traité de médecine cardiovasculaire du sujet agé ... · et anomalies du flux mitral à...
TRANSCRIPT
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)
Flammarion, 2007
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéPr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al.
Monographie « sujet âgé » Revue du PraticienDécembre 2009
Bibliographie
Circulation. 2003;107:490-497
Circulation. 2003;107:139-146
• Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaireB Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691(Compte-Rendus de l’Académie des Sciences)
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16)Flammarion, 2007
Circulation. 2003;107:346-354
Patrick AssayagFaculté de Médecine Paris-Sud
Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11)Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)
Un (pseudo) paradoxe
La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …)
La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque)
Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité
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1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994Année
Réd
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mor
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- 53% !
Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire:Etats Unis, 1972 - 1994
Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique)
La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge
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3 5
< 6 5 6 5 - 7 5 7 5 - 8 5 > 8 5
%
White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807
ans
Mortalité à 30 jours
%
>75 ans: Mortalité du jeune x 6 !
2 à 3 fois celle du 65-75 ans
>75 ans: Mortalité du jeune x 6 !
2 à 3 fois celle du 65-75 ans
Insuffisance cardiaque x 2.5 Insuffisance cardiaque x 2.5
Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque
<50 ans 70-79 >80 ansMortalité 23% 40% 50% à 3 ans
DIG Study – 7800 patients suivis 37 moisIC systolique
Rich et al. JACC 2001;38:806-13
surv
ie
Âge facteur indépendant
Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques)
Mortalité à 1 an< 70 ans: 12% > 70 ans: 22%
L'âge est un facteur de mortalité
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),
- la FEVG est normale
- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA
- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)
- Capacité d'effort diminuée
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE)
- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)
Adaptation à l'Effort (sujet jeune)
- Tachycardie
- du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé
. volume télésystolique diminué
- Vitesse de remplissage diastolique
Effort (sujet âgé)- Maintien du volume d'éjection grâce à une
augmentation du VTD , mais:
- Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale
prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- Réponse β adrénergique diminuée- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge
Capacité d ’effort diminuée
Théorie historique:
le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel
(rigidité artérielle)
Vieillissement artériel
• Epaississement de la paroi.
• Fragmentation des fibres élastiques.
• Accumulation de collagène.
• Altération de la vasomotricité.
• Lésions d'athérome.
RIGIDITE ARTERIELLE
Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle
Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13
Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge
Aorte
DiastolePas d‘éjection
SystoleEjection VG
Sujet âgé
x
40% des sujets >80 ans ont une HTA:
Adaptation myocardique: ⇒ HVG
rigidité artérielle: HTA systolique
25 35 45 55 65 75 > 80
SYSTDIAST
Burt VL and al. Hypertension 1995
Pression artérielle
0,8%5%
13%
24%
5 0 6 0 7 0 8 0 ans
ans
Fréquence de l'HTA systolique
cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive"
Fréquence de l'HTA systolique ou S/D
Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)
Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)
Hémodynamique du rat sénescent
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PAS PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois 24 mois
mm
Hg
mm
Hg
mm
Hg
/ se
c
Fonction myocardique: coeur isolé
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Tension active +dT/dt -dT/dt Débit coronaire
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois 24 mois
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g/g
HW
g/s
ec
p<0.001p<0.001
p<0.01 p<0.05
g/s
ec
ml/m
in/g
(n=22)
Et une altération nette de la compliance VG
Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé
Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95
4mo 24mo 28moKc 53 ± 2 78 ± 2* 100 ± 3*+
Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme
Fonction du coeur sénescent
• Hémodynamique conservée à 24 mois
• Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)
• Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente
cardiomyopathie du coeur très âgé?
De la Fibrose cardiaque
Rouge Sirius
rat adulte rat sénescent
Besse, et al. Am J Physiol 1994
Collagène x 5Maillage du collagène x 5
De la Perte myocytaire
• 40 millions / an• Hypertrophie des myocytes restants
Cardiomyopathy of the aging human.
Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991
nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)
Vieillissement du nœud sinusal
Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette
diminution des β-récepteurs↓ Réserve chronotrope
Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ansAmylose du sujet âgé : lésions moins importantes,
meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et
valvesSymptomato proportionnelle à l’extension des lésions
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Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique
0
0,1
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SERCA2
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
4 mois 24 mois
sco
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ensi
tom
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qu
e
NCx RyR2
p<0.05p<0.05
p<0.05
des anomalies de la circulation coronaire
• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité
• Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses
Circulation coronaire
• densité capillaire diminuée• épaississement de la paroi artérielle• diminution de la réserve coronaire (Czernin)• altération de la réactivité (Egashira)
• sensibilité à l'ischémie
CORONAROGRAPHIERésultats
Syndrômes coronariens > 8O ans:- Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans)- Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %)
Halon. JACC 2004
La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires
Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium
[Ca2+]ic (nM)Récupération post-ischémique
PSVG dP/dtischémie reperfusion
Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371
pHi pendant l’ischémie: pas de différencepHi pendant l’ischémie: pas de différence
% v
aleu
r b
asal
e
Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée"
minutes
% de la valeur basale
Rat jeune 30% Qc
Rat sénescent
30% Qc
T0 5 15 30 60 120 180
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0††
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
††
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†
Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie
† p<0.05 24 mois vs 4 mois
% de la valeur initiale
1000
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minutesT0 5 15 30 60 1200
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500
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†
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
†
RAT JEUNE4 mois
RAT AGE24 mois
Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale
Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie
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150% %
Ado Pacing Pacing+Ado
Ado Pacing Pacing+Ado
Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652
Sujets sains Coronariens
Rés
ista
nce
co
ron
aire
Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion
Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995)
Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999)
Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999)
Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996;
Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999)
Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques
• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations
de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses
(ischémie , infarctus)
Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV
fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée"
Mme G.• 78 ans, HTA ancienne traitée
• Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 %
• dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé
•BNP 1200 pg/ml
Mme G. 78 ansHTA, HVG, FEVG: 75%
OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL
Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentesRisque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire
PAPs 65 mmHgFlux Mitral restrictif :Pcap élevée.
