toux chronique diu - sp2a.fr · toux –persistante plus de 3 semaines ... •nocturne (milieu ou...
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Toux– Persistante plus de 3 semaines– Récidivantes pendant plus de 3 mois par an
Motif fréquent de consultation– 10 à 40% des enfants sont des tousseurs chroniques– 6% des consultations chez le pédiatre: dépend du degrés d ’inquiétude des
parents• Enfant sain :douze accès / jour• Bronchopathe chronique: 500 à 1500 fois / jour
Etiologies souvent bénignes et intriquées, mais peut révèler unepathologie sévère
Parfois invalidante, complications:– Toux syncopale– Gène sociale (école, famille)– Incontinence– Douleur, fracture costale– Céphalée, ictus neuro– Pétéchies– Reflux gastro oesophagien, vomissement
DDééfinitionfinition
PhysiopathologiePhysiopathologie
Stimuli– Mécaniques,inflammatoires ou chimiques
– Faible stimuli si état pathologiquepréalable
Récepteurs– Zone tussigène: forte densité
– 2 types
• Irritants récepteurs (surtout larynx etcarène):réponse rapide, initiation duréflexe de toux
• Fibre C:libération de tachykinines(neurokines A et B, substance P)capablent d’activer les irritantsrécepteurs. Capsaïne (extrait pimentrouge, stimule les fibres C)
Adaptation– Larynx:pas de désensibilisation à
stimulation répétées
– Voies aériennes distales : peu sensibles àstimuli mécanique
Tympan, oreille externe
Larynx
Voies aériennesbasses
Oesophage
Organesabdominaux
Voies afférentesdu Nerf vague
PhysiopathologiePhysiopathologie
Up-regulation des récepteurs: augmentation de lasensibilité aux parfums, à la chaleur
– Toux chronique
– Post virale
– Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion del’angiotensine
Peut être mise en évidence par une augmentation dela réactivité la capsaicine
– Evalué en accès de toux/mm
Brendan J Chest 2006;129:33S
Infections respiratoires aiguës récidivantes
Tabac
Toux psychogèneDyskinésie laryngée épisodique
Rhino-sinusites chroniques
Asthme, allergie
Reflux gastro-oesophagien
Mucoviscidose, dyskinésies ciliairesBronchectasiesAlvéolite allergiqueCardiopathie
Corps étrangerTrouble de la déglutitionFistule trachéo-oesophagienne
AdénopathieArc vasculaireTumeurKyste bronchogéniqueTrachéo-bronchomalacie
Chlamydia T et PMycoplasmeCoquelucheOpportuniste (déficience immunitaire)
Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies
Nombreuses pathologiesNombreuses pathologies
1%
1%
3%
4%
4%
13%
18%
56%
Bronchectasies
Chlamydia P
Mycoplasme
Coqueluche
Psycho
Reflux gastro-oesophagien
ORL
Asthme
Etiologies identifiées chez 100 patients adressés à une consultation spécialisée.Plusieurs sont associées chez 15 % des patients. Arch Pédiatr 2001;8suppl3:645-9
Infection respiratoire-Bronchite-Coqueluche-Mycoplasme-Chlamydia
Corps étranger
Pathologie chronique au début, (ou exacerbation)
InfectionORLchronique
RGO
Infection obligatoire
Encombrementbronchique
Le nourrisson
AiguAiguëë ou chronique-r ou chronique-réécidivantecidivante
AiguëSub aiguë
Chronique-récidivant« Persistante plus de 3 semaines »« Récidivantes plus de 3mois/an »
Enfant de moins de 3 ans Toux grasseToux nocturne Toux psychogène
Encombrementbronchique
Primo-décubitus
Sèche,milieu-finde nuit
Asthme
Toux sèche
AsthmeMaladies interstiellesCardiaque
TrachéomalacieAnomalie grosvaisseauxMalformationscompressives
Reflux gastro-oesophagien
Trouble de ladéglutitionFistules trachéo-oesophagienne
Le jeune enfant de moins de 3 ansLe jeune enfant de moins de 3 ans
Infections viralesrécidivantes
Encombrement bronchique(stase, infection)
RhinopharyngitesBronchiolites
Encombrement trachéal
Toux lors desrepasEncombrementpost prandialArrêts fréquentspendant la tétée
Régurgitationsimportantessans erreurdiététique
BronchitestrainantesDiscret wheezingSelles molles
SoufflecardiaqueDyspnéerepas, effort
Oesophago-grammeEndoscopie
Etude de ladéglutionEndoscopie
TestthérapeutiquePhmétrie
Chlore sudoral Echocardio
MucoviscidoseDyskinésieciliaire
Cardiopathie
Collectivité,épidémiesaisonnière
Obligatoires !
