Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie

Dr Virginie Morel

Introduction

Développement des psychotropes:Début des années 50: découverte des NRL

Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs de file identifiés: neuroleptiques, antidépresseurs, tranquillisants, thymorégulateurs

Développement de thérapie efficace et adaptée sortie de l’hôpital

Classification des psychotropes

Classification des Delay et DenikerPsycholeptique: dépriment les fonctions mentales sédation

Hypnotiques: inducteurs de sommeilTranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivitéNRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent l’impulsivité…Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs

Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent une stimulation de différents processus:

Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le sommeilAntidépresseurs: stimulent l’humeurNootropes

Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie

Classification empirique et excluant des substances (bêta bloquant, anesthésiques, hormones)

Conduite du traitement médicamenteux

Consentement informé du patient, sauf urgence

Indication médicamenteuse claire:Diagnostic AttentesRapport risque-bénéfice

Durée du traitement, risque d’une interruption

Tendre vers la prescription la plus simple

Pendant le traitement: évaluer efficacité et tolérance du traitement

Mécanismes d’action des psychotropes

Action sur des récepteurs au niveau pré et post synaptiques des neurones cérébraux

Neuroleptiques

Effets thérapeutiques: plusieurs fonctions distinctes

Effet sédatif: stt période de crise

Effet incisif ou antipsychotique

Effet antidéficitaire

Neuroleptiques

Indications:Schizophrénie

Troubles du comportement

Anxiété

Gilles de la Tourette

Trouble bipolaire de l’humeur

Trouble obsessionnel compulsif

Délires chronique non dissociatif

Neuroleptiques

Effets indésirables:Effets indésirables neurologiques:

Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies aigues, syndrome parkinsonien et akathisieEffets extrapyramidaux tardives: dyskinésies tardivesCrises d’épilepsie

Effets indésirables métabolites et endocriniens: prise de poids, diabète, dyslipidémies, troubles sexuels

Neuroleptiques

Dyskinésies aiguesDescription: tableau de contracture musculaire affectant le plus souvent l’extrémité céphalique

Traitement: anticholinergique en IM

Syndrome parkinsonien:Description: hypertonie plastique, akinésie, tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe nasopalpébral

Traitement: diminution posologie, anticholinergique

Neuroleptiques

Akathisie Description: incapacité à garder une position (impatience des MI, déambulation impérieuse, piétinement forcé, impossibilité de rester assis)Traitement: changement de NRL, utilisation de β-bloquant

Dyskinésies tardivesDescription: mvmts anormaux involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou plus rarement le tronc et les membresTraitement: pas de traitement curatif, arrêt des neuroleptiques

Neuroleptiques

Syndrome malin des neuroleptiques:Clinique: rigidité musculaire, hyperthermie, confusion, tachycardie, sueurs, hyperpnée, TA variable

Risque de décès

En début de traitement

Anxiolytiques et hypnotiques

Plusieurs groupes dominés par la famille des benzodiazépinesPrescription limitée à 12 semainesEffets cliniques:

Anxiolytique: amélioration des manifestations psychiques et somatiques Sédatif: tolérance rapide de la sédationAnticonvulsivant Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus musculaireAmnésiantOrexigène: rare

Anxiolytiques et hypnotiques

Effets secondaires:Réactions paradoxales: réactions confuses avec agitation, agressivité et desinhibition comportementaleTroubles cognitifs (mémoire)Risque de pharmacodépendance:

Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour maintenir le même effetDépendance: symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement

Peu d’effets somatiques

Anxiolytiques et hypnotiques

IndicationsTroubles anxieux: traitement ponctuelSevrage éthyliqueEpilepsieDystonies musculaires

Contre indicationsInsuffisances respiratoiresMyasthénieAttention pendant grossesse

Antidépresseurs

Définition: « psychostimulant ou psychoanaleptiques » redresser l’humeur dépressive

Mode d’action: augmentation de la concentration de certains neurotransmetteurs dans l’espace synaptique (théorie biologique de la dépression)

Classification biologique: selon le mécanisme d’action de l’AD sur le neurotransmetteur

Action sérotoninergique spécifiqueAction noradrénergique prédominanteAction sérotoninergique et noradrénergique

Antidépresseurs

Indications psychiatriquesSyndrome dépressif et mélancolie

Bonne observance thérapeutiqueTraitement pendant 6 moisChoix selon l’expression clinique de la dépression

Troubles obsessionnels compulsifsTroubles anxieuxTroubles sexuels: éjaculations précocesTroubles du sommeilEnurésie

Autres indications: céphalées, migraines,douleurs cancéreuses, névralgies du trijumeau

Antidépresseurs

Contre indications des antidépresseurs tricycliques:

Adénome de la prostate

Glaucome à angle étroit

1er trimestre de la grossesse

Pathologie cardiaque grave

Antidépresseurs

Règles et précautions d’emploi:Prescription à dose efficace

Monothérapie

Durée moyenne 6 à 12 mois

Prise en début de journée pour les AD psychotoniques et dans la soirée pour les AD sédatifs

Antidépresseurs

Effets indésirablesEffets psychiques: virage maniaque

Effets neurologiques:Effet anticholinergique

Tremblements fins des extrémités

Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation, Nausées et vomissements

Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation

Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels

Troubles cardiovasculaires: hypotension, hypertension artérielle

Troubles métaboliques: prise pondérale

Lithium

Traitement de choix:Du traitement des troubles de l’humeur: accès maniaque, dépression

Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur

Règles d’utilisation:Bilan préthérapeutique

Surveillance du traitement: importance des lithiémies car posologie dépend du taux plasmatique du médicament

Interactions médicamenteuses et mesures diététiques (sels)

Lithium

Effets secondaires:Doses dépendantsPrise de poids réversiblesTremblements des extrémitésTroubles thyroïdiensTroubles cardiaques

IntoxicationSymptômes annonciateurs: troubles de la vigilance, confusion, signes digestifs, douleurs précordiales

Intoxication confirmée: confusion, mouvements choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA, troubles cardiaques graves

Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé, épuration extra-rénale

Autres thymorégulateurs

De la famille des anticonvulsivants:Dépakote

Dépamide

Tégrétol

Trileptale

De la famille des antipsychotiques:Zyprexa