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Suivi Immuno-Hématologique de la
femme enceinte
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
femme enceinte
Dr Agnès Mailloux
UF de biologie du CNRHP Centre National de Référence en Hémobiologie Périna tale
Pôle de Biologie médicale et Pathologie
HUEP – AP-HP
But du suivi Immuno-hématolique :
Intérêt Fœtal – diagnostic des IFM érythrocytaire
IFM érythrocytaire : situation obstétricale rare
= fixation Ac maternels circulants sur les Ag fœtaux
érythrocytaires correspondants
INTRODUCTION
érythrocytaires correspondants
Gravité : Immuno-hémolyse fœtale et néonatale
Survenue d’une anémie
Hyper-production de bilirubine avec accumulation
post-natale et risque d’ictère nucléaire dès la première
semaine de vie
Incidence clinique 4/1000 naissancesA Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
PHYSIOPATHOLOGIE
1- Traversée trans-placentaire des anticorps maternels IgG via les récepteurs
FcgRn dès le premier trimestre de la grossesse.
Taux fœtal IgG à 20 SA : 10 % du taux maternel
2- Formation des immun-complexes Antigène-Anticorps sur le globule
rouge foetal
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
3- Immuno-adhérence et érythrophagocytose par les macrophages
spléniques
4- Survenue d’une anémie
5- Hyper-production de bilirubine avec accumulation post-natale et risque
d’ictère nucléaire dès la première semaine de vie
OUTILS BIOLOGIQUES
POUR LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DES
INCOMPATIBILTES INCOMPATIBILTES
FOETO-MATERNELLES
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
SUIVI DE GROSSESSE : Les RAI
• RAI D’INTERET FŒTAL :
Femme RH:1 : au 1er trimestre
Femme RH:-1 ou RH:1 avec ATCD transfusionnels :
au 1er, 2ème et 3ème trimestre (sauf si injt° d’IgRH)
• RAI D’INTERET MATERNEL (transfusionnel) :
en fin de grossesse
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
ALLO-ANTICORPS COURANTS ET RISQUE DE MALADIE HEMOLYTIQUE
Spécificité(nomenclature traditionnelle)
Spécificité(nomenclature
numérique)
Risque d’anémie fœtale Maladie hémolytique néonatale
Anti-D Anti-RH1 OUI après 15 SA OUI
Anti-Kell Anti-KEL1 OUI après 15SA OUI
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Anti-Kell Anti-KEL1 OUI après 15SA OUI
Anti-c Anti-RH4 OUI après 20 SA OUI
Anti-E Anti-RH3 RARE (3ème trimestre) OUI
Anti-e Anti-RH5 Exceptionnel OUI
Anti-Fya Anti-FY1 Exceptionnel OUI
Anti-Jka Anti-JK1 Exceptionnel OUI
Anti-Kpa Anti-KEL3 Exceptionnel OUI
Anti-M Anti-MNS1 Exceptionnel OUI
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Spécificité(nomenclature traditionnelle)
Spécificité(nomenclature
numérique)
Risque d’anémie fœtale Maladie hémolytique néonatale
Anti-A Anti-ABO1 NON OUI
Anti-B Anti-ABO2 NON OUI
ALLO-ANTICORPS COURANTS ET RISQUE DE MALADIE HEMOLYTIQUE
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Anti-B Anti-ABO2 NON OUI
Anti-C Anti-RH2 NON OUI
Anti-Fyb Anti-FY2 NON OUI
Anti-Jkb Anti-JK2 NON OUI
Anti-S Anti-MNS3 NON OUI
Anti-G Anti-RH12 NON OUI
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
���� Sa spécificité : déterminée par la RAI + IAI
���� Affinité : différente selon la spécificité
donnée par le titrage en Coombs indirect sur
hématies tests natives
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Paramètres de l’Ac influençant le risque hémolytique
hématies tests natives
���� Pouvoir d’activation des récepteurs Fc :
fonction de la sous-classe IgG1 ou IgG3 et de la glycosylation Fcg
déterminée par des tests fonctionnels (type ADCC)
