spécial parodontie · n°58 - décembre 2010 - spécial parodontie partageons notre savoir-faire...

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Agit au cœur de la poche parodontale1

ANTIBIOTIQUE LOCAL :

� Agit sur la flore pathogène1

� Fortes concentrations in situ2

� Libération lente et continue1

� 1 traitement = 3 applications

DENOMINATION : PAROCLINE 2 %, gel pour usage dentaire. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Pour une seringue : Chlorhydrate de minocycline - Quantité correspondant à minocycline base : 10.0 mg. Excipients :hydroxyéthylcellulose, chlorure de magnésium, copolymère d’acrylates et de méthacrylates (EUDRAGIT RS), triacétine, glycérol. FORME PHARMACEUTIQUE : Gel pour usage dentaire. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques :Traitement «antibactérien» en complément des traitements mécaniques habituels de la parodontose. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens. Posologie et moded’administration : Insérer le bout de l’applicateur dans les poches parodontales de chaque dent le plus profondément possible, avant l’administration d’une quantité suffisante de gel pour remplir les poches. Approximativement 25 mg de gel sontadministrés dans les poches de 5 à 7 mm de profondeur. Le traitement commencera par des applications tous les 14 jours, jusqu’à un total de 3 ou 4 applications (4 à 6 semaines). Ensuite, les applications seront faites tous les 3 mois. Contre-indications: Allergie aux antibiotiques de la famille des tétracyclines. L’emploi de ce médicament doit être évité chez l’enfant de moins de 8 ans, en raison du risque de coloration permanente des dents et d’hypoplasie de l’émail dentaire. Grossesse et Allaitement(voir rubrique Grossesse et allaitement). Association avec les rétinoïdes (voir rubrique Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions). Mises en garde et précautions d’emploi : Le brossage des dents, l’utilisation de bainsde bouche ou de fil dentaire doivent être limités pendant les deux heures qui suivent l’application, ainsi que toute prise alimentaire. En raison de la possibilité de sensibilisation locale, la zone traitée devra être soigneusement observée. Si les signeset/ou les symptômes de sensibilisation (prurit, œdème, papules) se développent, il convient d’arrêter le traitement. Les précautions liées à l’administration systémique de minocycline doivent être prises en considération avant l’utilisation de cemédicament, en particulier : le surdosage expose à un risque d’hépato-toxicité ; la minocycline doit être utilisée avec précaution en cas d’insuffisance hépatique. En cas d’apparition d’éruption cutanée, de fièvre ou d’adénopathies, il convient d’arrêterle traitement (cf. Effets indésirables). Des cas de syndrome d’hypersensibilité ont été rapportés avec la minocycline. Le risque de survenue et la sévérité de ces réactions semblent être plus élévés chez les patients de phototypefoncé (phototype V-VI) Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : Association contre-indiquée : Rétinoïdes (voie générale) : risque d’hypertension intra-crânienne. Associations faisant l’objet deprécautions d’emploi : Anticoagulants oraux : augmentation de l’effet des anticoagulants oraux et du risque hémorragique. Contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et surveillance de l’INR : adaptation éventuelle de la posologie desanticoagulants oraux pendant le traitement anti-infectieux et après son arrêt. Sel, oxydes, hydroxydes de magnésium, d’aluminium et de calcium (topiques gastro-intestinaux) : diminution de l’absorption digestive des cyclines. Prendre les topiques gastro-intestinaux à distance des cyclines (plus de 2 heures, si possible). Sels de fer (voie orale) : diminution de l’absorption digestive des cyclines (formation de complexes). Prendre les sels de fer à distance des cyclines (plus de 2 heures, si possible). Problèmesparticuliers du déséquilibre de l’INR : De nombreux cas d’augmentation de l’activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l’âge et l’état généraldu patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l’INR. Cependant, certaines classes d’antibiotiquessont davantage impliquées : il s’agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines. Grossesse et allaitement : La minocycline passe dans le placenta et le lait maternel ; son emploidoit être évité chez les femmes enceintes ou celles qui allaitent (risque d’anomalie du bourgeon dentaire ou de dyschromie dentaire chez l’enfant). Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les précautions liéesà l’administration systémique de minocycline doivent être prises en compte, à savoir : attirer l’attention des conducteurs ou utilisateurs de machines sur les risques de sensations vertigineuses avec impression d’idéation ralentie. Effets indésirables: Irritation gingivale, douleur locale, ecchymose, œdème gingival, abcès dentaire. Diarrhée, douleur gastrique. Les syndromes suivants ont étés rapportés : Syndrome d’hypersensibilité consistant en une réaction cutanée (tel que éruption cutanée oudermite exfoliative), éosinophilie et une ou plusieurs des manifestations suivantes : hépatite, pneumopathie, néphrite, myocardite, péricardite. Fièvre et lymphadénopathie peuvent être présentes. (Cf. rubrique 4.4 «Mises en garde et précautionparticulières d’emploi». Surdosage : En cas de surdosage, faire un lavage gastrique. Il n’existe pas d’antidote spécifique. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : PRODUIT PROFESSIONNEL DENTAIRE -ANTIBIOTIQUE DE LA FAMILLE DES CYCLINES (A : Appareil digestif et métabolisme / J : Anti-infectieux). La minocycline est un antibiotique de la famille des tétracyclines. Ce gel, de par son principe actif, la minocycline, a une activitéantimicrobienne qui porte sur la majeure partie de la flore responsable des parodontites. SPECTRE D’ACTIVITE ANTI-BACTERIENNE : les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et cesdernières, des résistantes : S ≤ 4 mg/1 et R > 8 mg/1. La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d’informations sur la prévalence de la résistancelocale, surtout pour le traitement d’infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu’une orientation sur les probabilités de la sensibilité d’une souche bactérienne à cet antibiotique. Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance enFrance est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée entre parenthèses : ESPECES SENSIBLES : Aérobies à Gram positif : Bacillus, Entérocoque (40–80%), Staphylococcus méti-S, Staphylococcus méti-R* (70–80%), Steptococcus A(20%), Steptococcus B (80–90%), Steptococcus pneumoniae (20–40%). Aérobies à Gram négatif : Branhamella catarrhalis, Brucella, Escherichia coli (20–40%), Haemophilus influenzae (10%), Klebsiella (10–30%), Neisseria gonorrhoeae, Pasteurella,Vibrio cholerae. Anaérobies : Propionibacterium acnes. Autres : Borrelia burgdorferi, Chlamydia, Coxiella burnetti, Leptospira, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia, Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum. ESPECES RESISTANTES : Aérobiesà Gram négatif : Acinetobacter, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas, Serratia. *La fréquence de résistance à la méticilline est environ de 30 à 50% de l’ensemble des staphylocoques et se rencontre surtout en milieu hospitalier. Remarque :ce spectre correspond à celui des formes systémiques de la minocycline. Avec les présentations pharmaceutiques locales, les concentrations obtenues in situ sont très supérieures aux concentrations plasmatiques. Quelques incertitudes demeurent surla cinétique des concentrations in situ, sur les conditions physico-chimiques locales qui peuvent modifier l’activité de l’antibiotique et sur la stabilité du produit in situ. Propriétés pharmacocinétiques : Les concentrations de minocycline dans le fluidegingival du sillon sont restées à des niveaux cliniquement efficaces pendant une durée minimum de trois jours après l’administration de 0.05 g de gel (1 mg de minocycline) dans les poches parodontales. Les concentrations sériques de minocyclineaprès administration sous gingivale comme après administration orale de 0,5 g de gel (10 mg de minocycline), sont de l’ordre de 0.1 à 0.2 µg/ml. Ces concentrations sont plus faibles que celles observées après administration orale de 100 à 200 mg/jourde minocycline, doses utilisées en thérapeutique systémique. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Incompatibilités : sans objet. Durée de conservation : 2 ans. Précautions particulières de conservation : A conserver entre + 2°C et + 8°C (auréfrigérateur). A conserver dans l’emballage extérieur d’origine et à l’abri de la lumière. Nature et contenu du récipient : 0,5 g de gel en seringue jetable (polypropylène) sous sachet (aluminium). Boite de 1 ou 3 seringue(s). Précautions particulièresd’élimination et de manipulation : Un traitement préalable - détartrage et polissage radiculaire - est toujours conseillé ; il devra être le moins traumatique possible. La mesure de la profondeur moyenne des poches sera effectuée à l’aide d’une sondeparodontale. L’application du gel sera fait en dehors de la présence de la salive : l’isolement des dents est impératif. Une anesthésie pourra être nécessaire. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : SUNSTAR France - 16, rueBaudin 92300 LEVALLOIS-PERRET. EXPLOITANT DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : CENTRE SPECIALITES PHARMACEUTIQUES - 76, avenue du Midi 63800 COURNON D’AUVERGNE. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SURLE MARCHE : 339 125-4 ; 0,5 g de gel en seringue jetable (polypropylène) sous sachet (Aluminium), boîte de 1. 360 940-5 ; 0,5 g de gel en seringue jetable (polypropylène) sous sachet (Aluminium), boîte de 3. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/ DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : 28 juin 1995 / 28 juin 2010. DATE DE MISEA JOUR DU TEXTE : Juillet 2010. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE :Liste I. Réservé à l’usage professionnel.

