thÉrapies complÉmentaires: mise À jour...30mw/cm2, 20 min pus: 1 mhz, 0,5w/ cm2 pulsé à 10%,...
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THÉRAPIES COMPLÉMENTAIRES:
MISE À JOUR
Dre Nadia Richer, chiropraticienneDC, M.Sc., FRCCSS(C)
professeure clinicienne profil réadaptation, PDC, UQTR
dans le cadre des Journées de Formation ContinueOrdre des Chiropraticiens du Québec
Lévis, 17 février 2019
MISE AU POINT
PROPOSITION DE PRÉSENTATION :
• ultrasons
• laser
• électrothérapie
• thérapie par ondes de choc
• mécanisme de production
• caractéristiques de la modalité
• effets physiologiques/thérapeutiques
• exemples/ articles
image tirée de : http://www.electrotherapy.org/modality/key-concepts-in-electrotherapy
Principe de base en électrothérapieDose-réponse
PHYSIQUE 101/GLOSSAIREultrasons thérapie par ondes de choc:
fréquence des stimulations en MegaHertz, Hertz,
Électrothérapie: fréquence des stimulations: Hertz
Laser : longueur d’ondes, nanomètres
ULTRASON
ULTRASONS THÉRAPEUTIQUES
• mécanisme de production des ondes (piézoélectrique)
• fréquences thérapeutiques
• effets physiologiques
• exemple d’utilisation
CRÉATION D’UNE VIBRATION
L’énergieélectriqueappliquéeàcertainscristauxetquartzinduitunedéforma9oncycliquedecesderniers(expansionetcontrac9on).Ladéforma9onestfonc9ondescaractéris9quesdesmatériauxetgénèreuneondeacous9que.
Courammentu9lisé:cristauxdequartzoucristauxsynthé9quesdezirconate,9tanate,barium9tanate,ferritedenickel-cobalt(2-3mm).
La fréquence à laquelle les ondes produisent des cycles de «compression/raréfaction» détermine la profondeur des effets. La fréquence détermine la profondeur efficace. ***Ce n’est pas l’intensité qui détermine la profondeur!!! 1MHz: 2-5 cm 3MHz: 1-2 cm Le taux d’atténuation augmente avec l’augmentation de la
fréquence de l’ultrason.
RELATION PROFONDEUR / QUANTITÉ D’ÉNERGIE INITIALE DISPONIBLE
profondeur 3MHz 1MHz
2cm 50 %
4cm 25 % 50 %
6cm
8cm 25 %
Tissus riches en protéines absorbent plus d’énergie alors que
les tissus adipeux/aqueuxlaissent passer plus d’énergie
vibratoire, niveaux de profondeur acceptés
bien que chaque tissu ait sa caractéristique
• vitesse de transmission des ondes dans l’eau:1500m/sec vs 308 m/sec dans l’air
• plus la différence d’impédance (résistance) est élevée aux interfaces des tissus, plus grande sera la quantité de réfraction/diffraction/réflexion
• Les ondes font osciller les particules (elles ne se déplacent pas avec l’onde)
Importance d’utiliser le gel:
EFFETS THÉRAPEUTIQUES
• stimulation du métabolisme cellulaire:
1. chaleur
2. cavitation stable et micro-diffusion
CAVITATION
• formation de cavités gazeuses au sein d’un liquide dont la pression devient négative (provenant ici des multiples cycles d’oscillations)
• cette transformation induit un micro courant facilitant la diffusion et la perméabilité membranaire.
CAVITATION ET «MICRO-DIFFUSION» CAUSÉS PAR LES ULTRASONS
• L’ultrason optimise l’ensemble des processus de guérison si la dosimétrie est respectée.
• Il y a donc un effet «pro-inflammatoire» positif en plus de stimuler la prolifération fibroblastique et la maturation des tissus.
