squelette du poignet et de la main. position dimmobilisation des traumatismes de la main

Squelette du poignet et de la main

Position d’immobilisation des traumatismes de la main

Fractures des métacarpiens

Déplacement de la fracture du col

Fracture du col

Documents J. Chouteau

Immobilisation en flexion

Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens

Fracture de Benett

Traitement de la fracture de Benett

Réduction orthopédique et plâtre

Fracture du 1er méta

Brochage carpo-métacarpien Brochage inter métacarpien

Fractures de la base (Rolando)

Documents J. ChouteauLuxation Carpo-métacarpienne

Fractures des phalanges

Fracture de P1 : réduction en flexion

Immobilisation en flexion

Procédé de la boule de plâtre de Bonvalet

Ostéosynthèse des phalanges

Cal vicieux des phalanges

Fractures épiphysaires des phalanges

Fracture de la base de P3Doigt en maillet

Arrachement de l’insertion du tendon extenseur

Fractures de la marge antérieure

Arrachement du tendon du fléchisseur profond

Luxation métacarpo phalangienne du pouce

Traitement des entorses des doigts

Gaines synoviales des tendons fléchisseurs

Zones topographiques des tendons

1- Extrémités des doigts

2- Coulisses ostéofibreuses

3- Partie moyenne

4- Canal carpien

5- Poignet

Sutures des tendons

Suture directe Pull out Bouton

Paralysie radiale

Secteur du radial (vert), médian (rouge), cubital (violet) brachial cutané interne (marron) musculo cutané (jaune)

Atteinte des mains dans la PR

Panaris

Panaris des doigts

Panaris de la pulpe

Panaris en bouton de chemise

Panaris sous unguéal du pouce

Traitement des panaris des doigts

Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal

Gaines des tendons fléchisseurs

Incisions des phlegmons des gaines

Phlegmon des gaines

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

Incision large des phlegmons

Panaris et Phlegmons

Par Henri MIGAUD

(Lille)

Rappels• Panaris = infections des parties molles de la main

ou des doigts

• Phlegmon = Infection qui se développe dans un espace anatomique de la main ou des doigts :

- Espaces celluleux de la main- Gaines synoviales tendineuses

Panaris pouce Panaris pouce + arthrite IP+ arthrite IP

PhlegmonPhlegmonaprès morsure après morsure 1ere commissure1ere commissure

Panaris index + phlegmon gainePanaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médiusDrainage phlegmon médius

Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces infections :

1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?

2) Comment se fait cette infection (nature germe et choix Abio)?

3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

A) Pourquoi fait-on cette infection ?

• La survenue d’un panaris ou d’un phlegmon et surtout sa répétition doit faire rechercher un état favorisant :

• - Diabète- Ethylisme- Toxicomanie- Sida- Immunosuppresseurs / corticoïdes

B) Comment se fait cette infection ?

• Les germes pénètrent avec agent vulnérant et viennent de la flore du patient.

• 3/4 monobactérie et 1/4 plusieurs bactéries• prédominance du staphylocoque (65%) puis streptocoque

(15%) puis entérobactéries (12%) [Coli, Proteus,..]• Germes particuliers : telluriques, morsures,

immunodéprimés, anaérobies, ...

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire (réversible)

Stade collecté (irréversible)Stade diffusion (irréversible)

• Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible)

• Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade inflammatoire

• signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre

• douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit

> stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade de collection :

• inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation)

• douleur intense, pulsatile, insomniante ++

• signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite

• + signes généraux : fièvre à 38°c, GB

> stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : stade des complications (diffusion):

• L’infection se propage aux tissus de voisinage– à la peau : fistulisation

– à l’os (ostéite) = RX

– aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX

– aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

Ces complications doivent être recherchées devant tout panaris, en

particulier : 1) phlegmon (douleur au cul de sac

proximal) 2) arthrite et ostéite (RX)

3) tendon (gène fonctionnelle)

Les phlegmons des espaces celluleux :• 6 localisations possibles

– sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté

– sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen

– (5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV)