���� Concentration : très grande variation (de 1 ng à 100 µg/ml)
déterminée / dosage pondéral ou approchée / titrage
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
I- LA TECHNIQUE DE DOSAGE
PONDERAL
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
anti-RH1, anti-RH4, Anti-RH5, anti-RH3, Anti-RH2
Dosage précis de la concentration en anticorps
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Dosage pondéral des anticorps
Technique lourde
CV de la technique : 5 % à 20 %CV de la technique : 5 % à 20 %
Variante 2 temps : hématies tests traitées au préalable par broméline :
haut rendement de fixation (résultat proche de la concentration réelle)
Variante 1 temps : broméline introduite directement dans le circuit,
destruction des IgG3 (dosage des IgG1 de haute affinité)
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
II- LA TECHNIQUE DE TITRAGE
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
• Pour les autres anticorps : Titrage en technique de Coombs indirect
en tube (test indirect à l’antiglobuline-hématies tests normales-
lecture macroscopique des agglutinats)
• Lecture directe : IgM
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Titrage des anticorps
• Lecture directe : IgM
• Addition de l’anti-IgG : lecture en test indirect à l’antiglobuline
• Réalisation en parallèle d’un témoin titrage
• Titrage comparatif / sérum précédent
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Spécificité des anticorps
Nombre de spécimens
Nombre de dilution d’écart pour la technique gel par rapport à la technique tube
Minimum Maximum Moyenne Anti-RH1 65 0 + 6 +3 Anti-RH1+RH2 31 0 + 4 +3 Anti-RH1+RH2+RH3 3 0 + 4 Anti-RH3 22 0 + 5 + 2 Anti-RH4 10 0 + 6 + 2 Anti-RH5 2 0 + 4 Anti -RH8 2 0 + 1
Titrage tube et titrage en support solide :
Difficultés de corrélation
Anti -RH8 2 0 + 1 Anti-KEL1 7 (titre < 1/64)
3 (titre > 1/64) 0 - 3 - 2 0 + 3
Anti-FY1 1 0 + 1 Anti-JK1 4 0 - 4 - 2 Anti-MNS1 8 0 - 3 - 2 Anti-MNS3 1 + 1 + 2 Anti-MNS5 2 + 3 + 4
Grande dispersion des résultats quelque soit le titre.
Utilisation du support gel augmente de façon peu reproductible le titre des Ac.
SAUF Anti-KEL1, anti-MNS1, anti-JK1 : titres en support gel < titrage tube.
Etude CNRHP, SFTS 2011A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
III- LA TECHNIQUE DE MICROTITRAGE DES ANTI-RH1MICROTITRAGE DES ANTI-RH1
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
3 QUESTIONS
1- ANTICORPS TROUVE DANS
LE SERUM UNIQUEMENT
EXPLICABLE PAR ANTI-RH1
PASSIF (±±±± ANTI-RH1 immun?)
INTERET DU MICROTITRAGE
2- EST-CE QUE LA QUANTITE D’ANTICORPS EST SUFFISANTE
POUR PROTEGER ?
Apport IgG anti-D ≥ à 20 µg/ml GR RH:1 ���� efficacité 100%
3- EST-CE QU’UN DOSAGE PONDERAL EST NECESSAIRE ?
µT ≥ 24ng/ml
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
TECHNIQUE DE MICROTITRAGE
Technique simple d’hémagglutination en support gel
6 ng/ml 3 1.5 0.75
STANDARD PATIENT
Pur 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32
Concentration approchée = 8 x 1.5= 12 ng/ml
Inverse de la dernière
dilution réactive de
l’échantillon
Concentration de la
dilution du standard
avec la même
intensité de réaction
XConcentration en anti-D =
300
350
45 ng/ml
INTERPRETATION DU MICROTITRAGE
½ VIE 3 SEMAINES DIMINUTION DE MOITIE TOUTES LES 3 SEMAINES
Concentration en anti-D comparée à la concentration théorique
Terme SA
0
50
100
150
200
250
28 30 32 34 36 38 40 42
22 ng/ml
11 ng/ml
6 ng/ml
3 ng/ml
ANTICORPS TROUVE DANS LE SERUM
UNIQUEMENT EXPLICABLE PAR ANTI-D PASSIF
(ALLO-IMMUNISATION EN PLUS) ?