IT
Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles
Modifications valvulaires :• calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique
Dilatation des oreillettes, de l'aorte
Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.)
1159 sujets de Framingham (NEJM 1992)
Hommes 10 %, Femmes 16 %
Etude autopsique Mayo Clinic (1988)
Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 %
Conséquences:
Insuffisance mitrale associée
Endocardite, tr de conduction, AVC, associés
Prédictif de mortalité
Calcifications de l'anneau mitralPrévalence
Modifications valvulaires Rétrécissement aortique
Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans)
Lindroos M. JACC 93;21:1220-5
75-76 ans 80-81ans 85-86 ansSurface aortique (n=197) (n=155) (n=124)≤ 1.2 cm² 2.5 % 3.9 % 8.1%
≤ 1 cm² 2 % 2.6 % 8.1%
≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 %
Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 %
Age et pression artérielle pulmonaire
47 patients > 90 ans avec écho normale
PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg
IC 5-95 %: 23-40 mm Hg
Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9
Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique
Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale)
Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique
Fonction systolique VG conservée au repos
Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis)
Age and mitral flow
Mantero et al JASE 98;11:280-8
n= 280 healthy subjects (20-80 y)
Type I mitral flow
E A
E/A
E
A
TDME/A > 1
TDM allongéE/A < 1 TDM raccourci
E/A > 2
E
E
A
A
Flux mitral normalFlux mitral type I
"anomalie de relaxation"Flux mitral type III
"restrictif"
E
A
E
A
Hors insuffisance cardiaque congestive…
Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral
Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s
Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée)
Alam M, JASE 99;12:618-28Munagala VK. JASE 2003;16:1049
Vitesse de propagation du flux mitral et âge
7770
5343
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60
70
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Vp (cm/s)
21-35 51-6036-50 > 65 ans
Mego M, JASE 98;11:20-5
Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune
L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles
associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ?
Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly
2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%)
Follow-up 5 years: 7% CHF
Aurigemma GP JACC 2001;37:1042
Cardiovascular Health Study
Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608
508 hypertendus non traités (50-80 ans),
Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu
Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque)
Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans
E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2)
indépendant
<0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG)
Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5
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7
Cardiac
E/A<0.6E/A NlE/A>1.5
Mortalité CV
BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque
BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme)
BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham)
Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601
0
100
200
300
400
500 BNP (pg/ml)
normal pseudonormal
impaired relaxation
restrictive
BNP et dysfonction diastolique échoBNP et dysfonction diastolique écho
Cœur sénescent: une fonction normale ?Anatomie et fonction Hémodynamique de repos
peu modifiée Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance
VG et du remplissage Animal: diminution de la
contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP
Echo FEVG normale certes Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors
poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté
= Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie…
Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ?
Oui, en traitant bien nos patients âgés.
Actions thérapeutiques et préventives
From bench to bedside
Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte
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Ca-ATPase du R.S. ↓
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
den
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mét
ric
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p<0.05
Rat adulte Rat sénescent
[Ca2+]ic
ischemie reperfusion
- Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie
Le transfert de gènes de la Ca-ATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation
normale Schmidt. Circ 2000
Ataka
Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ansSin D, Am J Med; 2002;113:650-656
Béta-Bloquants IEC
Progrès dans la survie de l'IC systoliqueProgrès dans la survie de l'IC systoliqueStagnation de la survie de l'IC- FSPStagnation de la survie de l'IC- FSP
Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Amélioration entre 1990 et 2000
IC systolique
Staganation entre 1990 et 2000
IC –fonction systolique préservée
Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés)
Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents
Traitement correct de l'HTA
des sujets de > 80 ans :
HYVET
Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé
• Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans:• Réduction des Accidents Cérebraux de 30 %• Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% !• mortalité CV - 20 %
• Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a:• Réduction de la mortalité de 40% !• AVC - 46% !
L'activité physiquechez le sujet de plus de 70 ans:L'entrainement améliore le remplissage diastolique
du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une
insuffisance coronaire de 50%
Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13
Et ça ralentit la perte des télomères !
Don't treat the old and unhealthy, say doctors Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008
Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives.
Ne soignez pas les vieux (trop) mal-portantsdisent les docteurs
Daily Telegraph (Londres)) 26/01/2008
Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite
« c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle)
« Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977)
Altérations moléculaires chez le rat
• Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC
contraction plus lente et plus économique
• Relaxation: recaptage du calcium ↓↓ Ca-ATPase du réticulum sarcoplasmique
ralentissement de la relaxation
• diminution de la densité des β1-récepteurset de la sensibilité β-adrénergique
Pathologie artérielle ischémique:Altération de l’angiogénèse avec l’âge:
Laser DopplerRivard. Circulation 1999; 99:111-120
mice
Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste…
Athérome coronaire
Polypathologieinsuffisance respiratoire, rénale; anémie
Tolérance plus limitée des traitements
…
Prévention des décompensations
importante chez le sujet âgé• facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs
(fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..)
Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique
(Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA)
Maintien de l'autonomie et confort de vieDiminution des hospitalisations
Sous emploi des traitements chez le sujet âgé
Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus
Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits
Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé
Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies
Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique
Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale
Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion
Tension active% de la valeur basale
Débit coronaire% de la valeur basale
S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000
4 mois
4 mois + SOD-CAT24 mois24 mois + SOD-CAT
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Effets du Bosentan
S. Besse et al, Exp Gerontol 2004
Tension active% de la valeur basale
Débit coronaire% de la valeur basale
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* **
45 m
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4 mois4 mois + Bosentan
24 mois24 mois + Bosentan
45 m
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’isch
émie
Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de
remplissage VG sont basses….
Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une
signification pathologique ou non ?
Le vieillissement cardiovasculaire:un enjeu de santé publique
Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés
%
13
32
4
18
0
10
20
30
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insuffisancecardiaque
mortalité
>75 ans
<75 ans
Infarctus thrombolysés(étude GUSTO)
Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996
Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardio-vasculaires chez le sujet âgé !
Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés
1980 2008 2020
Vieillissement de la populationMaintien en vie des cardiopathies du jeune
Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge1976-80 et 1988-91
0%
2%
4%
6%
8%
10%
30 35 45 55 65 75 80
Age (Years)
1988-91
1976-80
Homéostasie calcique
ESPACE EXTRACELLULAIRE
CYTOSOL
RETICULUMSARCOPLASMIQUE
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
ATP
ADP
H+
Na+ Na+
Na+
K+Ca2+
Ca2+
Ca2+
Hémodynamique du coeur sénescent
0
20
40
60
80
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0
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5
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1000
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0
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2000
3000
4000
5000
6000
7000
PAS PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois
mm
Hg
mm
Hg
mm
Hg
/ se
c
24 mois
Effort (sujet âgé)- Maintien du volume d'éjection grâce à une
augmentation du VTD , mais:
- Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale
prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge
- Capacité d ’effort diminuée
Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE
4 mois 24 mois 28 mois 32 mois
0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
La +dP/dt chute
mmHg /sec
p<0.05
Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95
0
2
4
6
8
1 0mmHg
p<0.05
La Pression Télédiastolique du Vg augmente
Fonction du coeur sénescent
• Hémodynamique conservée à 24 mois
• Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)
• Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente
cardiomyopathie du coeur très âgé?
Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles
Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale)
Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique
Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis),
importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)
Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao)
Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ?après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml
Mais:
Marqueur de Pcap plus élevéeLes BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque
Age, BNP and Echo parametersWang TJ. Am J Cardiol 02;90:254911 healthy subjects
Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601
une dysfonction contractile latente
0
2
4
6
8
1 0
Dans le cœur isolé de rat sénescentAlors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois
g/g
HW
p<0.001
24 mois
Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 !
Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40%
37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts)
Une altération de l’homéostasie calcique myocytaire
0
0,1
0,2
0,3
0,4
Ca-Atpase du Réticulum sarcoplasmique
sco
re d
ensi
tom
étri
qu
e
p<0.05
4 mois
24 mois
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag , Pr J Belmin et coll.)
Flammarion, 2007
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet AgéPr P. Assayag, J. Belmin, O. Hanon et al.
Monographie « sujet âgé » Revue du PraticienDécembre 2009
Bibliographie
Circulation. 2003;107:490-497
Circulation. 2003;107:139-146
• Système cardiovasculaire du sujet âgé normal.Sénescence cardiovasculaireB Swynghedauw, SBesse, C Heymes, P Assayag. C. R. Biologies 325 (2002) 683–691(Compte-Rendus de l’Académie des Sciences)
• Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé.P. Assayag, J. Belmin, JM Davy et Al. (chapitres 4 à 10, et 16)Flammarion, 2007
Circulation. 2003;107:346-354
3
Patrick AssayagFaculté de Médecine Paris-Sud
Vieillissement cardiovasculaire du sujet âgé
D.I.U. de Maladies Cardiovasculaires du Sujet Âgé (Paris 11)Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Âgé (Flammarion 2007)
Un (pseudo) paradoxe
La mortalité des affections cardiovasculaires décroît régulièrement (infarctus, HTA, insuffisance cardiaque systolique …)
La fonction du cœur âgé paraît conservée aux examens simples (FEVG, débit cardiaque)
Et pourtant la morbimortalité des affections CV reste beaucoup plus lourde chez le sujet âgé, même lorsqu'il est bien traité
5
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994Année
Réd
uctio
n de
mor
talit
é
- 53% !
Declin de la mortalité liée à la maladie coronaire:Etats Unis, 1972 - 1994
Mais gravité persistante le sujet âgé (et chez le diabétique)
Un tonneau est en train de se remplir
La mortalité de l’infarctus revascularisé (thrombolysé) augmente fortement avec l’âge
3
9
2 0
3 0
0
5
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
< 6 5 6 5 - 7 5 7 5 - 8 5 > 8 5
%
White HD et al. GUSTO-1, Circulation 1996;94:1807
ans
Mortalité à 30 jours
%
>75 ans: Mortalité du jeune x 6 !
2 à 3 fois celle du 65-75 ans
>75 ans: Mortalité du jeune x 6 !
2 à 3 fois celle du 65-75 ans
Insuffisance cardiaque x 2.5 Insuffisance cardiaque x 2.5
Age et Mortalité de l’insuffisance cardiaque
<50 ans 70-79 >80 ansMortalité 23% 40% 50% à 3 ans
DIG Study – 7800 patients suivis 37 moisIC systolique
Rich et al. JACC 2001;38:806-13
surv
ie
Âge facteur indépendant
Registre IN-CHF (IC systoliques et diastoliques)
Mortalité à 1 an< 70 ans: 12% > 70 ans: 22%
L'âge est un facteur de mortalité
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos"normale"
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE),
- la FEVG est normale
- masse myocardique # normale en l'absence d'HTA, mais Hypertrophie myocardique fréquente, corrélée à l'existence d'une HTA
- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)
- Capacité d'effort diminuée
Sujet âgé : Fonction cardiaque au repos
- Le débit cardiaque est conservé en l'absence de pathologie associée (Etude BALTIMORE)
- Vitesse de remplissage ventriculaire diminuée (-35 %)
Adaptation à l'Effort (sujet jeune)
- Tachycardie
- du volume d'éjection, de la FE . volume télédiastolique inchangé
. volume télésystolique diminué
- Vitesse de remplissage diastolique
Effort (sujet âgé)- Maintien du volume d'éjection grâce à une
augmentation du VTD , mais:
- Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale
prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- Réponse β adrénergique diminuée- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge
Capacité d ’effort diminuée
Théorie historique:
le cœur âgé a une fonction normale, et s'adapte à l'augmentation d'impédance aortique liée au vieillissement artériel
(rigidité artérielle)
Vieillissement artériel
• Epaississement de la paroi.