• La micro-diffusion et la cavitation stable *** stimule l’activité cellulaire par augmentation de la perméabilité membranaire
EFFETS PHYSIOLOGIQUES
Ratio de travail et intensité en lien avec la chronicité de la lésionaigu 1:5
1:4 20 % 25%
0,1-0,3 W/cm2
subaigu 1:3 1:2
33 % 50%
0,2-0,5 W/cm2
chronique 1:2 1:1
50% 100%
0,3-0,8 W/cm2
Fréquencethérapeutique 3MHz 1MHz
profondeur 0-2 cm 3-5 cm
GROSSEUR DE LA TÊTE
• ratio à respecter :
• choisir une tête qui entrent de 1x à 3x sur la surface taille effective de votre surface d’émission d’ultrason
59 patients / capsulite adhésive, 3 groupes:a) soins habituels, ultrason+laser 3x/sem, 4 semb) soins habituels et ultrason+laser région axillaire 3x/sem, 4 semc) ultrason+laser région axillaire et mobilité post-isométrique 3x/sem, 4
sem
FRACTURE ET ULTRASON
LIPUS: 1,5 MHz pulsé (1kHz 200usec) , 30mW/cm2, 20
min
PUS: 1 MHz, 0,5W/cm2 pulsé à 10%, 50mW/cm2 , 1min
La précision d’un diapason ou d’un appareil à ultrason pour identifier des fractures est de très faible qualité. Le diapason peut, à la limite,
aider à infirmer la présence d’une fracture.Le recours aux ultrasons pour stimuler la guérison des fractures gagne
du terrain (phase inflammatoire, formation et maturation du callus)
LASER
LASER / DEL
• classes de puissance et longueurs d’ondes thérapeutiques
• effets physiologiques/thérapeutiques
• dosimétrie 101 / W.A.L.T.
• exemples d’utilisation
CLASSES DE LASER1 et 2 / Puissance inférieure à 1mW
• puissancedesortieinférieureà1mW,aucunrisquedelésionoculaire,enplusdelaprotectionprovenantduréflexedeclignerdesyeuxetdetournerlatête,pasd’effetthérapeutique.
3A / Puissance inférieure à 5mW
3B / Puissance entre 5 et 500mW
• effetsthérapeutiquessurlapeau,lestissusmous(possibilitédelésionsoculairesàpartirde150mW)
4/ Puissance au-dessus de 500mW
• lasersutiliséspourchirurgies,effetphotothermiquepotentiellementimportant***égalementutilisépourlésionsmusculo-squelettiques
Collimation Monochromatisme Cohérence
Produite à partir de particules de matière électroluminescente chargées + et -ajout d’énergie:échange d’électrons: création de photons-d’où le monochromatisme, la cohérence et la collimation
https://www.google.ca/search?biw=1280&bih=618&tbm=isch&sa=1&ei=bPY9XKPRJYyb5gKm1oHwCw&q=LED+DEL+fonctionnement&oq=LED+DEL+fonctionnement&gs_l=img.3...12859.19672..19792...0.0..1.252.1500.10j4j1......0....1..gws-wiz-img.......0i30j0i5i30j0i8i30.ZzG58I-ok2I#imgrc=7X6kIwLzTdMHfM:
Particularités de l’énergie lumineuse crée par laser et diodes
LUMIÈRE THÉRAPEUTIQUE CRÉE À PARTIR DE MATÉRIAUX CAPABLES D’ÉLECTROLUMINESCENCE (ÉMISSION D’UNE LUEUR LORSQUE SOUMIS À UNE
SOURCE D’ÉNERGIE) GALIUM ET ARSENIDE
https://www.kartable.fr/ressources/physique-chimie/cours/les-sources-de-lumiere-coloree/20496
3-7 MM POUR ROUGE (630NM)ET 30-40 MM POUR INFRA-ROUGE (800-900 NM)
1. substances chromophores (portions de molécules qui captent la lumière et qui sont responsables de la coloration des tissus dans
lesquelles elles sont) captent la lumière et son énergie: effets biologiques: exemples: mélanine, hémoglobine, bilirubine, rhodopsine, cytochrome c oxidase (respiration cellulaire) (chlorophylle)
2. Photobiomodulation: interactions photochimiques entre les photons et les cellules saines avoisinant le tissu blessé et les cellules blessées.
