Thérapeutiques des atteintes pulpaires

- Conservation de la

vitalité pulpaire - Dépulpation

Sous direction des Prs: SID/KAIDI

Introduction :-Toute irritation de l’organe pulpaire entraine

inévitablement une pathologie dont l’évolution dépend non seulement de l’intensité , de la durée de la réaction, mais aussi de l’état préalable de la pulpe.

-L’indication d’un traitement pulpaire doit prendre en considération les causes , les effets mais aussi l’évolution du processus pathologique .

-Ainsi nous disposons de différentes thérapeutiques nous permettons d’obtenir les résultats souhaiter .

1- Méthodes d’insensibilisation de la

pulpe

Méthode d’insensibilisation de la pulpe par anesthésie

Les anesthésiques locaux sont des bases faibles, qui entrainent un blocage de la conduction de l’influx nerveuse de façon réversible.

Il se produit une diffusion à travers la gaine nerveuse et la liaison de l’anesthésique au niveau du récepteur membranaire spécifique.

Méthode d’insensibilisation par l’anhyride arsénieux

Composition

Anhydride arsénieux …………. 30 gPhénol………………………….... 45 g Ephédrine……………………….. 33 g Excipient colorée ……………….. 100 g Le phénol: antiseptique. L’éphédrine: vasoconstricteur. Lignocaïne: anesthésique.

Mode d’action :L’arsenic est utilisé pour provoquer l’escarrification pulpaire,

c’est-à-dire la nécrose iatrogène, totale, médicamenteuse et aseptique de la pulpe.

L’arsenic à une action toxique entraînant 3 sortes de perturbations:

1/Perturbation cellulaire 2/Perturbation vasculaire 3/Perturbation nerveuse

1/ perturbation cellulaire : correspond à une inhibition de l’oxygénation par blocage des systèmes d’oxydo/réduction et des systèmes enzymatiques, entrainant une anoxie et asphyxie tissulaire.

2/perturbation vasculaire : se manifeste par une inflammation, congestion, hyperhémie, thrombose et dégénérescence.

3/perturbation nerveuse : se manifeste par une destruction des axones et dégénérescence plus au moins localisée.

* 30min après sa mise en place de la pression intra-pulpaire à 30 mmgh compression des terminaisons

nerveuses douleur

*Au bout de 6 h de la pression à 110 mmgh de la douleur et de la température générale à 38°

*À 30h de la pression pulpaire, explosion des capillaires perturbation de la circulation.

* À 48 h de pression, nécrose des vaisseaux • À 72 h nécrose des filets nerveux.

l’arsenic utilisé passe par voie sanguine mais en faible dose, et l’élimination rénale se fait dans les 3 jours suivants.

l’arsenic à tendance à l’envahissement rapides des tissus, tout fluides ou substances humide lui sert de véhicule (sang,salive, dentine ramollie…)

Thérapeutiques des atteintes pulpaires Coiffage pulpaire directDéfinition C’est une intervention , consistant à placer sur une pulpe

dénudée superficiellement une substance capable d’induire une guérison pulpaire accompagnée d’une cicatrisation et apposition dentinaire entrainant la fermeture de cette lésion.

Indication Cl I de baume Contre-indication Présence de signes de pulpite asymptomatiqueExposition pulpaire très importante Effraction pulpaire remontant à plusieurs heures

- Protocol opératoireRadiographie pré opératoire Anesthésie ( si nécessaire) Isolement En cas de carie … curettage prudentEn cas de fracture …. Lavage au sérum physiologique Lège élargissement de l’ouverture pulpaire HémostaseSéchageMise en place du produit de coiffage Restauration provisoire Control post-opératoire à 1, 3, 6, 9 mois.

- Evolution pronostic dans 80% des cas la vitalité est garder dans 20 % des cas échec évolution vers la nécrose

processus cicatriciel dentinogèneLa mise en place du produit de coiffage donne la formation

d’escare sous lequel se reconstitue la couche d’odontoblaste

- Selon seltzer (1959)- - Fin de réponse inflammatoire( après 3 j )- - différenciation de nouveaux odontoblastes - - synthèse des granules cytoplasmiques précurseurs du

collagène

- Sécrétion des précurseurs de collagènes- formation des fibrilles de collagène - attraction des sels minéraux

- Selon svejda ( 1964)

-Apres coiffage toute activité enzymatique disparait -Apres 7 j on trouve un renouveau d’activité enzymatique - Au 28 j on retrouve la même activité enzymatique dans

les nouvelles cellules et les originales.

