UNIVERSITE PARIS DESCARTES (PARIS 5) Faculté de Médecine PARIS DESCARTES Année 2008 N° THESE Pour le DOCTORAT en MEDECINE DIPLÔME d’ETAT Par Mme BAUDY Charlotte Née le 16/10/1977 à Paris XVIe Présentée et soutenue publiquement le 19/11/2008 Titre : Intérêt du dosage de la protéine C-réactive par microméthode dans la prise en charge de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux : étude prospective de 95 patients. Jury :Président du Jury : Madame le Professeur Claire Poyart : P.U.P.H (chef de service de bactériologie, hôpital Cochin, Paris) Directeur de Thèse : Madame le Docteur Catherine Fernando : pédiatre (service de pédiatrie et de néonatalogie, hôpital Saint-Michel et hôpital Notre-Dame de Bon Secours, Paris) Monsieur le Professeur François Dreyfus : P.U.P.H (service d’hématologie, hôpital Cochin) Madame le Docteur Sylvie Rossignol : M.C.U.P.H (service d’explorations fonctionnelles d’endocrinologie, hôpital Trousseau, Paris)

Cadre réservé à l’Administration Paris le Vu et permis d’imprimer Pour le Président de l’Université et par délégation

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RESUME : La fièvre isolée est un motif très fréquent de consultation en médecine générale comme en pédiatrie. La principale préoccupation du médecin est de ne pas omettre une infection bactérienne. L’examen clinique ne permet pas toujours d’en affirmer l’absence. Plusieurs études ont montré l’intérêt du dosage de la protéine C-réactive. Notre étude a évalué l’apport du test rapide par microméthode de la CRP dans la prise en charge des enfants fébriles aux urgences sans point d’appel infectieux évident. Cette étude a été menée pendant cinq mois en 2007-2008 à l’hôpital Saint-Michel à Paris. Un questionnaire que nous avons élaboré a été soumis aux médecins du service, concernant l’enfant, sa clinique, la valeur de la CRP capillaire, les examens complémentaires (si effectués), le diagnostic supposé et le traitement proposé. Un contact téléphonique était effectué huit jours après la consultation aux urgences afin de redresser le diagnostic et son traitement, si nécessaire. Le test utilisé était Nycocard CRP Single Test°. Sur cette période, cent un questionnaires ont été étudiés. Cette étude a montré que 76% des patients présentent une infection virale lorsque la valeur de la CRP capillaire se situe en dessous de 20mg/l, qu’il est préférable d’effectuer des examens complémentaires plus approfondis à partir de 25 mg/l et qu’il n’y a pas de corrélation entre la durée de la fièvre et la valeur de la CRP capillaire. Nous avons proposé issu de notre étude un arbre décisionnel dans lequel nous avons inclus la CRP capillaire. DISCIPLINE : Médecine Générale MOTS-CLES : Fièvre aigüe isolée; Enfant ; Urgences ; Protéine C-réactive par microméthode ; Etude prospective ; Pathologies bactériennes ; Pathologies virales. U.F.R : Université Paris V-René Descartes ; 12 rue de l’Ecole de Médecine 75006 Paris

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REMERCIEMENTS Je tiens tout d’abord à remercier mon directeur de thèse, le Docteur Catherine Fernando, sans qui ce travail n’aurait jamais vu le jour. Egalement, je remercie chaleureusement les membres du jury qui m’ont fait l’honneur d’avoir accepté cette tache : le Professeur Claire Poyart, le Professeur François Dreyfus et le Docteur Sylvie Rossignol. Un grand merci au Docteur Yves Bompard qui a accepté ma présence dans son service, qui m’a fait aimer la pédiatrie et qui m’a beaucoup appris. J’ai une pensée toute particulière pour Anne-C qui a su motiver les troupes, comme elle sait si bien le faire, et qui m’a permis de commencer ce travail sereinement. Egalement, je remercie Kamel Cheriguene pour sa gentillesse et son aide. Je remercie aussi tout le service de pédiatrie et de néonatalogie de l’hôpital Saint-Michel ainsi que le secrétariat, et spécialement le Docteur Bénédicte Broussin, pour leur gentillesse et leur accueil. Merci à mes amies pour leur soutien et particulièrement à Ingrid pour sa confiance. Merci également à ma famille et spécialement à ma mère pour son soutien et sa disponibilité. Je n’aurai pas pu mener à bien ce travail sans l’amour et le soutien de mon mari François-Jean et la tendresse de ma fille Marie. Je vous remercie de tout mon cœur.

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I- INTRODUCTION 7

II- GENERALITES 9 1. Physiologie de l’inflammation 9

1.1) Immunité non spécifique innée 9 1.2) Immunité spécifique acquise 10 1.3) La réaction inflammatoire 12

2. La protéine C-réactive 13

2.1) Historique 13 2.2) Structure 14 2.3) Synthèse 15 2.4) Cinétique 15 2.5) Fonctions 15 2.6) Valeur normale 17 2.7) Méthodes de dosage 17 2.8) Variations cliniques 18

3. Autres protéines utilisées particulièrement en pédiatrie 20

3.1) L’orosomucoïde 20 3.2) La procalcitonine 21

III- MATERIELS ET METHODES 22 1. L’hôpital Saint-Michel 22 2. L’équipe soignante aux urgences 23 3. Méthode de l’étude 23

3.1) Critères d’inclusion 23 3.2) Critères de non inclusion 24 3.3) Déroulement de l’étude 24

4. Matériels : le Nycocard CRP Single Test° 25

3

4.1) Le kit 25 4.2) La réalisation du test 26 4.3) Les limitations du test 26

IV- RESULTATS 27 1. Répartition par âges 27 2. Répartition des valeurs de la CRP par microméthode 28 3. Répartition par tolérance clinique 29 4. Répartition par valeurs de la température 32 5. Origine bactérienne de la fièvre suspectée 35 6. Répartition par durée de la fièvre 35 7. Répartition des examens complémentaires 36 8. Les hospitalisations 40 9. Répartition des secondes consultations 42 10. Les traitements par antibiotiques 44 11. Les différents diagnostics retenus 46 12. Autres items du questionnaire 53

12.1) Les antécédents médicaux 53 12.2) Les vaccinations à jour 53 12.3) L’envoi du patient par un médecin 53 12.4) Traitement antibiotique donné 54

13. Spécificité et sensibilité de la CRP capillaire dans notre étude 54

V- DISCUSSION 57 1. Le lieu de l’étude 57 2. Le test de la CRP par microméthode 57 3. Les examens complémentaires 58 4. Les traitements antibiotiques et la tolérance clinique de la fièvre 60 5. En médecine libérale 61 6. Arbre décisionnel 62

VI- CONCLUSION 68

VII- BIBLIOGRAPHIE 70

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TABLE DES ANNEXES

- Annexe 1 : Questionnaire permettant de recueillir les informations nécessaires à

l’élaboration de l’étude 75

- Annexe 2 : Protocole d’utilisation du Nycocard CRP Single Test° 76

- Annexe 3 : Score de Yos 77

TABLE DES FIGURES

- Figure 1 : Les réactions immunitaires 11

- Figure 2 : Structure en trois dimensions du pentamère de la CRP 14

- Figure 3 : Répartition par âges des valeurs de la CRP capillaire 28

- Figure 4 : Répartition des différentes valeurs de la CRP par microméthode 29

- Figure 5 : Répartition des valeurs de la CRP capillaire dans le groupe des enfants qui ont

une bonne tolérance clinique de la fièvre 30

- Figure 6 : Répartition des valeurs de la CRP capillaire dans le groupe des enfants qui ont

une tolérance clinique moyenne de la fièvre 31

- Figure 7 : Répartition des valeurs de la température en fonction des valeurs de la CRP

capillaire dans le groupe de patients ayant une bonne tolérance clinique de la fièvre chez qui

nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne 33

- Figure 8 : Répartition des valeurs de la température en fonction des valeurs de la CRP

capillaire dans le groupe de patients ayant une tolérance clinique moyenne de la fièvre

quelque soit le diagnostic final 34

- Figure 9 : Répartition des patients en fonction de la durée de la fièvre 36

- Figure 10 : Répartition du nombre de bandelettes urinaires effectuées en fonction des

valeurs de la CRP capillaire 38

- Figure 11 : Répartition du nombre de radiographies pulmonaires effectuées en fonction des

valeurs de la CRP capillaire 39

- Figure 12 : Répartition du nombre d’examens cytobactériologiques urinaires effectués en

fonction des valeurs de la CRP capillaire 39

- Figure 13 : Répartition du nombre de patients ayant consulté une seconde fois en fonction

des valeurs de la CRP capillaire effectuée lors de la première consultation 43

- Figure 14 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur

de la CRP capillaire négative 46

5

- Figure 15 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur

de la CRP capillaire comprise entre 8 et 20 mg/l 47

- Figure 16 : Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur

de la CRP capillaire comprise entre 20 et 40 mg/l 48

- Figure 17 : Schéma décisionnel de la prise en charge des enfants âgés de trois mois à trois

ans avec un état fébrile sans foyer 64

- Figure 18 : Arbre décisionnel issu de notre étude 67

TABLE DES TABLEAUX

- Tableau 1 : Les douze hospitalisations 41

- Tableau 2 : Répartition des 33 valeurs de la CRP capillaire chez les 32 patients ayant un

diagnostic de pathologie bactérienne 45

TABLE DES GRAPHIQUES

- Graphique 1 : Répartition du nombre de patients ayant un diagnostic de pathologie virale

ou bactérienne en fonction des valeurs de la CRP capillaire 50

- Graphique 2 : Répartition des différents diagnostics en fonction des valeurs de la CRP

capillaire 51

- Graphique 3 : Répartition du nombre de cas des différentes pathologies en fonction des

valeurs de la CRP capillaire 52

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I- INTRODUCTION

La fièvre de l’enfant est un motif de consultation fréquent tant aux

urgences pédiatriques que dans les cabinets de médecine générale ou

pédiatrique.

La clinique est parfois peu informative sur l’origine de la fièvre et les examens

paracliniques peuvent aider au diagnostic (par exemple : la numération-formule

sanguine, la protéine C-réactive, la procalcitonine, l’examen cytobactériologique

des urines, la radiographie pulmonaire et la ponction lombaire).

Mais ces examens peuvent être traumatisants pour l’enfant et parfois pour les

parents.

Il peut y avoir un délai d’attente relativement long avant d’obtenir les résultats

de ces examens et cela peut retarder la mise en route d’un traitement.

Ces examens sont souvent faits systématiquement du fait de l’absence

d’orientation clinique et l’enfant est parfois traité par antibiotiques « à

l’aveugle » jusqu’aux résultats des examens.

Dès la sixième heure du processus inflammatoire, le taux plasmatique de

la protéine C-réactive (CRP) augmente. Cette protéine, découverte en 1930,

permet d’orienter le diagnostic vers une infection bactérienne ou virale.

Un test de détection rapide de la protéine C-réactive existe depuis quelques

années en Europe et commence à s’implanter dans les services d’urgences

pédiatriques en France: le test NycoCard CRP Single Test°. Certains cabinets de

pédiatres en France l’utilisent également.

Il fait partie de ces nouveaux outils diagnostiques réalisables par le praticien, au

chevet du patient, comme le test de détection rapide du Streptocoque béta-

hémolytique du groupe A pour les angines, qui appartiennent à ce qui s’appelle

la biologie délocalisée (réalisés en dehors d’un laboratoire).

