structure normale et pathologique de la peau de la théorie à la … · 2019. 4. 17. · structure...
TRANSCRIPT
Structure normale et
pathologique de la peau
De la théorie à la pratique
Dr Maxime Battistella
MCU-PH
Service de Pathologie, Hôpital Saint Louis
DFGSM3, UE10
Revêtement cutané
Préambule
• Référence : Polycopié CEDEF L2-L3
http://cedef.org/enseignement
• ED :
– Présence obligatoire sans changement de
groupe
– A préparer avant la séance
• https://portail.univ-paris-diderot.fr
• (sous l’onglet DFGSM3 – UE10 Revêtement cutané – ED
Anatomie Pathologique UE10)
Introduction
• Peau = Organe complexe
– Structure complexe
– Fonctions multiples
– Variable dans le temps
– « Variable dans l’espace » : variations
topographiques
– Annexes cutanées
Généralités
• Peau : enveloppe du corps en continuité
avec les muqueuses des cavités
naturelles
• Organe le plus gros du corps :
– 4,5 kg ; 2m² environ (adulte)
– 5 millions de follicules pileux
– 3 millions de glandes sudorales eccrines
– pH : 4,2 à 6,1 (manteau acide)
Histologie cutanée
Fonctions cutanées
• Multiples
• Indispensables à la vie – Rôle de perception
• Chaleur, froid, tact, douleur, prurit
• Adaptation au milieu environnant
– Rôle de défense • Barrière cutanée (eau, substance chimiques, infectieuses)
• Photoprotection
• Système immunitaire
– Métabolique : • Synthèse de vitamine D
• élimination et échanges, thermorégulation
Variations liées à l’âge
Variations topographiques
Annexes cutanées
Phanères : ongles, cheveux et poils
Glandes
Pathologie cutanée
• Nombreux facteurs étiologiques
– Externes : froid, chaleur, eau, produit chimique, radiations (UV, X), traumatisme, agents infectieux (virus, bactérie, parasite, champignons)
– Internes : maladie inflammatoire cutanée/systémique, vasculopathie, néoplasie (bénigne, maligne), malformation (hamartome), surcharges
BIOPSIE CUTANEE
• Pourquoi ?
• Où ?
• Comment ?
« Pourquoi une biopsie cutanée ? »
Indications
• Dermatoses inflammatoires : – Confirmer un diagnostic (formes atypiques, avant
traitement systémique lourd)
– Orienter un diagnostic (clinique difficile) • Mécanisme pathogénique
• Confrontation anatomo-clinique
• Pathologie tumorale : – Nature de la tumeur ; grader la tumeur
– Extension de la tumeur
– Guide la prise en charge cancérologique
Où la réaliser ?
• Choix du site de biopsie : PRIMORDIAL
• Lésion récente – Non remaniée par nécrose, surinfection
– Zone avec moindre rançon cicatricielle
• Inflammatoire : – Souvent en bordure ou en zone « active »
– À cheval peau saine/peau lésée (bulles)
– En zone périlésionnelle (Immunofluorescence : maladie bulleuse)
• Tumoral : – En zone tumorale non nécrotique
Comment réaliser une biopsie ?