IV- LES TECHNIQUES DE GENOTYPAGE FOETALGENOTYPAGE FOETAL
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
le génotypage fœtal par PCR
INVASIF
Liquide amniotique ou villosités choriales :
RHD, RHc, RHE, KEL1…
Méthodes validées
Indications : immunisations sévères anti-KEL1 ou anti-RHc avec
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUES
Indications : immunisations sévères anti-KEL1 ou anti-RHc avec
géniteur hétérozygote
NON INVASIF
Sang maternel (ADN plasmatique) : RHD (2004), KEL1(2010), RH4
(2015)
Méthode validée, accréditée pour le RHD et le KEL1
Indications : toutes immunisations anti- D ou anti-Kell avec géniteur RHD ou KEL1 positif
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
LE GENOTYPAGE RHD FŒTAL NON INVASIF
Amplification par PCR des séquences spécifiques du gène RHD et ADN Maïs :
- EXON 10 (plus sensible mais moins spécifique)
- EXON 7 (plus spécifique mais moins sensible)
- EXON 5 (permet de génotyper le fœtus chez une mère possédant
Free DNA Fetal Kit® RhD
Kit de génotypage foetal RHD à partir d’ADN fœtal libre du sang
maternel (Technique PCR Temps réel)
- EXON 5 (permet de génotyper le fœtus chez une mère possédant
un variant silencieux Dpsi)
Amplification positive
FŒTUS RHESUS D POSITIF
Car : Absence de séquence du gène RHD
chez la mère RH1 négatif
PERMET DE LEGITIMER UNE
SURVEILLANCE ANTENATALE
Amplification négative
FŒTUS RHESUS D NEGATIF
(diagnostic par défaut)
Ou amplification défectueuse
Ou concent° très faible d’ADN fœtal
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
GENOTYPAGE RHD FOETALINDICATIONS
Femme immunisée anti-RH1
Réalisation à partir de 12 SA
Prophylaxie systématique de la 28ème semaine
Réalisation avant 26 SA
Avant amniocentèse
Réalisation 8-15 jours avant le geste
Femme RH1 négatif non-immunisée
Foetus RHD+ Fœtus RHD-
exemption de
surveillance
Incompatibilité fœto-maternelle
légitime
surveillance lourde
Besoins:
- certitude des négatifs
- diagnostic avant 26SA
Besoins:
- certitude des positifs
- certitude des négatifs
- diagnostic précoce
Fœtus RHD-
injection IgRH à 28 SA
Fœtus RHD+exemption de
prévention et
surveillance
(40%)
le geste
Fœtus RHD-
injection IgRH aussitôt après amniocentèse
Fœtus RHD+
évite injection
d’IgRH
GENOTYPAGE KEL1 FŒTAL NON INVASIF
Examen basé sur
1- PCR allèle KEL1 spécifique en temps réel (SyberGreen)
réalisé en triplicate (91 pb)
…AAC CGA ACG CTG AGA…
…TTG GCT TGC GAC TCT…
…AAC CGA ATG CTG AGA…
…TTG GCT TAC GAC TCT…
KEL2 (Thr) KEL1 (Met)Mutation de substitution
(transversion)
réalisé en triplicate (91 pb)
⇒⇒⇒⇒ mise en évidence d’ADN foetal KEL1
2- PCR de l’exon 7 du gène ABO en temps réel (SyberGreen)
réalisé en simplicate (128 pb)
⇒⇒⇒⇒ représentation de la quantité d’ADN maternelle
3- PCR d’un ADN traceur (Maïs) en temps réel (TaqMan)
⇒⇒⇒⇒ Validation de l’étape d’extraction
Tous les résultats doivent être confirmés sur un 2ème prélèvement réalisé plus
tard au cours de la grossesse.