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Il permet au praticien d’obtenir un résultat de la CRP en moins de cinq minutes,

par un simple prélèvement de sang capillaire, de valeur équivalente à celle

obtenue par un laboratoire (1-12), qui lui permettra d’orienter sa prise en charge

et d’effectuer ou non des examens complémentaires.

L’étude que nous avons réalisée a été menée de décembre 2007 à avril

2008 dans le service d’urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel à Paris.

Son but était d’évaluer l’apport de la CRP capillaire dans la prise en charge de la

fièvre isolée qui évolue depuis plus de douze heures chez l’enfant de trois mois à

quinze ans.

Nous voulions savoir si ce test pouvait permettre de prescrire moins d’examens

complémentaires et moins d’antibiotiques « à l’aveugle ». Nous voulions

également déterminer une valeur seuil de la CRP capillaire à partir de laquelle il

serait licite d’effectuer des examens complémentaires.

Comment le dosage de la CRP capillaire peut-il faire partie de la prise en charge

de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux ?

8

II- GENERALITES

1. Physiologie de l’inflammation

1.1) Immunité non spécifique innée

La réaction inflammatoire est l’ensemble des mécanismes physiologiques

mis en œuvre lors d’une agression de l’organisme. Leur but ultime est

d’éliminer l’élément étranger et de réparer les tissus altérés. Le système

immunitaire sert à distinguer le soi du non-soi et à reconnaître un contexte de

danger. Il comprend l’immunité non spécifique innée et l’immunité spécifique

adaptative.

L’immunité innée comprend :

- les phagocytes : polynucléaires, monocytes, macrophages, cellules

dendritiques, tous issus de la lignée myéloïde de la moelle osseuse ;

- les cellules présentatrices d’antigènes : ce sont les mêmes cellules à

l’exception des polynucléaires ;

- les cellules Natural Killer, issues de la lignée lymphoïde ;

- les protéines de la phase aiguë de l’inflammation, synthétisées principalement

par les hépatocytes, comprenant la protéine C-réactive, l’orosomucoïde, l’alfa1

antitrypsine, l’haptoglobine, la céruléoplasmine, le Serum Amyloïde A et le

fibrinogène ;

- les lectines dont les cytokines pro-inflammatoires (interleukine 1 (IL1), IL6,

tumor necrosis factor alfa (TNF alpha), IL12, IL18 et interféron alfa (IFN

alpha)) ;

- et le complément qui comprend trois voies d’activation : la voie classique, la

voie alterne et la voie des lectines.

9

La réponse immunitaire non spécifique est immédiate, elle apparaît dès le début

de l’agression et quelque soit l’agression. L’immunité innée contrôle la quasi-

totalité des infections.

1.2) Immunité spécifique acquise

L’immunité spécifique apparaît vers la 96ème heure de l’inflammation, dès

que la réponse non spécifique n’est plus suffisante. Mais l’immunité non

spécifique est indispensable à l’activation de l’immunité spécifique en lui

présentant les antigènes. En retour, les produits de l’immunité spécifique

améliorent les performances de l’immunité innée.

L’immunité acquise est dite spécifique car elle est adaptée à chaque agent

infectieux.

Elle nécessite une reconnaissance de l’agresseur et elle se distingue de la

réponse immunitaire innée par sa faculté de conserver en mémoire le souvenir

de la première agression. Elle comprend la réponse humorale et la réponse

cellulaire.

La première réponse correspond :

- à la production d’anticorps par les lymphocytes B différenciés en plasmocytes

- aux lymphocytes T

- aux anticorps qui provoquent l’agglutination par les immunoglobulines M, la

neutralisation de l’antigène, l’augmentation de la phagocytose, l’activation du

complément et qui renforcent la réponse immunitaire grâce au système ADCC

(cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps).

La réponse cellulaire correspond à la destruction des cellules du soi altérées et à

la sécrétion de cytokines par les lymphocytes T (CD4 auxiliaires (cluster of

differentiation 4) et CD8 cytotoxiques) et elle aboutit à une réponse mémoire par

les lymphocytes B.

10

Les réactions immunitaires

La réaction immunitaire spécifique

La réaction immunitaire non spécifique

LB LT Adhérence Production de Production de lymphocytes B après

lymphocytes T après Mémoires Mémoires à l’antigène

contamination par un

contamination par un

antigène antigène

Production d’Anticorps

Destruction de l’antigène par contact Ingestion spécifiques de

l’antigène entre le Lt et la cellule infectée

Digestion Neutralisation de l’Antigène par les anticorps : formation

de l’antigène

d’un complexe Ag-Ac

Défense par Défense par La phagocytose:

Phagocytose du complexe Ag-Ac

les anticorps (molécules) les Lymphocytes=tueurs réalisée par les phagocytes=cellules phagocytaires

LB : lymphocytes B ; LT : lymphocytes T ; Ag : antigène ; Ac : anticorps Figure 1. Les réactions immunitaires : la réaction spécifique comprenant la défense par les anticorps et par les lymphocytes et la réaction non spécifique comprenant essentiellement la phagocytose.

11

1.3) La réponse inflammatoire

Les symptômes locaux de l’inflammation sont : la rougeur (par

vasodilatation), la tumeur (par infiltration et vasodilatation), la douleur (par

libération de médiateurs et stimulation du système nerveux sensitif) et la chaleur

(par vasodilatation).

Ils peuvent s’accompagner de signes généraux comme l’asthénie, l’anorexie et

la fièvre (due principalement à l’interleukine 6).

L’inflammation peut être locale (plaie, brûlure, infection comme un abcès),

systémique (septicémie, maladie auto-immune, néoplasie…), aiguë (choc

septique par exemple) et chronique (granulome).

L’agression peut provenir des agents pathogènes, d’un traumatisme chimique ou

physique, d’une auto-agression ou d’une défaillance d’un organe.

Lorsque le stimulus inflammatoire est généralisé, le syndrome

inflammatoire aigu se manifeste par une réponse appelée syndrome de réponse

inflammatoire systémique qui est défini par au moins deux des signes suivants :

température > 38° ou < 36°, fréquence cardiaque > 90 battements par minute,

fréquence respiratoire > 20/min ou hyperventilation, hyperleucocytose >

12 000/mm3 ou neutropénie < 4 000/mm3. Sans traitement, il peut évoluer vers

un choc septique, une défaillance d’organe voire une défaillance multi viscérale

(45).

Lorsqu’il y a une agression de l’organisme, il apparaît une réponse

immunitaire non spécifique immédiate, comme nous l’avons déjà vue

précédemment, qui est liée à la production de médiateurs solubles pro-

inflammatoires par les macrophages : les prostaglandines, les IL1, 6 et 8 et le

TNF. Elle induit une modification de la perméabilité vasculaire, une migration

des leucocytes vers le site de l’inflammation et leur activation et la production

12

essentiellement hépatique de protéines plasmatiques appelées protéines de la

phase aiguë de l’inflammation (citées ci-dessus).

Aucun paramètre biologique n’est spécifique de l’infection ou de

l’inflammation. Ce ne sont que des témoins du processus. Il faudrait un

marqueur qui puisse évaluer la présence d’un processus inflammatoire et son

évolution.

Le marqueur idéal devrait avoir une cinétique rapide d’évolution, une

dépendance exclusive de la réaction inflammatoire, être indépendant de

l’étiologie clinique de l’inflammation, avoir un dosage précis, rapide, facile,

standardisable et peu cher, et avoir une augmentation significative au cours

d’une réaction modérée proportionnelle au degré d’inflammation (13).

Mais ce marqueur idéal n’existe pas. Celui qui s’en rapproche le plus est la CRP,

la protéine C-réactive.

Il ne serait pas raisonnable de doser plusieurs protéines témoins de

l’inflammation à la phase aiguë puisque les informations obtenues seraient

redondantes.

2. La protéine C-réactive

2.1) Historique

Elle a été découverte en 1930 par Tillet WS et Francis Jr. (14) lors de la

phase aiguë d’une infection à pneumocoque, appelée alors précipitine. Elle

réagissait avec le polysaccharide C du Streptococcus pneumoniae d’où son nom.

Elle a été purifiée par Mac Leod et Avery (15) en 1941 et cristallisée en 1947 par

McCarty (16).

13

2.2) Structure

La CRP est une protéine pentamérique non glycosylée cyclique dont chaque

unité comprend 207 acides aminés. Elle est en effet constituée de cinq chaînes

polypeptidiques identiques formant un anneau de cinq éléments (figure 2).

Son poids moléculaire est de 115 KDa. Elle appartient à la famille des

pentraxines.

Son gène est situé sur le chromosome 1 en q2.1.

Il n’y a pas de polymorphisme connu de ce gène. Aucune déficience en CRP

n’est connue. L’absence de transcription du gène de la CRP est peut-être non

viable.

Figure 2. Structure en trois dimensions du pentamère de la CRP (50). La protéine est constituée de cinq chaînes polypeptidiques identiques formant un anneau de cinq éléments.

14

2.3) Synthèse

La CRP est synthétisée par les hépatocytes dès le début du processus

inflammatoire sous l’action des cytokines, principalement IL6. Cette dernière est

produite par de nombreuses cellules : fibroblastes, monocytes, macrophages,

lymphocytes, ostéoblastes, cellules épithéliales et endothéliales.

Le taux de CRP s’élève dans les trois heures qui suivent la sécrétion de l’IL6 et

diminue très rapidement en 24 heures, dès l’arrêt de sécrétion.

2.4) Cinétique

Elle fait partie des protéines de la réaction inflammatoire (PRI) positives à

cinétique rapide, comme le Serum Amyloïde A et l’alfa1 antitrypsine. Elle

migre en électrophorèse dans la fraction des gammaglobulines. Sa concentration

plasmatique peut être multipliée par plus de 100 en six à dix heures. Elle s’élève

dès la sixième heure de l’inflammation (cinétique rapide).

Sa demi-vie est courte, de huit à douze heures. Sa concentration retourne à la

normale en trois à quatre heures dès que le processus inflammatoire est contrôlé.

2.5) Fonctions

La CRP joue un rôle dans l’immunité innée non spécifique. Les

différentes fonctions de la CRP sont :

- de favoriser l’opsonisation indépendamment du complément ;

- de fixer le C1q de la voie classique du complément et d’activer celui-ci

(formation de la C3 convertase) ;

- de se lier à des structures de membranes bactériennes ;

- d’augmenter l’attraction des polynucléaires neutrophiles et la phagocytose.

15

Elle se lie de façon Ca++ dépendante à la phosphocholine présente sur les

cellules endommagées et celle présente sur les pathogènes.

En résumé, elle permet la résistance aux infections bactériennes, l’élimination

des cellules apoptotiques et nécrotiques, la restauration des tissus lésés et un

effet pro-inflammatoire en favorisant l’activation des macrophages.

La CRP a également un effet inhibiteur sur la réponse immune (activité

anti-protéase), principalement vis-à-vis des antigènes thymo-dépendants, afin

d’éviter la prolongation des phénomènes inflammatoires qui auraient des

conséquences graves aussi bien locales que générales (désactivation des cellules,

inhibition de la synthèse des médiateurs, disparition des phénomènes

inflammatoires). En effet, la CRP a un effet inhibiteur sur la coagulation-

fibrinolyse et sur le système kalléicréine/kinine via les fractions VIIIa et Va

(thromboses multiples répétées si la coagulation prédomine, syndrome

hémorragique si la fibrinolyse prédomine, lors d’une coagulation intravasculaire

disséminée).

Une expérience menée en 1981 montre que l’administration passive de

CRP humaine peut protéger des souris d’une injection létale de Streptococcus

pneumoniae (17).