2 mots-clés: «chromophore» et photobiomodulation
LONGUEURS D’ONDE ET ABSORPTION
• Les cellules endommagées sont davantage photosensibles que les tissus sains, le laser n’a donc peu ou pas d’effet en l’absence de lésions
• effet non thermique/laser «froid» (pas d’accumulation significative de chaleur)
• effet de photobiostimulation sur la membrane cellulaire qui elle induira des effets dont:
• augmentation du métabolisme cellulaire, stimulation de la réponse immunitaire, stimulation des processus de guérison (angiogénèse, prolifération fibroblastique, stimulation des macrophages, etc.) bref: métabolisme cellulaire
EFFETS PHYSIOLOGIQUES/THÉRAPEUTIQUES:
DOSES RECOMMANDÉES: W.A.L.T.
• https://waltza.co.za/documentation-links/recommendations/dosage-recommendations/
EXTRAIT DES RECOMMANDATIONS DE LA W.A.L.T.:
!
Recommended treatment doses for Low Level Laser Therapy Laser class 3 B, 780 - 860nm GaAlAs Lasers. Continuous or pulsed, mean output: 5 - 500mW
Irradiation times should range between 20 and 300 seconds
Diagnoses
Tendinopathies Points or cm2 Joules 780 - 820nm Notes
Carpal-tunnel 2-3 8 Minimum 4 Joules per point
Lateral epicondylitis 1-2 4 Maximum 100mW/cm2
Biceps humeri c.l. 1-2 6
Supraspinatus 2-3 8 Minimum 4 Joules per point
Infraspinatus 2-3 8 Minimum 4 Joules per point
Trochanter major 2-4 8
Patellartendon 2-3 8
Tract. Iliotibialis 1-2 4 Maximum 100mW/cm2
Achilles tendon 2-3 8 Maximum 100mW/cm2
Plantar fasciitis 2-3 8 Minimum 4 Joules per point
Arthritis Points or cm2 Joules
Finger PIP or MCP 1-2 4
Wrist 2-4 8
Humeroradial joint 1-2 4
Elbow 2.4 8
Glenohumeral joint 2-4 8 Minimum 4 Joules per point
Acromioclavicular 1-2 4
Temporomandibular 1-2 4
Cervical spine 4-12 16 Minimum 4 Joules per point
Lumbar spine 4-8 16 Minimum 4 Joules per point
Hip 2-4 12 Minimum 6 Joules per point
Knee medial 3-6 12 Minimum 4 Joules per point
Ankle 2-4 8
Daily treatment for 2 weeks or treatment every other day for 3-4 weeks is recommended
Irradiation should cover most of the pathological tissue in the tendon/synovia.
Start with energy dose in table, then reduce by 30% when inflammation is under control Therapeutic dose windows typically range from +/- 50% of given values, and doses outside these windows are inappropriate and should not be considered as Low Level Laser Therapy. Recommended doses are for white/caucasian skin types based on results from clinical trials or extrapolation of study results with similar pathology and ultrasonographic tissue measurements.
Disclaimer
The list may be subject to change at any time when more research trials are being published.
World Association of Laser Therapy is not responsible for the application of laser therapy in
patients, which should be performed at the sole discretion and responsibility of the therapist.
Revised!April!2010
Conditionstraitéesdanslesétudesretenues:douleurslombairesaïguesetchroniques,tunnelcarpien,fasciiteplantaire,épicondylalgies,cervicalgies,gonalgies,lésionsméniscales,syndromed’accrochage,arthriterhumatoide.
Clijsen R, Brunner A, Barbero M, Clarys P, Taeymans J. Effects of low-level laser therapy on pain in patients with musculoskeletaldisorders: a systematic review and meta-analysis. Eur J Phys Rehabil Med 2017;53:603-10. DOI: 10.23736/S1973-9087.17.04432-X)
18étudesretenues;1462sujetscomparaisonduLLLTvsPlacebo(avecetsanscombinaisonssimilaires);9sitesanatomiquesdifférents;démonstrationd’uneffetmodestemaissignificatifsurladouleur(VAS)effetencoreplusintéressantsilesdosesrecommandéesparlaWALTsontutilisées.