Nourrisson
ConjonctiviteInfectiongénitalematernelle
MicrobiologieSérologie
Chlamydia Trachomatis
La toux nocturneLa toux nocturne
Reflux gastro-oesophagien
Infection ORLchronique
Obstruction nasaleJetage postérieur
ATCD de régurgitation, touxémétisantesAncienneté, saison !
Phmétrie 24h (nocturne etpériodes post prandiales):avec marqueursd ’évènementsTest thérapeutique
ExamenORLImageriesinus
Rhino-sinusite chroniqueHypertrophie adénoïdienne
Réflexe oeso-gastriqueMicro-inhalations
Primo-décubitus Sèche milieu-fin de nuit
AllergieToux équivalent d ’asthme
AllergieHyper-réactivité bronchique
Dermatite atopiqueRhinite allergiqueToux avec wheezingToux post-exercice, aux rires
IgE spécifiques ouPricks testsEFR: syndromeobstructif, hyper-réactivité bronchique
Obstructions trachéo-bronchiquesTrachéo-malacie, adénopathie compressive, anomalievasculaire, tumeurCorps étranger, trouble de la déglutition, RGO,fistule
La toux grasseLa toux grasse
ImagerieBilan immunitaireChlore sudoralEndoscopie
Au réveil, matinal, dès le moindre effort, à l ’inspiration profonde lors de l ’examenRonchiKinésithérapie productive: expectoration muco-purulenteEvoquent une bronchopathie chronique: hippocratisme digital, déformation thoracique,atteinte ORL associée
Encombrement bronchique
Bronchopathies chroniquesBronchectasies, mucoviscidose, dyskinésie ciliaireprimitive, déficit immunitaire
Une approche raisonnUne approche raisonnééee
Interrogatoire et examen clinique
Pas de stratégie d’exploration standard– Radio thorax inspi/expi
– Epreuve fonctionnelles respiratoire ave tests de broncho-dilatation
– Tests allergologiques
– Bilan biologique: sérologie, immunitaire
– Endoscopie en seconde ligne: inflammation laryngée, malacie,LBA
– Examens orientés
Test thérapeutique
Interrogatoire et examen dInterrogatoire et examen déétailltailléé
Ancienneté: continue ou récidivanteSèche irritative, ou grasse productiveFacteurs déclenchant ou aggravant
•Nocturne (milieu ou fin de nuit) ou diurne (matinale)•Décubitus•Exercice physique (pendant ou après), rires, froid•Repas, biberons
Effets bénéfiques des traitementsSignes cliniques d ’accompagnementsAntécédents :d’atopie, de RGO, familiauxFacteurs nocifs environnementaux : tabac, vie en collectivité
Age: nourrisson, 1 -3 ans, plus de 3 ans
Courbe de poids Examen ORL Déformation et compliance thoracique, hippocratisme digitalAuscultation pulmonaire, cardiaque
Signes dSignes d’’alarme ou de gravitalarme ou de gravitéé
Infections virales respiratoires récidivantes peu probable– Sans prédominance saisonnière, non en collectivité chez le jeune enfant– Atteinte respiratoire basse sans atteinte ORL, non fébrile
Pas de facteurs aggravants: tabagisme passif Retentissement état général
– Sommeil, alimentation, activité– Cassure pondérale (surtout si appétit conservé)
Signes d ’accompagnements– Apnée obstructive, dysphagie– Wheezing ou stridor, dyspnée– Vomissement, fausse route, diarrhée
Anomalie à l ’examen clinique– « surtout si persistante ou à plusieurs reprises »
Radiographie thoracique anormale– « en dehors d ’un épisode aigu ou au meilleur moment »
Echec des mesures thérapeutiques prises
Chang A MJA 2006
Toux et asthmeToux et asthme
Asthme 40 % des toux chroniques de l’enfant * : problème de définition !– Toux sèche, nocturne 72 %,post-exercice 78 %, déclenchée par une infection virale
respiratoire 100 %, induite par le froid 44 %– Présence d’une atopie 40 à 100 %,– Présence d’une hyper réactivité bronchique à métacholine– Eosinophile dans expectoration
Cependant en cas de toux « spasmodique » **– 56 % des enfants deviendront asymptomatiques– 36,8 % garderont une toux– 7,2 % développeront un asthme vrai
Réserver le terme d’asthme en cas wheezing ou d’obstruction bronchique réversible sousbroncho-dilatateur.
