RadiculalgiesRadiculalgies

Radiculalgie = douleur due Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuseà atteinte racine nerveuseEn pratique, 2 situations cliniquesEn pratique, 2 situations cliniques

Radiculalgies MI Radiculalgies MS

LombosciatiqueL5S1

Cruralgie L4NevralgieCervico-brachiale

C5C6C7C8

Lombosciatiques Lombosciatiques radiculairesradiculaires

Ce qu’il faut comprendre -1Ce qu’il faut comprendre -1Toutes les LS ne sont pas radiculairesToutes les LS ne sont pas radiculaires

Atteinte racines = LS radiculaire

Atteinte plexus = LS plexulaire

Atteinte tronc = LS tronculaire

LS INTRArachidiennes

LS EXTRArachidiennes

Lombosciatiques Lombosciatiques radiculairesradiculaires

Ce qu’il faut comprendre -2Ce qu’il faut comprendre -2

LS radiculaires = 2 étiologiesLS radiculaires = 2 étiologies

LS radiculaire communeLS radiculaire symptomatique

DEGENERATIF+++-Hernie discale-Lombarthrose

TUMEURCancer primitif ou métastaseTumeur bénigne intrarachidienne

INFECTIONDiscite, SpondylodisciteMeningoradiculite (V, Lyme)

TV

Lombosciatique Lombosciatique radiculaireradiculaire

Ce qu’il faut comprendre – 3Ce qu’il faut comprendre – 3LS radiculaire commune = 3 tableauxLS radiculaire commune = 3 tableaux

SUJET JEUNE

LS sur hernie discale

SUJET AGE MOYEN

LS sur pathologie du segment mobile

de Junghans

SUJET AGE

LS sur canal lombaire rétréci

Lombosciatique Lombosciatique radiculaireradiculaire

Ce qu’il faut comprendre – Ce qu’il faut comprendre – 44

LS radiculaire commune = LS radiculaire commune = pathologie mécanique mais pas pathologie mécanique mais pas

forcement bénigneforcement bénigne3 urgences/motifs d’hospitalisation-LS hyperalgique-LS paralysante

-Syndrome de la queue de cheval

Démarche diagnostique Démarche diagnostique LSLS

4 questions4 questions LS radiculaire ou non?LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou Si LS radiculaire, commune ou

symptomatique?symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou Si LS radiculaire commune, discale ou

non ?non ? Si LS radiculaire commune discale, Si LS radiculaire commune discale,

facteurs de gravité ou non?facteurs de gravité ou non?

LS radiculaire commune du LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD = sujet jeune sur HD =

tableau typiquetableau typique INTERROINTERRO

ATCD possibles= « casier ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques+ LS + Lombalgies chroniques

Facteur déclenchant, début brutalFacteur déclenchant, début brutal Lombalgie aigue puis irradiation Lombalgie aigue puis irradiation

type sciatalgietype sciatalgie Impulsivité toux et défécationImpulsivité toux et défécation

LS radiculaire commune du LS radiculaire commune du sujet jeune sur HDsujet jeune sur HD

CLINIQUECLINIQUE Attitude antalgiqueAttitude antalgique Raideur segmentaireRaideur segmentaire Signe de la sonnetteSigne de la sonnette Signe de SchöberSigne de Schöber

Signe de Lasègue(surv++)Signe de Lasègue(surv++) Trajet monoradiculaireTrajet monoradiculaire

Syndrome lombaire

Syndrome radiculaire

Examen neurologique+++:Examen neurologique+++: Recherche de signes deficitaires Recherche de signes deficitaires

releveurs (L5) ou flechisseurs (S1)releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) Hypoesthesie, paresthésies sur trajet Hypoesthesie, paresthésies sur trajet

douloureuxdouloureux Abolition reflexe achileen (S1)Abolition reflexe achileen (S1)

Recherche de signes de gravite+++:Recherche de signes de gravite+++: Trajet pluriradiculaireTrajet pluriradiculaire Troubles sphincteriensTroubles sphincteriens Anesthesie en selleAnesthesie en selle

L5 S1

Dessin lasegue et Dessin lasegue et schoberschober

Signe de Schöber

Signe de Lasegue

Ex complémentairesEx complémentaires

Justifies si:Justifies si: Douleur resistant au traitement bien Douleur resistant au traitement bien

conduit de 2 mois ou s’aggravant après conduit de 2 mois ou s’aggravant après traitement de 2 semainestraitement de 2 semaines

Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombairelombaire

ATCD infection grave ou tumeurATCD infection grave ou tumeur Fièvre, signes neurologiques Fièvre, signes neurologiques

deficitairesdeficitaires

Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire Créat), non obligatoire

RX: non nécessaires en 1ère intentionRX: non nécessaires en 1ère intentionRX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin RX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin

FF

TDM, IRM: uniquement si suspicion TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgenceinfection ou necessité chirurgie en urgence

EMG MI: uniquement si subaigu ou EMG MI: uniquement si subaigu ou chroniquechronique

LS commune sujet age LS commune sujet age moyenmoyen Casier judiciaire lombaire+++Casier judiciaire lombaire+++

Début moins brutal, FD moins netDébut moins brutal, FD moins net 2 tableaux pouvant s’associer2 tableaux pouvant s’associer