Une autre étude effectuée en 1995 sur un modèle de souris transgéniques

surexprimant la CRP, infecté par le Streptococcus pneumoniae, montre que ces

souris vivent plus longtemps et ont une mortalité plus basse que les souris non

transgéniques également infectées. Cette résistance plus grande à l’infection est

due à une réduction très importante de la bactériémie (18).

Cette même étude a également montré que les souris mâles survivent plus

longtemps que les souris femelles. Cette différence peut être attribuée à une

expression de la CRP supérieure par le mâle, qui est médiée par la testostérone.

16

L’étude menée en 1996 par Szalai montre que les effets protecteurs de la CRP

contre une infection à Streptococcus pneumoniae sont médiés principalement

par l’activation du complément mais que, même en absence du complément, la

CRP garde une certaine action protectrice, probablement par opsonisation (19).

2.6) Valeur normale de la CRP

Chez le sujet sain, la concentration sanguine de la CRP est inférieure ou

égale à 6 milligrammes par litre (mg/l). La limite de dosage de la CRP par

microméthode est de 8mg/l (soit considérée comme normale quand elle est

inférieure à 8mg/l).

Sa valeur n’est ni modifiée par l’âge ni par la prise d’anti-inflammatoires non

stéroïdiens (AINS) ou d’immunosuppresseurs.

Sa concentration augmente lors de situations non pathogènes : la prise

d’œstrogènes et durant toute la grossesse et l’inhalation de fumée de cigarettes.

2.7) Méthodes de dosage

Ils existent trois méthodes de dosage de la CRP :

- radio-immunologique ;

- électro-immuno-diffusion ou immuno-turbidimétrique : test d’immuno-

agglutination au latex, ce dernier fixant les anticorps anti-CRP et l’agglutination

étant visible sur une lame, une dilution permet ensuite de quantifier la CRP ;

- immuno-néphélométrique, essentiellement utilisée pour doser la CRP ultra-

sensible comme marqueur cardiaque.

Les deux dernières méthodes sont les plus couramment utilisées.

17

Pour doser la CRP, il faut effectuer un prélèvement de sang veineux sur

anticoagulant EDTA, de sérum ou de sang capillaire. Il est préférable d’être à

jeun mais en urgence ce critère est rarement respecté.

L’unité de mesure est le mg/l.

Le test rapide est un dosage semi-quantitatif sur sang total utilisant le

principe d’immuno-chromatographie. Il a une excellente répétabilité, une quasi

absence d’effet crochet pour des valeurs très élevées et une robustesse par

rapport aux interférences classiquement testées : hémolyse, turbidité, bilirubine

(7,9). L’effet crochet est l’inconvénient majeur de la méthode « sandwich ». En

effet, l’excès d’antigènes (ici, la CRP) sature la majorité des sites de liaison des

anticorps, ce qui entraine la sous-estimation des résultats par saturation des

anticorps de dosage. La courbe d’étalonnage présente dans ce cas un aspect

parabolique. Cet effet est circonvenu en utilisant des techniques en deux étapes

avec lavages et en pratiquant des dilutions sériées de l’échantillon.

Il existe une excellente corrélation avec le dosage par macrométhode de la CRP

(1-12).

Le test par microméthode nécessite des étalonnages réguliers et il existe une

traçabilité pour chaque test.

Le coût du dosage au laboratoire est B35 soit 9,45 euros. Le coût en

microméthode est de 2,94 euros par acte.

2.8) Variations cliniques

La CRP est augmentée au cours :

- de maladies infectieuses : infection bactérienne, infection virale (mais

élévation modérée), infection parasitaire ;

18

- des hépatopathies (mais reste normale dans les hépatites cytolytiques) ;

- des affections rhumatismales : la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite

ankylosante, les vascularites, la maladie de Horton, la pseudopolyarthrite

rhizomélique ;

- des nécroses tissulaires ;

- des phases postopératoires ;

- des affections néoplasiques ;

- des maladies thromboemboliques.

Elle reste basse dans le lupus érythémateux disséminé y compris en poussée, le

syndrome de Gougerot-Sjögren (est augmentée en cas d’infection intercurrente),

la rectocolite hémorragique, la leucémie et la réaction du greffon contre l’hôte.

Le dosage de la CRP sert aussi dans le dépistage d’une infection néonatale (elle

ne passe pas la barrière placentaire).

Depuis quelques années, des études ont montré que la CRP peut être un

facteur prédictif d’une future maladie cardio-vasculaire chez les patients ayant

de l’athérosclérose (20,21).

La concentration plasmatique diminue dans une seule situation clinique :

en cas d’insuffisance hépatocellulaire très sévère.

La CRP est un marqueur fiable du suivi évolutif du phénomène

inflammatoire. Elle est pour le clinicien un examen biologique :

- fiable : peu de faux positifs ;

- pratique : résultat en 15 à 30 minutes ;

- fidèle : marqueur non spécifique mais le plus fidèle de la phase aiguë de

l’inflammation ;

19

- rapide : l’augmentation des concentrations commence six heures après le début

de l’inflammation ou de l’acte opératoire et le retour à la normale se fait en

quatre jours ;

- quantitatif : plus le syndrome inflammatoire ou l’acte chirurgical est important,

plus les taux de CRP vont augmenter ;

- économique : accélère les prises de décisions et raccourcit la durée

d’hospitalisation, comme le montrent certaines études menées en chirurgie

orthopédique (46-48).

Plusieurs études ont montré la supériorité de la CRP par rapport aux autres

prélèvements biologiques comme la numération-formule sanguine, le nombre

absolu de polynucléaires neutrophiles, les hémocultures, pour détecter la

présence d’une infection bactérienne (1,5, 22-25).

3. Autres protéines de l’inflammation utilisées particulièrement en pédiatrie

3.1) L’orosomucoïde

Une autre protéine de la phase aigüe de l’inflammation, l’orosomucoïde,

est dosée conjointement à la CRP en pédiatrie. Elle est également synthétisée

par les hépatocytes. Sa valeur normale se situe entre 0,3 et 0,9 gramme par litre

(g/l). Elle joue un rôle dans le transport des hormones stéroïdiennes.

Son taux plasmatique est diminué lors de la prise de corticoïdes ou d’AINS et

est au contraire élevé lors de l’insuffisance rénale. Il augmente avec l’âge.

Elle a une demi-vie beaucoup plus longue, de 3 à 6 jours.

L’amplitude des variations de ses taux plasmatiques varie peu au cours de

l’inflammation (les taux augmentent de 2 à 4 fois) et sa cinétique est plus lente

(il faut 2 à 4 jours pour obtenir sa concentration maximale).

La concentration plasmatique retourne à la normale en 10 à 15 jours.

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3.2) La procalcitonine

La procalcitonine (PCT) peut également faire partie du bilan

inflammatoire en pédiatrie.

Elle est aussi synthétisée par le foie, en réponse aux endo- et exotoxines

bactériennes et à l’IL6. Elle a une très bonne valeur prédictive négative dans le

cas d’une origine bactérienne d’un syndrome inflammatoire (22,26-28).

Elle est un marqueur intéressant dans les pyélonéphrites, notamment (29).

Son taux augmente dès la 3ème heure du début de l’infection pour atteindre un pic

entre la 6ème et la 12ème heure. Sa demi-vie est de 24 heures.

La procalcitonine est un excellent marqueur des infections bactériennes

car son taux est élevé systématiquement dans les cas de bactériémie ou de

septicémie. Son taux reste bas même en cas de fièvre élevée dans les syndromes

fébriles non bactériens. Elle permet de déterminer la gravité de l’infection (28)

et est un bon témoin de l’efficacité du traitement par antibiotiques (22).

La valeur normale de la concentration plasmatique est inférieure à 0,5

microgramme par litre (µg/l).

L’étude de Galetto-Lacour et al. a montré que la sensibilité de la PCT à la

valeur seuil de 0,5 µg/l est de 93%, sa spécificité de 74%, sa valeur prédictive

négative de 96% et sa valeur prédictive positive de 60% (22).

21

III- MATERIELS ET METHODES

(1) L’Hôpital Saint-Michel

L’hôpital Saint-Michel est un établissement privé à but non lucratif. Il

participe depuis 1977 au service public hospitalier.

Il se situe dans le XVe arrondissement de Paris où habite une population

hétérogène réunissant différentes classes sociales. Il est un hôpital de quartier

qui réunit sept services de médecine dont celui de pédiatrie.

L’hôpital Saint-Michel fusionnera avec l’hôpital Saint-Joseph et l’hôpital

Notre-Dame de Bon Secours courant 2009 pour réaliser un pôle mère enfant.

Le Dr Y. Bompard est le chef de service de pédiatrie qui comprend trois unités :

la pédiatrie générale, la néonatalogie et les urgences.

Il y a environ 5300 passages par an d’enfants aux urgences pédiatriques (5683

passages en 2007). L’âge limite d’accueil est de 15 ans et 3 mois. Au-delà,

l’adolescent doit se présenter au service des urgences adultes.

Les horaires d’ouverture des urgences sont de 8h à 20h, il n’y a pas de service la

nuit. La matinée en semaine, de 8h à 12h, est consacrée aux consultations

(vaccinations, alimentation, conseils…) mais aussi aux urgences (médicales et

traumatologiques, il n’y a plus d’orthopédie ni de chirurgie pédiatriques sur

l’hôpital depuis début 2006) et l’après-midi est consacrée exclusivement aux

urgences, jusqu’à 20 heures.

La population pédiatrique qui fréquente les urgences de l’hôpital Saint-

Michel ressemble fortement à une population d’un cabinet de ville. De plus, elle

reste fidèle aux pédiatres de l’hôpital, les enfants pouvant y être suivis de la

naissance jusqu’à l’adolescence.

22

(2) L’équipe soignante aux urgences

L’accueil et la prise en charge des enfants aux urgences pédiatriques sont

assurés par deux médecins dont un interne le matin et un interne seul l’après-

midi. En cas d’affluence, un troisième médecin de l’équipe de pédiatrie vient

aider ceux en place.

Les internes sont au nombre de trois, tous de médecine générale.

L’équipe soignante comprend également une infirmière et une puéricultrice.

(3) Méthodes de l’étude

Un questionnaire (annexe 1) permettait de recueillir les données concernant :

- l’enfant : nom, âge, antécédents médicaux, vaccinations à jour ou non, envoyé

ou non par un médecin de ville ;

- la fièvre : sa valeur au moment de la consultation, sa durée, sa valeur

maximale ;

- la clinique : bonne, moyenne ou mauvaise tolérance de la fièvre, suspicion ou

non de maladie bactérienne ;

- la notion d’antibiothérapie et de traitement antipyrétique en cours ;

- le résultat de la CRP effectuée par microméthode ;

- les examens complémentaires réalisés ou non et leurs résultats ;

- la décision en fin d’examen d’hospitaliser ou non l’enfant ;

- l’hypothèse diagnostique et le traitement proposé.

3.1) Critères d’inclusion

Les enfants inclus dans l’étude doivent avoir un âge compris entre 3 mois

et 15 ans 3 mois, une fièvre avec température prise en rectale supérieure ou

23

égale à 38°, une fièvre qui dure depuis au moins 12 heures, et le plus souvent

une absence de signes cliniques orientant le diagnostic.

3.2) Critères de non inclusion

Les enfants qui ont moins de 3 mois sont exclus de l’étude. En effet,

l’hospitalisation et un bilan infectieux complet sont quasi systématiques dans

cette tranche d’âge. La clinique est souvent peu informative avant 3 mois et il

existe un risque non négligeable de bactériémies occultes (22, 43, 44,49). C’est

pourquoi l’hospitalisation et surtout un bilan infectieux complet sont très

recommandés.

