Syndrome du canal Syndrome du canal carpiencarpien

Jeudi 22Mai 2008Jeudi 22Mai 2008

Rhumato-cercle Rhumato-cercle

Drome-ArdecheDrome-Ardeche

•Le syndrome du canal carpien est Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent et le plus répandu le plus fréquent et le plus répandu des syndrome canalaires au membre des syndrome canalaires au membre sup.sup.

0.1 à 0.3% de la population(80 000 0.1 à 0.3% de la population(80 000 interventions/an,source 2004)interventions/an,source 2004)le Dg est évoqué devant une le Dg est évoqué devant une sémiologie clinique très suggestivesémiologie clinique très suggestive

RAPPEL DES SIGNES CLINIQUESRAPPEL DES SIGNES CLINIQUES

Stevens et al 1988 sur 1600 mains de la Stevens et al 1988 sur 1600 mains de la MAYO clinique:MAYO clinique:

Engourdissement et ou des paresthésies de Engourdissement et ou des paresthésies de la main(territoire médian ) Parfois un seul la main(territoire médian ) Parfois un seul doigt dans tous les cas.doigt dans tous les cas.

Souvent exacerbés par des activités Souvent exacerbés par des activités manuelles.manuelles.

Les acroparesthésies de la 2° partie de la Les acroparesthésies de la 2° partie de la nuit,très évocatrices (71% des cas)nuit,très évocatrices (71% des cas)

La douleur peut irradier vers le coude (38%)La douleur peut irradier vers le coude (38%) Ce caractère ascendant # par rapport à une Ce caractère ascendant # par rapport à une

NCB NCB

Les troubles sensitifs objectifs 30%.Les troubles sensitifs objectifs 30%.Signes de TINEL et PHALEN existent Signes de TINEL et PHALEN existent

dans 55%(T +chez 40%des sujets dans 55%(T +chez 40%des sujets normaux,Ph +chez 20%).normaux,Ph +chez 20%).

Un déficit moteur caractérisé 20%.Un déficit moteur caractérisé 20%.Une atrophie thénariene 15%.Une atrophie thénariene 15%.Maladresse manuelle.Maladresse manuelle.Perte de la rapidité des mouvements Perte de la rapidité des mouvements

finsfins

Classification clinique des scc :Classification clinique des scc :

1.Scc discret:les symptômes sont 1.Scc discret:les symptômes sont intermittents.intermittents.

2.Scc modéré: les symptômes sont 2.Scc modéré: les symptômes sont quotidiens (svt nocturnes ).quotidiens (svt nocturnes ).

3.Scc sévère :les symptômes sensitifs 3.Scc sévère :les symptômes sensitifs sontsont

Permanents et/ou déficit de force +/- Permanents et/ou déficit de force +/- atrophieatrophie

f/h 4/1 pic entre 45 et 55 ans.f/h 4/1 pic entre 45 et 55 ans.Bil. Plus que la moitié des cas.Bil. Plus que la moitié des cas.Professionnelle près de la moitiéProfessionnelle près de la moitié

Formes cliniquesFormes cliniques

Formes de Dg tardif (après 70 Formes de Dg tardif (après 70 ans)atteinte sévère s et ans)atteinte sévère s et m,amyotrophie,paralysie de m,amyotrophie,paralysie de l’opposition,peu de gène ressentie l’opposition,peu de gène ressentie par les patients. EMG catastrophique.par les patients. EMG catastrophique.

Scc de la femme enceinte: 3°trim. Scc de la femme enceinte: 3°trim. amélioration spontané q q semaines amélioration spontané q q semaines après l’accouchement,après l’accouchement,

ttt médical,sf signes de gravité ttt médical,sf signes de gravité cliniques ou à l’EMG.cliniques ou à l’EMG.

