la toux samah chiry, r1. objectifs identifier les principales étiologies des toux aigue, subaigue...
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La Toux
Samah Chiry, R1
ObjectifsIdentifier les principales étiologies des toux
aigue, subaigue et chronique chez les adultes et les enfants.
Voir les moyens d’investigations appropriés.
Apprendre les recommendations en médecine de première ligne.
La toux : Moyen de défense ou symptôme
Peut révéler la présence d’une multitude de maladies sous- jacentes.
Se trouve au premier rang parmi les dix motifs de
consultation les plus fréquemment rencontrés en
consultations externes.
Moyen de défense: éliminer les sécrétions bronchiques et les corps étrangers.
Important facteur de dissémination des infections.
Affecte la qualité de vie de la personne et de son entourage.
Définitions
Toux aigue: depuis quelques heures/jours jusqu’à 3 semaines
Toux subaigue: 3 à 8 semaines
Toux chronique: toux quotidienne d’une durée de plus 8 semaines
InterrogatoireCaractère de la touxDuréeCirconstances de débutManifestations concomitantesProductive ou nonFacteurs déclenchantsDegré de gravité et horaireCaractéristiques des sujets (âge, antécédents, habitudes de
vie..), et leurs contacts (maladie récente dans la famille, histoire de TB)
Médicaments utilisésHistoire environnementale (la maison, les animaux...) et
occupationnelle (irritants, produits chimiques…)Histoire familiale : atopie, asthme, fibrose kystique
Examen physique
En général donne peu de renseignement
Aspect général si toxique et pour éliminer
les causes urgentes
Pharynx: aspect granuleux ou sécrétions à
l’arrière gorge
Hippocratisme digital
Auscultation: râles ou sibilants
Examens de baseRx pulmonaireMesure des débits expiratoiresTest à l’histamine ou à la
métacholine
Toux aigueHistoire, examen ± investigations
Dx potentiellemen
t mortel
Pneumonie, Exacerbation sévère de l’asthme ou de MPOC, Insuffisance cardiaqueEmbolie pulmonaire
Ou autre maladie sérieuse
Evaluer et Traiter
Dx non potentiellement
dangereux
infectieux
Exacerbation d’une condition
préexistante
Environnemental/
occupationnel
IVRS IVRI Asthme
Bronchiectasies
“UACS” MPO
C
IVRS: Infection des voies respiratoires supérieuresIVRI: Infection des voies respiratoires inférieuresUACS: Upper airway cough syndrome
Toux subaigue Histoire et examen physique
Post-infectieux
coqueluche
Pneumonie et autre maladie
sérieuse
bronchite
Apparition ou exacerbation d’une
condition preexistante
“UACS”
asthme
RGO
Non post- infectieux
Evaluation identique à celle de la toux chronique
Bronchite
Bronchite éosinophilique
nonasthmatique
Bronchite chronique
éosinophilique d’origine
asthmatique
Toux chronique (rebelle)
Histoire Examen
Rx pulmonaire
Une cause de toux est suggérée
Investiguer et traiter
Tabagisme
IECA
Interrompre
“Upper airway cough syndrome : UACS” ◊ traitement empirique (antihistaminique/décongestionnant) (A/D)
Asthme ◊ évaluer (spirométrie, réversibilité au bronchodilatateur, provocation à la métacholine, ou traitement empirique)
Bronchite chronique à éosinophiles nonasthmatique : BCENA◊ évaluer par mesure des éosinophiles dans l’expectoration ou traitement empirique (corticostéroide inhalé)
Reflux gastro-oesophagien : RGO◊ traitement empirique (IPP/diète/style de vie)
Réponse inadéquate au
traitement optimal
Absence de réponse
Toux rebelle
Réponse inadéquate au traitement optimal
Autres investigations à considerer:
• Monitoring du pH oesophagien des 24 heures• Endoscopie ou vidéofluoroscopie de déglutition• Oesophagogramme baryté• Radiographie ou TDM des sinus• Tomodensitométrie pulmonaire à haute résolution• Bronchoscopie• Echocardiogramme• Evaluation environnementale• Considérer autres causes rares
Toux induite par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
5 à 20%...non reliée à la dose, Souvent une toux non productiveSi toux rebelle et IECA: cette dernière
médication devrait être discontinuée. Normalement, la toux disparaîtra en 1 à 4 semaines après la cessation (parfois 3 mois).
Transfert possible à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) ou un autre essai avec IECA peut être tenté
Toux chez le fumeur
La toux causée par le tabac diminue en 1 à 2
semaines après la cessation.
Faire des tests de fonction respiratoire pour
détecter une bronchite chronique possible.
Ne vous limitez pas à un dignostic de “toux du
fumeur “
Les adultes ayant une toux chronique et des expectorations la plupart des jours pour au moins 3 mois et pour une durée d’au moins 2 années consécutives présentent le diagnostic de bronchite chronique si les autres causes respiratoires et cardiaques de toux chronique ont été exclues.
Syndrome de toux associée aux voies respiratoires supérieures (STOVAS)
Upper airway cough syndrome-UACSAnciennement nommé: écoulement nasal postérieurCause la plus fréquente de la toux chroniqueAssocié ou non à une rhinite allergique Symptômes: - sensation d’écoulement dans l’arrière gorge - rhinorrhée antérieure/postérieure - impression de besoin de se râcler le fond de la gorge• pas de signe pathognomoniqueExamen: - signes de pharyngite - muqueuse pharyngée d’apparence granuleuse
Un traitement empirique (A/D) à essayer:
l’amélioration de la toux est un facteur pour
la confirmation du diagnostic.