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TRAITEMENT ANTIBACTÉRIEN EN COMPLÉMENT DES TRAITEMENTS MÉCANIQUES HABITUELS DES PARODONTITES*

1. Satomi et al. Minocycline HCl concentration in periodontal pocket after administration of LS007. Journal of Japanese Society of Periodontology, 1987 ;29(3) :937-43 - 2. Résumé des caractéristiques du produit*Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens (AFSSAPS 2001), et notamment de la limitation de leur utilisation aux populations cibles.

AP Parocline/A4/2 05.10.10 15.15 Page 1

edito sommaire

sur le fil > 8 à 10 Actualités France et International Nouveaux produits – Revue de presse

clinic focus > 14 à 32- Quelle est la place de la microbiologie

en parodontie clinique ?- Le « détartrage » revisité - Endodontie et parodontie

guide se former 2011

conseil organisation > 34 et 35 - Fixer des objectifs : soyez « smart » !

conseil Éco > 36 et 37 - La nouvelle donne

des contrats d’assurance-vie » !

conseil r-H > 38 et 40 - Mieux communiquer

avec son assistante dentaire

Petites Annonces > 41 et 42

www.lefildentaire.com > 5

Dans quel état est la Parodontie aujourd’hui ?

ue nous le voulions ou pas, chaque jour de notre pratique quotidienne, nous savons que nous aurons à faire face à « un problème de paro ». Les patients peuvent se présenter

avec une simple gingivite (un très grand nombre de patients), une classique parodon-tite chronique de l’adulte (un grand nombre de patients) et quelquefois une parodontite agressive (quelques rares patients). Si les

derniers sont en général demandeurs de soins en présence de symp-tômes invalidants, les deux premiers peuvent ne pas l’être car ils ne « ressentent » en général rien qui handicape leur vie courante.Quel que soit le cas, il n’est pas toujours facile de faire le diagnostic par manque de temps, par manque de formation, par manque de goût, par manque du plateau technique adéquat, par difficultés vis-à-vis des honoraires qui ne récompenseront pas les efforts du praticien. Même s’il est toujours possible de déléguer la prise en charge à un ou une spécialiste, tous les patients ne sont pas toujours d’accord pour faire le déplacement ou même quelquefois accepter le plan de traite-ment du parodontiste.Un des moyens de résoudre ce « problème » est de se former à la Paro. Les offres de formation sont nombreuses même si elles le sont moins que celles qui proposent les implants après extractions des dents por-teuses de pertes d’attache. Il nous arrive de nous demander si le succès des implants ne signe par l’échec des traitements parodontaux. Pour-tant, il est possible aujourd’hui de garantir le succès en parodontie à la condition que le diagnostic et donc le traitement soient corrects. Dans ce cas, l’exercice de la parodontie dans le cadre d’une omnipratique est gratifiant, à tous les niveaux, pour les patients et les praticiens.Nous sommes de ceux qui pensons qu’un omnipraticien peut tout à fait prendre en charge un très grand nombre de pathologies parodontales. On ne cachera pas que cela implique des efforts importants en temps et en budget. Pourtant, la demande est très forte de la part des patients. Il ne se passe pas de jour où nous ne sommes pas contactés par courriel par des patients à la recherche d’un praticien acceptant de prendre en charge leur « déchaussement » autrement que par des extractions.

À nous de faire le choix.