Selon Stanley, white et mac cray ( 1966 )

La pulpotomie Définition C’est une intervention, consistant à pratiqué à un niveau choisi la section de la pulpe camérale, à éliminer la partie amputée et à placer au contacte du moignon pulpaire radiculaire restant une substance capable de permettre une fermeture calcique naturelle du canal, dentinaire ou cémentaire selon le casClassificationSelon le mode d’insensibilisation de la pulpe les pulpotomies peuvent être classées en 1/ pulpotomie sous anesthésie: biopulpotomie ou amputation vitale2/ pulpotomie après escarrification: amputation mortale

1- Pulpotomie sous anesthésie Définition La Pulpotomie sous anesthésie ou biopulpotomie est une

intervention qui consiste à pratiquer à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre à ce niveau sa cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des orifices canalaires.

Au cours de la pulpotomie pratiquée sous anesthésie, la pulpe restante est vivante et sa cicatrisation entraîne une fermeture du canal par de la dentine, au niveau caméral.

Indications-Fracture pénétrante - Catégorie II de baume-la fermeture apicale physiologique des dents immatures (Apexogenèse)-A but prothétique Contre indications-Trouble de la crase sanguine -Allergie à l’anesthésie - Catégories III et IV de baume

(Catégorie II : Pulpes vivantes avec symptômes cliniques réversiblement atteinte dont on tentera de conserver la vitalité par coiffage.)

( Catégorie III :Pulpes irréversiblement atteintes, avec symptômes cliniques importants, pour lesquels la dévitalisation et l’obturation des canaux radiculaires sont indiqués)

(Catégorie IV : Pulpes nécrosées avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans complication péri-apicale exigeant un traitement antiseptique (une désinfection) une préparation canalaire avec obturation.)

Protocol opératoire -Radiographie préliminaire : la radiographie est indispensable avant tout acte endodontique, en

pulpotomie, la radio nous permet d’apprécier les références anatomique (morphologique) à partie desquelles on pratiquera l’amputation

-Anesthésie- Isolement du champ opératoire : la digue-Curetage dentinaire complet-Ouverture de la chambre pulpaire : au niveau d’une corne pulpaire,

on élimine le plafond pulpaire à l’aide d’une fraise mousse (fraise de BATT montée sur contre angle ou fraise Zekrya montée sur turbine).

- Pulpotomie proprement dite : La section franche de la pulpe et l’élimination de la pulpe camérale exige des instruments tranchants (excavateurs affutés ou fraises neuves ).

L’élimination de la pulpe camérale se fait soit à l’aide d’un excavateur tranchant ou avec une fraise boule montée sur contre angle d’un diamètre supérieur à celui du canal tournant dans le sens inverse du sens conventionnel afin d’éviter l’arrachement de la pulpe.

-L'action sécante porte à la fois sur la pulpe et la dentine, de façon à créer un moignon pulpaire très net, entouré d'un épaulement sur lequel prendra appui le produit de coiffage. -Elimination des débris pulpaire et dentinaire à l’aide d’excavateur J.C.HESS

Clinique endodontique

- Hémostase : Après lavage de la chambre pulpaire au sérum physiologique ou produit anesthésique (sans vasoconstricteur),

on pratiquera une légère compression à l’aide d’une boulette de coton imbibé du sérum physiologique.

- Séchage: Le séchage a lieu à l'air tiède.-Pose du produit de coiffage :le produit de coiffage (L’hydroxyde

de calcium ou MTA) sera mis au contact de la pulpe en recouvrant le moignon pulpaire restant.

-Restauration provisoire de la dent: la Protection du produit de coiffage se fait en préférence à l’aide de CVI seul ou CVI et composite.

-Surveillance poste opératoire : la dent ayant subit à une Pulpotomie est contrôlée régulièrement, cliniquement et radio graphiquement, ceci après une semaine, un mois, trois mois ensuite six mois.