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
GENOTYPAGE KEL1 FOETALINDICATION
Femme immunisée anti-KEL1
-Risque d’anémie fœtale sévère fonction du
titre de l’anticorps anti-KEL1 maternel et l’âge
gestationnel : risque d’anémie fœtale sévère
dès 16 SA
-Surveillance clinique spécifique démarrée à
partir d’un titre supérieur au 1/32 (50 % des
patientes)patientes)
Besoins:
- certitude des positifs
- certitude des négatifs
- diagnostic précoce
Fœtus KEL1 + Fœtus KEL1 -
exemption de
surveillance
Incompatibilité fœto-maternelle
légitime surveillance
lourde
- Réalisation à partir de 13 SA
- Proposé lorsque titre en anti-KEL1 > au 1/32
- Conjoint hétérozygote KEL1/KEL2
DIAGNOSTIC ET SUIVI BIOLOGIQUE
EN PRATIQUEEN PRATIQUE
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
ANTICORPS
DANS LES CAS D’ANEMIE FŒTALE SEVERE
Anti-D (RH1) Anti-c (RH4) Anti-Kell (KEL1)
Détection 1er trimestre. parfois limite de détection
Tjs au 1er
trimestreTjs au 1er
trimestre Titre en TIA d’emblée très élevéélevé
GR test enzymatique
Détection facilité
Détection très facilité
Aucun intérêt
Pièges Confusion anti-D passifRéactivation fréquente
Titre en TIA souvent faible non prédictif d’une atteinte sévère
Agglutination parfois faibleGrande variabilité du titrage inter-laboratoire
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Schéma de Titrage- Dosage
DIAGNOSTIC-SUIVI BIOLOGIQUE
Anti-RH1 Anti-RH4 Anti-Kell Anti-RH3 Autres
Dosage / Titrage de référence
+ sur GR natifs
+ sur GR natifs
+ sur GR natifs
NON
Dosage pondéral
≥1/8 ≥1/4 NON ≥1/8 NON sauf public pondéral sauf public RH2 RH5
Réactivat° Fréquente ts trim
Fréquente ts trim
Rare3ème trim
Rare3ème trim
Rare3ème trim
Fréquence dosages
2 sem 2 à 4 sem Tous les mois
6è, 7è et 8è
mois3è et 8è
mois
Taux critiques
250 UCHP 500 UCHP titre≥1/4
1/32 700 UCHP titre≥1/8
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Dépistage et surveillance des incompatibilités foetomaternelles
au cours de la grossesse
Anti-RH1, anti-RH4, anti-RH3,
Anti-KEL1
Anti-FY1, FY2, Anti-JK1,
Anti-JK2, Anti-MNS3, Anti-
MNS4, Anti-MNS1, Anti-RH2
Anti-LE1, LE2, Anti-P1,
Anti-H, Anti-HI, auto-
anticorps froid, auto-
papaïne
RAI positive
Identification
Risque d’anémie fœtale sévère in
utéro
1- Phénotyper procréateur
Si phéno-incompatible :
2- Génotypage fœtal
3- Titrage et dosage pondéral
toutes les 2 à 3 semaines
Risque de maladie
hémolytique postnatale
1- Phénotyper procréateur
Si phéno-incompatible :
2- Titrage et dosage pondéral
à 3 et 8 mois
papaïne
Pas de risque de
maladie hémolytique
Pas d’examen
complémentaire
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Grossesse avec allo-immunisation anti-RH1
Schéma de prise en charge
Génotypage RHD fœtal sur sang maternel
à partir de 12 SA
Titrage ET Dosage
Si fœtus RHD positif
RAI positive au premier trimestre
Identification = Anti-RH1
Si fœtus RHD négatif
Anti-RH1 < 1 µg/ml(250 UCHP/ml)
- Surveillance échographique standard
- Dosage + titrage anti-RH1 tous les 15
jours à partir de 18 SA
Anti-RH1 > 1 µg/ml
- Surveillance hebdomadaire dès 18 SA