Formes secondaires : Formes secondaires : tumorales,infectieuses,inflammatoiretumorales,infectieuses,inflammatoires,traumatiques,métaboliques,endocris,traumatiques,métaboliques,endocriniennes,……………niennes,……………

Formes à double compression : scc Formes à double compression : scc et NCB C7(double crush et NCB C7(double crush syndrome).ou scc et syndrome de syndrome).ou scc et syndrome de défilé thoracobrachial.défilé thoracobrachial.

Formes à EMG normal 10%.Formes à EMG normal 10%.

ENMGENMG

Est demandé dans 3 circonstances:Est demandé dans 3 circonstances:1.la symptomatologie est typique: 1.la symptomatologie est typique:

confirmation de Dg et déterminer confirmation de Dg et déterminer l’attitude thérapeutique.l’attitude thérapeutique.

2.la symptomatologie est atypique: 2.la symptomatologie est atypique: pour faire un Dg entre cc et une autre pour faire un Dg entre cc et une autre pathologie notamment neurologique.pathologie notamment neurologique.

3.la symptomatologie persiste ou 3.la symptomatologie persiste ou récidive malgré un ttt chir.récidive malgré un ttt chir.

L’Anaes recommande de pratiquer un L’Anaes recommande de pratiquer un EMG avant tout traitement chirurgical, EMG avant tout traitement chirurgical, donc prescription quasiment obligatoire.donc prescription quasiment obligatoire.

L’EMG doit comporter une étude des L’EMG doit comporter une étude des potentiels sensitifs et moteurs pour le potentiels sensitifs et moteurs pour le médian et le cubital de coté malade ,le médian et le cubital de coté malade ,le médian controlatéral en plus de la médian controlatéral en plus de la détection à l’aiguille(un muscle par détection à l’aiguille(un muscle par racine).racine).

Les paramètres à prendre en compte:Les paramètres à prendre en compte:

L’allongement de la latence distale L’allongement de la latence distale motrice (LDM>4ms).motrice (LDM>4ms).

La ralentissement de la vitesse de La ralentissement de la vitesse de conduction sensitive (vcs<45ms).conduction sensitive (vcs<45ms).

Une diminution de l’amplitude (en Une diminution de l’amplitude (en millivolts) signifie une perte en fibre millivolts) signifie une perte en fibre nerveuse (perte axonale).nerveuse (perte axonale).

Tracés neurogène intermédiaire Tracés neurogène intermédiaire dans le court abducteur du pouce.dans le court abducteur du pouce.

Techniques complémentairesTechniques complémentaires

La conduction nerveuse trans-canalaire.La conduction nerveuse trans-canalaire.La comparaison des LDS médian La comparaison des LDS médian

/cubital au poignet après stimulation au /cubital au poignet après stimulation au 4° doigt(orthodromique):une 4° doigt(orthodromique):une différance>0.4 ms est pathologique.différance>0.4 ms est pathologique.

La comparaison des latences médian / La comparaison des latences médian / radial au poignet .radial au poignet .

La stimulation étagée (centimétrique).La stimulation étagée (centimétrique).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1.les compression hautes du médian.1.les compression hautes du médian.2.le syndrome du défilé 2.le syndrome du défilé

thoracobrachial.thoracobrachial.3.les radiculopathies C6-C7.3.les radiculopathies C6-C7.4.les atteintes très distales des nerfs 4.les atteintes très distales des nerfs

interdigitaux. interdigitaux.5.le cas de neuropathie,ou de 5.le cas de neuropathie,ou de

polyradiculopathie.polyradiculopathie.

Place de l’échographiePlace de l’échographie À la mode. on en parle de plus en plus depuis 1992 .À la mode. on en parle de plus en plus depuis 1992 . Mesure qualitatif, reproductible du nerf médian.Mesure qualitatif, reproductible du nerf médian. Grande variabilité des valeurs normales Grande variabilité des valeurs normales

moyennes .donc bcp de faux positifs et de faux moyennes .donc bcp de faux positifs et de faux négatifs.négatifs.