* l’examen clinique : Contrôle de la vitalité par le test électrique et la recherche de signes d’inflammation.

*Contrôle radiographique : la fermeture coronaire du canal par la formation d’un pont dentinaire peut être suivie radiologiquement : signe de la réussite du traitement, on note sous l’obturation une apposition minérale qui apparaît comme une barrière radio-opaque entre le produit de coiffage et la pulpe radiculaire.

- En cas de dent immature, on assiste à une évolution radiculaire normale vers la fermeture apicale.

- Quand cette barrière n’apparaît pas (échec), il convient alors de faire un traitement radiculaire total.

La pulpotomie haute (pulpotomie radiculaire) Définition - C’est une pulpotomie qui se situe au 1/3 ou au 1/4 apical du

canal, appelée aussi une pulpectomie partielle. -Réalisée à l’aide des fraises ou forets.

Pulpotomie haute sous anesthésie-IndicationsSelon Hess, cette technique est indiquée dans les cas de pulpites

pour lesquelles la conservation vivante de la totalité de la pulpe est impossible

Technique opératoire -l’élimination de la pulpe camérale est similaire à celle de la

biopulpotomie. - Section de la pulpe radiculaire à l’aide des fraises ou forets

jusqu’ au 2/3 ou les 1/4 de la longueur du canal (souvent jusqu’ à la coudure de celui-ci).

- Hémostase et mise en forme canalaire . - Séchage . - Obturation canalaire à l’aide d’un lentulo (le produit de

coiffage doit être en contact intime avec la pulpe et le reste du canal sera remplie d’ eugénate )

- La restauration définitive de la dent.

2- Pulpotomie après escarrificationDéfinitionC’est une intervention qui consiste à pratiquer, à un niveau

choisi la section d’une pulpe préalablement escarrifié, à éliminer la partie amputée, à placer au contacte des moignons radiculaire restant, une pâte qui assure leur momification et leur maintient indéfinie dans un état tel qu’il permettra leur colonisation par des cementoblastes permettant l’oblitération cémentaire des portions apicale du canal.

Cette 'intervention reposant sur la nécrose médicamenteuse de la pulpe, donc, la pulpe radiculaire que l'on désire conserver momifiée ne doit pas être infectée.

Indications - Fracture pénétrante - Catégorie II de baume -A but prothétique -Apexification-Difficultés opératoire : canaux fins et/ou coudés où la

pulpectomie et l’obturation canalaire présentent une difficulté.

Contre indications -Dents antérieures : coloration postopératoire-Carie situé profondément sous la gencive: risque du fusée

arsenicale

Avec une contre indication de l’anesthésie (ex: trouble de la crase sanguine, allergie à l’anesthésique)

Technique opératoire Elle comporte 4 étapes:1/ Escarrification: 2/amputation de la pulpe 3/ Momification 4/ coiffage et conservation du tissu momifié

Mode opératoire 1ère étape: l’escarrification :L’escarrification pulpaire procure une insensibilisation définitive, elle consiste

en une nécrose médicamenteuse totale et aseptique de la pulpe.-Cette mortification ne dépasse pas l’apex, elle respecte la structure tissulaire,

tous les éléments de la pulpe y compris les fibres nerveuses sont touchés. -On utilise l’anhydride arsénieux et moins fréquemment le bi arséniure de

cobalt comme produits escarotiques.

- Radiographie préliminaire-isolement du champs opératoire.-Curetage dentinaire complet.-Ouverture de la chambre pulpaire-Pose du pansement arsenical : une portion du produit de la taille d’une tète

d’épingle est déposé au fond de la cavité recouverte d’une boulette de coton. L’ensemble sera protégé par un pansement hermétique (Le pansement arsenical est laissé en place pendant 3jours).

2ème étape : l’amputation de la pulpe camérale :-Dépose ou retrait du pansement arsenical.-Pulpotomie : élimination de la pulpe camérale-Lavage et nettoyage de la cavité au sérum physiologique- asséchage

3ème étape :la Momification :

C’est la fixation du parenchyme pulpaire nécrosé sous l’effet de l’arsenic

-divers produits ont été utilisés; le plus courant est l’aldéhyde formique. Ce gaz provient de l’évaporation du formol ou de la dépolymérisation du trioxyméthylène.