Jacques [email protected]

Q

ours

Revue mensuelle95 rue de Boissy - 94370 Sucy-en-Brie.Tél. : 01 56 74 22 31 Fax. : 01 45 90 61 [email protected]

Directrice de la publication : Patricia [email protected]

Une publication de la société COLELSARL de presse – RCS 451 459 580ISSN 1774-9514 – Dépôt légal à parution

Rédacteur en chef : Dr Norbert [email protected]

Directrice commerciale : Patricia LEVI

Direction artistique : [email protected]

Rédaction : Dr Adriana AGACHI, Catherine BEL, Dr Steve BENERO, Dr Edmond BINHAS, Georges BLANC, Alain CARNEL, Dr Jacques CHARON, Rodolphe COCHET, Dr Sébastien DUJARDIN, Dr Angela GILET, Dr Frédéric JOACHIM, Dr Sandrine KERISIT, Dr Philippe PIRNAY, Yves ROUGEAUX

Conseiller spécial : Dr Bernard TOUATI

Comité scientifique :Dr Fabrice Baudot (endodontie, parodontologie)Dr Eric Bonnet (radiologie numérique, blanchiment)Dr Alexandre Boukhors (chirurgie, santé publique)Dr Nicolas Cohen (microbiologie, endodontie, parodontologie)Dr François Duret (CFAO)De Georges Freedman (cosmétique) (Canada)Dr David Hoexter (implantologie, parodontologie) (USA)Dr Georges Khoury (greffes osseuses)Dr Alexandre Miara (blanchiment)Dr Hervé Peyraud (dentisterie pédiatrique et prophylaxie)Dr René Serfaty (dentisterie restauratrice)Dr Raphaël Serfaty (implantologie, parodontologie)Dr Stéphane Simon (endodontie)Dr Nicolas Tordjmann (orthodontie)Dr Christophe Wierzelewski (chirurgie, implantologie)

Secrétaire de direction : Marie-Christine GELVÉ[email protected]

Imprimerie : Rotocayfo : Carretera de Caldes km 3.0 08130 Santa Perpetua de Mogola - Barcelone - Espagne

Couverture : © Sebastian Kaulitzki - Fotolia.com

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Encarts Guide « Se Former 2011 »:Annonceurs :3M Espe - Académie du Sourire - ADDA - Association Précaution CEIOP - CETO - CISCO - Curaio - DFCO (Université Paris Descartes) - GEISO - Génération Implant - GEPI - Global Advanced Dentistry - Groupe Raphaël Formation - Groupe Symbiose Institut Milton - Paroconcept - SCDI - SCIO - SFBSI - SFDE - SOOF UFR Bordeaux II - UNIODF

Le FiL DeNTaire< < N°58 < Décembre 20106

urgences odontologiquesPar Rafael Toledo-Arenas, Vianney Descroix

A lIre

Tout praticien doit pouvoir prendre en charge immédiatement et efficace-ment les urgences qui se présentent à son cabinet, qu’il s’agisse d’urgence

odontologique ou d’urgence médicale survenant au fauteuil lors du soin. Il en va de sa responsabilité. Par ailleurs, les urgences nécessitent une approche clinique méthodique et des connaissances particulières qui sont développées dans cet ouvrage.Entièrement rédigé sous forme de fiches claires et conci-ses, enrichies par de nombreux arbres décisionnels et des illustrations originales en couleurs, ce livre donne au pra-ticien toutes les clés pour une prise en charge réussie des urgences au cabinet dentaire : définition, épidémiologie, circonstances, terrain, signes d’appel et signes cliniques, diagnostic différentiel, premier geste, prise en charge se-condaire, pronostic, que dire au patient ?L’ouvrage est organisé par type d’urgence. Il aborde éga-lement les procédures à suivre en cas d’accident médical survenant au cours d’un soin, qu’il s’agisse d’une urgence vitale avérée ou potentielle (asthme, crise convulsive, hyperventilation…).Utilement complété par des tableaux clairs faisant le point sur les principaux médicaments et examens de laboratoire, cet ouvrage deviendra rapidement un outil indispensable au chirurgien-dentiste. u

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expertise dentaire et maxillo-facialePrincipes, conduite, indemnisationPar Alain Béry, Daniel Cantaloube, Laurent Delprat

A lIre par le Pr. ronald nossintchouk

Toute personne ayant subi un préjudice corporel souhaite en obtenir répara-tion. L’évaluation de cette indemnisation est obligatoirement faite dans le

cadre d’une expertise. Est communément appelée « indemnisation » en droit commun l’indemnisation de la victime d’un accident de la route, d’une agres-sion, d’une infection nosocomiale, d’une erreur ou maladresse médicale ou d’un accident de la vie qui est déterminé d’après les règles appliquées en France par les tribunaux en matière de réparation ou préjudice corporel. Le tribunal retient ainsi un certain nombre de postes d’indemnisation (plus particulièrement selon la nomenclature « Dintilhac »). Le préjudice est fixé en règle générale par un praticien expert qui déterminera le déficit fonctionnel permanent. Chaque poste est ensuite quantifié financièrement, son montant te-nant compte de la situation personnelle de chaque victime, de son âge, des conséquences de l’accident sur sa vie pri-vée et professionnelle. Pour déterminer un dommage, aussi faut-il avoir recours à une expertise qui permettra d’en ana-lyser les préjudices subis, le pronostic à court, moyen et long terme. Dans le cadre du dommage corporel, l’exper-tise médicale est un exercice médico-juridique encadré par la loi ayant pour objectif selon la procédure en cours, soit : l’évaluation du dommage d’une victime, la recherche de preuves, la qualifica-tion d’un délit ou la mise en évidence d’une faute professionnelle. u