Les enfants de plus de 15 ans 3 mois sont également exclus ; ils sont directement

adressés aux urgences adultes.

Une fièvre qui dure depuis moins de douze heures est exclue en raison du risque

de CRP faussement négative du fait de sa cinétique (son taux sérique s’élevant

au minimum au bout de six heures).

Nous excluons également de l’étude les enfants porteurs d’un déficit

immunitaire et de la drépanocytose.

3.3) Déroulement de l’étude

L’étude réalisée est prospective. Elle a été mise en place entre décembre

2007 et avril 2008. L’ensemble des enfants inclus ont les caractéristiques sous-

citées :

- fièvre évoluant depuis au moins douze heures ;

- pas de point d’appel clinique infectieux évident ;

24

- fièvre plus ou moins bien tolérée ;

- décision des médecins du service de réaliser une CRP par microméthode.

Pour les enfants non hospitalisés, un contact téléphonique avec les parents

était réalisé à huit jours de la consultation aux urgences afin de connaître

l’évolution clinique de chaque enfant, de savoir s’il y avait eu une autre

consultation aux urgences (à l’hôpital Saint-Michel ou dans un autre hôpital) ou

chez un médecin généraliste ou spécialiste, de connaître le diagnostique final et

de savoir si le traitement avait été modifié ou complété.

(4) Matériels : le test Nycocard CRP Single Test°

Ce test est commercialisé par Progen Biotechnique (annexe 2). Comme décrit

précédemment, c’est un test immunologique en phase solide, de type

« sandwich ». Un prélèvement de 5 µl de sang total suffit. Ce test permet

d’obtenir un dosage quantitatif en moins de cinq minutes, avec une borne

inférieure à 8 et une borne supérieure à 250 mg/l. Ce test est réalisé au chevet du

malade, par l’infirmière.

4.1) Le kit

Le kit contient :

- des cassettes en plastique contenant une membrane recouverte d’anticorps

monoclonaux anti-CRP humaine,

- un diluant contenant une solution tampon borate et des détergents,

- un conjugué contenant des anticorps monoclonaux anti-CRP marqués avec de

fines particules d’or,

- une solution de rinçage,

- et un contrôle positif (sérum humain enrichi avec de la CRP purifiée).

25

4.2) La réalisation du test

Un échantillon dilué est déposé sur la cassette-test. Lorsque celui-ci est

absorbé dans la membrane, les protéines C-réactives sont capturées par les

anticorps. Les CRP immobilisées sur la membrane vont ensuite se lier par une

réaction type « sandwich » aux anticorps marqués à l’or contenus dans le

conjugué déposé sur la cassette-test. En présence d’une concentration

pathologique de CRP, la membrane apparaît pourpre et l’intensité de la

coloration est proportionnelle à la concentration de CRP de l’échantillon.

L’évaluation de la CRP peut se faire par deux méthodes :

- la méthode visuelle qui permet une évaluation semi-quantitative ; la CRP sera

estimée en comparant la zone test avec la plaquette de référence des couleurs

(cinq couleurs allant de la plus claire à la plus foncée et correspondant

respectivement aux concentrations suivantes : 10, 25, 50, 100 et 200),

- la méthode instrumentale : l’intensité de coloration est mesurée

quantitativement avec le NycoCard Reader° par lecture optique (méthode

utilisée dans notre étude).

4.3) Les limitations du test

Des valeurs très élevées de leucocytes dans l’échantillon peuvent

engendrer des résultats faussement élevés.

Des corrections sont nécessaires lorsque l’hématocrite n’est pas égale à 40%

(par exemple : il faut multiplier par 1,3 la valeur de la CRP donnée par le test

lorsque le taux de l’hématocrite se situe entre 52 et 55%) (4, 9).

Le problème de l’hématocrite peut donc se poser pour les nouveau-nés dont les

hématocrites sont physiologiquement élevés (7).

26

IV- RESULTATS DE L’ETUDE

Pendant les cinq mois de l’étude, 113 questionnaires ont été remplis.

Parmi eux, douze ont été exclus (âge du patient inférieur à 3 mois, durée de la

fièvre inférieure à douze heures, CRP effectuée en dehors d’un syndrome

fébrile). Nous avons donc retenu un échantillon de 101 CRP par microméthode

effectuées sur un total de 95 enfants. En effet, plusieurs CRP capillaires ont été

prélevées une seconde fois chez un même enfant lors d’une seconde consultation

aux urgences pour le même motif.

Nous avons séparé les diagnostics en deux groupes :

- les pathologies supposées bactériennes (otite moyenne aiguë, pneumopathie)

ou confirmées par prélèvement microbiologique (par exemple une

pyélonéphrite), ayant nécessité la mise en route d’un traitement par antibiotique

(et pas seulement les infections bactériennes sérieuses)

- et les pathologies supposées virales ou confirmées par prélèvement (par

exemple une bronchiolite due au virus respiratoire syncitial (VRS)).

1. Répartition par âges

La moyenne d’âge des enfants est 2 ans et onze mois avec un âge minimum

de trois mois et un âge maximum de quatorze ans.

Il y a huit patients qui ont entre 3 et 6 mois, treize qui ont entre 6 mois et un an

et 74 patients qui ont plus de un an. Soit 22 % de patients ont moins de 1 an.

Le sexe ratio est de 56 garçons pour 39 filles soit 1,44 garçons pour 1 fille.

27

8%

14%

78%

3 à 6 mois6 à 12 mois> 12 mois

Figure 3. Répartition par âges des valeurs de la CRP capillaire.

2. Répartition des valeurs de la CRP par microméthode

Nous retrouvons :

- 50 valeurs de la CRP capillaire inférieures à 8 mg/l,

- 20 valeurs comprises entre 8 et 20 mg/l,

- 15 valeurs comprises entre 20 et 40 mg/l,

- 9 valeurs comprises entre 40 et 100 mg/l,

- 7 valeurs supérieures à 100 mg/l (valeur maximale : 193 mg/l).

28

49%15%

7%

20%

9%

<8 mg/l8 à 20 mg/l20 à 40 mg/l40 à 100 mg/l> 100 mg/l

Figure 4. Répartition des différentes valeurs de la CRP par microméthode en mg/l.

3. Répartition par tolérance clinique

La tolérance clinique de la fièvre s’évalue sur des critères cliniques de bonne

tolérance de l’épisode infectieux et sur la suspicion ou non de la présence d’une

infection bactérienne sévère.

Afin d’évaluer la gravité clinique d’un nourrisson fébrile, nous pouvons nous

servir du score de YOS (annexe 3) qui comprend six signes cliniques tel que la

couleur de l’enfant ou la qualité de son cri (30). Un score global supérieur à 16

est associé à une infection sévère dans 92% des cas (31).

Chez les plus grands, on recherchera des signes cliniques de choc tels que les

marbrures, les extrémités froides ou un teint gris, une hypotension.

29

Dans notre étude, 64 patients ont une bonne tolérance clinique de la

fièvre. Trente et un patients ont une tolérance clinique moyenne de la fièvre.

Aucun patient n’a une mauvaise tolérance clinique de la fièvre, mais cela reste à

l’appréciation du praticien.

Parmi les 64 enfants qui tolèrent bien leur fièvre, 30% de ces patients ont une

pathologie bactérienne (19 patients).

Parmi les 31 enfants qui tolèrent moyennement leur fièvre, 40% de ces patients

ont une pathologie bactérienne (12 patients).

D’après ces résultats, un peu moins de la moitié des patients qui tolèrent mal

leur fièvre a une pathologie bactérienne. Inversement, un enfant qui tolère bien

sa fièvre a, dans un tiers des cas, une infection bactérienne.

Parmi les 64 enfants qui tolèrent bien leur fièvre, les valeurs de la CRP

capillaire se répartissent ainsi (figure 5):

52%

14%

6%

22%

6%

CRP<8 mg/lentre 8 et 20entre 20 et 40entre 40 et 100>100 mg/l

Figure 5. Répartition des valeurs de la CRP capillaire en mg/l dans le groupe des enfants qui ont une bonne tolérance clinique de la fièvre.

30

Parmi les 31 patients qui tolèrent moyennement leur fièvre, les valeurs de

la CRP capillaire se répartissent ainsi (figure 6) :

3%

49%13%

19%

16%

CRP <8 mg/lentre 8 et 20entre 20 et 40entre 40 et 100>100 mg/l

Figure 6. Répartition des valeurs de la CRP capillaire en mg/l dans le groupe des enfants qui ont une tolérance clinique moyenne de la fièvre.

Nous remarquons que, dans chacun des deux groupes, la moitié des

patients a une CRP capillaire négative et un tiers des patients a une CRP

supérieure à 20 mg/l, qu’ils tolèrent bien ou pas leur fièvre.

Nous constatons également que la proportion de valeurs de la CRP capillaire

situées entre 40 et 100 mg/l passe de 6 à 16% entre le groupe de patients qui

tolèrent bien leur fièvre et ceux qui la tolèrent moyennement.

Nous pouvons donc penser que plus la valeur de la CRP capillaire est élevée,

moins la fièvre est tolérée.

31

Dans le groupe de patients qui ont une bonne tolérance de leur fièvre et

qui ont une valeur de la CRP capillaire élevée, deux pyélonéphrites ont été

diagnostiquées ainsi que deux otites moyennes aigües (OMA) et une

pneumopathie.

Dans le groupe de patients qui ont une tolérance moyenne de leur fièvre et qui

ont une valeur de la CRP basse, la majorité des enfants (71%) a une pathologie

virale.

Nous remarquons que la tolérance clinique de la fièvre n’est pas corrélée à la

sévérité du diagnostic final et que la valeur de la CRP capillaire peut aider dans

la prise en charge du patient (examens complémentaires, hospitalisation).

Mais l’appréciation clinique de la tolérance de la fièvre reste sous la

responsabilité du praticien, interne et sénior.

4. Répartition par valeurs de la température

La température a été prise le plus souvent en rectale mais également en

axillaire, pour des questions de rapidité. Il n’y a pas de thermomètre auriculaire

aux urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel.

La figure 7 montre la répartition des différentes valeurs de la température en

fonction des valeurs de la CRP capillaire, dans le groupe de patients qui tolèrent

bien leur fièvre, chez qui nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne.

32

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

nombre de patients

<37,5° 37,5°à

38,5°

38,5°à 39°

39° à40°

>40°

température

CRP<8 mg/l8 à 20 mg/l20 à 40 mg/l40 à 100 mg/l<100mg/l

Figure 7. Répartition des valeurs de la température en degré Celsius en fonction des valeurs de la CRP capillaire, dans le groupe de patients ayant une bonne tolérance clinique de la fièvre chez qui nous avons diagnostiqué une pathologie bactérienne.

La figure 8 montre la répartition des différentes valeurs de la température en

fonction des valeurs de la CRP capillaire, dans le groupe de patients qui tolèrent

moyennement leur fièvre.

33

0

1

2

3

4

5

6

nombre de patients

<37,5° 37,5° à38,5°

38,5° à39°

39° à40°

>40°

température

CRP<8 mg/l8 à 20 mg/l20 à 40 mg/l40 à 100 mg/l>100 mg/l

Figure 8. Répartition des valeurs de la température en degré Celsius en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l, dans le groupe de patients ayant une tolérance clinique moyenne de la fièvre, quelque soit le diagnostic final.