• Acte simple, réalisé sous anesthésie
locale au lit du patient
• Au punch (le plus souvent)
– 3 à 6 mm
• Au bistouri (fuseau)
– Pour les lésions profondes (hypoderme)
Désinfection peau
(Biseptine®)
Xylocaïne 1% adrénalinée
ou non adrénalinée (enfant,
extrêmités)
Injection de la zone choisie
avec aiguille SC fine
Injection hypodermique
Anesthésie locale
Kit ou rassembler dans plateau stérile les instruments
Bistouri ou punch
Fil de suture
Pince, ciseaux, porte-aiguille
Gants stériles
Champ percé, centré par la lésion
Vérifier anesthésie
Prélèvement hypoderme à saisir à la pince et placer dans fixateur
Suture (4/0 ou 5/0 - visage)
Réalisation du geste
BIOPSIE AU PUNCH
Diamètre :
2 à 8 mm
Idéalement :
4 mm au moins pour
examen histologique
3 mm au moins pour
congélation
BIOPSIE AU PUNCH
BIOPSIE AU BISTOURI
Prélévement de plus grand axe, elliptique
Utile pour l’étude des lésions hypodermiques
Fixation / conservation de la biopsie
• Fixation : – Formol 10%, AFA (techniques courantes,
immunohistochimie, génotypage)
– >10 à 20 fois volume de la biopsie
– Durée fixation : 12h
– Glutaraldéhyde (microscopie électronique)
• Congélation :
– immunofluorescence, biologie moléculaire,
tumorothèque
– Tube sec
– Amené au laboratoire en urgence
• Sinon, pour IF : liquide de Michel (conservation
à température ambiante pendant quelques
jours)
Remplir la feuille de demande
• Faciliter l’adressage du résultat :
– Identité du patient
– Service demandeur et médecin demandeur
• Donner les informations nécessaires et suffisantes
– Patient : âge, sexe, phototype
– Description clinique : lésions élémentaires, topographie
– Traitements reçus
– Lésion prélevée : siège, aspect clinique, âge
– Hypothèses diagnostiques
Exérèse cutanée
• Enlève entièrement une lésion
• Indications : – Lésions mélanocytaires (naevus, mélanome) +++
– Autres lésions tumorales
Cytodiagnostic de Tzanck
• Examen simple, rapide, spécifique mais moyennement sensible
• Pour les lésions vésiculo-bulleuses ou érosives
• Grattage au bistouri du fond de la lésion, étalement sur lame et coloration de May-Grünwald-Giemsa
• Deux grands cadres: – Dermatoses virales (groupe HSV-VZV)
– Dermatose bulleuse avec acantholyse (pemphigus)
FROTTIS PAR RACLAGE POUR ETALEMENT ET SECHAGE A L’AIR
COLORATION MAY GRÜNWALD GIEMSA
Effet cytopathogène : groupe herpès virus
Techniques d’analyse
en Pathologie cutanée
• technique standard
• techniques complémentaires
• « nouvelles » techniques
Histologie « standard »
• Après fixation
– Inclusion, coupe et coloration
• Obtention d’une coupe colorée en HES
– Hématoxyline : noyau violet
– Eosine : cytoplasme rose
– Safran : collagène orange
• Plusieurs étapes…
1 : automate à inclusion
2 : platine à inclusion 3 : blocs prêts à couper
4 : coupe du bloc
5 : étalement sur lame
6 : coloration
7 : montage
Coloration HES
Colorations spéciales
• Mise en évidence de dépôts
– Mélanine : Fontana
– Mucines : Bleu alcian
– Fer : Perls
– Substance amyloïde : Rouge Congo
– Calcium : Von Kossa
FONTANA
PERLS Hémosidérine dermique
Colorations spéciales
• Mise en évidence de structure ou cellules
– Fibres élastiques : Orcéine
– Mastocytes : Giemsa et bleu de Toluidine
• Mise en évidence de germes
– Champignons : PAS (Periodic Acid Schiff) et
Gomori-Grocott
– BAAR : Ziehl-Nielsen
– Bactéries : Gram
ORCEINE
Fibres élastiques du derme
PAS
Champignons dans la couche cornée
ZIEHL-NIELSEN
Nombreux BAAR
Immunofluorescence et
Immunohistochimie
• Le principe : détection d’un Antigène
spécifique dans un tissu/sur des cellules
• Outils : Anticorps spécifiques de cet antigène
• Méthode de visualisation :
– Fluorochrome (IFD) sur tissu congelé
– Chromogène (IHC) sur tissu fixé ou congelé
IMMUNOFLUORESCENCE CUTANEE DIRECTE
IFD
- Coupes en congélation d’une biopsie cutanée
- Incubation d’anticorps marqués par le FITC
- Examen au microscope UV :
sites fluorescents sur les antigènes cibles
- Anticorps utilisés :
anti-immunoglobulines IgA, IgG, IgM
anti-complément : fraction C3
Anticorps marqué
Antigène à détecter
Immunofluorescence cutanée directe
Principe de l ’examen en fluorescence
IgG Dépôt linéaire continu sur la JDE
antigènes
anticorps primaire
anticorps secondaire
biotinylé
détection
streptavidine- peroxydase
DAB produit coloré
avidine –phosphatase alkaline
Fast red produit coloré
Immunohistochimie
Cytokératine CK10
Cellules de Langerhans intraépidermiques CD1a
Techniques cytogénétiques /
moléculaires
• Hybridation in situ
– FISH, SISH, CISH
• Biologie moléculaire
– Séquençage
– PCR
– Comparative genomic hybridization (CGH)
Hybridation in situ
• Principe
– sonde nucléotidique
– Marquée : fluorescente (FISH), chromogène (CISH),
Argent (SISH).