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Avec Curvy, VOCO propose des coins interdentaires plas-tiques de forme anatomique pour obturations. Les coins

sont courbés, une fois à droite et une fois à gauche. Avec cette courbure, les coins suivent plus facilement l’anatomie de la dent que les coins droits. L’avantage particulier de Curvy par comparaison avec les coins en bois habituels, est son adap-tation plus facile dans l’espace interdentaire et, avant tout, le fait qu’il prend en compte les structures anatomiques au niveau du collet, près de la gencive marginale.Curvy peut être utilisé avec tous les types et tous les matériaux de matrices. La courbure (clockwise ou counterclockwise) et les trois tailles des coins (small, medium et large) permettent une adaptation idéale des matrices à la dent, avant tout dans le secteur critique des collets. Les coins Curvy sont livrés en six anneaux de 52 pièces du même type et sont faciles à prendre séparément. Les couleurs différen-tes permettent un choix rapide du coin correspon-dant nécessaire. Les coins avec une courbure à droite sont oranges et les coins avec une courbure à gauche sont bleus. Les couleurs des coins sont nuancées selon les différen-tes tailles. u

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Sirona introduit sur le marché des lampes LED pour les instruments de traitement. Les avantages par rap-

port aux lampes halogènes : la reproduction des couleurs et l’éclairage de la cavité buccale. La LED Sirona permet une très bonne reconnaissance de la substance dentaire, du matériau d’obturation et du tissu mou. Elle dispose d’une très longue durée de vie, bien plus élevée que celle des lampes halogènes traditionnelles. La bonne reproduc-tion des couleurs donne une impression optique fidèle à la réalité et permet au dentiste de constater les modifi-cations survenues dans la cavité buccale. L’ensemble du domaine de préparation est éclairé de manière régulière sans aveugler.Le montage est facile et rapide. Un fonctionnement mixte est également possible : des instruments avec LED et d’autres avec lampes halogènes peuvent être utilisés pa-rallèlement sur une même unité. La LED peut être stérilisée sans problème. Sirona met

la nouvelle ledsIronA

déjà en place les instruments SIROSO-NIC TL du poste de traitement TENEO et la pièce à main PerioSonic. L’emploi des LED s’élargira sur les instru-ments suivants : raccord rapide R, Moteur SL/SL ISO, Moteur BL/BL ISO et SIROSON L/SIRO-SONIC L. La LED est égale-ment utilisable ou compatible sur les postes de traitement Sirona M1-96, C2, C2+, C3, C3+, C4, C4+, C5+, C6, C8, C8+, ProFeel, ProFeel+, M1+ et TENEO. u

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Maintenant, Remin Pro, le soin dentaire protec-teur à base de fluorure et d’hydroxyapatite, est égale-

ment disponible en SingleDose pratique et particulièrement hygiénique. La crème de soin dentaire est conditionnée dans une uni-dose jetable très pratique, permettant en même temps la facturation exacte de quantités dans le cadre d’une presta-tion oral care au cabinet. Avec le fluorure, l’hydroxyapatite et le xylitol, Remin Pro contient trois composants qui protègent contre la déminéralisation et l’érosion. Le soin dentaire sert à la régénération douce des tissus dentaires lors de différentes indications : après un traitement conservateur, un nettoyage professionnel, un blanchiment ou lors d’un traitement ortho-dontique. Remin Pro contribue à la neutralisation d’acides provoqués par la plaque et assure ainsi le rétablissement du bilan minéral. Avec son taux d’hydroxyapatite et de fluorure il supporte la re-minéralisation et renforce ainsi l’émail. Remin Pro reste sur les tissus dentaires comme un film protecteur, prévenant ainsi des hypersensibilités et lissant la surface den-taire incontestablement, ce qui évite efficacement le dépôt de la plaque bactérienne. Remin Pro SingleDose est disponible aux trois parfums aromatiques melon, menthe et fraise, ce qui est agréable au goût pour le patient. La crème de soin dentaire peut être appliquée quotidiennement. u

