmique, blocage du potentiel d’action nerveux
• Effet ++ sur les paroxysmes
• Bilan cardiaque obligatoire et sous monitoring
• Protocoles différents selon chaque centre
• 5 mg/kg/jour (max 350mg) en une heure, “cures” de quelques jours
• Efficacité au 3ème jour, de quelques semaines à plusieurs mois
• Contres indications : insuffisance cardiaque, BAV, insuffisance hépatique, épilepsie
• EIND : asthénie, bouffée de chaleur, bradycardie, troubles du rythme
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• KETAMINE :
• Antagoniste des récepteurs NMDA
• Effet sur l’hyperalgésie, l’allodynie
• Pas de consensus sur les protocoles
• 0,5 à 3 mg/kg/jour, sur 6 heures, par palliers progressifs
• EIND : psychomimétiques (ttt : benzodiazépine),
respiratoires (hypersécrétion bronchique)
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Traitements non médicamenteux : Stimulation
transcutanée (TENS)
• Théorie du Gate control
• Programme précis
• Plusieurs séances de 30-45 minutes avec pauses
• Dans les neuropathiques périphériques / dermatome concordant
• Effet immédiat et transitoire
• CI : allodynie
DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet
• Traitement non médicamenteux : neuromodulation
• Stimulation médullaire : Radiculalgies neuropathiques.
• Stimulation corticale : Algies faciales. Douleurs neuropathique
membre sup.
• Stimulation occipitale : Etude : Algie vasculaire de face, névralgies
faciales, céphalées
• Stimulation magnétique transcranienne répétitive :Test
thérapeutique (Stim corticale ?). Parfois traitement comme tel
Autres traitements
• Mieux vivre avec sa douleur: psychothérapies cognitivo-
comportementales, hypnose, sophrologie (exemple de
l’accouchement), acupuncture, ostéopathie,
algosculpture, ergothérapies
Anxiété
• Majore la douleur, la prolonge, en abaisse le seuil
d’apparition
• Interrogatoire difficile
• Acceptation difficile par le patient, qui peut penser qu’on
minimise : le rassurer sur ce point et expliquer qu’on
recherche simplement la bonne molécule, pour
commencer
• BZD, suivi psychologique, relaxation
Fausses pistes
• Souffrance morale
• Douleurs psychogènes
• Dyspnée (oui, certains patients confondent)
• Bénéfice secondaire
• Contexte culturel d’expression « obligatoire » de la
douleur
Entourage
• « Mais il/elle souffre Docteur! »
• « Allons lui demander? »
• Expliquer les différences souffrance/douleur/mal-
être/nausées/dyspnée/DN etc, les traitements
(médicamenteux ou non) mis en œuvre, leur délai
d’action, leurs limites…Rien ne sert d’augmenter la
morphine sur une bouche sèche ou une souffrance
morale
TRAITEMENT DE LA
DOULEUR EN SOINS
PALLIATIFS Dr Stanislas Velliet
USP, Maison Médicale Jean XXIII, Lomme