– Liaison de la sonde sur sa cible spécifique après
dénaturation du tissu
– Visualisation du signal
• Utilité
– Détection d’ARN/ADN viral (EBV)
– Détection d’anomalies chromosomiques structurelles
Mise en évidence d’une translocation par FISH
17
COL1A1 PDGFB
COL1A1-PDGFB
Embryologie de la peau
• Ectoderme
– À partir de S4 : périderme + couche basale sous-jacente
– Puis couche intermédiaire • Stratum spinosum, granulosum, stratum corneum
– Après S21 : Disparition du périderme
• Mésoderme
– Maturation progressive du derme
Avant S4
S4 – S21
Après S21
Périderme
Embryologie des annexes
Glandes sudorales eccrines (à partir de S20)
Embryologie des annexes
Ensemble de l’appareil pilo-sébacé, donnant aussi naissance à la glande
apocrine (à partir de S7)
L’épiderme
• Epithélium de revêtement, stratifié, pavimenteux et kératinisé
– Épithélium malpighien kératinisé
• Constitué de 4 types cellulaires
– Kératinocytes : 80%
– Mélanocytes
– Cellules immunocompétentes
– Cellules de Merkel
1 Stratum basale
2 Stratum spinosum
3 Stratum granulosum
4 Stratum corneum
4 couches des kératinocytes de
l’épiderme
Maturation et différentiation épidermique
• Couche basale :
– Cellules souches,
cellules amplificatrices,
cellules post-mitotiques
• Maturation en 2 à 3
semaines
• Unité épidermique de
prolifération
Les kératines
• Les tonofilaments des kératinocytes
– Filaments intermédiaires
• Couche basale : K5- K14 et 15
• Couches spineuse, granuleuse et cornée :
K1-K10, K2e-K11
Les desmosomes (jonctions
adhérentes)
• Assurent l’adhérence des kératinocytes
entre eux
Stratum
spinosum
Famille des Cadhérines :
- Desmogléines
- Desmocollines
D’après Alberts B et al. The cell, 4th ed, Garland Science
Membranes
cellulaires
Espace inter-
cellulaire
Plaque : regroupement de
protéines d’ancrage
-Desmoplakine
-Envoplakine
-Plakoglobine
Lien entre les cadherines et le
cytosquelette
Structure moléculaire du desmosome
La couche granuleuse
• Grains de kératohyaline et kératinosomes
• Kératohyaline : – Profilagrine
• Donne la filagrine, composant de la matrice des cornéocytes
• Kératinosomes : – Lipides : phospholipides,
cholestérol, céramides • Forment le ciment
intercornéocytaire
– Enzymes, protéases et anti-protéases
Couche cornée
Modèle « brique et ciment »
• Molécules de l’enveloppe cornée – Loricrine, involucrine, filagrine
Lésions épidermiques
• Acantholyse
• Nécrose kératinocytaire
• Hypergranulose
• Hyperkératose
• Parakératose
• Exocytose
Crête
Papille
Epiderme normal
Plaques érythémato-squameuses bien limitées
Hyperkératose
Parakératose
Acanthose et
papillomatose
Erythème et vésicules récents
Spongiose
Vésicule intra-épidermique
Acanthose
Acantholyse
Mélanocytes
• Dérivés de la crête neurale
• Migrent jusque dans l’épiderme chez
l’embryon dès S7
• Puis colonisent les follicules pileux
• Présents également dans d’autres organes
– Rétine, méninges, muqueuse digestive
Mélanocytes
• Situés dans la couche basale épidermique
• 1 mélanocyte / 30 kératinocytes
– Unité de mélanisation
• Synthèse des mélanines
– Pigmentation cutanée