Nous avons cherché à savoir si la valeur de la température et celle de la

CRP capillaire sont corrélées. Nous avons appliqué le test du coefficient de

corrélation aux différentes valeurs. Il existe statistiquement une liaison positive

significative entre ces deux variables avec p <5% (valeur absolue de T=1,990

avec ddl=96).

Mais il faut rappeler que des maladies virales peuvent donner des fièvres élevées

et des valeurs de la CRP également élevées. Et inversement, des pathologies

bactériennes peuvent être présentes avec des températures modérées.

Il faut également préciser que les patients ont pris dans la majorité des cas un

antipyrétique avant la consultation aux urgences et donc avant la réalisation de

la CRP par microméthode.

34

5. Origine bactérienne de la fièvre suspectée

Parmi les 32 enfants suspects de pathologie bactérienne à la fin de l’examen

clinique et avant la réalisation de la CRP capillaire, 37,5% des enfants ont une

CRP négative (12 patients) et 53% ont une pathologie bactérienne avérée (17

patients).

Nous remarquons que la suspicion de pathologie bactérienne ne s’est confirmée

que dans la moitié des cas.

Parmi les 63 enfants chez qui nous ne suspections pas une pathologie

bactérienne à la fin de l’examen clinique et avant la réalisation de la CRP

capillaire, 60% ont une CRP négative (38 patients), 24% ont une pathologie

bactérienne avérée (15 patients) et 67% ont eu des examens complémentaires

(40 patients). Nous remarquons que, malgré l’absence de suspicion de

pathologie bactérienne, deux enfants sur trois ont eu des examens

complémentaires. Cela montre que des examens complémentaires ont été

effectués malgré l’absence de suspicion de maladie bactérienne.

6. Répartition par durée de la fièvre

La durée minimum de la fièvre est douze heures et la durée maximum est

huit jours. En moyenne, la fièvre dure depuis deux jours et quinze heures.

La figure 9 représente la répartition des patients en fonction de la durée de la

fièvre.

35

9%

22%

41%

6%

22%

<24 heuresentre 24 et 48hentre 48 et 72hentre 3 et 5 jours>5 jours

Figure 9.Répartition des patients en fonction de la durée de la fièvre.

Nous avons cherché à savoir s’il existe une corrélation entre la durée de la

fièvre et la valeur de la CRP capillaire. Nous avons donc appliqué aux

différentes valeurs de la CRP et aux différentes durées de la fièvre le test du

coefficient de corrélation. Il n’existe pas statistiquement de liaison significative

entre ces deux variables avec p <5% (valeur absolue de T=1,716 avec ddl=99).

Il existe une liaison positive significative avec p<10%.

7. Répartition des examens complémentaires

Seulement quatre patients ont eu aux urgences une prise de sang. En effet,

dans la plupart des cas, si une prise de sang est envisagée, l’enfant sera

hospitalisé et elle sera effectuée pendant l’hospitalisation.

36

Les figures 10, 11 et 12 montrent la répartition des examens complémentaires

(bandelette urinaire, radiographie pulmonaire et examen cytobactériologique des

urines (ECBU)) en fonction des différentes valeurs de la CRP capillaire.

Parmi les 50 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire négative, 62% ont

eu des examens complémentaires (31 patients) (figures 10, 11 et 12).

Parmi les 20 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 8 et

20 mg/l, 50% ont eu des examens complémentaires (figures 10, 11 et 12).

Parmi les 15 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 20 et

40 mg/l, 53% ont eu des examens complémentaires (8 patients) (figures 10, 11

et 12).

Parmi les 9 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située entre 40 et

100 mg/l, 78% ont eu des examens complémentaires (9 patients) (figures 10, 11

et 12).

Parmi les 7 patients ayant eu une valeur de la CRP capillaire située au dessus de

100 mg/l, quatre ont eu des examens complémentaires (figures 10, 11 et 12).

Les trois autres patients avaient eu les examens complémentaires la veille ou le

diagnostic d’otite moyenne aigüe a été posé sans effectuer d’examens

paracliniques.

37

51%

12%

16%

9%

12%<8 mg/l8 à 2020 à 4040 à 100>100

Figure 10. Répartition du nombre de bandelettes urinaires effectuées, en pourcentage, en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.

38

46%

21%

6%

15%

12%

<8 mg/l8 à 2020 à 4040 à 100>100

Figure 11. Répartition du nombre de radiographies pulmonaires effectuées, en pourcentage, en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.

43% 14%

29%

0%

14%

<8 mg/l8 à 2020 à 4040 à 100>100

Figure 12. Répartition du nombre d’examens cytobactériologiques urinaires effectués, en pourcentage, en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.

39

Nous remarquons, comme nous l’avons déjà précisé plus haut, que des

examens complémentaires ont été demandés alors que la valeur de la CRP

capillaire était négative. En effet, lorsqu’un médecin demande à l’infirmière

d’effectuer une CRP par microméthode, il associe très fréquemment une

bandelette urinaire et parfois une radiographie pulmonaire en cas d’absence

d’orientation diagnostique, sans attendre le résultat de la CRP, afin d’éviter la

perte de temps, si précieux aux urgences.

8. Les hospitalisations

Sur les 95 enfants, 12 ont été hospitalisés. Ils avaient des valeurs de la CRP

comprises entre inférieure à 8 mg/l et 129 mg/l.

Dans le tableau 1 sont exposés les différentes valeurs de la CRP capillaire, la

tolérance de la fièvre de chaque enfant hospitalisé avec parfois le motif

d’hospitalisation, la valeur de la température lors de la consultation aux

urgences, les diagnostics finaux et leur traitement.

.

40

Valeur

CRP Tolérance fièvre

Valeur de la température

Diagnostic final

Traitement

Patient N°1

129 mg/l

moyenne

40°

Pyélonéphriteaigüe à Entérocoque

Gentamicine° + Rocephine°

Patient N°2

négative

moyenne

38,6°

Bronchiolite àVRS+OMA + GEA

Rocephine°

Patient N°3

99 puis 101 mg/l

bonne

39°

Angine à Haemophilus influenzae

antipyrétique

Patient N°4

négative

Bonne mais suspicion méningite

37,8°

Virose simple

antipyrétique

Patient N°5

négative

moyenne

39,1°

Bronchiolite à VRS + OMA

Rocephine°

Patient N°6

66 mg/l moyenne 39° GEA à Adénovirus

Rocephine° 24h puis arrêt

Patient N°7

44 mg/l bonne 37,6° mastoïdite Rocephine°

Patient N°8

négative

Moyenne suspicion méningite

38,6°

Virose simple

antipyrétique

Patient N°9

19 mg/l bonne 38,7° Herpangine virale

Zovirax°

Patient N°10

60 mg/l

moyenne

41,1°

Sinusite maxillaire aigüe

Augmentin°

Patient N°11

101 mg/l

bonne

37,9°

Pyélonéphriteaigüe à Escherichia coli

Gentamicine° + Rocephine°

Patient N°12

94 mg/l

moyenne

39,5°

Pyélonéphriteaigüe à Escherichia coli

Gentamicine° + Rocephine°

VRS : virus respiratoire syncitial ; OMA : otite moyenne aigüe ; GEA : gastro-entérite aigüe ; mg/l : milligrammes par litre Tableau 1. Les douze hospitalisations. Répartition des différentes valeurs de la CRP capillaire en mg/l, de la tolérance de la fièvre et de la valeur de la température en degré Celsius de chaque enfant hospitalisé, au moment de sa consultation aux urgences, ainsi que le diagnostic final et son traitement conclus à la sortie de l’hospitalisation.

41

9. Répartition des secondes consultations

Parmi les 95 enfants venus consulter pour fièvre aux urgences, 28% ont

consulté une seconde fois pour le même motif (27 patients).

Vingt patients ont consulté de nouveau dans un service d’urgences pédiatriques

dont 19 dans celui de l’hôpital Saint-Michel. Cinq secondes consultations y

étaient prévues, pour le suivi. Sept patients ont consulté de nouveau un

médecin en cabinet.

La figure 13 représente la répartition du nombre de patients ayant consulté

une seconde fois en fonction des valeurs de la CRP capillaire effectuée lors de la

première consultation.

42

124

2

7

2

CRP<8 mg/l

entre 8 et 20

entre 20 et 40

entre 40 et 100

>100mg/l

Figure 13. Répartition du nombre de patients ayant consulté une seconde fois en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l effectuée lors de la première consultation aux urgences.

Une seconde CRP capillaire a été effectuée aux urgences dans trois cas :

- dans un cas de pneumopathie, la valeur de la CRP est devenue négative en 48

heures d’antibiotiques (elle était égale à 193 mg/l lors de la première

consultation) ;

- dans le second cas, devant la persistance de la fièvre à 24 heures et une valeur

négative de la première CRP, une seconde CRP a été prélevée et était toujours

négative. Le diagnostic de pneumopathie avait été posé lors de la première

consultation et n’a pas été modifié ;

- dans le dernier cas, devant la persistance de la fièvre, une radiographie

pulmonaire et un examen cytobactériologique urinaire négatifs et une première

CRP égale à 99 mg/l, une seconde CRP a été effectuée qui était égale à 101

mg/l. L’enfant a été hospitalisé pour bilan. Le diagnostic final était une angine à

Haemophilus influenzae.

43

Parmi les 95 enfants qui se sont présentés aux urgences, 73 diagnostics de

virose ont été posés lors de la première consultation et 22 diagnostics de

pathologie bactérienne (soit 23%).

Dix diagnostics de virose posés lors de la première consultation se sont

avérés être une pathologie bactérienne nécessitant un traitement par antibiotique

lors de la seconde consultation (5 OMA, 2 angines présumées bactériennes non

documentées bactériologiquement et 3 pneumopathies diagnostiquées

radiologiquement). Dans ce groupe, cinq enfants avaient un taux de CRP

capillaire négatif au départ, trois avaient un taux entre 8 et 20 mg/l, deux entre

20 et 40 mg/l, aucun patient n’avait un taux supérieur à 40 mg/l.

10. Les traitements par antibiotiques

Les 101 différentes valeurs de la CRP effectuée par microméthode ont

correspondu à 68 diagnostics de virose et 32 diagnostics de pathologie

bactérienne ayant nécessité la mise sous antibiotiques.

Nous avons 33 valeurs différentes de la CRP capillaire pour 32 patients car il y a

eu un patient chez qui nous avons effectué à deux reprises une CRP capillaire.

Le tableau 2 représente la répartition des 32 patients chez qui nous avons

diagnostiqué une maladie bactérienne lors de la première ou de la deuxième

consultation aux urgences ou pendant l’hospitalisation, en fonction des

différentes valeurs de la CRP capillaire.

44

Nombre

de patients

Valeurs de la CRP capillaire en mg/l

Lors de la première consultation

19

3

5

3

3

5 <8entre 8 et 20entre 20 et 40entre 40 et 100>100

Lors de la seconde consultation

10

63

020

<8entre 8 et 20entre 20 et 40entre 40 et 100>100

Lors de l’hospitalisation

3

- 19 mg/l - 44 mg/l - 60 mg/l

Tableau 2. Répartition des 33 valeurs de la CRP capillaire en mg/l chez les 32 patients ayant un diagnostic de pathologie bactérienne. Les différents diagnostics ont été posés lors de la première ou de la deuxième consultation, ou pendant l’hospitalisation.

45

Les huit diagnostics retenus lors de la première et de la seconde consultation

pour les enfants traités par antibiotiques alors que la valeur de la CRP était

négative ont été : six otites, une pneumopathie et une bronchite (diagnostics

radiologiques).