Si pas d’amélioration avec le traitement
(A/D), Rx des sinus est à envisager.
La toux due à l’asthmePeut être son seul mode de présentationObstruction bronchique réversibleHyperréactivité bronchiqueFacteurs déclenchants à identifierLa toux chronique comme stade pré-
asthmatiqueTraitement initial avec bronchodilatateurs
et corticostéroides inhalés
Le reflux gastro-oesophagien (RGO)• Peut causer la toux ou en être la conséquence• 25% des cas de toux chronique• Mécanismes: - aspiration de liquide gastrique acide - réflexe tussif d’origine vagale en relation avec une oesophagite ou une irritation laryngée• Symptômes: - brûlement épigastrique - pyrosis - goût amer dans la bouche - parfois sans symptôme digestif évident
Pour les patients chez qui le profil clinique suggère une
toux due au RGO, il est recommandé que la première
approche soit un traitement plutôt qu'une investigation.
Traitement recommandé:
1- diète et modifications de style de vie
2- IPP
3- agent prokinetic
• Evaluation à la réponse au traitement dans 1à 3 mois.
La pHmétrie de 24 heures est recommandée seulement si
la toux ne s’améliore ou ne disparaît pas avec le
traitement.
La toux post-infectieuse
Diagnostic d’exclusion
15% des cas de toux chronique
Histoire d’infection récente des voies respiratoires (au
moins 3 sem et pas plus que 8 sem)
Rx pulmonaire normal
En général non productive
Disparaît en quelques semaines ou plus rapidement avec le
traitement.
Essai avec ipratropium inhalé, si persiste ajouter
corticosteroide inhalé.
Bronchite non asthmatique à éosinophiles
Présence d’inflammation bronchique (éosinophiles)
dans les expectorations des sujets avec toux
chronique mais avec un Rx pulmonaire, TFR, et une
réactivité bronchique normaux.
Répond aux stéroïdes.
Une cause occupationnelle ou allergique est à
considérer.
Si tel est le cas, le retrait ou l’éviction est le
traitement.
BronchiectasiesAssociées à des expectorations abondantes et de fréquentes
infectionsDiagnostic: - questionnaire - Rx pulmonaire - TDM thoracique (modalité de choix pour confirmer le
diagnostic) - amélioration avec le traitement (bronchodilatateurs si
obstruction)• Recherche de cause sous-jacente (pour initier le bon
traitement) - fibrose kystique - idiopathique
Néoplasies pulmonaires
Cause peu fréquente de toux persistanteHistoire de tabagisme ou cancer avec
possibilité de métastases aux poumons.Diagnostic: - Rx pulmonaire - TDM thoracique - bronchoscopie - examen cytologique des expectorations
Autres causesInhalation d’un corps étrangerDiverticule de ZenkerInsuffisance cardiaqueDiverses pneumopathiesBronchite chronique à éosinophilesPrise de β-bloqueurs (si hyperréactivité bronchique)Maladie pulmonaire interstitielleAsthme professionnellePolypes nasauxPsychogénique
Histoire et E/P
Infections des voies respiratoires
IVRS
IVRI
Inhalationd’un corpsétranger
étouffement en aigu
Coryza/fièvre
bronchoscopie
rhinite allergique
saisonnière
allergie, touxpour dégagerla gorge
présentation d’une maladie
chronique
Toux aigue chez l’enfant
RhumeTrachéite
bactérienne
AsthmeBronchiolitePneumonie
Red flag signes/symptômes
âge néonatal
toux en mangeant toux d’apparition soudaine toux chronique grasse avec production de
phlegmon toux associée avec sueurs nocturnes/perte de
poids toux persistante ou en aggravation signes de maladie pulmonaire chronique
À l’âge néonatal, Considérez- Malformations congénitales :
trachéomalacie- Conditions prédisposant à l’aspiration :
fistule tracheooesophagienne, condition neurologique
- Infections pulmonaires chroniques: fibrose kystique
Messages-clés
En suivant le protocole de diagnostic anatomique, l’étiologie de la toux peut être précisée dans > 90% des cas.
L’asthme, le RGO et la rhinite sont responsables de la majorité des cas de la toux chronique.
Un traitement combiné peut être requis en cas de causes multiples (19 à 62% des cas selon les études)
Chez les patients ayant une toux chronique
indépendamment des signes et symptômes,
3 diagnostics sont à considérer:
- UACS
- Asthme
- RGO
Chez les patients non-fumeurs ayant une toux
chronique + CXR normal et qui ne reçoivent pas
des IECA, le diagnostic se repose sur la détection
et le traitement de:
- UACS
- Asthme
- Bronchite éosinophilique non asthmatique
- RGO
Une toux apparaissant dans la période neonatale
indique habituellement une cause significative
sous-jacente.
Une radio pulmonaire est indiquee chez les
enfants ayant une toux chronique.
Une histoire detaillee en cherchant les
indicateurs pour eliminer les maladies serieuses,
sinon un traitement anti-asthmatique est tente.
Bibliographie
www.uptodate.com : 1.Evaluation of subacute and chronic cough in adults2.Approach to chronic cough in children
Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines; Chest 2006; 129:1S-23S.
Recommendations for the assessment and management of cough in children; Thorax 2008; 63 (suppl iii)