écho + vélocimétrie doppler
- Dosage + titrage anti-RH1 tous les 15 jours à
partir de 18 SA
Si fœtus RHD positifSi fœtus RHD négatif
sur 2 prélèvements
Surveillance levée
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Génotypage KEL fœtal sur sang maternel
à partir de 13 SA
Titrage
Si fœtus KEL1 positif
RAI positive au premier trimestre
Identification = Anti-KEL1
Si fœtus KEL1 négatif sur
Grossesse avec allo-immunisation anti-KEL1
Schéma de prise en charge
Anti-KEL1<1/32
- Surveillance échographique standard
- Titrage anti-KEL1 tous les mois à partir de
18 SA
Anti-KEL≥1/32
- Surveillance hebdomadaire dès 18 SA
écho + vélocimétrie doppler
- Titrage anti-KEL1 tous les mois à partir de 18
SA
Si fœtus KEL1 positif
sur 2 prélèvements
Si fœtus KEL1 négatif sur
2 prélèvements
Surveillance levée
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
CAS CLINIQUES
PROBLEME DE SUIVI DESPROBLEME DE SUIVI DES
PATIENTES RH:-1
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Mme L. RH1 négatif, 2ème gesteUn accouchement à terme 8 ans auparavant. A reçu sa prophylaxie rhésus du post-partum
• 8 SA : Première RAI dans un laboratoire privé ⇒⇒⇒⇒ RAI positive ⇒⇒⇒⇒ laboratoire centralisateur:
identification anti-RH1 et titrage au ⇒⇒⇒⇒ CNRHP biologique: titrage <1/2; microtitrage: 6 ng/ml
⇒ « femme faiblement immunisée en début de grossesse; prévoir un génotypage RHD du fœtus non
invasif pour confirmer incompatibilité; titrage et dosage pondéral tous les 3 semaines au CNRHP»
• 15 SA: génotypage RHD fœtal sur plasma maternel
⇒ « fœtus RHD positif; Grossesse en situation incompatible ; titrage et dosage /15 jours »⇒ « fœtus RHD positif; Grossesse en situation incompatible ; titrage et dosage /15 jours »
• 27 SA: anti-RH1 titrant au 1/16 et dosé à 0,4µg/ml
⇒ « activation de l’immunisation sans risque actuel d’anémie fœtale; titrage et dosage/15j »
• 29 SA: anti-RH1 titrant à 1/32 et dosé à 1µg/ml
⇒ « Immunisation anti-RH1 s’aggravant à risque d’anémie fœtale: suivi obstétrical spécialisé
hebdomadaire et biologique spécialisée tous les 15 jours »
⇒⇒⇒⇒ Contact direct avec l’obstétricien et orientation vers un centre de compétence
(vélocimétrie doppler et transfusion fœtale)
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Mme L. RH1 négatif, 2ème geste
• 37 SA: consultation hebdomadaire systématique
– anomalies du RCF
– accélération de la vitesse cérébrale ⇓⇓⇓⇓
• Extraction par césarienne en urgence d’un petit garçon
– Bonne adaptation mais pâle et jaune 20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
PS
C (
cm/s
)
– Bonne adaptation mais pâle et jauneavec hépatosplénomégalie;
– Au cordon: • Bili: 84 µmoles/l ;
• Hb: 9 g/dl avec 350 000 réticulocytes/mm3
⇒⇒⇒⇒ Transfusion CGR à J0 et photothérapieintensive
0
10
20
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
âge gestationnel (SA)
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Mme M. RH1 négatif, 3ème gesteUne grossesse 14 ans auparavant, et une fausse couche
• 7 SA: RAI négatives mais métrorragies ⇒⇒⇒⇒ injection Rhophylac® 200