• Fragmentation des fibres élastiques.
• Accumulation de collagène.
• Altération de la vasomotricité.
• Lésions d'athérome.
RIGIDITE ARTERIELLE
Principale anomalie visible: Une rigidité artérielle
Review: O'Rourke MF. J Am Coll Cardiol 2007;50:1-13
16
Fonction d'amortissement des gros vaisseaux et âge
Aorte
DiastolePas d‘éjection
SystoleEjection VG
Sujet âgé
x
40% des sujets >80 ans ont une HTA:
Adaptation myocardique: ⇒ HVG
rigidité artérielle: HTA systolique
25 35 45 55 65 75 > 80
SYSTDIAST
Burt VL and al. Hypertension 1995
Pression artérielle
0,8%5%
13%
24%
5 0 6 0 7 0 8 0 ans
ans
Fréquence de l'HTA systolique
cœur âgé: s'adapte à une "HTA" : cardiopathie "hypertensive"
Fréquence de l'HTA systolique ou S/D
Fréquence de l'hypertrophie myocardique VGmodifications adaptatives (FEVG normale)
Possibilité d'insuffisance cardiaque, malgré une fonction systolique non altérée(altération du remplissage)
19
Données plus récentes:anomalies associées au
vieillissement CV
De l'observation clinique à la paillasse d'expérimentation
Hémodynamique du rat sénescent
0
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PAS PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois 24 mois
mm
Hg
mm
Hg
mm
Hg
/ se
c
Fonction myocardique: coeur isolé
0
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0
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Tension active +dT/dt -dT/dt Débit coronaire
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois 24 mois
0
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150
g/g
HW
g/s
ec
p<0.001p<0.001
p<0.01 p<0.05
g/s
ec
ml/m
in/g
(n=22)
Et une altération nette de la compliance VG
Courbes pressions-volumes sur cœur isolé perfusé
Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95
4mo 24mo 28moKc 53 ± 2 78 ± 2* 100 ± 3*+
Et anomalies du flux mitral à l'échocardiogramme
Fonction du coeur sénescent
• Hémodynamique conservée à 24 mois
• Dysfonction contractile du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)
• Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente
cardiomyopathie du coeur très âgé?
De la Fibrose cardiaque
Rouge Sirius
rat adulte rat sénescent
Besse, et al. Am J Physiol 1994
Collagène x 5Maillage du collagène x 5
De la Perte myocytaire
• 40 millions / an• Hypertrophie des myocytes restants
Cardiomyopathy of the aging human.
Olivetti et Capasso, Circ. Research. 1991
nécrose cellulaire, remplacée par fibrose, dépots amyloïdes(peu d'apoptose)
Vieillissement du nœud sinusal
Dysfonctions sinusales, bradycardies, maladie rythmique de l'oeillette
diminution des β-récepteurs↓ Réserve chronotrope
Amylose cardiaque < 1 % chez les 60 - 80 ans 6 % chez les 80 -90 ans 16 % chez les > 90 ansAmylose du sujet âgé : lésions moins importantes,
meilleur pronostic que chez les jeunes. Infiltration amyloïde des oreillettes puis ventricules et
valvesSymptomato proportionnelle à l’extension des lésions
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0
0,1
0,2
0,3
0,4
Effets du vieillissement sur le contenu en protéines membranaires de l'homéostasie calcique
0
0,1
0,2
0,3
0,4
SERCA2
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
4 mois 24 mois
sco
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tom
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qu
e
NCx RyR2
p<0.05p<0.05
p<0.05
des anomalies de la circulation coronaire
• Altérations de la microcirculation coronaire et anomalies de la vasoréactivité
• Sténoses coronaires plus fréquentes et plus diffuses
Circulation coronaire
• densité capillaire diminuée• épaississement de la paroi artérielle• diminution de la réserve coronaire (Czernin)• altération de la réactivité (Egashira)
• sensibilité à l'ischémie
CORONAROGRAPHIERésultats
Syndrômes coronariens > 8O ans:- Tritronculaires 57 % (vs 43% chez les 70-79 ans)- Tronc coronaire gauche : 16 % (vs 6 %)
Halon. JACC 2004
La majorité des sujets > 80 ans a une ou plusieurs sténoses coronaires
Vulnérabilité à l’ischémie-reperfusion: accumulation de calcium
[Ca2+]ic (nM)Récupération post-ischémique
PSVG dP/dtischémie reperfusion
Ataka. Circulation 1992;86(supl II):II-371
pHi pendant l’ischémie: pas de différencepHi pendant l’ischémie: pas de différence
% v
aleu
r b
asal
e
38
Altération de la Force lors d'une ischémie "modérée"
minutes
% de la valeur basale
Rat jeune 30% Qc
Rat sénescent
30% Qc
T0 5 15 30 60 120 180
20
40
60
80
100 %
0††
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
††
†
†
Voici l'effet de l'ischémie partielle sur la tension active des coeurs de rats de 4 mois en blanc et de 24 mois en bleu. Pour chaque age, les carrés représentent le groupe normoxique, les ronds l'ischémie modérée, les triangles l'ischémie plus sévère. Une réduction modérée du flux coronaire chez l’adulte entraine une diminution modérée de la tension active, alors que chez le sénescent elle suffit à induire une altérationsévère de la fonction contractile.Une réduction plus marquée du flux coronaire, à 15% du débit initial, induit induit une dysfonction contractile sévère aux 2 âges, mais la diminution de la tension active est plus rapide dans le groupe sénescent et plus marquée dans les 15 eres min de l’ischémie.