– photoprotection
Mélanogenèse
Biogenèse des mélanosomes
Phototype
Classification de Fitzpatrick
Lésions du système pigmentaire
• Hyperpigmentation
– Excès de mélanocytes
– Excès de mélanine
• Hypopigmentation
– Défaut du nombre de mélanocytes
– Défaut de production de la mélanine
• Prolifération tumorale
– Bénigne : naevus naevocellulaire
– Maligne : mélanome
Exemple : macule hyperpigmentée
Tâche café-au-lait et lentigines
Exemple: hypopigmentation
PS100
Fontana
Exemple : naevus naevocellulaire
Les cellules immunocompétentes
épidermiques
• Lymphocytes γδ
• Cellules de Langerhans
– Cellules dendritiques,
présentatrices
d’antigène
– « Sentinelle »
immunologique
– M.E : granules de
Birbeck
CD1a
Granule de Birbeck (« raquette »)
Les cellules de Merkel
• Cellules neuro-épithéliales
– Mécanorécepteur
– fonctions inductives et trophiques sur les
terminaisons nerveuses cutanées
• Irrégulièrement réparties
– Lèvres, paumes, pulpes, dos du pied
– Parfois groupées en amas (disque de Pinkus
ou corpuscule de Merkel)
• Riches en neuropeptides
La jonction dermo-épidermique
• Zone d’attache de l’épiderme au derme
sous-jacent
• Microscopie optique :
– Visualisée en coloration PAS
– 0,5 à 1 µm épaisseur
• Structure moléculaire complexe
La jonction dermo-épidermique
PAS
La jonction dermo-épidermique
Lésions de la jonction dermo-épidermique
• Anomalies génétiques
– Kératine 5, BP230, plectine
– Laminine 5, BP180, intégrine α6β4
– Collagène VII
• Atteinte auto-immune
– Auto-anticorps contre les composants de la
jonction dermo-épidermique
Bulles tendues sur fond érythémateux
Bulle sous-épidermique
Le derme
• Dérivé du mésoderme
• Tissu conjonctif de soutien
– Matrice extracellulaire
• Fibres structurelles (collagène, fibres élastiques)
• Substance fondamentale
– Cellules résidentes
– Réseau vasculaire
– Innervation
Le derme
• Épaisseur:
– 1 à 2 mm
– Variations +++
• Paupière
• Dos
• Deux régions
– Derme papillaire
– Derme réticulaire
Le réseau élastique
• 3 types de fibres :
– Fibres oxytalanes
• Derme papillaire
• microfibrilles
– Fibres élaunines
• Fibres immatures d’élastine et microfibrilles
• Jonction derme papillaire / réticulaire
– Fibres élastiques matures
• Élastine et microfibrilles
• Derme réticulaire
Fibres élastiques matures
Fibres oxytalanes du derme papillaire
Elastic fiber
Collagen
Fibres oxytalanes
Fibres oxytalanes
(microfibrilles)
Lésions des fibres élastiques
• Excès / accumulation
– Élastose solaire
• Absence
– Cutis laxa
• Anomalies de structure du réseau
élastique
– Fibrillinopathie (Syndrome de Marfan)
Cutis laxa
• Peau plissée, inélastique
• Hyper-extensibilité cutanée
• Absence de fibre élastique innée ou acquise
Anomalie de structure du réseau élastique
• Fibrillinopathies
– Syndrome de
Marfan : fibrilline 1
• Fragmentation des
fibres élastiques
Les collagènes dermiques
• Constituant principal de la matrice extra-
cellulaire du derme
• Organisés en trousseaux, longs, sinueux,
entrecroisés
• Collagènes fibrillaires à striation périodique
– Collagène I : 60 à 80%
– Collagène III : 15 à 25%