• 11 SA: métrorragies
– ⇒⇒⇒⇒ RAI + injection N°2 de Rhophylac® 200
– ⇒⇒⇒⇒ RAI positives ⇒⇒⇒⇒ CNRHP: identification anti-RH1 et microtitrage :6-
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
– ⇒⇒⇒⇒ RAI positives ⇒⇒⇒⇒ CNRHP: identification anti-RH1 et microtitrage :6-
12ng/ml; µtitrage compatible avec l’injection à 7 SA
• 13 SA et 18 SA: RAI positives ⇒⇒⇒⇒ EFS X: anti-RH1 « résiduel »
• 25 SA: RAI positives ⇒⇒⇒⇒ Laboratoire centralisateur: anti-RH1 identifié de
titre <1 : « anti-RH1 passif résiduel »
Mme M. RH1 négatif, 3ème geste
• 32 SA: Consultation à la maternité pour
« Cholestase gravidique »
– Anomalies du RCF sur J1
– Anasarque sur J1 avec accélération
des vitesses cérébrales
⇒Extraction en urgence
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
⇒Extraction en urgence
• Deux jumelles anémiques et ictèriques
avec mauvaise adaptation et détresse
respiratoire
– J1→ Hb:2,9g/dl et bili:100µmoles/l ⇒
TNN+EST
– J2 → Hb:7,9g/dl et bili:120 µmoles/l
⇒ EST
• Obstétricien n’avait aucun moyen de mettre en doute le résultat
donné par le laboratoire, pas de connaissance sur :
techniques à réaliser
sensibilité des techniques
transmission des examens à laboratoire de référence
ECHEC DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE FEMME
ENCEINTE IMMUNISEE
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
• RAI positive dans un contexte d’injection d’IgRHD
Erreur d’interprétation : anti-D faussement étiqueté comme
passif résiduel
Seul le dosage des anti-RH1 permet de se prononcer
INTERET DU MICROTITRAGE
ROLE DU BIOLOGISTE EST ESSENTIEL
CAS CLINIQUES
PROBLEME DE SUIVI DES
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
PROBLEME DE SUIVI DES
PATIENTES RH:1
Mme A. RH1 positif
• DDG : fin juin 2013
• Pas de RAI au 1er trimestre
• 37 SA ½ : 12/03/14
RAI positive, identification d’un Anti-RH4 (Labo CH)
1er titrage/dosage envoyé au CNRHP
A Mailloux,, CNRHP, Hôpital St Antoine
1 titrage/dosage envoyé au CNRHP
Titrage : saline 1/16 TCI 1/32
Dosage pondéral : 2 temps : 8360 UCHP/ml
1 temps : 2680 UCHP/ml
• Alerte le 18/03/14 par le CNRHP biologique 17H00
• Césarienne en urgence le 18/03/14
Région Ile de France
⇒⇒⇒⇒ Naissance en urgence sans information pédiatrique ni anticipation
transfusionnelle d’un enfant avec une anémie hémolytique sévère
3100g
Groupe : O DCcee Kell neg
TCD 4+ (QI pour l’élution avant la transfusion)
Au cordon: bilirubine totale 69 µmol/L, Hb 5,5g/dL
- J0 ⇒⇒⇒⇒ Transfusion (⇒⇒⇒⇒ 14,5 g/dL)
- J0 ⇒⇒⇒⇒ Photothérapie intensive dès H6
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
-- J0 ⇒⇒⇒⇒ Photothérapie intensive dès H6
- J1 ⇒⇒⇒⇒ Perfusion d’albumine
- J2 ⇒⇒⇒⇒ IgIV pour éviter EST
- J 3 ⇒⇒⇒⇒ Photothérapie en discontinu
Immunisation connue en 2007 anti-RH4
Dosage pondéral : 2 temps : 60
1 temps : <40
Mme G. RH1 positif
• DDG : en août 2013
• Pas de RAI pendant la grossesse
• 35 SA fin mars 2014 : MFIU
RAI positive : identification d’un anti-RH4 + anti-RH3 (EFS X)
31/03/14 : prélèvement envoyé au CNRHP :
Titrages : Anti-RH4: saline <1/2 TCI 1/128