cares® scan cs2 : restaurations numériques par cfAoRapide, précis et flexible, ce système

peut scanner des maîtres modèles pleins, partiels et antagonistes. La fonc-tionnalité du wax-up, la capacité à gérer des moignons unitaires ainsi que différents types de préparations et le traitement rapide des données rendent le travail quotidien beaucoup plus agréable. Intéressant : une we-bcam a été intégrée pour une assistance directe en ligne. Le logiciel offre un large choix de fonctions. Le process de travail guidé et simple, est un outil avancé pour les options de conception. La vaste base de données est mise à jour très ré-gulièrement.Une gamme étendue d’applications : chapes, couronnes et bridges, inlays, onlays et facettes, parties secondaires person-nalisées, barres et bridges transvissés ; un large éventail de ma-tériaux : dioxyde de zirconium, titane, chrome-cobalt, polymè-res, vitrocéramiques.Le scannage intra-oral iTero de Cadent crée une image de haute précision en 3D des dents à l’aide d’un scanner numérique à l’intérieur de la bouche, réduit considérablement les délais et les coûts. Le praticien peut planifier la position, l’angulation et la profondeur de l’implant sur ordinateur. Ces données in-duisent la fabrication d’un guide chirurgical en plastique qui s’adapte à la mâchoire du patient pour une mise en place préci-se des implants. La chirurgie guidée par ordinateur simplifie la planification et l’exécution de procédures compliquées, rédui-sant le risque de complications chirurgicales et prothétiques. u

Philippe lapercheroute du rhum 2010

Philippe Laperche a réalisé une superbe course avec

« La Mer révèle nos sens ». Sur la route nord qu’il a osé choisir, Philippe a tenu la 3ème place depuis les Açores jusqu’à 150 miles avant l’arrivée. Maî-tre Jacques (Loïc Fequet) sur son trimaran de dernière géné-

ration est revenu par le sud. Philippe a retouché du vent et a franchi la ligne en 4e position, moins de 2 heures après lui.Sur son bateau en bois de près de 20 ans, Philippe a mon-tré qu’un bateau conçu initialement pour la croisière rapide, robuste et bien préparé, pouvait rivaliser avec les modèles de nouvelle génération. Cet amateur, chirurgien-dentiste de 41 ans s’est engagé sur cette course. Beaucoup l’ont encou-ragé et lui ont témoigné leur admiration.Une belle osmose entre le skipper et son bateau. « Sensation : contemplation, bonheur. Que du naturel, ne le répétez pas à tout le monde. Certains croient que l’on vit l’enfer alors que nous sommes simplement où nous avons choisi d’être en y étant préparés. Les moments de plaisir compensent largement les périodes un peu plus dures... autrement pourquoi y retour-nerait-on ? »Philippe retrouvera ses patients, au cabinet dentaire, la semai-ne prochaine. Les partenaires du bateau, les laboratoires Yslab et Soliance ont soutenu Philippe tout au long de son parcours. u

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et si les dents ne craignaient plus autant le sucré ?ufsbd

leur évolution – multiplication. On parle alors d’effets prophy-lactiques et de réduction du ris-que carieux.Il s’agit également d’un pro-duit dont la saveur et la texture (cristaux à l’éclat naturel) peu-vent tout à fait être assimilables avec le sucre traditionnel et ainsi éviter la frustration lors de la consommation. u

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La réussite de l'esthétique antérieure est un défi majeur pour de nombreux

cliniciens. La clé réside dans la capacité à gérer correctement les tissus mous

autour des implants dentaires.

ProgrammeIncisions

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Gestion du “design” des piliers

Dîner de Gala avec les Conférenciers à MonacoAttention : nombre de places limité

pub_soft:Mise en page 1 01/12/2010 00:15 Page 1

clinic Focus

Quelle est la place de la microbiologie

en parodontie clinique ?

ture bactériologique (et probablement virale), il est ap-paru depuis les 10 à 15 dernières années que le devenir des tissus parodontaux profonds (et donc des organes dentaires) dépend essentiellement de la manière dont le système immunitaire répond à ces « agresseurs » (Grave, 2008) (Ford et al., 2010).On pourrait résumer en disant que le concept prin-ceps du « modèle infectieux » proposé par l’équipe de S. Socransky et A. Haffajee (Socransky et Haffajee, 1992) s’enrichit aujourd’hui du « modèle inflamma-toire » (Taylor, 2010) (Dujardin, Charon et Joachim, 2010).