Dans le 1er cas, on apporte dans la chambre pulpaire une boulette du coton imbibé (mais bien essoré) d’une solution de formol seul, ou accompagne d’autre antiseptique,

Dans le 2ème cas, on a1- la pâte de Robin: le trioxyméthylène rentre dans la composition des

pâtes durcissantes laissées à demeure (10%de trioxyméthylène dans l’oxyde de zinc mélangée à l’eugénol jusqu’à consistance mastic)

2-la pâte Trio de Gysi Tricrésol, Créoline, Glycérine, trioxyméthylène, oxyde de zinc-4ème étape : Reconstitution provisoire de la dent.

Pulpotomie haute après escarrification

Technique opératoire Même protocole que la pulpotomie haute sous anesthésie sauf que

l’obturation canalaire se fait par une pâte formolée.Processus cicatriciel de la pulpotomie après escarrification:

cementogéneLes études histologiques de LUTZ, de MULLER et REBEL, de PILZ, ont

défini la nature cémentaire de la substance minérale qui oblitère le quart ou même le tiers apicale des racines, et ont expliqué son apposition de la manière suivante:

Le parenchyme pulpaire, escarrifié et momifié est colonisé par des cellules provenant du desmodonte, ces cellules cementoblastes secrètent du cément à l’intérieur de la cavité pulpaire, d’abord à l’apex, puis de plus en plus profondément dans le canal, la cementogenese se fait par couches. Cette cementogenese est beaucoup plus lente que la dentinogene après un coiffage.

Coupe transversale d’un canal distal d’une molaire subit à une

pulpotomie après escarrification, la lumière canalair est comblée

de cément (Lutz 1923) Ref: J.C.HESS

Coupe longitudinale au niveau de la zone du foramen apical,

4mois après l’intervention (Pilz)Ref: J.C.HESS

Un an et demi après , la totalité de l’extrémité du canal est

oblitérée

La pulpectomie

• C'est une intervention consistant dans l'ablation de la pulpe camérale et radiculaire.

• elle couvre à la fois : - l'ouverture de la cavité pulpaire, - l'ablation de la pulpe, - l'obturation du système canalaire• Elle est pratiquée sous le couvert d'une anesthésie ou

après une escarrification médicamenteuse de la pulpe.• La pulpectomie est une intervention cémentogène.

Introduction

• la pulpectomie ne peut jamais être totale.

• elle se situe à trois niveaux anatomiques différents par rapport aux orifices :

=>du foramen apical ;=>des canaux secondaires=>des canalicules dentinaires.

Limites anatomiques de la pulpectomie

Réf:EMC, Thérapeutique endodontique23-035-c-10

• Deux procédés sont à la disposition du praticien : => l'anesthésie => l'escarrification.• Ils entraînent deux genres d'intervention: =>" biopulpectomie ": pratiquée sur une pulpe vivante. =>"nécropulpectomie": pratiquée sur une pulpe nécrosée.• La pulpectomie sous anesthésie et la pulpectomie après

escarrification ne sont que deux aspects d'une même intervention.

Les techniques de la pulpectomie

1/La pulpectomie dite totale sous anesthésie (Synonymes: biopulpectomie, pulpectomie

subtotale, pulpectomie vitale profonde, pulpotomie radiculaire profonde)

• Selon Marmasse: "c'est une intervention qui consiste à sectionner la pulpe, saine ou malade, mais vivante, au voisinage de l'apex (1,5 à 2mm) à son élimination et à son remplacement par une obturation parfaitement tolérée.

Définition

Indications• CL III de Baume.• Échec des interventions

dentinogénes.• Certaines exigences

prothétiques.

Contre indications• Ouverture buccale

limitée. • Fracture corono-

radiculaire verticale.• Dent à morphologie

pulpaire complexe.• Support parodontal

insuffisant.

Technique opératoire - Radio préliminaire. - Anesthésie. - Isolement de la dent. - Curetage dentinaire complet.- Ouverture de la chambre pulpaire et réalisation de la

cavité d’accès.- Élimination de la pulpe camérale.- Hémostase.- Repérage des canaux.- Cathétérisme et préparation canalaire.- Obturation canalaire.- Obturation provisoire de la dent.

