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Stress Chronique pathologiqueGuidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique

Stress Chronique pathologiqueGuidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique

Professeur Philippe Corten

ULB

2007

Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007

Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007

• Etapes Panels d’experts

• Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de civilisation:

Scientifiques pluridisciplinaires Evidence Based Medicine

• SPF Santé Publique, cellule santé mentale Cliniciens Francophones et néerlandophones Clinical Based Evidence

Manuels pour de bonnes pratiques: « Anxiété, stress et troubles du sommeil »

• Pour généralistes• Pour pharmaciens

Formations• 2006: 1000 généralistes• 2007: 1000 généralistes

Questions préalablesQuestions préalables

• Si une pathologie n’est pas décrite dans le DSM IV ou l’ICD 10, peut elle exister et quels sont les critères?

• Le stress chronique, n’est-il pas une nouvelle façon de dénommer une entité pathologique déjà existante?

• A-t-on suffisamment des preuves pour dire qu’il pourrait s’agir d’une entité bien circonscrite?

• Proposer une définition clinique du stress chronique pathologique

Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV

Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV

• Il peut exister des troubles mentaux indubitables ne rentrant dans une aucune catégorie des classifications internationales F99 : trouble mental

non spécifié ou autre

• Critères des troubles mentaux: Etat inhabituel du sujet Souffrance significative Persistante Ayant un impact

fonctionnel significatif

Stress chronique pathologique et nosographie existante


• Anxiété généralisée Anxiété et soucis excessifs et

persistants Difficulté à contrôler cette

préoccupation 3 des 6 symptômes suivants:

• Sensation d’être survolté ou agitation

• Fatigue• Concentration ou trou de

mémoire• Irritabilité• Tensions musculaires• Sommeil perturbé

(endormissement) Impact fonctionnel

• Mais: Tension et anxiété ne sont pas

forcément des synonymes Qu’entend-t-on par excessif? Généralement personnalité

anxieuse Phénoménologiquement

différent:• Anxiété = crainte anticipative

en rapport avec l’incertitude de l’issue

• Stress: état de tension provoqué par une situation où l’on ne peut ni fuir ni attaquer

Physiologiquement différent:• Anxiété = cortex préfrontal• Stress = rhinencéphale



• Dépression Dysphorie persistante (y

compris irritabilité chez les adolescents)

Anhédonie: perte d’intérêt et de plaisir

3/7 symptômes• Poids• Sommeil (réveils

intercurrents)• Ralentissement ou agitation• Fatigue• Dévalorisation ou culpabilité• Concentration et mémoire

immédiate• Idées mortifères

• Mais: OK si acceptation du modèle du

Black Dog Institute (Australie): dépression externaliste

• Dysphorie: irritabilité également chez l’adulte

• Anhédonie: perte d’intérêt pas nécessaire, mais perte de plaisir

• Idées mortifères: y inclure les idées meurtrières

Du point de vue neuro endocrinien fort similaire (trouble sérotoninergique suivant Van Praag)

Confusion dans les modèles animaux de la dépression

Modèles animaux de la dépressionModèles animaux de la dépression

• Modèle animal Les études animales sur la

dépression = mise en condition de stress

• Un rat dans une petite boîte en plexiglas trop petite pour se mouvoir avec un chat qui tourne autour de sa boîte

• Critères de dépression: « comme on ne sait pas mesurer sa tristesse, on mesure son inhibition motrice et le fait qu’il vient moins souvent boire du glucose qui devrait lui faire plaisir »



• Troubles de l’adaptation Symptômes émotionnels

ou comportementaux en réaction à des facteurs de stress

Souffrance marquée Troubles fonctionnement

social ou professionnel Non lié à un deuil Si source de stress

disparaît, disparition des symptômes avant 6 mois

• OUI

• Mais Parfois persistance

des symptômes après disparition du stress > 6 mois



• Conclusion des experts: Soit trouble de

l’adaptation Soit en attendant

nosologie distincte

Stress, entité bien circonscrite? OUI

Stress, entité bien circonscrite? OUI

LipolyseLipogenèseGlycogenèse

Cortisol

Cholestérol

Androstérone

ACTHCRF

Stress

DHEA

Cycle de KREPS

Triglycérides

Foie (GammaGT, LDH)

Thyroïde

Sucres alimentaires

Hyperglycémie

Parathyroïde

Muscles (CPK)

Stress chroniqueDéfinition cliniqueStress chroniqueDéfinition clinique

• Etat de tension persistante, perçu comme négatif

• où l’individu face à une situation se sent incapable de répondre adéquatement aux exigences de la tâche,

• où cette inadéquation peut avoir des conséquences significatives

• et qui s’accompagne de dysfonctionnements au niveau physique, psychique et social.