– (6) commissural

> Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion ++

12 3

4

5

2

Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

Le traitement d’un phlegmon des espaces celluleux

1) Urgence

2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté »

3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++

4) caisson hyperbare

Les phlegmons des gaines synoviales :

• anatomie gaines des fléchisseurs

- 2 gaines digito-carpiennes (I et V)

--> douleur au pli flexion poignet

- 3 gaines digitales (II, III, IV)

--> douleur base du doigt / tête méta

Diagnostic Phlegmon gaine débutant :

• douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur

• rechercher la porte d’entrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux

NB : douleur au cul de sac proximal + porte d’entrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

Phlegmon gaine collecté :

• douleur vive pulsatile insomniante,

• œdème,

• doigt en crochet,

• tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

Evolution phlegmon des gaines :

• au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur)

• puis pus dans la gaine (crochet irréductible).

• puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine.

> quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris :

• 1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)3) Prélèvements bactériologiques multiples

Traitement des Panaris (1) :

• stade inflammatoire :- surveillance pour porter à temps l’indication

opératoire dès que collecté

• stade collecté = traitement chirurgical– hospitalisation + bilan pré-op

– intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas d’ALRIV)

– garrot sans bande d’Esmarch

Traitement des Panaris (2) :

• stade collecté = traitement chirurgical – prélèvement bactério (pus et fragments de

tissus infectés)

– geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras.

– contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

Traitement des Panaris (3):

– Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :

1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph.,

ou probabiliste si suspicion germe spécifique)

3) immunodéprimé

4) germes particuliers (pasteurellose, …)

– Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1):

• Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident

• Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério

• Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux

• Caisson hyperbare

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1):

• opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade

• Principe chirurgical = excision porte d’entrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine

• prélèvement bactério

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) :

• au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie

• indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

Cas clinique 1

• H 45, Mécano• Plaie digitale par pointe métallique• Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement• Q3 : Surveillance

Réponse cas 1

• Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression

• Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt)

• Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température

Cas clinique 2

• H 68, retraité• Douleur depuis 48 h. sur

1er rayon après piqûre en jardinant

• temp = 38°, CRP = 90• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 2• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et

lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

Cas clinique 3

• F 46, couturière

• Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt

• Q1 : Que rechercher

• Q2 : Traitement

Réponse cas 3• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite,

extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP

Cas clinique 4

• H 46, ouvrier peintre• Douleur sur index,• A eu une projection / index

avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt

• Q1 : Que rechercher• Q2 : Traitement

Réponse cas 4• Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac),

caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

Cas clinique 5

• H 75, SDF

• Douleur sur index,

• Porteur de multiples plaies digitales

• Q1 : Que rechercher

• Q2 : Traitement

Réponse cas 5• Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite,

extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur)

• Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

• Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP

A) Pourquoi fait-on cette infection ?

- Panaris ou phlegmons font suite à une inoculation septique (pénétration de germes

dans les tissus) habituellement défenses efficaces

Traitement des Phlegmons et panaris cas des morsures et souillures :

• si morsure animale : prévention pasteurelloses par cyclines

• si souillure tellurique ou suspicion anaérobies : prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson

Formes topographiques des panaris

• Panaris péri-unguéal = tourniole- Att. articulaire+tendon extenseur

• Panaris de la pulpe : • Panaris de la face dorsale :

- Att. tendon extenseur + diffusion rapide S/Cutané --> cellulite dos main

Phlegmon survient soit / inoculation directe (plaie ou piqûre) soit /

diffusion à partir d’une infection de voisinage (panaris, arthrite)

Formes topographiques des panaris

• Panaris de la face palmaire des phalanges : - Att. tendon et gaine fléchisseur --> signe

d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal (phlegmon

• Panaris en bouton de chemise = 2 collections + communication trans-dermique -> piège = méconnaître la collection profonde

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales :

• ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal (2/3/4) et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour permettre un lavage (cathéter en silicone et solution sérum + antiseptique)

• fermeture lâche de l’abord proximal de la gaine et laisser ouvert l’excision porte d’entrée