les différentes flores buccales

La cavité buccale n’est jamais stérile et ne doit jamais l’être (Stamatova et Meurman, 2009).Plus les recherches progressent, plus il apparaît que la flore buccale est extrêmement complexe. En effet, plus de 500 à 700 taxons adhérents à la surface des muqueu-ses et des structures dentaires, naturelles et artificielles, ont été identifiés à ce jour (Colombo et al., 2009).Du point de vue anatomique, on distingue deux types de flores présentes à la surface des dents : l’une située au-delà de la gencive marginale dite « plaque supra-gingivale » et l’autre située en deçà de la gencive marginale dite « plaque sous-gingivale » (Fig. 1). Ces deux plaques dentaires sont de nature très différente. En effet, si la plaque supra-gingivale est essentielle-ment composée de bactéries aérobies, à Gram positif et saccharolytiques (i.e. cariogènes), la plaque sous-gin-givale est surtout composée de bactéries anaérobies, à Gram négatif et protéolytiques (qui dégradent les pro-téines, mais pas ou peu le saccharose). Il faut ajouter qu’au sein du sulcus ou de la poche, on distingue deux flores sous-gingivales : une flore « libre » non adhé-rente et une flore adhérente aux cellules épithéliales et à la surface dentaire (Fig. 2).Au cours des années 80 et malgré des efforts méritoi-res, les microbiologistes ne sont pas parvenus à clas-ser les maladies parodontales en fonction de la nature du biofilm bactérien (i.e. plaque dentaire). En effet, il semblerait que chacun de nos patients - sain ou malade

L e clinicien peut légitimement se poser la question suivante : est-il vraiment utile - voire nécessaire - de connaître la nature et la composition de la

flore buccale chez les patients en demande de traite-ment parodontal ?Il semble que la réponse soit positive puisque la connaissance de la nature et de la composition de la flore conditionne le bon déroulement du diagnostic ainsi qu’un des critères de succès des traitements pa-rodontaux.Cet article tente de faire le point sur cette question. Il décrit également les moyens de diagnostic microbiolo-gique disponibles aujourd’hui en parodontie clinique afin d’aider le praticien – spécialiste ou non – à pro-diguer aux malades les soins les plus conformes aux dernières « données acquises de la science ».

rappels étio-pathogéniques

Les concepts sur l’étiologie et la pathogénie des dif-férentes maladies du parodonte sont « naturellement » en constante évolution avec des effets - majeurs ou mi-neurs - sur la manière de les diagnostiquer, les traiter et les prévenir en clinique quotidienne libérale.S’il est toujours vrai que les agents initiateurs de la très grande majorité des maladies parodontales sont de na-

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cet article décrit les différents moyens de diagnostic microbiologique mis à la disposition du clinicien en parodontie clinique quotidienne. Il en définit les avantages, les indications et les limites. Il montre que la microbiologie représente aujourd’hui un des éléments-clés à la fois du diagnostic étiologique, du bon déroulement du traitement actif, de la maintenance et de la prévention primaire des maladies parodontales.

Fig. 1 : les deux plaques dentaires supra et sous-gingivale : exemple de plaque supra-gingivale qui doit être éliminée avant d’effectuer un prélèvement de plaque sous-gingivale

Fig. 2 : la flore adhérente et libre : il existe une flore adhérente à la surface de la racine et une flore adhérente aux cellules de l’épithélium de la poche ; entre ces deux plaques, il existe une plaque dite « libre » (flèche) ; c’est celle qui est le plus souvent prélevée par le clinicien à l’aide d’une curette pour examen au microscopie à contraste de phase ou d’un cône de papier analyse à l’aide de sondes nucléiques


dr Frédéric JoAcHiMn Parodontiste/

implantologiste, Lillen [email protected]

dr Jacques cHAronn Parodontiste, Lillen [email protected]