Symptômes pathognomoniquesSymptômes pathognomoniques

• Physiques Fatigue Réveil 4h du matin Douleur épaules nuques

Mais aussi• Bruxisme• Sudation profuse au réveil• Pyrosis• Amaigrissement sans

régime• Libido

• Psychologiques Irritabilité Perte de plaisir, sans perte

d’intérêt Concentration ou mémoire

immédiate Phobie des foules

Sous diagnosticsSous diagnostics

• Burn-Out Forme de dépression

masquée ( dépression souriante)

Caractéristiques:• Épuisement émotionnel• Cynisme, mise à distance• Démotivation

Sans tristesse ni idéation suicidaire

Particulièrement invalidant et long à traiter

• Conséquences du Harcèlement Moral Harcèlement moral =

violence Extrêmement destructeur

sur l’intégrité psychique =>

• PTSD• Anxiété généralisée• Dépression• Psychoses• Risques suicidaire et

meurtrier non négligeable

Mise au point stress chroniqueMise au point stress chronique

• Physique Examen clinique:

• Toute maladie pouvant provoquer une fatigue persistante

Biologie:• Cortisol 8h• Cholestérol• Autres paramètres

pouvant expliquer la fatigue

• Psychologique: Objectiver le niveau de

souffrance:• GHQ de Goldberg• Perceived Stress de Cohen et

Williamson Durée de la souffrance Handicap fonctionnel => Ne pas minimiser le stress

pathologique: • du point de vue

épidémiologique celui-ci est un syndrome entraînant à moyen terme un taux élevé de mortalité tant naturelle qu'accidentelle que psychologique

Mise au point de la Clinique du stress

Mise au point de la Clinique du stress

• Somatique Biologie

• Cortisol• Cholestérol• Vit D• DHEA• Autre

Electro physiologique• Test de tétanie latente• Variation contingente

négative• Electro encéphalogramme

Anamnèse somatique

• Psychologique Souffrance mentale

• General Health Questionnaire• Perceived stress de Cohen et

Williamson Dépression

• Sous échelle du GHQ 28• Beck Depression Inventory 13• HAD• (MADRS)

Anxiété• Sous échelle du GHQ-28• Stai YA (anxiété actuelle)• Stai YB (anxiété structurelle)• HAD

Somatisations Troubles fonctionnels Maslach Burn-Out Inventory Life Events Rahe & Holmes

Mise au point de la Clinique du stress 2Mise au point de la Clinique du stress 2

• Travail stressant Legeron

• Pression• Changement• Frustration• Relations hostiles• Violence• Environnement

Harcèlement moral Job Content Questionnaire

(Karasek)• Degré d’épanouissement et

de latitude• Job demand• Support

Hiérarchique Collègues

• Clinique 2 entretiens avec un

psychiatre 1 entretien avec psychologue Tests de

• copings, • d’assertivité• d’internalité/externalité• de perception émotionnelle et

d’alexithymie Si nécessaire

• Interniste• Cardiologue• Laboratoire sommeil

Gestes d’urgencemettre la patient à l’abris

Gestes d’urgencemettre la patient à l’abris

• 4 ou 5 jours de repos pour diagnosticdifférentiel fatigue simple

• Si les troubles persistent ITT prolongée d’au minimum 1 mois (incapacité moyenne de 4 à 8 mois)

• Une hospitalisation peut être indiquée si l’entourage n’est pas suffisamment supportant

TraitementsTraitements

• Pharmacologiques Il n’existe aucun traitement

médicamenteux spécifique contre le stress (Evidence Based Medicine)

• Antidépresseurs: Intérêt dans le cadre des

nouvelles théories de la neuroplasticité cérébrale. Mais pas démontré que la kinésithérapie ou la psychothérapie pourraient avoir le même effet

Effet plus lent que pour la dépression (6 à 8 semaines)


• Pharmacologiques Benzodiazépines:

• A éviter vu le risque de dépendance

Phytothérapie:• Evidence Based: pas de

preuve• Clinical evidence: oui

Réveil 4h matin• Trazodone 50mg• Amitrityline 10 mg• Mirtazapine: à démontrer


• Kinésithérapie et relaxation (60% des prises en charge)

• Hygiène de vie

•PsychothérapieSeules les psychothérapies ont démontré leur efficacité

Thérapies reconnues par le CSH

•Cognitivo comportementales

•Psycho dynamiques (psychanalyse)

•Systémique

•Expérientielle

Nous contacterNous contacter

• La clinique du stress Consultation de Psychologie Médicale

• CHU Brugmann• 4 place Van Gehuchten• 1020 Bruxelles• 02/477.2776

Professeur Philippe Corten• À Brugmann 02/477.3712• GSM: 0486/620 090• http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten

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