Thèse Simon Varin et Vincent Diebolt

Question fréquente en médecine de montagne:

Sur les 8 millions de personnes sur les pistes[1]: environ 140 000 blessés par an en station de sport d’hiver[2]:

.90% traités en cabinet de médecine générale

.1/3 membres inferieurs

-En 2003-4 : 9213 Traumatisés du membre inf. pris en charges par les médecins du réseau épidémiologique de Mdem

-19% de prescription de traitement préventif de la MTE (dont 52% LCA)

Environ 8000 patients bénéficiant d’une thromboprophylaxie hors AMM

Pas de recommandation: En France:2009 AFSSAPS [3] « Prévention et traitement de la maladie thromboembolique Veineuse en

médecine »:-HBPM recommandée: Pathologies médicales à risque thromboembolique ≥moyen avec alitement>3j (grade A) y

compris en ambulatoire (accord professionnel)

Pays anglo-saxons: ACCP de 2008[4]. -Pour les traumatismes isolés des membres inferieurs sous le genou : pas de

thromboprophylaxie en routine (Grade 2A)

Peu d’étude pour la traumato ambulatoire:-AMM en chirurgie orthopédique

-Intérêt dans les immobilisations suite à affection médicale aiguë (MEDENOX[5],PREVENT[6],ARTEMIS[7]) ; et dans les affection médicale aigue en ambulatoire (ETAPE[8])

-Seule 4 études sur des faibles effectifs montrant l’intérêt d’une prévention par HBPM (ci-dessous).

Intérêt pour les lésions entrainant une immobilisation plâtrée

Author, date and country Patient group Study type (level of evidence) Outcomes Key results Study Weaknesses

Kock et al,1995,Germany

239 patients with leg injuries requiring conservative treatment in plaster cast or cylinder cast as outpatients. 176 received 32mg s.c. mono-embolex until cast removal. 163 received no treatment

Prospective, randomised, single centre, open, control trial.

Deep vein thrombosis found at cast removal by clinical examination, leg measurement ultrasound and duplex scanning, with phlebography to confirm positive findings

There were no DVTs in the prophylaxis group (0%), whereas 7/163 (4.3%) in the no treatment group had DVT. This reached statistical significance (p<0.006)

No placebo No assessor blinding Method of randomisation not specified

Lassen et al,2002,Denmark

371 patients with leg fracture or Achilles tendon rupture requiring at least five weeks of immobilisation in plaster cast or brace. 217 received reviparin s.c. 1750 units daily and 223 received placebo.

Prospective, randomised, doubleblind, placebo controlled multicentre (six hospitals) trial.

Deep vein thrombosis found by ascending venography within one week of cast removal. Ventilation perfusion scanning performed in those showing clinical signs of pulmonary embolus

DVT diagnosed in 17 (9%) in the reviparin group 35; (19%) in the placebo group: the difference was statistically significant (p<0.05). 2 patients developed confirmed PE- both in the placebo group.

Some patients received surgical intervention;results for these patients not distinguishable from those receiving conservative treatment. No detail of placebo content.

Jorgensen et al,2002,Denmark

205 patients with planned plaster cast on lower extremity for 3 weeks. 99 received 3,500 IU tinzaparin s.c. daily; 106 received no treatment

Prospective, randomised, assessor-blinded, multicentre (3 centres) controlled trial

DVT on ascending venography on day of cast removal

DVT found in 10/99 (10%) of the treatment group and 18/106 (17%) in the control group. These results were not statistically significant (p=0.15)

Not statistically significant result- possibly attributable to either high drop out rate(95 of original 300) or low dose of LMWH. No placebo control

Kujath et al,1993,Germany

253 outpatients with lower limb injury treated conservatively in lower limb plaster cast. 126 allocated to receive 36mg s.c. fraxiparin daily, 127 received no treatment

Prospective, randomised, open single centre, controlled trial

Deep vein thrombosis at cast removal by USS. Positive or doubtful findings confirmed by venography.