11. Les différents diagnostics retenus

Dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP capillaire

négative, 43 patients ont eu des diagnostics présumés d’infection virale.

Parmi les 43 diagnostics présumés d’infections virales, 38 ont été confirmés

(figure 14).

CRP < 8 mg/l

43 diagnostics présumés d’infection virale

Diagnostics finals retenus soit après seconde consultation soit par téléphone

38 infections virales simples

5 infections bactériennes (OMA, pneumopathie) soit 12%

OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc. Figure 14. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP capillaire négative.

46

Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 8 et 20

mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante (figure 15):

CRP entre 8 et 20 mg/l

1 herpangine virale, 2 angines avec StreptAtest°positif, 1 OMA, 1 pneumopathie

15 diagnostics présumés d’infection virale

Diagnostics finals retenus soit après seconde consultation soit par téléphone

1 OMA

1 scarlatine

1 pneumopathie

12 viroses simples

OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc ; StreptAtest° : test de détection rapide du Streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Figure 15. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP capillaire comprise entre 8 et 20 mg/l.

47

Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 20 et

40 mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante (figure 16):

CRP entre 20 et 40 mg/l

12 diagnostics présumés d’infection virale 1 OMA, 1 OMA associée à angine, 1 angine avec StreptAtest° positif

Diagnostics finals retenus soit après seconde consultation soit par téléphone

1 angine avec StreptAtest° positif

1 OMA avec hémocultures positives à Haemophilus influenzae

10 viroses simples

OMA : otite moyenne aigüe ; virose simple : rhino-pharyngite, angine virale, gastro-entérite aigüe etc ; StreptAtest° : test de détection rapide du Streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Figure 16. Répartition des diagnostics finaux dans le groupe de patients ayant une valeur de la CRP capillaire comprise entre 20 et 40 mg/l.

Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est compris entre 40 et

100 mg/l, les diagnostics ont été répartis de la façon suivante :

48

- quatre viroses simples (rhino-pharyngites, gastro-entérite) ;

- une fièvre mal tolérée, due à une sinusite maxillaire aigüe ;

- une otite moyenne aigüe ;

- une pyélonéphrite aigüe ;

- une mastoïdite ;

- une pneumopathie bactérienne.

Les diagnostics n’ont pas été modifiés (pas de seconde consultation).

Parmi les patients dont le taux de CRP capillaire est supérieur à 100 mg/l,

les diagnostics ont été répartis de la façon suivante :

- une virose simple (gastro-entérite);

- trois pyélonéphrites aigües ;

- une pneumopathie ;

- une otite moyenne aigüe ;

- une angine bactérienne.

Les diagnostics n’ont pas été modifiés.

Les graphiques suivants représentent la répartition des différents diagnostics en

fonction des différentes valeurs de la CRP capillaire (graphiques 1, 2 et 3).

49

0

5

10

15

20

25

30

35

40

nombre de

patients

<8 8 et20

20 et40

40 et100

>100

CRP capillaire en mg/l

viralebactérienne

Graphique 1. Répartition du nombre de patients ayant un diagnostic de pathologie virale ou bactérienne en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.

50

0

50

100

150

200

250

vale

ur d

e la

CR

P ca

pilla

ire virose

anginebactérienneOMA

PNP

pyélonéphrite

OMA : otite moyenne aigüe ; PNP : pneumopathie ; virose : rhino-pharyngite, rhinite, gastro-entérite, etc. Graphique 2. Répartition des différents diagnostics en fonction des valeurs de la CRP en mg/l.

51

05

1015202530354045

nombre de cas

<8 8 à20

20 à40

40 à100

>100

CRP capillaire en mg/l

virose

anginebactériennepneumopathie

OMA

pyélonéphrite

OMA : moyenne aigüe ; PNP : pneumopathie ; virose : rhino-pharyngite, rhinite, gastro-entérite, etc. Graphique 3. Répartition du nombre de cas des différentes pathologies en fonction des valeurs de la CRP capillaire en mg/l.

52

12. Autres items du questionnaire

12.1) Les antécédents médicaux

Les principaux antécédents retrouvés dans l’étude sont : la pyélonéphrite,

l’asthme, la bronchiolite, l’otite moyenne aigüe à répétition et la prématurité. Le

seul antécédent qui a influencé la prise en charge de l’enfant est la

pyélonéphrite. En effet, une bandelette urinaire a été systématiquement effectuée

en association avec la CRP capillaire chez les six enfants qui ont cet antécédent

médical, même si la valeur de la CRP était négative.

12.2) Les vaccinations à jour

Sept enfants n’étaient pas correctement vaccinés lors de la consultation.

Dans notre étude, seule la vaccination par le Prevenar°, c’est-à-dire contre le

Strepoccocus pneumoniae, a pu modifier la prise en charge du patient en cas de

pneumopathie. En effet, si l’enfant n’était pas à jour pour cette vaccination, le

traitement par antibiotique était intensifié.

Il n’y a pas eu de cas durant l’étude de méningite, de rougeole, de rubéole ni

d’oreillons.

12.3) L’envoi du patient par un médecin

Cette question dans le questionnaire a parfois été oubliée.

Sept enfants au total ont été adressés aux urgences par un médecin. Parmi eux,

deux enfants ont été hospitalisés.

Nous remarquons qu’un enfant adressé par un médecin aux urgences bénéficie

d’un bilan infectieux assez complet dans la majorité des cas.

53

12.4) Traitement antibiotique donné

Parmi les huit enfants sous antibiotiques au moment de la consultation,

trois ont été hospitalisés, trois autres ont eu leur traitement modifié en raison de

son inefficacité et deux enfants ont continué à prendre le même traitement.

La répartition des valeurs de la CRP capillaire était : deux valeurs inférieures à 8

mg/l, quatre entre 8 et 20 mg/l, une entre 40 et 100 mg/l et une supérieure à 100

mg/l.

13. Spécificité et sensibilité de la CRP capillaire dans notre étude

Un des buts de cette étude était de trouver le seuil de positivité de la CRP

capillaire à partir duquel le patient a plus de « risque » d’avoir une pathologie

bactérienne et donc à partir duquel le médecin devrait effectuer des examens

complémentaires à la cherche de cette pathologie et de la traiter par

antibiotiques.

Statistiquement, si le seuil de positivité de la CRP capillaire à partir

duquel nous avons plus de « risque » de diagnostiquer une pathologie

bactérienne chez le patient est égal à 20 mg/l, nous trouvons :

- une sensibilité du test de 50 % (probabilité que le test soit positif chez les

patients présentant une pathologie bactérienne),

- une spécificité de 79 % (probabilité que le test soit négatif chez les patients ne

présentant pas une pathologie bactérienne),

- une valeur prédictive positive du test de 54 % (probabilité d’avoir une

pathologie bactérienne quand le test est positif),

- une valeur prédictive négative de 76 % (probabilité de ne pas avoir une

pathologie bactérienne quand le test est négatif).

54

Si le seuil de positivité est à 25 mg/l, nous trouvons :

- une sensibilité de 41 %,

- une spécificité de 85 %,

- une valeur prédictive positive de 57 %,

- une valeur prédictive négative de 75 %.

Si le seuil de positivité est à 40 mg/l, on trouve :

- une sensibilité de 33 %,

- une spécificité de 93 %,

- une valeur prédictive positive de 70 %,

- une valeur prédictive négative de 74 %.

La valeur prédictive négative est peu modifiée par l’augmentation de la valeur

du seuil de positivité. Par contre, le test devient plus spécifique.

Nous pouvons nous permettre de garder comme valeur seuil 20 mg/l car on

cherche à minimiser le nombre de faux négatifs et donc à privilégier la

sensibilité.

Plusieurs études retrouvent le seuil de positivité de 20 mg/l (1, 32-34).

D’autres études, en ne prenant en compte que les infections bactériennes

sérieuses, trouvent une valeur seuil de 40 mg/l (5, 22, 24,34-36) voire supérieure

à 50 mg/l pour identifier les chocs septiques (26).

Dans notre étude, 79 % des patients qui ont eu une valeur de la CRP

capillaire inférieure ou égale à 20 mg/l avaient une pathologie virale et 76 % des

patients qui avaient une pathologie virale avaient une valeur de la CRP capillaire

inférieure ou égale à 20 mg/l.

Nous trouvons une valeur prédictive négative inférieure à celles que nous

trouvons dans la littérature pour une valeur seuil de 20 mg/l (elle est égale le

55

plus souvent à 95%) probablement parce que nous avons inclus dans le calcul

des probabilités toutes les pathologies bactériennes et pas seulement celles dites

sérieuses (ou celles qui ont été prouvées par prélèvement bactériologique) (1,

32,34). Nous avons également inclus, par exemple, les otites moyennes aigües

alors que d’autres les excluent de leur étude (34).

En effet, des patients ont été traités par antibiotiques alors que la valeur de la

CRP capillaire était négative ce qui modifie la valeur prédictive négative.

La CRP capillaire n’est pas un test sensible pour diagnostiquer une

pathologie bactérienne. Il n’y a que 50 % des patients ayant une valeur de la

CRP capillaire supérieure à 20 mg/l qui avaient une pathologie bactérienne.

Seulement 54 % des patients ayant une pathologie bactérienne avaient une CRP

capillaire supérieure à 20 mg/l.

Nous avons finalement beaucoup de faux négatifs c’est-à-dire de patients qui ont

une pathologie bactérienne mais avec un test négatif, que la valeur seuil soit à 20

mg/l, à 25 mg/l ou à 40 mg/l. Mais il est rare que l’origine bactérienne d’une

pathologie soit prouvée biologiquement dans notre étude.

En revanche, la CRP est un bon test pour affirmer qu’il n’y a pas de pathologie

bactérienne lorsqu’elle est inférieure ou égale à 8 mg/l (valeur prédictive

négative égale à 82%).

D’après l’étude menée par Putto et al., 90% des patients présentant une

infection virale ou supposée virale ont un taux de CRP inférieur à 40 mg/l, de

même en dessous de 20 mg/l, 75% des patients présentent une infection virale,

sous réserve que la fièvre évolue depuis plus de douze heures (35).

Dans notre étude, les chiffres sont similaires : 87,5% des patients présentant une

infection virale ont un taux de CRP inférieur à 40mg/l et 76% des patients

présentent une infection virale lorsque la valeur de la CRP capillaire se situe en

dessous de 20mg/l.

56

V-DISCUSSION

1. Le lieu de l’étude

L’hôpital Saint-Michel est un hôpital de taille modeste. Sa capacité d’accueil

en 2005 était de 181 lits.

Le service d’accueil des urgences pédiatriques est également petit avec en

moyenne seize passages par jour.

L’intérêt d’avoir mené notre étude dans un tel service est que le débit des

consultations peut être comparé à celui d’un cabinet médical de ville.

Nous pouvons prendre le temps d’examiner chaque enfant et d’évaluer avec

soins l’intérêt d’effectuer des examens complémentaires.

2. Le test de la CRP par microméthode

La CRP a déjà fait l’objet de plusieurs études pour démontrer sa capacité à

distinguer une pathologie bactérienne d’une pathologie virale, bien qu’elle ne

soit pas un marqueur spécifique des maladies infectieuses (23-25, 32-34,37).

L’étude de Calfish et al. a comparé les dosages biologiques (numération-

formule sanguine, CRP, hémocultures, ECBU et autres), l’état général et la

température pour déterminer les paramètres cliniques et paracliniques

nécessaires au diagnostic des infections bactériennes sérieuses touchant les

enfants (1). Il apparaît que la CRP est le paramètre le plus performant. Elle a une

bonne sensibilité (90%) et permet d’exclure une infection bactérienne sérieuse

dans 95% des cas lorsque sa valeur est inférieure à 20 mg/l.