– Collagène V : 2 à 5%
Les collagènes dermiques
Fibres élastiques et de collagène en ME
Elastine
Fibrilline
Collagène
Collagène fibrillaire à striation périodique
Lésions du collagène
• Fibrose /Sclérose cutanée
– Accumulation de fibres de collagène à la suite
d’une destruction ou d’une inflammation
• Anomalie constitutive du collagène
– Syndromes d’ Ehlers-Danlos
Sclérose cutanée
Sclérose cutanée Normal
Syndromes d’Ehlers-Danlos
• Anomalies variées des collagènes
• Signes variés – Hypermobilité articulaire
– Hyper-élasticité de la peau
– Fragilité des tissus
Hyper-élasticité cutanée
Substance fondamentale cutanée
• Gel aqueux : Glycosaminoglycanes
(mucopolysaccharides) et protéoglycanes
• Glycosaminoglycane non sulfaté
– Acide hyaluronique +++
• Glycosaminoglycanes sulfaté
– Chondroïtine sulfate, héparane sulfate,
dermatane sulfate, kératane sulfate…
Les mucinoses
• Accumulation de mucines dans le derme
Bleu Alcian
Cellules résidentes du derme
• Plus nombreuses dans le derme papillaire
• Cellules fixes
– Fibroblastes
• Cellules mobiles hématopoïétiques
– Macrophages, cellules dendritiques
– Mastocytes
– Lymphocytes, plasmocytes, granulocytes
Les fibroblastes
• Cellules fusiformes
• Produisent la MEC
– collagènes,
glycosaminoglycanes,
protéoglycanes,
glycoprotéines.
• Rôles
– Remodelage constant du
derme
– Cicatrisation
Macrophages et cellules dendritiques
dermiques
• Cellules présentatrices d’antigène
– Phagocytose de débris cellulaires et
pathogènes (macrophages)
– Apprètement et présentation d’antigènes
(macrophage et cellules dendritiques)
• Acteurs de la réponse immunitaire et de
l’inflammation
Cellules dendritiques dermiques
Facteur XIIIa
Mastocytes
• Cellules « métachromatiques » au Giemsa
et bleu de toluidine
• Granules cytoplasmiques
– Médiateurs préformés : histamine, héparine,
facteurs chimiotactiques
– Médiateurs néoformés : acide arachidonique,
PAF
• Récepteur de surface aux IgE
Mastocytes
Giemsa
Urticaire
Réseau vasculaire cutané
Hypoderme
Derme
réticulaire
Epiderme
Derme
papillaire
Lésions vasculaires
• Malformations
• Tumeurs
• Thrombose
• Inflammation
Vascularite leucocytoclasique
Shunt et glomus
• Régulent le flux vasculaire cutané
• Plantes, paumes, doigts, orteils, nez +++
• Shunt : anastomose artério-veineuse sans
réseau capillaire
Shunt particulier : glomus neuro-vasculaire
• Segment du shunt enroulé, à lumière réduite
• Musculature lisse épaisse (cellules cubiques)
• Capsule conjonctive dense, innervée
Le phénomène de Raynaud
Innervation cutanée
• Système neuro-cutané
– Organe sensoriel ++
– Régulé par le système nerveux autonome
• Nombreux fibres nerveuses et récepteurs
dans le derme et l’hypoderme
Système nerveux autonome
• Terminaisons nerveuses amyéliniques
• Destinées aux vaisseaux et aux annexes
– Régulation du débit sanguin, de la sudation, « chair de poule »
Voies de la sensibilité
• Myélinisées ou amyéliniques
– Terminaisons nerveuses libres
– Terminaisons des complexes de Merkel
– Terminaisons des complexes de Meissner, de Pacini,
et de Ruffini.