39
Vasoconstriction coronaire plus sévère au cours de l'ischémie
† p<0.05 24 mois vs 4 mois
% de la valeur initiale
1000
1500
minutesT0 5 15 30 60 1200
100
500
††
†
Assayag P et coll. Cardiovasc Res 1998 ;38:169-180
†
RAT JEUNE4 mois
RAT AGE24 mois
Q coronaire réduit à 15% de sa valeur initiale
Cette sensibilité accrue à l'ischemie du myocarde agé est confirmée par l'evolution des resistances coronaires.au cours des 180 min de perfusion normoxique ou ischémiqueLa reduction à 30% du DC s'accompagne chez le rat adulte d'une augmentation modérée des resistances. Alors que dans le coeur senescent, ce même degré d'ischémie entraine une élevation plus rapide et plus importante des resistances. La perfusion à 15% du débit coronaire augmente les résistances coronaires aux 2 âges, mais cette augmentation est immédiate et dramatique dans le cœur âgéL’altération des fonctions contractiles et coronaire est donc beaucoup plus marquée dans le cœur âgé ,ce quelque soit le degré de réduction du flux coronaire.
Vasoconstriction coronaire au cours de l’ischémie
-100
-50
0
50
100
150
-100
-50
0
50
100
150% %
Ado Pacing Pacing+Ado
Ado Pacing Pacing+Ado
Sambuceti et al. Circulation 1997;95:2652
Sujets sains Coronariens
Rés
ista
nce
co
ron
aire
41
Vulnérabilité du cœur âgé à l’ischémie totale-reperfusion
Surcharge calcique accrue au cours de l’ischémie (Ataka et coll., 1992) et intolérance au calcium (Hano et coll., 1995)
Vasoconstriction coronaire majeure à la reperfusion (Abete et coll., 1995; Amrani et coll., 1996; Goodwin et coll., 1999)
Mauvaise récupération fonctionnelle post-ischémique (Snoeckx et coll., 1993; Abete et coll., 1996; Tani et coll., 1999)
Diminution des systèmes anti-oxydants (Cao et coll., 1996;
Xia et coll., 1997) et augmentation de la sensibilité à un stress oxydatif (Abete et coll., 1999)
Par rapport à l'animal ou au sujet jeuneDifférentes études ont montré que l ’ischémie par arrêt total de la perfusion coronaire est associée à une surcharge calcique accrue dans le cœur âgé, qui présente par ailleurs une intolérance au calcium. De plus la reperfusion s’accompagne d ’une vasoconstriction majeure et d ’une mauvaise récupération fonctionnelle postischémique.
Par ailleurs le vieillissement est associé à une diminution des systèmes de défense anti-oxidantes…et à une vulnérabilité au stress oxydatif.
Vieillissement cardiovasculaire rigidité artérielle (HTA systolique) Altérations myocardiques
• Hypertrophie myocardique (adaptation à l'HTA)• Fibrose myocardique, perte de myocytes, altérations
de l'homéostasie calcique Fréquence des lésions coronaires athéromateuses
(ischémie , infarctus)
Vulnérabilité cardiaque, Gravité des accidents CV
fréquence et gravité de l'insuffisance cardiaque, même sur fonction systolique paraissant "préservée"
Mme G.• 78 ans, HTA ancienne traitée
• Hypertrophie VG nette •Fonction systolique du VG normale: FEVG 75 %
• dyspnée aigue lors d’une bronchite, avec orthopnée, crépitants des bases, tableau évocateur d'OAP associé
•BNP 1200 pg/ml
Mme G. 78 ansHTA, HVG, FEVG: 75%
OAP lors d’une bronchite - BNP 1200 pg/mL
Sujets âgés: HTA systolique et HVG fréquentesRisque d'IC diastolique élevé, notamment en cas de poussée d'HTA, d'infection pulmonaire
PAPs 65 mmHgFlux Mitral restrictif :Pcap élevée.
IT
Echo (1): modifications anatomiques et fonctionnelles
Modifications valvulaires :• calcifications mitrales, aortiques, • Retrécissement valvulaire aortique
Dilatation des oreillettes, de l'aorte
Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.)
1159 sujets de Framingham (NEJM 1992)
Hommes 10 %, Femmes 16 %
Etude autopsique Mayo Clinic (1988)
Hommes > 90 ans : 27 %, Femmes 53 %
Conséquences:
Insuffisance mitrale associée
Endocardite, tr de conduction, AVC, associés
Prédictif de mortalité
Calcifications de l'anneau mitralPrévalence
Modifications valvulaires Rétrécissement aortique
Helsinki Ageing study (501 patients ≥ 75 ans)
Lindroos M. JACC 93;21:1220-5
75-76 ans 80-81ans 85-86 ansSurface aortique (n=197) (n=155) (n=124)≤ 1.2 cm² 2.5 % 3.9 % 8.1%
≤ 1 cm² 2 % 2.6 % 8.1%
≤ 0.8 cm² 0.5 % 2.6 % 5.6 %
Prévalence S Ao ≤ 1.2 cm² : 14 %, S Ao ≤ 0.8 cm² : 3 %
49
Age et pression artérielle pulmonaire
47 patients > 90 ans avec écho normale
PAPs (par l'IT): 31 ± 6 mm Hg
IC 5-95 %: 23-40 mm Hg
Dokainish H. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:664-9
Montent modérément avec l'âgeOn va interpreter en en tenant compte
Echo (2): masse myocardique, fonction VG systolique et diastolique
Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale)
Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique
Fonction systolique VG conservée au repos
Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis)
Age and mitral flow
Mantero et al JASE 98;11:280-8
n= 280 healthy subjects (20-80 y)
Type I mitral flow
E A
E/A
E
A
TDME/A > 1
TDM allongéE/A < 1 TDM raccourci
E/A > 2
E
E
A
A
Flux mitral normalFlux mitral type I
"anomalie de relaxation"Flux mitral type III
"restrictif"
E
A
E
A
Hors insuffisance cardiaque congestive…
Doppler tissulaire et vieillissement: Ea à l'anneau mitral
Valeur moyenne de Ea chez les sujets sains > 70 ans: 8cm/s
Augmentation de E/Ea (marqueur de pression capillaire pulmonaire élevée)
Alam M, JASE 99;12:618-28Munagala VK. JASE 2003;16:1049
Vitesse de propagation du flux mitral et âge
7770
5343
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Vp (cm/s)
21-35 51-6036-50 > 65 ans
Mego M, JASE 98;11:20-5
Valeurs habituelles ("normales") chez le sujet âgé: 40 cm/s proches des valeurs pathologiques du sujet plus jeune
L'HVG, les modifications du flux mitral et du BNP au cours du vieillissement sont-elles
associées à un risque de survenue d'insuffisance cardiaque congestive ?