Pas de déformation compressive du nerf mais plutôt Pas de déformation compressive du nerf mais plutôt élargissement .élargissement .

- Gonflement du nerf à la partie proximale du c c- Gonflement du nerf à la partie proximale du c c - Un aplatissement à la partie distale.- Un aplatissement à la partie distale. intérêt dans les formes secondaires ou associées à intérêt dans les formes secondaires ou associées à

une synovite.une synovite.

Concurrence ou Concurrence ou complémentarité avec l’EMG ?complémentarité avec l’EMG ?

Complémentarité sans concurrence, car Complémentarité sans concurrence, car l’écho est un examen morphologique l’écho est un examen morphologique performant,mais ne peut jamais répondre performant,mais ne peut jamais répondre aux nombreuses questions auxquelles un aux nombreuses questions auxquelles un EMG doit répondre devant un patient EMG doit répondre devant un patient présentant des paresthésies du membre présentant des paresthésies du membre sup :sup :

1.existe t-il une atteinte du médian au 1.existe t-il une atteinte du médian au poignet ?poignet ?

2.si oui ,existe-t-il d’autres lésions nerveuses 2.si oui ,existe-t-il d’autres lésions nerveuses associées ?associées ?

3.quel est le site de la(des) lésion(s) 3.quel est le site de la(des) lésion(s) nerveuse(s) ?nerveuse(s) ?

4.quelle est la nature de (des)la 4.quelle est la nature de (des)la lésion(s) ?lésion(s) ?

5.La lésion est-elle un phénomène isolé 5.La lésion est-elle un phénomène isolé ou associé à autre neuropathie,ou est-ou associé à autre neuropathie,ou est-elle l’élément révélateur d’une elle l’élément révélateur d’une neuropathie plus diffuse.neuropathie plus diffuse.

6.qulle est la sévérité de la lésion ?6.qulle est la sévérité de la lésion ?

7.la lésion est–elle chronique ,aigue 7.la lésion est–elle chronique ,aigue ou évolutive ?ou évolutive ?

8.l’etat des lieux est-elle assez précis 8.l’etat des lieux est-elle assez précis pour permettre d’évaluer pour permettre d’évaluer objectivement les changements de la objectivement les changements de la fonction du nerf après une chirurgie ? fonction du nerf après une chirurgie ?

Enfin, si l’on demande à l’EMG de Enfin, si l’on demande à l’EMG de répondre qu’à la question : répondre qu’à la question :

Existe-t-il une atteinte du nerf médian Existe-t-il une atteinte du nerf médian au poignet ? Comme le fait au poignet ? Comme le fait l’échographie, l’utilisation d’un seul l’échographie, l’utilisation d’un seul test EMG suffit; en conséquence,le coût test EMG suffit; en conséquence,le coût et le temps de réalisation de l’EMG et le temps de réalisation de l’EMG serait les mêmes que pour serait les mêmes que pour l’échographie,mais avec une sensibilité l’échographie,mais avec une sensibilité bcp plus élevée à spécificité bcp plus élevée à spécificité équivalente !!!!! (P.SEROR.rev.du équivalente !!!!! (P.SEROR.rev.du rhumatisme 2006)rhumatisme 2006)

TRAITEMENTTRAITEMENT

A -traitement médical :A -traitement médical : 1- infiltrations.1- infiltrations. 2- immobilisation par orthèse: attelle 2- immobilisation par orthèse: attelle

seule ou associée à l’infiltration ,plusieurs seule ou associée à l’infiltration ,plusieurs études ont montré que l’immobilisation ne études ont montré que l’immobilisation ne diminuait pas la pression intracanalaire!! diminuait pas la pression intracanalaire!!

B –traitement chirurgical :B –traitement chirurgical : 1- technique à ciel ouvert.1- technique à ciel ouvert. 2- technique endoscopique.2- technique endoscopique.