• Regroupement progressif des fibres vers la
profondeur : nerf de calibre de plus en plus gros
vers l’hypoderme
Terminaisons nerveuses libres
• Mécanorécepteur de type C (peau pileuse,
champ de réception difficile à préciser)
• Thermorécepteur (chaud et froid)
• Nocirécepteur (pincement, piqûre,
température >43°C ou <20°C,
bradykinine)
Complexe de Merkel
Mécanorécepteur et fonctions trophiques sur les fibres nerveuses
Complexe de Meissner
• Mécanorécepteur
du toucher
• Peau glabre
épaisse, dans les
papilles
• Encapsulé
Corpuscule de Pacini
• Mécanorécepteur,
perception des
vibrations
• Derme et
hypoderme
• Encapsulé
• Peau épaisse glabre
et peau fine
Corpuscule de Ruffini
• Perception de la
pression et de
l’étirement
• Encapsulé
• Peau épaisse
glabre et peau
fine
Hypoderme
• Terminologie
– Hypoderme = tissu sous-cutané = pannicule
adipeux
• Structure
– Lobules adipeux : adipocytes
– Septums inter-lobulaires
• Vaisseaux, nerfs
Lésions hypodermiques
Glandes sudorales eccrines
• Glandes exocrines
tubuleuses simples
• Ubiquitaire
• Portion secrétrice
et canal excréteur
Glande sudorale eccrine
Peloton secrétoire sudoral
eccrine à la jonction dermo-
hypodermique
Canal excréteur dermique
Acrosyringium
Appareil folliculo-sébacé
• Comporte :
– Tige pilaire et sa gaine
– Muscle pilo-arrecteur
– Glande sébacée
– Glande sudorale apocrine (dans certaines
zones)
• Plusieurs variétés
Structure générale d’un follicule pileux
Isthme
Infundibulum
Isthme
Bulbe
matrice
me
co
gfi
papille
cu
Type et répartition des follicules pileux
Paumes, plantes,
Gland, prépuce,
Petites lèvres, face interne des grandes lèvres
Le cycle pilaire
Anagène (croissance) : 2 à 3 ans ♂ , 6 à 8 ans ♀ 85 à 90%
Catagène : 3 semaines; résorption de la matrice
Télogène (repos) : 3 à 6 mois 0 à10%
Glandes sébacées
Glandes sébacées
Glandes exocrines tubulo-alvéolaires
Mode de sécrétion : holocrine
Particularités
• Glandes sébacées non annexées au poil
• Abouchement direct à l’épiderme
• Lèvres, gland, aréole du mamelon, petites
lèvres, paupières
Grains de Fordyce Tubercules de
Montgomery
Glandes sudorales apocrines
• Glande exocrine tubuleuse simple
• Abouchée dans l’infundibulum pilaire
• Topographie : – Axillaire
– Pubis, scrotum, petite lèvre
– Péri-anal
– Conduit auditif externe
– Paupière
Secrétion de type apocrine
Glande sudorale apocrine
Sémiologie fonctionnelle annexielle
• Follicules pileux
– Hypertrichose
– Atrichie
– Alopécie
• Glandes sudorales
– Hyperhidrose
– Hypohidrose, anhidrose
– Bromhidrose
– Chromhidrose
Les ongles
Derme Phalange distale
Sillon unguéal latéral
Repli unguéal
latéral Bord libre de la tablette
Repli unguéal latéral
(paronychium)
Repli unguéal proximal
(éponychium)
Derme
Hypoderme
Physiologie
• Croissance unguéale
– 1 mm/semaine aux mains
– 0,25 mm/semaine aux pieds
• Production de la tablette unguéale
– Matrice proximale : 1/3 supérieur + cuticule
– Matrice distale : 2/3 inférieurs
• La tablette glisse en avant sur le lit unguéal
Tablette unguéale
Lit unguéal
Repli unguéal
proximal
Cuticule
Matrice
proximale
Matrice
distale
Lit de l’ongle
Les semi-muqueuses
• Terme utilisé pour décrire – La lèvre rouge
– Le gland
– Les petites lèvres
– La marge anale
• Zone d’épithélium malpighien avec fine kératinisation, faisant la transition avec les muqueuses malpighiennes non kératinisées – Cavité buccale
– Urètre
– Vagin
– Canal anal
Chapitres
- Biopsie cutanée
- Circulation et microcirculation cutanée
- Fonctions sébacée / sudorale
- Histologie de la peau
- Pigmentation cutanée
- Sémiologie unguéale
http://cedef.org/enseignement