2/ pulpectomie totale après escarrification de la pulpe

(Synonymes: nécropulpectomie, pulpectomie mortale, pulpectomie totale médiate)

• C'est une intervention qui consiste dans l'éviction de la pulpe camérale et radiculaire après escarrification arsenicale préalable de la pulpe.

• Cette intervention est aussi suivie d’une obturation canalaire afin de permettre la fermeture apicale par cémentogénèse.

2.1 )Définition

Indications - Impossibilité d’utiliser

l’anesthésie.- Morphologie canalaire

irrégulière et complexe.• Dégénérescence pulpaire

(pulpolithes).

Contre- indications • Dents antérieures.• Pulpes mortifiées.• dents fortement délabrées

ne pouvant assurer une bonne assise pour le matériau

d'obturation provisoire.• caries sous gingivales.

Protocole opératoire1 ère séance : - Radio préliminaire. - Isolement du champ opératoire. - Curetage dentinaire avec une légère trépanation de la

chambre pulpaire. - Hémostase. - Mise en place de l’anhydride arsénieux. - Mise en place d’un pansement provisoire. - La 2eme séance aura lieu 4-7 j après.2 éme séance : - Retrait du pansement provisoire et de l’arsenic. - Tester l’insensibilité de la pulpe. - Le protocole opératoire sera le même que celui de la

biopulpectomie.

Contrôle clinique• le malade doit être revu entre 4 et 7 jours.• Il arrive toutefois qu'on note :• une desmodontite subaiguë qui résulte d'une accumulation

d'irritations dues à des dépassements : =>mécaniques,du matériau d'obturation. =>chimiques et médicamenteux.• Ces inflammations sont peu douloureuses. • Si la radiographie de contrôle est satisfaisante, il faut savoir

attendre et calmer sans réintervenir.

Évolution et pronostic

Contrôle radiologique• le succès radioclinique est certifié par la persistance, dans les

mois qui suivent la pulpectomie, d'une image périapicale saine, avec visibilité de la lamina dura et de la continuité de l'épaisseur de l'espace desmodontal.

• L'apparition, dans les semaines et mois qui suivent, d'une image périapicale radioclaire signe l'échec.

• La blessure d'un desmodonte vierge peut se compliquer chroniquement d'une réponse allergique à la composition d'une pâte.

1/la pâte est au contact du desmodonte- sous la pâte se produit la cicatrisation.- l'irritation due à la section de la pulpe, au contact de la pâte et à ses composants chimiques, est à l'origine d'une inflammation puis d'une petite eschare desmodontale qui jouerait le rôle de trame inductrice. - Le caillot consécutif à l'extirpation de la pulpe intervient aussi. Le desmodonte blessé par la pulpectomie élabore du tissu de granulation ; après l'obturation, l'inflammation rétrocède et le tissu se différencie à nouveau avec formation de cémentoblastes.

Processus cicatriciel

2/ il persiste entre la pâte et le desmodonte un peu de tissu• Le cément cicatriciel se constitue sous lui, ce qui explique les succès fréquents

des pulpectomies partielles (ou pulpotomies hautes) ;

3/ la matière obturatrice déborde du foramen apical• La cémentogenèse n'a pas lieu autour de ce corps étranger tant qu'il constitue

une irritation pour le desmodonte et qu'il détermine ainsi son inflammation ; un granulome peut se former et, s'il y a des débris épithéliaux de Malassez, un kyste aussi ;

4/ la substance obturatrice n'a pas atteint le desmodonte et le canal est vide• La distance est grande entre eux : un espace mort est créé et l'infection

s'installe. • La distance est courte : il n'est pas impossible que l'espace soit comblé par

capillarité, par des fluides provenant du desmodonte, qui constitueront un caillot à partir duquel la cicatrisation cellulaire s'établira.

À l’ instar de Marmasse considérant que la pulpe vivante est la meilleure obturation canalaire le praticien devra avant tout évaluer la possibilité de conserver la vitalité de l’ organe pulpo – dentinaire sur la base des résultats fournis par l’ examen clinique et radiologique .Ainsi la symptomatologie clinique , l’ étendu de la lésion et l’ âge du patient permettront de classer la pathologie pulpaire et de déterminer le choix du traitement .

Conclusion