Surcoût des évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital

Premières estimations à partir de neuf indicateurs de sécurité des patients

C. Nestrigues, Z. Or (Irdes)

Questions d’économies de la santé - n° 171 - Décembre 2011

Biblio du 03/01/2012

C. Savalle

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Contexte

• Qualité et sécurité des soins :– attention croissante à l’hôpital

– rapport en 1999 de l’Institut de médecine : • 100 000 décès pour événement indésirable associé aux soins

(EIS)

• près de 29 milliards de dollars par an

– développement d’indicateurs de sécurité• à partir des bases de données médico-administratives

• validés au niveau international

• testés dans de nombreux pays de l’OCDE

• pour identifier les EIS

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EIS - définition

• Evénement défavorable pour le patient• Consécutif aux stratégies et actes de diagnostic et

de traitement• Ne relevant pas d’une évolution naturelle de la

maladie• Problèmes posés par les EIS :

– sécurité et qualité des soins pour les patients

– économique

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En France

• Enquête Eneis 2009 :– sur les effets indésirables graves (EIG)

– 5,1 à 7,3 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation

– 275 000 à 395 000 EIG par an

– 24 à 65% seraient évitables

– hospitalisations prolongées : Md = 6,5 jours

– pas d’autres éléments économiques

– pas d’estimation des coûts des EIS à l’échelle nationale

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Objectif

• Premières estimations nationales du coût de prise en charge de certains évènements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France– à partir de deux bases de données hospitalières :

• l’ENCC de 2007

• le PMSI-MCO

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Méthodes

• Indicateurs de sécurité des patients :– développés par l’Agency for Health Care Research and

Quality

– 15 indicateurs internationaux couvrant 5 grands domaines

– notion d’EIS présentant un caractère évitable

– évènements indésirables repérés par des algorithmes

– identification de la population à risque• critères d’inclusion ou d’exclusion

• Exemple : septicémie associée aux soins

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Méthodes

• Indicateurs = aide pour identifier les évènements indésirables qui nécessitent une attention particulière

• Etude pilote et projet Clarté en France– pertinence et intérêt des indicateurs

– testent 13 indicateurs et les affinent

– 9 indicateurs ont été retenus

– 4 exclus car trop faibles effectifs identifiés dans la base ENCC

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Méthodes

• ENCC :– base qui identifie les coûts des séjours de manière

comparable dans les établissements publics et privés

– coûts complets des séjours

• PMSI :– activité court séjour de tous les établissements

– description des caractéristiques des patients

• Appariement ENCC/PMSI pour récupérer les info médicales et individuelles d’un séjour

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Méthodes

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Méthodes

• Estimation des coûts : à partir de la base ENCC– analyse par stratification multi-variables

• coûts des séjours hospitaliers extrêmement hétérogènes

• groupes comparables relativement fins• 4 variables de contrôle : GHM du séjour/âge du patient (6

classes)/sexe/statut juridique de l’établissement (3 catégories)

– coût marginal (surcoût) et allongement de la durée :• appariement de chaque séjour avec EIS à un séjour sans EIS

• comparaison dans une strate donnée des séjours avec et sans EIS

– coût de prise en charge pondéré par le nombre de séjour dans chaque strate = surcoût moyen

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Méthodes

• Estimation des coûts (suite) :– coûts appliqués aux données exhaustives du PMSI

– si pas de strate correspondante :• coût moyen PEC calculé sur la base des strates renseignées,

affecté aux strates non renseignées

– problème si taux d’appariement faible entre les 2 bases pour un indicateur

• recours à une méthode de modélisation

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Résultats

• ENCC : 15 107 séjours avec EIS– 0,5% des séjours ENCC

• PMSI : 98 288 séjours avec EIS– 0,5% des séjours PMSI

• Répartition relativement homogène des différents indicateurs

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Résultats

• Fortes disparités de surcoûts entres les EIS• Forte variabilité des coûts pour un même EIS :

– surcoût des infections : < 9 000 - > 20 000

• Surcoût moyen corrélé à – l’allongement de la durée de séjour

– l’intensité des soins fournis• infection / désordres physiologiques

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Résultats

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Résultats

• Coût global de PEC des 9 EIS estimé par le PMSI• Surcoût d’un EIS dépend à la fois de sa prévalence

et de son coût moyen– PSI 18/19 : faible coût total malgré taux de prévalence

élevé car faible coût moyen

• 4 EIS représentent 90% du surcoût total• Résultats confirmés par des modèles linéaires

généralisés (coût total = 733 millions d’euros)– différence du fait de l’appariement PMSI/ENCC

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Discussion

• EIS = significative du coût et de la durée de séjour à l’hôpital

• Résultats en accord avec d’autres études• Comparaisons internationales possibles slt pour

les durées de séjour– résultats en cohérence avec des études dans d’autres

pays

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Discussion

• Différences de fréquence des EIS entre les deux bases de données– différence de caractéristiques des patients de la base

ENCC / à la base nationale

– ENCC = établissements volontaires

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Discussion

• Défaillances dans organisation et processus de soins = – survenue évènements indésirables coûteux

• Contexte actuel de contraintes budgétaires– améliorer la qualité des soins et renforcer le rapport coût-

efficience des établissements ?– coûts des différentes stratégies visant à améliorer la sécurité

des soins ?– repérer les domaines prioritaires et développer les

arguments économiques pour cibler les ressources visant à l’amélioration de la sécurité des patients

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Limites

• Faux positif : EIS non évitables pris en compte– surestimation des coûts ?

• Mais, en faveur d’une sous-estimation des coûts :– EIS retenus = définition et identification font consensus

au niveau international et validés en France

– EIS non pris en compte faute de standardisation

• Fiabilité des indicateurs de sécurité liée au codage– sous-estimation du taux d’EIS

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Limites

• Séjours classé dans GHM avec comorbidité ou complication– coût des séjours « référence » gonflés

– sous-estimation de certains surcoûts

• Estimation des coûts partielle– estimation du coût direct de prise en charge, du point de

vue de l’hôpital

– nécessité de prendre en compte les coûts indirects résultant de la prise en charge après l’hospitalisation

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Conclusion

• Les indicateurs de sécurité des patients sont intéressants pour suivre et comparer les EIS et évaluer leurs conséquences économiques et médicales