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Téhéran / Ahwaz(R. Isl. d’Iran)
نايرا اسالمی جمهوری
Bulletin d’inscription du 3 au 7 novembre 2017
Le bulletin doit être renvoyé par mail à EVOLEN, [email protected], dûment complété et accompagné
du règlement pour le 6 octobre 2017 au plus tard.
Nous avons pris connaissance du programme proposé et des conditions de participation et nous souhaitons participer à la mission collective organisée par EVOLEN à Téhéran/ Ahwaz, 3 au 7/11/2017
SOCIETE : ADRESSE :
Nom et titre du responsable du suivi du dossier :
Tél : Email
Adresse de FACTURATION (si différente) + référence dossier (OBLIGATOIRE) : __________________
Nom / fonction du participant : Email :
Portable : Nom / fonction du participant : Email :
Portable : Merci de joindre un scan COULEUR du passeport de chaque participant
Compléter en fonction de votre statut (adhérent ou non adhérent) et du nombre de participants
Tarifs en Euros par personne Prix unitaire € HT Nombre Montant total € HT
Société adhérente d’EVOLEN
Tarif premier participant
Tarif second participant Avec la visite Nisoc (Ahwaz par avion)
3550 3050
x x
= =
OU
Société non adhérente d’EVOLEN
Tarif premier participant
Tarif second participant Avec la visite Nisoc (Ahwaz par avion)
4150 3850
x x
= =
TOTAL DE LA MISSION à régler en Montant HT
Euros par chèque ou virement à + TVA 20 %
EVOLEN Montant TTC
Signature du représentant : Date : Bon pour accord (Mention manuscrite)
Téhéran/Ahwaz (R. Isl. d’Iran)
نايرا اسالمی جمهوری Du 3 au 7 novembre 2017
Description de la société en anglais et information du/des participants
(destinées à la préparation de la brochure de la mission, à adresser à Véronique
Pires, [email protected] avant le 9 octobre 2017)
Coordonnées de l’entreprise
Raison sociale :
Adresse :
Code postal : Ville :
Pays :
Tél :
Web :
Texte présentant les activités de la société
1000 caractères espaces compris en ANGLAIS
Delegate (s) contact details:
Cette partie doit être copiée et remplie autant de fois qu’il y a de participants inscrits
Nom / Prénom :
Fonction :
Téléphone direct :
Portable :
Email :
Le formulaire doit être accompagné :
â Du Logo de l’entreprise vectorisé
â D’une Photo de chaque participant (en haute définition ou vectorisée, pas de scan)
â De Photos de matériel et/ou de l’entreprise (en haute définition ou vectorisée, pas
de scan) avec la mention Droit de Reproduction
Home Address
Phone
Mobile No.
Address
Tel
Fax
Pe
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form
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Co
mp
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Info
mra
tio
n
Visa Application Datasheet
Company
Contact Details
Contact Details
Name
Surname
Father's name
Date and place of birth:
Nationality
Previous Nationality (if any)
Field of study
Country of Residence
Passport No.
Date & place of issue
Company's field of activity
Company Nationality
Company Name
Expiry Date
Position / Title within the company
How many times have you travelled to Iran before
In case you are willing to collect your visa at the IKIA airport at
arrival, please provide your confirmed flight Schedule
Duration of stay in Iran
Estimated date for your travel to Iran
Name of the city with Iranian Embassy in it for collecting the visa
Date of last entry to IRAN