57

Le test rapide par microméthode donne des valeurs de CRP comparables à

celles que fournissent les méthodes classiques de laboratoire, comme la

technique immuno-turbidimétrique par exemple (1-11).

Le test Nycocard°, utilisé dans notre étude, semble être le plus performant (6).

Ce test a un intérêt certain dans la prise en charge aux urgences d’un enfant

fébrile, comme le démontre plusieurs études (2, 22,30).

Par ailleurs, l’étude de Dahler-Eriksen montre que le test peut être réalisé par

n’importe qui et pas seulement par des personnels qualifiés(4). Une seule visite

de présentation du kit de CRP capillaire a été donnée dans l’étude. Il n’y a pas

de discordance dans les tests effectués par des praticiens entraînés par rapport à

ceux effectués par les autres. C’est donc un test fiable et facile à utiliser.

3. Les examens complémentaires

Nous voulions montrer également que l’utilisation de la CRP capillaire

permettait d’effectuer moins d’examens complémentaires.

Dans notre étude, les médecins ont prescrit des examens complémentaires bien

que le taux de la CRP ait été négatif, et ce en grand nombre puisque 31 enfants

ont eu des examens complémentaires parmi les 50 patients qui avaient une

valeur de la CRP négative soit 62% (deux enfants sur trois environ).

Et sur ces 31 patients, seulement trois avaient un examen complémentaire

anormal soit moins de 10%.

Il est probable que le fait que les enfants soient pris en charge

majoritairement par un interne puisse expliquer cela. En effet, sur les 101

questionnaires, seulement 20 ont été remplis par un sénior soit moins de 20%.

La tolérance de la fièvre n’est pas toujours facile à évaluer et faire des examens

complémentaires peut rassurer. Les internes ont peu d’expérience en général. Ils

sont en stage pour se former et avoir confiance dans leur jugement.

58

Nous pouvons facilement perdre le sens clinique et se réfugier dans les examens

complémentaires et la CRP capillaire, pour se rassurer, lorsque nous n’avons pas

le recul et l’expérience nécessaires.

Nous voulions également trouver le seuil de positivité de la CRP à partir

duquel il peut être licite de faire des examens complémentaires. Il existe un

biais, comme nous venons de le voir, puisqu’une valeur négative de la CRP

n’empêchait pas d’effectuer des examens supplémentaires.

Pour un seuil fixé à 8 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 68% et une

spécificité de 60%, c’est-à-dire que 68% des patients dont la valeur de la CRP

capillaire est supérieure à 8 mg/l ont eu des examens complémentaires qui se

sont avérés anormaux et que 60% des patients ayant une valeur de la CRP

capillaire inférieure à 8 mg/l ont eu des examens complémentaires qui se sont

avérés normaux.

Pour un seuil fixé à 20 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 53% et une

spécificité de 79%.

Pour un seuil fixé à 25 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 44% et une

spécificité de 86%.

Pour un seuil fixé à 40 mg/l, nous trouvons une sensibilité de 39% et une

spécificité de 91%.

Si le but est de faire des économies, c’est-à-dire d’effectuer des examens

complémentaires quand nous avons le plus de chance de trouver une pathologie

bactérienne, donc d’avoir un minimum de faux négatifs, le seuil fixé à 25 mg/l

est adapté.

Si, en revanche, nous désirons en premier ne pas ignorer une pathologie

bactérienne, la sensibilité doit être élevée et donc nous devons fixer le seuil à 8

mg/l, ce qui est difficilement applicable en pratique quotidienne.

59

4. Les traitements antibiotiques et la tolérance clinique de la fièvre

Nous remarquons que, parmi les dix enfants chez qui nous avons

diagnostiqué une pathologie bactérienne lors d’une seconde consultation, la

moitié exactement avait une CRP capillaire négative lors de la première

consultation. Egalement, parmi les 32 patients ayant une pathologie bactérienne,

10 avaient une CRP négative. Ce qui veut dire que dans un tiers des cas la valeur

négative de la CRP nous a faussement rassurés.

Nous remarquons également que, dans un cas, la valeur très élevée de la

CRP (135 mg/l) et la tolérance moyenne de la fièvre n’ont pas entraîné une

hospitalisation ou un traitement par antibiotique à l’aveugle. Après la réalisation

d’une radiographie de thorax et d’un ECBU tous deux négatifs, l’enfant est

rentré à domicile avec un diagnostic de virose, qui s’est confirmé par la suite. Il

faut préciser que ce cas a été pris en charge par un sénior, qui possède plus

d’assurance et d’expérience qu’un interne.

Un bon jugement clinique reste essentiel.

Par ailleurs, nous constatons que, parmi les 95 enfants inclus, 63 patients

toléraient bien leur fièvre. Malgré leur bonne tolérance clinique, une CRP par

microméthode a quand même été demandée. Comme nous l’avons vu

précédemment, 30% de ces enfants ont reçus un traitement par antibiotique.

Nous pouvons imaginer que les quatre OMA traitées par antibiotique avec une

CRP capillaire négative aient été d’origine virale mais que le traitement

antibiotique était préférable devant le jeune âge des enfants (moins de deux ans).

Il existe également une certaine incohérence dans l’évaluation de la

présence d’une maladie bactérienne. En effet, parmi 32 patients chez qui nous

60

suspectons une maladie bactérienne, 18 ont été évalués bien tolérer cliniquement

leur fièvre soit plus de la moitié.

Mais certaines études montrent que la valeur de la CRP capillaire ne

permet pas de trancher entre une étiologie bactérienne et une étiologie virale et

qu’une valeur négative n’exclut pas toute infection bactérienne (36,38, 39, 40,

41).

Si la clinique n’est pas sûre, la valeur de la CRP capillaire n’est pas d’une

bonne orientation pour le clinicien. Mais il est vrai qu’une valeur négative de la

CRP capillaire permet de prendre un peu plus de temps et de revoir l’enfant à

distance si la fièvre persiste puisque le test a une bonne valeur prédictive

négative et une bonne spécificité.

5. En médecine libérale

Nous pouvons aisément imaginer un tel outil dans un cabinet de médecine

générale ou d’une autre spécialité.

Nous avons vu que le kit est facile d’utilisation avec un résultat en moins de

cinq minutes, qu’il donne les mêmes valeurs de la CRP que le laboratoire et

qu’il est utile dans la prise en charge des enfants fébriles depuis plus de douze

heures dont l’examen clinique ne permet pas de faire un diagnostic certain.

Une étude a analysé l’utilité du test rapide dans la pratique quotidienne du

praticien libérale (4). Les médecins généralistes étaient séparés en deux

groupes : ceux qui faisaient la CRP capillaire aux patients qui nécessitaient une

CRP (et qui étaient inclus dans l’étude) et ceux qui faisaient la CRP par

macrométhode. Les médecins inversaient leur pratique après trois mois.

61

L’étude a montré une diminution de 6% des dosages sanguins faits au

laboratoire, une diminution du nombre d’appels téléphoniques au cabinet reçus

par le praticien et donc moins de perturbation dans sa consultation (le patient

obtenait un résultat immédiat) et une diminution directe du coût des soins dans

une région où le test est utilisé.

Une autre étude menée en 1996 au Danemark a montré que le test rapide

apportait un bénéfice dans l’organisation des cabinets médicaux et permettait

une réduction du coût financier directement en relation avec l’utilisation du test

rapide (42).

Une étude menée dans plusieurs services d’urgences pédiatriques français a

également montré que la durée de prise en charge des enfants aux urgences était

deux fois moins longue et que le coût des examens complémentaires était 2,6

fois moins important quand le test de la CRP par microméthode est utilisé en

première intention soit un gain de temps et d’argent (2).

6. Arbre décisionnel

L’étude que nous avons réalisée avait pour but de déterminer si le test rapide

de la CRP par microméthode a une utilité dans la prise en charge des enfants

fébriles depuis plus de douze heures sans point d’appel infectieux.

La préoccupation majeure du praticien est de ne pas méconnaître une

infection bactérienne sérieuse qui peut être la cause de l’hyperthermie, c’est-à-

dire une infection avec des cultures bactériologiques positives telles que les

bactériémies occultes et les septicémies, les méningites, les pyélonéphrites, les

ostéomyélites et ostéoarthrites, les appendicites, les gastro-entérites bactériennes

et les pneumonies (43).

62

Un enfant dont l’état général est altéré sera rapidement pris en charge avec

des examens paracliniques et une probable hospitalisation pour finir.

Mais se pose le problème des enfants fébriles avec un état général conservé et

avec un examen clinique qui n’oriente pas ou peu vers le diagnostic.

Pedespan et al. proposent un modèle de prise en charge se basant sur l’état

clinique du patient pour réaliser ou non des examens complémentaires, illustré

figure 17 (30). Ce modèle s’inspire de celui proposé par Gervaix et al. (49).

63

Enfant d’apparence toxique*

*Apparence toxique : léthargie, mauvaise perfusion périphérique, hypo- ou hyperventilation, cyanose, etc. NFS : numération formule sanguine ; CRP : protéine C-réactive ; PL : ponction lombaire ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; RP : radiographie pulmonaire ; AB IV : antibiothérapie intraveineuse ; ttt : traitement ; hémoc : hémocultures. Figure 17. Schéma décisionnel de la prise en charge des enfants âgée de trois mois à trois ans avec un état fébrile sans foyer d’après (30) et (49).

NFS, CRP, PL, Hémoc, ECBU+/-RP, coproculture

T > 39°C

Hospitalisation + AB IV

Risque faible

Pas de bilan, ttt symptomatique Reconsulte si fièvre persiste > 48h

Surveillance

Hémoc, ECBU, PL

PL : normale ECBU négatif

Oui Non

Oui Non

Oui

Non

Non

Oui Retour à domicile avec ceftriaxone 50mg/kg/j IV ou IM ou Cefuroxime-axetil 30mg/kg/j per os jusqu’à réception des cultures + contrôle clinique quotidien

64

Dans la plupart des modèles proposés dans la littérature, les examens

complémentaires effectués sont la détermination de la numération-formule

sanguine (NFS), le dosage de la CRP, les hémocultures et un examen

cytobactériologique des urines. La radiographie pulmonaire et la ponction

lombaire sont faites en fonction des signes d’appel (30, 43,44).

Dans notre étude, nous avons montré qu’un résultat de la CRP capillaire

inférieur ou égal à 20 mg/l permet d’éliminer 76% de risque d’avoir une

infection bactérienne.

Nous avons également fixé à 25 mg/l le seuil à partir duquel il est licite

d’effectuer des examens complémentaires.

Les différentes études consultées situent la valeur seuil de la CRP pour laquelle

l’infection est supposée virale entre 20 et 30 mg/l (1,12, 24, 28, 35).

Nous avons voulu proposer un arbre décisionnel qui inclurait la CRP

capillaire, devant une fièvre isolée qui évolue depuis plus de douze heures de

l’enfant dont l’âge est compris entre trois mois et quinze ans, en pratique

hospitalière (figure 18).

Nous avons démontré dans la troisième partie que la durée de la fièvre n’est pas

corrélée avec la valeur de la CRP. La durée de la fièvre ne fera donc pas partie

de l’arbre décisionnel mais il faut garder en mémoire qu’une fièvre qui dure

depuis cinq jours ou plus nécessite un bilan complet.