56
Predictive value of LVH and diastolic function for CHF in the elderly
2671 patients > 65 years free of CAD, CHF, AF normal LVEF (96%)
Follow-up 5 years: 7% CHF
Aurigemma GP JACC 2001;37:1042
Cardiovascular Health Study
HTA +++: dépister et traiter
Zabalgoitia M. Am J Cardio 1998;82:604–608
508 hypertendus non traités (50-80 ans),
Fréquence élevée du type I chez le sujet âgé hypertendu
Flux de type I : lorsque pressions de remplissage peu élevées (pas en poussée d'insuffisance cardiaque)
Anomalie de E/A mitral prédictive de mortalité chez les sujets de 45-75 ans
E/A (à l’anneau) >1.5 : RR de mortalité (x 2)
indépendant
<0.6: RR de mortalité (x2) non indépendant (âge, HVG)
Strong Heart Study, 3008 sujets 45-75 ans suivis 3 ans 16% ont E/A<0.6 et 3% ont E/A>1.5
0
1
2
3
4
5
6
7
Cardiac
E/A<0.6E/A NlE/A>1.5
Mortalité CV
BNP, âge et risque d'insuffisance cardiaque
BNP plus élevé après 75 ans: "normale" < 100-200 pg/ml (femme)
BNP de base haut : risque de survenue d'insuffisance cardiaque à long terme plus grand (Framingham)
60
Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601
0
100
200
300
400
500 BNP (pg/ml)
normal pseudonormal
impaired relaxation
restrictive
BNP et dysfonction diastolique échoBNP et dysfonction diastolique écho
L’étude de Lubien E et al traite de l’intérêt du BNP dans la détection d’une dysfonction diastolique, et compare le taux de BNP avec les paramètres échocardiographiques. Les patients avec une dysfonction systolique du VG étaient exclus de l’étude.Les patients avec des signes échocardiographiques de dysfonction diastolique du VG avaient une concentration moyenne de BNP de 286 + 31pg/ml ; ceux avec un VG normal avaient une concentration moyenne de BNP de 33 + 3 pg/ml.Chez les patients avec dysfonction diastolique du VG et symptomatiques, le taux de BNP était plus élevé en comparaison des patients avec dysfonction diastolique du VG et non symptomatiques.Une valeur de BNP à 62 pg/ml a une sensibilité de 85% et une spécificité de 83%, et une exactitude de 84% pour le diagnostic de dysfonction diastolique.Le schéma indique la relation entre les caractéristiques échographiques du remplissage ventriculaire gauche et le taux de BNP.
Cœur sénescent: une fonction normale ?Anatomie et fonction Hémodynamique de repos
peu modifiée Hypertrophie myocardique fibrose myocardique Anomalies de la compliance
VG et du remplissage Animal: diminution de la
contractilité intrinsèque Fréquence de l'IC-FSP
Echo FEVG normale certes Fréquence de l'HVG Flux mitral type I (hors
poussée d'IC congestive…) PAPs élevée Ea diminuée Vp diminuée BNP modérément augmenté
= Dysfonction latente – vulnérabilité à l'HTA, à l'ischémie, à la pneumopathie…
Peut-on prévenir /atténuer cette vulnérabilité ?
Oui, en traitant bien nos patients âgés.
Actions thérapeutiques et préventives
From bench to bedside
Effet de l'âge sur le contenu en protéines membranaires des mouvements du calcium du myocyte
0
0 , 1
0 , 2
0 , 3
0 , 4
Ca-ATPase du R.S. ↓
Assayag et al. Cardiovasc Res 1998
den
sito
mét
ric
sco
re
p<0.05
Rat adulte Rat sénescent
[Ca2+]ic
ischemie reperfusion
- Altération de la relaxation - Vulnerabilité à l'ischémie
Le transfert de gènes de la Ca-ATPase du R.S. dans le myocarde sénescent restaure une relaxation
normale Schmidt. Circ 2000
Ataka
Efficacité des traitements chez les sujets IC > 80 ansSin D, Am J Med; 2002;113:650-656
Béta-Bloquants IEC
65
Progrès dans la survie de l'IC systoliqueProgrès dans la survie de l'IC systoliqueStagnation de la survie de l'IC- FSPStagnation de la survie de l'IC- FSP
Owan et al. N.Engl.J. Med 2006;355:251-9
Amélioration entre 1990 et 2000
IC systolique
Staganation entre 1990 et 2000
IC –fonction systolique préservée
Dans la série de la Mayo Clinic l’étude des courbes de survie (Kaplan-Meier) pour 3 périodes de 5 ans : 1987-1991; 1992-1996, 1997-2001 montre que la survie augmente sensiblement au cours du temps chez les patients avec une fraction d’éjection altérée mais ce n’est pas le cas chez les patients avec une fraction d’éjection préservée où elle reste constante sur les 3 périodes de temps étudiées. C'est l'IC qui touche le plus le sujet âgé
Surtout prévenir les facteurs de décompensation cardiaque ("stress "myocardiques surajoutés)
Prévention des accidents ischémiques et hypertensifs: réduction majeure des décompensations cardiaques, des hospitalisations et préservation de l'autonomie de nos vieux parents
Traitement correct de l'HTA
des sujets de > 80 ans :
HYVET
Bénéfice du traitement de l'HTA chez le sujet âgé
• Traitement de l'HTA systolique au delà de 60 ans:• Réduction des Accidents Cérebraux de 30 %• Infarctus - 30% • Insuffisance cardiaque - 50% !• mortalité CV - 20 %
• Traitement de l'HTA systolo-diastolique au-delà de 70 a:• Réduction de la mortalité de 40% !• AVC - 46% !