1)Signes hyperlordose 1)Signes hyperlordose AAPAAP Sillon médian, plis latérauxSillon médian, plis latéraux Hypotonie sangle abdominaleHypotonie sangle abdominale Hyperextension douloureuseHyperextension douloureuse Schöber moins diminuéSchöber moins diminué AP douloureuses (marche d’escalier si AP douloureuses (marche d’escalier si

spondylolisthesis)spondylolisthesis)

2)Discopathies étagées2)Discopathies étagées Effacement lordose lombaireEffacement lordose lombaire SchöberSchöber Inflexions latéralesInflexions latérales

Peu ou pas d’attitude antalgiquePeu ou pas d’attitude antalgique Lasegue souvent –Lasegue souvent – Trajet pas strictement monoradiculaireTrajet pas strictement monoradiculaire

LS sur CLRLS sur CLR

Idem Sujet age moyenIdem Sujet age moyen Souvent polyradiculaireSouvent polyradiculaire Périmètre de marche+++ (Douleur Périmètre de marche+++ (Douleur

ou déficit moteur)ou déficit moteur)

LS hyperalgiqueLS hyperalgique

Douleur nécessitant morphiniquesDouleur nécessitant morphiniques Corticothérapie inefficace sur rachis Corticothérapie inefficace sur rachis

lombairelombaire

LS paralysanteLS paralysante

Urgence neuro-chirurgicale+++Urgence neuro-chirurgicale+++ Déficit moteur >3Déficit moteur >3

Syndrome de la queue de Syndrome de la queue de chevalcheval

Urgence neuro-chirurgicale+++Urgence neuro-chirurgicale+++ Compression de pls racines par HDCompression de pls racines par HD Parésie flasque des MIParésie flasque des MI Troubles sphinctériensTroubles sphinctériens Anesthésie en selleAnesthésie en selle

Principes du traitementPrincipes du traitement

LS non compliquée:LS non compliquée: 1er temps: Repos au lit, antalgiques, 1er temps: Repos au lit, antalgiques,

myorelaxants, AINS Per Osmyorelaxants, AINS Per Os 2eme temps: hospitalisation, AINS IV2eme temps: hospitalisation, AINS IV 3eme temps: infiltration3eme temps: infiltration 4eme temps:traitement chirurgical4eme temps:traitement chirurgical

LS compliquéeLS compliquée: traitement : traitement chirurgicalchirurgical

Démarche diagnostique Démarche diagnostique LSLS

4 questions4 questions LS radiculaire ou non?LS radiculaire ou non? Si LS radiculaire, commune ou Si LS radiculaire, commune ou

symptomatique?symptomatique? Si LS radiculaire commune, discale ou Si LS radiculaire commune, discale ou

non ?non ? Si LS radiculaire commune discale, Si LS radiculaire commune discale,

facteurs de gravité ou non?facteurs de gravité ou non?

NCBNCB Raisonnement idem à LSRaisonnement idem à LS Mais tableau typique = sur Mais tableau typique = sur

cervicarthrose + que sur HDcervicarthrose + que sur HD Lasegue = Roger et BilikaLasegue = Roger et Bilika Clinique: Adp, auscultation thoracique, Clinique: Adp, auscultation thoracique,

ex neurologique des 4 membres ++++ex neurologique des 4 membres ++++ NCB symptomatique: penser en + à NCB symptomatique: penser en + à

CCA et syringomyélie douloureuseCCA et syringomyélie douloureuse TTT: idem + position fauteuil club TTT: idem + position fauteuil club

antalgique, surtout pas de collier antalgique, surtout pas de collier cervicalcervical

ANT POST

Réflexes Racine Déficit moteur

Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule

Styloradial C6 Biceps, brachioradial +/- fléchisseurs doigts

Tricipital C7 Triceps +/- ext.doigtsCubitopronateur C8 Adducteur pouce

Fléchisseur et adducteur index

Interosseux

Cas CliniqueCas CliniqueM. B 32 ans, maçon, vient consulter pour une lombalgie aiguë. Cette douleur est apparue suite à un port de charge sur son lieu de travail. Le patient a ressenti un blocage lombaire l’obligeant à s’allonger. La douleur est permanente, très intense.M. B ne présente pas d’antécédent particulier hormis un tabagisme évalué à 20 PA.L’examen clinique retrouve un patient en attitude antalgique (inflexion latérale gauche). Il existe une contracture paravertebrale gauche avec un point douloureux en L5 S1. L’indice de schober est mesuré à 0,5 cm, l’inflexion latérale droite est très limitée alors que l’inflexion latérale gauche est normale.1°) Comment complétez- vous l’interrogatoire et l’examen physique ?

2°) Votre examen physique n’apporte aucun élément supplémentaire. Quel est votre bilan para clinique ?

3°) Quel est votre diagnostic, justifiez.

4°) Quelle est votre prise en charge ?

5°) M. B revient vous voir une semaine plus tard car les lombalgies persistent, il s’y associe une douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied droit associée à des paresthésies. L’examen clinique retrouve toujours un syndrome rachidien asymétrique. Vous notez également un signe de lassègue à droite. Quels éléments recherchez-vous systématiquement à l’examen clinique afin de ne pas méconnaître une indication neurochirurgicale ? Détaillez.

6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M.. vous amène un scanner qu’il a passé hier. Celui-ci retrouve une hernie discale postéro latérale L4L5 droite. Cet examen était-il utile ? Cela change-t-il votre traitement ?

7°) Après quatre semaines de repos et de traitement médicamenteux bien observés, les douleurs persistent. Que pouvez vous proposer au patient ?