Nous proposons donc cet arbre décisionnel à l’issue de notre étude (figure 18):

- si le résultat du test est inférieur à 20 mg/l, que la clinique est sûre et

rassurante, le praticien pourra expliquer aux parents que leur enfant présente très

probablement une infection virale, que celui-ci sera réévalué à distance si la

fièvre persiste. Donc, nous n’effectuons pas d’examens complémentaires,

excepté une bandelette urinaire en cas d’antécédents de pyélonéphrite ou de

jeune âge (inférieur à 6 mois).

65

- Entre 20 et 25 mg/l, la démarche diagnostique est identique à celle citée ci-

dessus.

- Si le résultat du test est situé entre 25 et 40 mg/l, la démarche diagnostique est

difficile à établir. Dans notre étude, les diagnostics retenus lorsque la CRP

capillaire se situe entre ces deux valeurs sont des angines bactériennes avec

StreptAtest° positif et des otites moyennes aiguës. Il n’y a eu aucune

hospitalisation ni infection bactérienne sévère. Nous pouvons donc

raisonnablement nous permettre, si la clinique est sûre et rassurante, d’attendre

24 à 48 heures et réévaluer l’enfant à distance si la fièvre persiste. Si l’enfant a

des antécédents particuliers ou est d’un jeune âge, les examens complémentaires

seront demandés dès la première consultation.

- Entre 40 et 100 mg/l, si l’état clinique le permet, nous effectuerons un bilan

comprenant une bandelette urinaire avec un examen cytobactériologique des

urines effectué au laboratoire, une prise de sang comprenant une NFS avec CRP

(à compléter en fonction de la clinique) et éventuellement, en fonction de la

clinique, une radiographie pulmonaire. Nous prévoirons bien sûr une nouvelle

consultation à 24-48 heures afin de réévaluer l’enfant et avec les premiers

résultats des examens complémentaires, d’envisager une hospitalisation ou non.

- Au-delà de 100 mg/l, il est souhaitable d’envisager l’hospitalisation d’emblée

(ou d’adresser aux urgences pédiatriques si on est médecin en cabinet) car c’est

à partir de cette valeur que nous trouvons le plus de pyélonéphrites dans notre

étude et qu’aucune pyélonéphrite n’est traitée en externe (hospitalisation de 48

heures minimum).

Cet arbre décisionnel peut également être appliqué en pratique de ville.

L’accessibilité aux examens complémentaires est plus difficile mais la

bandelette urinaire et le StreptAtest° sont faisables au cabinet.

66

Enfant de 3 mois à 15 ans et 3 mois

Fièvre isolée évoluant depuis 12 heures et plus

Examen clinique négatif

Réalisation de la CRP capillaire

Figure 18. Arbre décisionnel issu de notre étude incluant la valeur de la CRP capillaire en mg/l, en

pratique hospitalière. Application possible en pratique de ville.

< ou =20 mg/l

> 100 mg/l

entre 20 et 25mg/l

entre 25 et entre 40 et 40mg/l 100mg/l

Pas d’examens complémentaires

Simple BU en fonction des antécédents et de l’âge

surveillance

Pas d’examens complémentaires

Simple BU en fonction des antécédents et de l’âge

surveillance

Examens

complémentaires Réévaluation

Hospitalisation

Pas d’examens complémentaires

Hospitalisation

Simple BU en fonction des antécédents et de l’âge

surveillance

Adresser aux urgences

67

VI- CONCLUSION

La protéine C-réactive est un marqueur fiable de la phase aiguë de

l’inflammation. Elle a une cinétique rapide et une demi-vie brève ce qui la rend

intéressante dans la prise en charge et le suivi des infections. Elle est néanmoins

non spécifique d’une infection bactérienne.

La protéine C-réactive par microméthode est un test d’utilisation facile qui

donne un résultat fiable, équivalent à celui du laboratoire, en moins de cinq

minutes. Il permet un gain de temps, est moins coûteux que l’acte du laboratoire

et est moins traumatisant pour le patient, surtout s’il est jeune.

Il peut être un outil utile pour le médecin dans sa prise en charge. Il présente les

caractéristiques des tests de diagnostic rapide qui appartiennent à la biologie

délocalisée, biologie effectuée auprès du patient.

Il peut éviter la prescription d’examens complémentaires inutiles et

d’antibiotiques à l’aveugle et permettre de rassurer le patient.

Mais ce test ne peut être qu’une aide diagnostique du fait de sa mauvaise

sensibilité et ne serait remplacer un bon examen clinique.

Nous avons mené une étude entre décembre 2007 et avril 2008 dans le service

d’urgences pédiatriques de l’hôpital Saint-Michel dans le XVe arrondissement

de Paris. Les critères d’inclusion ont été les enfants dont l’âge était compris

entre 3 mois et 15 ans 3 mois, se présentant aux urgences pédiatriques pour

fièvre prise en rectale supérieure ou égale à 38°, évoluant depuis au moins douze

heures, dont l’examen clinique ne permettait pas de conclure à un diagnostic et

pour lesquels une CRP capillaire était effectuée.

Les médecins du service remplissaient un questionnaire à la fin de leur prise en

charge. Un contact téléphonique était effectué à huit jours de la consultation

pour le suivi de l’enfant.

68

Nous avons ainsi étudié 101 questionnaires correspondant à 95 enfants.

Les résultats ont montré qu’une origine bactérienne de la fièvre est peu probable

quand la valeur de le CRP capillaire est basse (<20 mg/l) avec une bonne valeur

prédictive négative (76%) et qu’il est licite d’effectuer des examens

complémentaires lorsque sa valeur est supérieure à 25 mg/l.

Une valeur très élevée, supérieure à 100 mg/l, oriente vers une pathologie

bactérienne et permet au praticien de réagir en conséquence.

Ce test est utile pour exclure une infection bactérienne mais pas pour affirmer sa

présence.

Nous avons été étonnés de constater que le test de la CRP capillaire n’est pas

utilisé correctement au sein du service des urgences. Son utilisation n’entraine

pas de diminution de prescriptions d’examens complémentaires comme nous

l’aurions attendu. Dans un grand nombre de cas, une batterie d’examens était

demandée sans attendre le résultat de la CRP capillaire et effectuée même si la

valeur de la CRP était négative.

Nous proposons, issu de notre étude, un arbre décisionnel dans la prise en

charge de l’enfant fébrile sans point d’appel infectieux, dans lequel le dosage de

la CRP par microméthode est intégré.

Le dosage de la CRP capillaire devrait permettre au médecin hospitalier comme

en cabinet, s’il est utilisé correctement et après une bonne évaluation clinique,

d’avoir une prise en charge adaptée et d’effectuer des examens complémentaires

au bon moment.

69

VII- BIBLIOGRAPHIE

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(50) Site internet : http://www2.ulg.ac.be/medint/cours3.ppt

74

Questionnaire entrant dans le cadre de la thèse de Charlotte Baudy sur l’intérêt du dosage de la CRP capillaire dans la prise en charge d’une fièvre sans point d’appel infectieux Date : Prise en charge par l’interne : O N Critères d’inclusion : âge de 3 mois à 15 ans 3 mois, fièvre rectale > ou = 38°, absence de signes cliniques d’orientation diagnostique, fièvre > à 12h. On exclue les déficits immunitaires et la drépanocytose. Enfant

-nom : -prénom : -âge : -ATCD médicaux : -vaccinations à jour : O N -envoyé par médecin : O N

Fièvre

-valeur : -durée : -température max : -tolérance : bonne / moyenne/ mauvaise Geignements, pleurs permanents, somnolent, extrémités froides, marbrures, TRC > 3 sec, teint gris, déshydratation, indifférent à l’entourage -ttt antipyrétique : O N antibiotique : O N

Evolution à J8 des enfants non hospitalisés à J1 : Téléphone : Date de l’appel : Revenu aux urgences : O N Autres consultations : MG / MS Antibiotiques prescrits : O N Lesquels : Pourquoi : Diagnostic retenu :

Clinique

suspicion de maladie bactérienne : O N

CRP capillaire

-résultat :

Autres examens complémentaires : oui/ non/ résultats

-RP : -BU : ECBU : -bilan sanguin :

Hospitalisation Hypothèse diagnostique Traitement proposé

O N : :

Annexe 1. Questionnaire proposé aux médecins du service des urgences pédiatriques permettant de recueillir les informations nécessaires à l’élaboration de l’étude.

75

Annexe 2. Protocole d’utilisation du Nycocard CRP Single Test°.

76

scores 1 point

normal

3 points altération modérée de l’état général

5 points altération sévère de l’état général

Qualité du cri Fort et rigoureux ou enfant calme ne pleurant pas

Geignements, sanglots Gémissements ou cri faible ou cri aigu

Réactions aux stimulations parentales

Pleurs brefs qui s’arrêtent ou enfant heureux ne pleurant pas

Accès de pleurs Pleurs permanents ou absence de réponse

Eveil Eveil permanent, si endormi se réveille vite

Eveil si stimulation prolongée

Apathique, somnolent

Couleur rose Extrémités pâles ou cyanosées

Pâle ou cyanosé ou marbré ou gris

Hydratation normale Bouche sèche, peau et yeux normaux

Pli cutané, yeux enfoncés, muqueuses sèches

Contact avec l’entourage

Sourires, sens en éveil Sourire bref, peu intéressé

Pas de sourire, indifférent ou anxieux

A chaque élément d’observation correspond un score (de 1, 3 ou 5): un score global < 10 est associé à une infection bénigne dans 97% des cas; un score global > 16 est associé à une infection sévère dans 92% des cas. Annexe 3. Score de YOS : score de gravité tiré de l’observation d‘un nourrisson fébrile d’après (31).

77

1.Diluer l’échantillon

Remplir un tube capillaire de 5 l d’échantillon de patient ou de C+/Contrôle Positif, et déposer le capillaire dans le tube à essai contenant le Diluant (R1). Boucher le tube à essai et bien mélanger pendant 10 secondes.

AttentionEquilibrer le Réactif (R1) à température ambiante avant utilisation (15 à 25°C). Eviter la formation de bulles d’air dans le tube capillaire et l’excédent d’échantillon sur le paroi extérieure du tube capillaire.

2.Application de l’échantillon

Déposer 50 l d’échantillon dilué ou de C+/Contrôle Positif dilué sur la TD/Cassette-test. Laisser pénétrer l’échantillon dans la membrane (approx. 30 secondes).

AttentionÈviter la formation de bulles d’air sur la membrane.Ne pas toucher la membrane avec le cône de pipette.

3. Ajouter le Conjugué

Ajouter une goutte de Conjugué (R2) sur la TD/Cassette-test. Laisser pénétrer le reáctif dans la membrane (approx. 30 secondes).

AttentionTenir la flacon compte-gouttes verticalement, à environ 1 cm au-dessus de la membrane.

4. Ajouter la Solution de rinçage

Ajouter une goutte de Solution de rinçage (R3) sur la TD/Cassette-test. Laisser pénétrer le réactif dans la membrane (approx. 20 secondes)

AttentionTenir la flacon compte-gouttes verticalement, à environ 1 cm au-dessus de la membrane.

5.Lecture du résultat

Lire le résultat dans les 5 minutes en utilisant le NycoCard Reader II. Suivre les instructions indiquées dans le Manuel d’utilisation du NycoCard Reader II.

AttentionUtiliser le menu "CRP Sang Complet" pour évaluer les échantillons de sang complet, et le menu "CRP Sérum/Plasma" pour évaluer les échantillons de sérum ou de plasma et le C+/Contrôle Positif.

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