L'activité physiquechez le sujet de plus de 70 ans:L'entrainement améliore le remplissage diastolique
du ventricule gauche la marche 2km/j réduit le risque de survenue d'une
insuffisance coronaire de 50%
Hakim et al. Circulation 1999;100:9-13
Et ça ralentit la perte des télomères !
Don't treat the old and unhealthy, say doctors Daily Telegraph (Londres) 26/01/2008
Doctors are calling for NHS treatment to be withheld from patients who are too old or who lead unhealthy lives.
Ne soignez pas les vieux (trop) mal-portantsdisent les docteurs
Daily Telegraph (Londres)) 26/01/2008
Les médecins proposent au NHS que les traitements soient arrétés chez les patients très âgés, ou à qualité de vie réduite
72
« c’est dans la vieillesse, surtout, que l’intervention de la médecine est nécessaire et efficace » (Maxime Durand-Fardel, Bicêtre, XIXe siècle)
« Une société révèle beaucoup d’elle-même dans la façon dont elle traite ses vieux » (Bertaux 1977)
Cf sociétés Maghreb et Orient et place des vieux, entourage familialcf France et soins
Altérations moléculaires chez le rat
• Contraction: shift des isomyosines α-MHC → β-MHC
contraction plus lente et plus économique
• Relaxation: recaptage du calcium ↓↓ Ca-ATPase du réticulum sarcoplasmique
ralentissement de la relaxation
• diminution de la densité des β1-récepteurset de la sensibilité β-adrénergique
Pathologie artérielle ischémique:Altération de l’angiogénèse avec l’âge:
Laser DopplerRivard. Circulation 1999; 99:111-120
mice
Le vieillissement cardio-vasculaire, et le reste…
Athérome coronaire
Polypathologieinsuffisance respiratoire, rénale; anémie
Tolérance plus limitée des traitements
…
Prévention des décompensations
importante chez le sujet âgé• facteurs de décompensation plus fréquents • Vulnérabilité accrue à ces facteurs
(fièvre, anémie, infection, poussée hypertensive, poussée ischémique, trouble du rythme, arrêt des traitements, écart de régime, insuffisance rénale, toxicité accrue des médicaments..)
Education, suivi régulier clinique et biologique, traitement des facteurs de décompensation, activité physique
(Insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, HTA)
Maintien de l'autonomie et confort de vieDiminution des hospitalisations
Sous emploi des traitements chez le sujet âgé
Dans l’Insuffisance cardiaque, l'insuffisance coronaire, le post-infarctus
Béta-bloquants, IEC, anti-agrégants sont moins prescrits
Alors qu’ils sont aussi efficaces (et peut-etre plus) chez le sujet âgé
Surveillance Fréquence cardiaque, pression artérielle, fonction rénale, et adaptation des posologies
Inhibition du maillage du collagène: amélioration de la fonction diastolique
Inhibition de voies spécifiques identifiées dans l'ischémie myocardique: plus grande résistance à l'ischémie expérimentale
81
Effets des anti-oxydants sur l'ischémie-reperfusion
Tension active% de la valeur basale
Débit coronaire% de la valeur basale
S. Besse, B. Swynghedauw et J. de Leiris, 2000
4 mois
4 mois + SOD-CAT24 mois24 mois + SOD-CAT
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
0 1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 00
3 0 m i n d e r e p e r f u s i o n
m i n
*
* ** * * *
4 0
5 0
6 07 0
8 09 0
1 0 01 1 0
1 2 0
1 3 0
1 4 01 5 0
1 6 0
0 1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 00
3 0 m i n d e r e p e r f u s i o n
m i n
*
* * ** * * *
** * * * * *
45 m
in d
’isch
émie
45 m
in d
’isch
émie
Voici les effets des enzymes anti-oxydantes (en vert ). Dans le coeur adulte l ’administration de SOD et catalase prévient complètement la vasoconstriction coronaire, sans modification de la récupération contractile. Dans le cœur âgé, elles améliorent nettement la récupération fonctionnelle post-ischémique, en prévenant conjointement la dysfonction contractile et coronaire.
82
Effets du Bosentan
S. Besse et al, Exp Gerontol 2004
Tension active% de la valeur basale
Débit coronaire% de la valeur basale
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
0 1 3 5 10 15 20 25 300
30 m in de reperfusio n
m in
*
* *
******
* * * **
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
0 3 0
3 0 m i n d e r e p e r f u s i o n
m i n1 3 5 1 0 1 5 2 0 2 50
**
* **
45 m
in d
’isch
émie
4 mois4 mois + Bosentan
24 mois24 mois + Bosentan
45 m
in d
’isch
émie
En ce qui concerne le Bosentan, en bleu, dans le cœur adulte il prévient de même totalement la vasoconstriction, et induit une vasodilatation soutenue , sans modifier la récupération de la fonction contractile.Dans le cœur âgé, le Bosentan prévient totalement la vasoconstriction coronaire et améliore la récupération de la fonction contractile.