DOSIMÉTRIE 101
• puissance (W) et énergie (Joule): la puissance est la quantité d’énergie en fonction du temps (sec)
• 1 watt = 1 joule /seconde
• 10 watt X 60 sec = 600 joules
• Densité de puissance: puissance (W) / aire du faisceau (cm2)
DOSIMÉTRIE 101
laser de 10W avec faisceau de 4cm diamètredensité de puissance: 10w/ ( r : 2cm)= 0.8W/cm2
laser de 0,1 W avec faisceau de 3mm de diamètredensité de puissance 0,1w/ (r :1,5mm): 1,4W/cm2
• Énergie totale:
• Joules/surface = J/cm2
• (Énergie: puissance x temps:
• W(j/sec) x sec: joules J/s X s = J)
• dosages recommandés: 2-4 J/cm2 conditions superficielles
• dosages recommandés: 6-12 J/cm2 conditions profondes
DOSAGE RECOMMANDÉ
CALCUL / 2 PUISSANCES• pour donner 10J/cm2 à une surface de 300 cm2:
• 10J/cm2 X 300cm2: 3000J
• temps de traitement: dose désirée (J/cm2 x aire (cm2) / puissance (W): 10 X 300 / 1 W: 3000sec: 50 minutes
• temps de traitement: dose désirée (J/cm2 x aire (cm2) / puissance (W): 10 X 300 / 10 W: 300sec: 5 minutes
• comparaison d’un protocole de soins de 3 semaines comprenant orthèse nocturne avec ou sans laser, 5 traitements/semaine chez 34 patients
• mesures: élastographie: ratio d’allongement/rigidité, aire transverse (nerf médian), échelle de sévérité de la douleur et niveau fonctionnel
• diminution significative de la rigidité du nerf médian et amélioration des symptômes et niveau fonctionnel
• effet à court terme (3 semaines et 15 traitements)
• hypothèse: effets positifs du laser sur régénération tissu nerveux et vascularisation *
© 2018 by the American Institute of Ultrasound in Medicine | J Ultrasound Med 2019; 38:113–122 | 0278-4297 | www.aium.org
3b
ÉLASTO…QUOI?
https://www.google.ca/search?q=%C3%A9lastographie&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjdsOa2wPLfAhXJ11kKHYJLBaoQ_AUIDigB&biw=1280&bih=618#imgdii=cxgcRJBsGsDk8M:&imgrc=LOXoE_0SMosKbM:
LLLT32 min 33sec
1250J
HILT15 min1250J
53 hommes âge moyen de 54,6 ans Dx OA répartis en 3 groupes, ont reçu 12 traitements en 6 semaines
ULTRASON & LASER
ultrason: tissus riches en collagène: ligament, tendon, fascia, capsule articulaire, tissu cicatriciel
laser : tissus superficiels vascularisés: plaie, muscle, enveloppe des tendons, nerfs
Malgré des effets physiologiques similaires, il est possible de voir une légère préférence envers certains tissus/ lésions
ÉLECTRA
ÉLECTROTHÉRAPIE• fréquences thérapeutiques vs fibres sensitives,
nociceptives et motrices
• deux théories expliquant la neuromodulation de la nociception
• différence entre TENS conventionnel et interférentiel
• exemples/ article
3 ÉLÉMENTS À MODULER: intensitédurée
fréquencedes impulsions
Ampl
itude
/Am
pers
temps/usec
fréquence: Hz
Tim Watson, 2008
Tim Watson, 2008
Théorie du Portillon
Tim Watson, 2008
Libération des Opiacés
courant conventionnel (TENS conv) et «acupuncture-like» (AL-tens)
Seuilsensoriel Seuilmoteur Seuilnocicep/f
Tissucible FibresAbeta fibresmotrices FibresAdeltaetC
Duréedephase
60-150μsec
120-250μsec 200μsec-10ms(1ms)
fréquence 60-10080-120
30-70 0-10
intensité Sousmoteur ContracHonmodéréeàforte
DouleurtolérablePicotement agréable
DURÉES D’APPLICATION POUR EFFETS ANALGÉSIQUES
• TENS-CONV: théorie du portillon: effet instantané et de courte durée
• AL-TENS: libération des opiacés: effet ayant un délai d’action nécessitant un temps d’application déterminé et un effet de longue durée. (15 ou 30 minutes, delta-VAS identique, 25-30% 9-10 heures)Tousignant-Laflamme et al. 2017