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
Titrages : Anti-RH4: saline <1/2 TCI 1/128
Anti-RH3 : saline <1/2 TCI <1/2
Dosage pondéral : 2 temps : 8720 UCHP/ml
1 temps : 5175 UCHP/ml
• MAIS anti-RH4 connu en 2010
• 11/07/14 Foetopathologie : anémie profonde + erythroblastose très
importante. Anti-RH4 à l’origine de la MFIU
Région Limousin
• Réception des sérothèques de Toxoplasmose pour dosages pondéraux
rétrospectifs :
• 7 prélèvements
Date Titre saline
Titre TCI 2 temps 1 temps
21/08/13 <1/2 <1/2 40 <40 24/09/13 <1/2 <1/2 40 <40 22/10/13 <1/2 <1/2 <40 <40
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
22/10/13 <1/2 <1/2 <40 <40 21/11/13 <1/2 <1/2 40 <40 27/12/13 <1/2 <1/2 85 <40 30/01/14 <1/2 <1/2 280 55 04/03/14 <1/2 1/16 1360 520
Début de
réactivation
non vue avec
le titrage
22 SA
Mme M. RH1 positif
•DDG : mi-octobre 2012
•28 SA : RAI positives 24/04/13
laboratoire privé Laboratoire centralisateur
Identification : anti- RH4, Titrage <1/1
Pas de dosage pondéral : « Quantité insuffisante pour transmettre le
prélèvement au CHP pour dosage pondéral. Prévoir 10mL de sang total et 5mL
de sérum lors du prochain prélèvement. » paragraphe sur la dangerosité de
l’anti-RH4 dans un contexte de grossesse et les recommandations de suivi.
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
l’anti-RH4 dans un contexte de grossesse et les recommandations de suivi.
•AUCUN AUTRE PRELEVEMENT
•37 SA : 09/07/13 (Clinique) extraction en urgence pour souffrance fœtale d’un
garçon
• Groupe : A DCcee Kell neg
• TCD 4+ élution positive anti-RH4
• Mauvaise adaptation initiale ���� transfert Hôpital X
Anémie à 5g/dL et détresse respiratoire sévère ���� transfert en
réanimation dans nouvel Hôpital Y
J0 : Transfusion en urgence vitale immédiate en O RhD neg car la
mère n’a pas le même nom que l’enfant et absence de notion de RAI chez
la mère.
• RAI de l’accouchement du 09/07/13: anti-RH4 identifié à l’EFS X prévient
l’Hôpital Y mais la 1ère transfusion a déjà eu lieu.
11/07/13 : 1er prélèvement CNRHP : anti-c (RH4)
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine
• 11/07/13 : 1er prélèvement CNRHP : anti-c (RH4)
Anti-RH4 : Titrage 1/16
Dosage pondéral : 2 temps : 1650 UCHP/ml
1 temps : 1000 UCHP/ml
• Absence de surveillance adaptée d’une immunisation anti-RH4.
• Retard à la prise en charge adaptée à la maladie hémolytique.
• Absence de connaissance de cette femme au niveau des EFS régionaux
délivrant les produits : conséquences transfusionnelles pour l’enfant.
SUVI IMMUNO-HEMATOLOGIQUE
DE LA FEMME ENCEINTE
• Diagnostic des IFM : purement biologique
• Pathologie rare dépistable si respect du calendrier des RAI
• Diagnostic biologique spécialisée : Existence d’un Centre de • Diagnostic biologique spécialisée : Existence d’un Centre de
Référence avec une biologie et une clinique périnatale de
référence
- Biologie donne l’alerte pour le déclenchement d’un
suivi spécifique
- Interactions étroites entre
biologiste / biologiste de référence / clinicien
A Mailloux, CNRHP, Hôpital St Antoine