Le flux mitral "trouble de relaxation" ne s'observe que lorsque les pressions de
remplissage VG sont basses….
Ce flux de type I , fréquemment observé chez le sujet âgé, a-t-il donc une
signification pathologique ou non ?
85
Le vieillissement cardiovasculaire:un enjeu de santé publique
Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés
%
13
32
4
18
0
10
20
30
40
insuffisancecardiaque
mortalité
>75 ans
<75 ans
Infarctus thrombolysés(étude GUSTO)
Lesnefsky et coll. J Am Coll Cardiol 1996
Mais aussi Gravité plus grande des maladies cardio-vasculaires chez le sujet âgé !
Mr le président Mesdames, messieurs
Le vieiilissement CV représente un enjeu de santé publique important. La population vieillit rapidement. Or 70% des décès chez l ’octogénaire sont d ’origine CV. L ’hypertension artérielle et la maladie coronaire sont plus fréquentes et beaucoup plus graves chez le sujet âgé. Ainsi la mortalité de l ’infarctus même traité par thrombolyse et revascularisé reste 4 fois plus élevée passé 75 ans, passé 80 ans la mortalité est de 40% contre 4% à 50 ans Les causes de cette gravité particulière restent à déterminer.
Croissance rapide du nombre de cardiaques âgés
1980 2008 2020
Vieillissement de la populationMaintien en vie des cardiopathies du jeune
Prevalence de l'insuffisance cardiaque selon l'âge1976-80 et 1988-91
0%
2%
4%
6%
8%
10%
30 35 45 55 65 75 80
Age (Years)
1988-91
1976-80
88
Homéostasie calcique
ESPACE EXTRACELLULAIRE
CYTOSOL
RETICULUMSARCOPLASMIQUE
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
Ca2+
ATP
ADP
H+
Na+ Na+
Na+
K+Ca2+
Ca2+
Ca2+
La dépolarisation du sarcolemme entraine l ’entrée de calcium dans la cellule par le canal calcique voltage dépendant, ce qui déclenche le relargage de quantités importantes de calcium du RS par les récepteurs à la ryanodine, et la contraction myocytaire. Puis lors de la relaxation ,le calcium est recapté par la Ca ATPase du Réticulum ou expulsé par l’échangeur sodium-calcium.
Hémodynamique du coeur sénescent
0
20
40
60
80
100
120
140
0
1
2
3
4
5
6
7
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
PAS PTDVG +dP/dt VG -dP/dt VG
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois
mm
Hg
mm
Hg
mm
Hg
/ se
c
24 mois
Effort (sujet âgé)- Maintien du volume d'éjection grâce à une
augmentation du VTD , mais:
- Réserve chronotrope diminuée - Vitesse de remplissage altérée ; contribution atriale
prédominante (Pb en cas de fibrillation auriculaire)- La pression capillaire peut être élevée - Diminution de la VO2max avec l ’âge
- Capacité d ’effort diminuée
93
Que devient l'hémodynamique du cœur très âgé ? ALTEREE
4 mois 24 mois 28 mois 32 mois
0
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
La +dP/dt chute
mmHg /sec
p<0.05
Rozenberg S. et al. Exp Gerontol. 2006;41:289-95
0
2
4
6
8
1 0mmHg
p<0.05
La Pression Télédiastolique du Vg augmente
L'équipe de S Besse: Cette diapositive montre l ’évolution des paramètres hémodynamiques à 28 mois (en violet) et 32 mois (en rose).A 28 et 32 mois, la pression aortique comme la pression systolique du VG, qui n ’est toujours pas montrée et les dérivées de pression positive et négative sont nettement diminués, alors que la pression télé diastolique VG augmenté, et qu ’apparaît une hypertrophie VG proportionnelle à l ’âge des animaux. l ’âge.La dysfonction contractile latente à 24 mois se démasque donc au cours du vieillissement ultérieur.
Fonction du coeur sénescent
• Hémodynamique conservée à 24 mois
• Dysfonction mécanique du muscle cardiaque isolé (mécanismes compensateurs in vivo)
• Détérioration progressive de l’hémodynamique à partir de 28 mois: dysfonction patente
cardiomyopathie du coeur très âgé?
Echo: modifications anatomiques et fonctionnelles
Augmentation modérée de la masse myocardique (1g/an de 30 à 90 ans), des épaisseurs pariétales (dans les limites de la normale)
Mais fréquence de l ’HVG (20%), probablement liée à la prévalence de l ’HTA systolique
Fonction systolique du VG conservée au repos (FR, FEVG, débit) Mais anomalies de la relaxation et du remplissage VG (ralentis),
importance de la systole auriculaire (or AC/FA fréquente)
Dilatation des oreillettes Hypertension artérielle pulmonaire modérée (fonction resp.) Modifications valvulaires (calcifications, sténose Ao)
98
Signification de l'élévation du BNP chez le sujet âgé "sain" ?après 75 ans: "normale" < 200 pg/ml
Mais:
Marqueur de Pcap plus élevéeLes BNP "sains" les plus élevés sont à risque accru d'insuffisance cardiaque
Marqueur biologique de vieillissement cardiaque, etde risque d'IC
Age, BNP and Echo parametersWang TJ. Am J Cardiol 02;90:254911 healthy subjects
Lubien E et al. Circulation 2002;105:595-601
une dysfonction contractile latente
0
2
4
6
8
1 0
Dans le cœur isolé de rat sénescentAlors que l'hémodynamique est normale, la Tension active est ↓
Assayag et al. Hypertension 1997
4 mois
g/g
HW
p<0.001
24 mois
Sujets de plus de 75 ans: Pathologies et traitements CV sont n° 1 !
Motifs de consultation: 45% Causes de décés: 40%
37% des traitements du sujet âgé (44% des coûts)