Recepteur à capsaicine modulé par voie de la lipoxygénase : anti leucotriène pourraitavoir une place particulière
.* Johnson D, Journal Of Asthma 1991 **Brooke A, Pediatr Pulmonol1998
La toux psychogLa toux psychogèènene
Age :8-10 ans, surtout les filles La toux
– Sèche, aboyante– Accès récurrents très fréquents– Disparaît pendant le sommeil– Ne gêne pas l’enfant, mais incommode son entourage– L’enfant est capable de tousser sur commande
Ecarter toutes les autres causes de toux Formes apparentées:
Raclement de gorge (tic respiratoire)Dysfonctionnement laryngé épisodique (syndrome de Tourette peu débuter par toux)
Prise en charge Expliquer et rassurer Prise en charge psychologique
Toux et RGOToux et RGO
Mécanismes– Aspiration massive ou micro-inhalations– Reflexe oeso-bronchique: l’instillation HCl dilué (test de Bernstein) s’accompagne d’une
broncho-constriction généralement chez asthmatique avec oesophagite (mais si négatifne peut exclure un RGO)
– Surtout reflux non acide• Post prandial (30 minutes à 1heure)• Aux rires, chants : hyperpression abdominale• Durant le repas : durant la déglution le sphincter inférieur de l’œsophage s’ouvre• Primodécubitus
Explorations– pHmétrie 24h : avec marqueurs d’évènements, % tps avec pH< 4 (normal 5%), …– Fibroscopie, TOGD, scinti, écho, manométrie– La meilleure preuve de la responsabilité du RGO dans l’étiopathogénie de la toux reste
l’efficacité du traitement sur les manifestations respiratoires et leurs réapparition à l’arrêt
Traitement– Mesures hygiéno diététique– Médicamenteux: prokinétique, oméprazole, durée de 3 à 6 mois
Toux et coquelucheToux et coqueluche
12 % des toux chronique chez adolescents*
95 cas confirmés par sérologie chez patients vaccinés (Israël)**
– Age moyen 9 ans (5-30)
– Délai diagnostic 23 j
– Toux chronique (depuis 4+/-3 semaines) 100 %
– Quintes 6 %
– Pneumonie 2 %
– Globules blancs 8700 /mm3
– Lymphocytose 40 +/- 12 %
Diagnostic– Culture peu sensible (60% en phase catarrhale, mais jusqu’à 20% à 15 jours ou sous traitement)
– PCR (à hôpital) sur aspiration nasopharyngée Sensibilité 95%, et très spécifique
– Sérologie (chez adolescent) par immuno empreinte (western blott) : 2 prélèvements à 3 semaines, Acantitoxine et adénylcyclase
Prévenir la dissémination– Isolement 5 jours si traitement par macrolides: azithromycine 5j, clarithromycine 7j,
érythromycine 14jours
– Traiter sujets contacts
*Cherry Clin Infect Dis 1999 **Yaari Chest 99
TrachTrachééite et Toux post-viralite et Toux post-viral
Trachéites récidivantes– Collapsus pharyngo-trachéal traumatique
– Parfois émétisante : anxiété
Toux post viral– parfois prolongée jusqu’à 8 semaines
Tentation de poursuivre des investigations ouprescrire des thérapeutiques renforce l’idée de gravité
– Boire, sucre !!
Savoir rassurer– Expliquer les mécanismes
– Eliminer les facteurs aggravants