positionnement des électrodes pour l’application du courant AL-TENS, image tirée de Tousignant-Laflamme et al., 2017
Les applications de 15 ou 30 minutes ont permis de réduire la perception douloureuse de façon significative pendant 9 et 10 heures
image tirée de Tousignant-Laflamme et al., 2017
courant interférentiel
Tim Watson, 2008
CHOC
ONDES DE CHOC RADIALES• phénomène
physique/ ondes radiales
• effet physiologique
• exemple d’utilisation
➤L’onde de choc est composée de cycles de compression/raréfaction: explosion miniature contrôlée
➤Phénomène de cavitation et micro-diffusion
➤«Lésions chroniques transformées en lésions aiguës»
https://fr.pngtree.com/freepng/jackhammer-construction-workers_589204.html
➤Stimulation mécanique➤Effet sur la néovascularisation et réparation
tissulaire(vs bris calcique direct)➤Augmentation de l’activité cellulaire:
libération de substance P, prostaglandines, TNF-beta, médiateurs inflammatoires
➤Effet analgésique sur nerfs afférents
ONDES RADIALES➤ Produites à l’aide d’un mécanisme pneumatique (accélération d’un
projectile sur applicateur placé à la surface de la peau)
➤ Ne nécessitent pas d’appareil de guidage
➤ L’appareil peut prendre la forme d’un pistolet
➤ Le gel à ultra-sons est utilisé comme medium
➤ L’onde percute directement les structures sous cutanées et se disperse (1-10 bar)
Tim Watson, electrotherapy.org
caractéristiques Ondes radiales
profondeur < 5cm (3-5cm)
localisation Palpation clinique
Force compressive 5 bar (1-10)Force en tension 1/10 de la F compressive Temps de montée < 10 μsec
Durée du pulse < 500 μsec
Densité du flux d’énergie 0,5 mJ/mm2
Analgésie locale requise Pas nécessaire
indications Lésions plus superficielles et/ou plus volumineuses
fréquence 3-12 Hz
caractéristiques des ondes radiales
PROTOCOLE D’APPLICATION
➤ Intensité (1-10 bar(faible-moyenne-élevée))
➤ Nombre de chocs par séance: 1000-2500
➤ Nombre et espacement des séances: 3-6 radiale
Fréquence des soins: hebdomadaire
➤ Recommandations entre les séances et après les séances (poursuite d’exercices, éviter prise d’anti-inflammatoire)
différents types d’embouts (Storz Medical)
➤ À l’étude: tendinopathie patellaire, tendinopathie achiléenne insertionnelle, mi-tendon et mixte, syndrome de stress tibial médial, syndrome douloureux grand trochanter, tendinopathie proximale ischios-jambiers…avec ou sans: placebo, corticostéroïdes, chirurgies, exercices eccentriques, PRP, liste d’attente, etc.
➤ Conclusion: des évidences de faible niveau démontrent l’efficacité de la thérapie par ondes de chocs pour une variété de conditions affectant le membre inférieur et ce, à travers toutes les phases de réadaptation (lésions chroniques)
The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of
patient rated pain reduction
Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, et al. Br J Sports Med 2018;52:387–407.
La flèche indique: «est meilleur que»
Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, et al. Br J Sports Med 2018;52:387–407.
tendinopathie proximale ischios-jambiers: radial ESWT deliver 2500 impulses at four bars (energy flux density 0.18 mJ/mm2) at 10 Hz for four sessions at weekly intervals.
tendinopathie achiléenne insertionnelle: radial ESWT deliver 2000 impulses at 2.5 bars (energy flux density 0.12 mJ/mm2) at 8 Hz for three sessions at weekly intervals.
tendinopathie achiléenne mi-tendon : radial ESWT, deliver 2000 impulses at three bars (energy flux density 0.1 mJ/mm2) at 8 Hz for three sessions at weekly intervals.