The group had no prophylaxis had 21 DVT (16.5%) compared to 6 in the prophylaxis group (4.8%) The difference was statistically significant (p<0.01)

No placebo. No assessor blinding. Adverse effects of treatment not reported.

But: est-ce que la prévention de la MTE est bien réalisée en médecine de montagne?

Objectifs:Critère de jugement principal:Incidence à 3mois des événements TE cliniques et

des EI du traitement anticoagulant.Objectifs secondaires:Conformité à l’algorithme et conséquences sur

l’incidence des événements TE.

Type d’étude: Cohorte, prospective, multicentrique, non interventionnelle,

sans procédure particulière de surveillance.

Critères d’inclusions:-Adulte-Résidents en France/Francophone-Traumatisé des membre inferieurs traité en ambulatoire

Durée: recueil sur la saison : mi-decembre2010 à mi-avril 2011

Nombre de patients prévus :env. 1500

Budget: env. 30 000 à 50 000 €

Durée de l’inclusion :env. 1mn30 1-Coordonnées patients + Proche (recto feuille recueil Mdem modifiée)

2-feuillet d’information sur l’étude et la phlébite

3-Remplir formulaire en ligne sur site internet

4-Faxer feuille coordonnées au CIC

Rappel du patient par le CIC à 3mois:-Recueil par formulaire internetou-Recueil téléphonique

Incidence des TVP/EP et analyse des FDR Evaluation de l’algorithme Mdem

Pour s’inscrire à cette étude c’est encore possible sur internet!

Faites vos promesses d’inclusion:http://medecindemontagne.free.fr/inscription/

Plus vous serez nombreux plus cette étude sera puissante!

[1]. Extrapolation nationale sur la saison 2007-2008 obtenue a partir des données épidémiologiques du réseau Mdem et du nombre national de journées skieurs communiqué par le Syndicat National des Téléphériques de France

[2]. Chiffres issus de l’association médecin de montagne saison 2007-2008[3].Recommandation AFSSAPS 2009: « Prévention et traitement de la maladie thromboembolique Veineuse en médecine »:[4].Recommandation ACCP2008[5].A G Turpie, “Thrombosis prophylaxis in the acutely ill medical patient: insights from the prophylaxis in MEDical patients with

ENOXaparin (MEDENOX) trial,” The American Journal of Cardiology 86, no. 12B (Décembre 28, 2000): 48M-52M. [6].Paul T Vaitkus, A Leizorovicz, et S Z Goldhaber, “Rationale and design of a clinical trial of a low-molecular-weight heparin in

preventing clinically important venous thromboembolism in medical patients: the prospective evaluation of dalteparin efficacy for prevention of venous thromboembolism in immobilized patients trial (the PREVENT study),” Vascular Medicine (London, England) 7, no. 4 (2002): 269-273

[7].Alexander T Cohen et al., “Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial,” BMJ (Clinical Research Ed.) 332, no. 7537 (Février 11, 2006): 325-29

[8].L Bosson, D Pouchain, et J-F Bergmann, “A prospective observational study of a cohort of outpatients with an acute medical event and reduced mobility: incidence of symptomatic thromboembolism and description of thromboprophylaxis practices,” Journal of Internal Medicine 260, no. 2 (Août 2006): 168-176.

[9]. Kujath P, Spannagel U, Habscheid W. Incidence and prophylaxis of deep venous thrombosis in outpatients with injury of the lower limb. Haemostasis 1993;23(suppl1):20-6.

[10]. Kock HJ, Schmit-Neuerburg KP, Hanke J, Rudofsky G, Hirche H. Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plastercast immobilisation of the leg. Lancet 1995; 346:459-61.

[11]. Lassen MR, Borris LC, Nakov RL. Use of low-molecular-weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilisation. N Engl J Med 2002;347:726-30

[12]. Jorgensen PS,Warming T, Hansen K, Palved C. Vibeke Berg Hl. Low molecular weight heparin (Innohep) as thromboprophylaxis in outpatients with a plaster cast: a venographic control study. Thromb Res 2002;105:477-80.