QUELQUES PROTOCOLES SUGGÉRÉS TIRÉS DE KORAKAKIS ET AL., 2018
Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, et al. Br J Sports Med 2018;52:387–407.
➤ Tendinopathie calcifiante ou non de l’épaule➤ Fasciopathie plantaire➤ Tendinopathies: biceps, tendon achilléen, tendon
patellaire➤ Épicondylites latérales et médiales chroniques➤ Syndrome de douleur du grand trochanter et
syndrome de stress médial tibial
TOC:FORCED’ÉVIDENCEMODÉRÉEOUFAIBLEETEFFICACITÉTHÉRAPEUTIQUENOTÉEPOUR:
3 traitements répartis sur 3 semaines
Synergie des effets combinés?
Mesures:Temps 0,
4m, 8m et 12m semaine
42 patients souffrant d’unetendinopathie calcifiante /
coiffe des rotateurs
CONTRE -INDICATIONS/TOCContre-indication explication
Au-dessus de tissus contenant des gaz (poumons, intestins)
Dommages tissulaires sévères
Au-dessus de l’utérus Nuit/cesse le développement foetalAu-dessus d’implants électroniques Interférences électroniques
Thérapie anti-coagulation sanguine Provoque des saignements importants
Sur des lésions aiguës Augmente le processus inflammatoire
Au-dessus des plaques de croissance Altère la croissance normale des os
Prothèses : croissance osseuse vs aide à déloger la prothèse !!!
infiltration cortisone en deçà de 6 semaines tissus altérés et réaction inflammatoire modulée (?)
***RISQUES À CONSIDÉRER *** À chaque application, la TOC induit:
Douleur, œdème, ecchymoses, dommages micro-vasculaires…
Maladies affectant qualité des tissus cartilagineux ou vasculaires potentiel de créer des lésions élevé
CONTRE-INDICATIONS
• ouvrage de 83 pages détaillants les contre-indications électrothérapie, ultrason et agents refroidissants et agents induisant de la chaleur :
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3031347/
• Autres tableaux annexés pour liste exhaustive, liste générale et spécifique concernant grossesse et tumeur.
IMPLANTS
ultrason électrothérapie Laser froid Shock Wave
métallique OK OK OK NON
ciment / plastique
OK: ultrason pulséNON:
ultrason continu
OK OK NON
actifs /électroniques
NON(local)
NON(local) OK NON
GROSSESSE
ultrason électrothérapie Laser froid Shock Wave
C-I Locale:région lombaire,
ventre, abdomen,
bassin
NON NON NON NON
particularitéséchographie
ok(0,1 W/cm2)
Ok durant accouchement!
35 premières semaines
• livres:
• Bélanger, alain-Yves, Therapeutic Electrophysical Agents, Evidence behind practice, Wolter Kluwer, 2015, 434p.
• Tim Watson, Electrotherapy, Evidence-Based Practice, Churchill Livingstone; 2008, 389p
• sites internet:
• http://www.electrologic.umontreal.ca/index.html
• http://www.electrotherapy.org/
• http://t.verson.free.fr/ELECTROTHERAPIE/baselec.htm#_Toc424461235
RÉFÉRENCES
Questions: [email protected]
PHYSIQUE 101/GLOSSAIRE
• La longueur d’onde et la fréquence sont reliées par l’équation suivante: vitesse de propagation de l’onde: longueur d’onde(lambda)/fréquence de l’onde (Hz)
• La période est l’intervalle de temps séparant deux évènements vibratoires identiques et successifs, aussi appelé durée de pulse dans les courants électriques
• La fréquence s’exprime en Hertz (Hz) (n évènements/sec)
V= /F
RÉFÉRENCES• livres:
• Bélanger, alain-Yves, Therapeutic Electrophysical Agents, Evidence behind practice, Wolter Kluwer, 2015, 434p.
• Tim Watson, Electrotherapy, Evidence-Based Practice, Churchill Livingstone; 2008, 389p
• sites internet:
• http://www.electrologic.umontreal.ca/index.html
• http://www.electrotherapy.org/
• http://t.verson.free.fr/ELECTROTHERAPIE/baselec.htm#_Toc424461235