3 4- possède tout ou partie, à des quantités variables, du catalogue des bactéries identifiées à ce jour (Colombo et al., 2009). Cependant, depuis la fin des années 90, l’équipe d’Harvard a proposé de grouper les bactéries qui composent le biofilm en ensembles - qualifiés de « Complexes » - de couleurs différentes selon leurs fac-teurs de virulence et l’ordre dans lequel elles apparais-sent à la surface des dents (Socransky et al., 1998).On définit ainsi des complexes « Rouge », « Oran-ge », « Vert », « Bleu » et « Violet » faisant ainsi la différence entre une flore compatible (Stamatova et Meurman, 2009) et une flore non compatible avec la santé parodontale (Fig. 3). Trois bactéries du complexe rouge ont mérité une attention particulière de la part des laboratoires de recherche. Il s’agit de Porphyro-monas gingivalis, Tannerella forthysia et Treponema denticola. Ces bactéries possèdent de très nombreux facteurs de virulence de mieux en mieux décrits (Hen-derson, Ward et Ready, 2010) (Ishihara, 2010) (Jain et Darveau, 2010) (Shama, 2010) (Nakayama, 2010).Certaines de ces bactéries possèdent des caractéris-tiques morphologiques et de motilité qui permettent facilement leur identification au microscope optique à contraste de phase (Listgarten, Lindhe et Hellden, 1992). D’autres, au contraire, ne peuvent pas être iden-tifiées sur la base de ces critères et font donc appel à d’autres techniques (voir plus bas).Au total, chez des patients à risque, il n’est pas sou-haitable de retrouver l’une ou plusieurs de ces bac-téries à la surface des organes dentaires (Armitage, 2010). Cependant, leur présence ne représente qu’une des conditions nécessaires pour déclencher des pertes d’attache (Charon, 2009).

la réponse immunitaire

Lors d’une agression bactériologique, l’organisme met en place une réaction inflammatoire immédiate - dite innée - dont la mission est d’éliminer les agents patho-gènes. Cette réaction inflammatoire physiologique re-présente une nécessité pour garder l’équilibre entre la flore et l’hôte.Le polymorphonucléaire neutrophile représente l’acteur principal qui, à travers une série de fonctions chronolo-giquement définies (adhésion aux cellules endothéliales, diapédèse, chimiotaxie, phagocytose, dégranulation et bactéricidie), élimine les bactéries pathogènes en respec-tant la flore compatible avec la santé parodontale (Ryder, 2010) (Fig. 4). Chez les sujets sains, cette réaction in-flammatoire est soumise à un strict contrôle grâce à des molécules dites « Résolvines » qui permettent sa cessa-tion active et le retour à l’équilibre (Serhan, 2008) (Du-jardin, Charon et Joachim, 2010). En revanche, si la réac-tion inflammatoire n’est pas contrôlée, elle devient alors « chronique » et se retourne contre l’hôte, ce qui peut conduire à des destructions tissulaires (i.e. pertes d’atta-che, avec ou sans formation de poches parodontales).Une deuxième phase de la réaction inflammatoire met en jeu les monocytes (ou macrophages) et les lymphocytes

(Kornman, 2008). Encore une fois, si ces deux cellules fonctionnent normalement, l’agresseur sera éliminé et la réaction cessera, toujours sous l’influence de résolvines. Si tel n’est pas le cas, la réaction inflammatoire devient chronique, des cytokines pro-inflammatoires (notam-ment les interleukines) sont produites en excès ce qui déséquilibre l’homéostasie et le métabolisme des tissus conjonctifs conduisant ainsi aux pertes d’attache plus ou moins sévères, plus ou moins généralisées (Grave, 2008) (Dujardin, Charon et Joachim, 2010).

les différents outils de diagnostic microbiologiqueLe révélateur de plaquePendant longtemps, le clinicien n’avait à sa disposition que le révélateur de plaque pour approcher le « pro-blème » de la plaque dentaire. Durant cette époque, son emploi était justifié puisque le concept était : la pla-que dentaire est un « ennemi invisible » qui devait être éliminé « totalement », en masse, trois fois par jour, à l’aide d’un brossage minutieux, strictement mécani-que, des surfaces dentaires (plus connu sous le nom d’« hygiène dentaire »). Selon ce concept dit « non spécifique » de la plaque dentaire, il était admis que « là où il y a de la plaque, il y a - ou aura – maladie ». Jusqu’au début des années 80, l’utilisation du révéla-teur de plaque était donc le seul moyen d’apprécier le niveau d’hygiène dentaire du patient (appelé à tort la « motivation »).Ce moyen rudimentaire d’approche de la microbiologie possède un certain nombre d’inconvénients. En effet, la coloration de la plaque ne donne aucune information sur la nature du biofilm et ne concerne que la plaque supra-gingivale. D’autre part, l’expérience montre que les patients abandonnent rapidement son usage parce qu’il colore les lèvres, les vêtements et les lavabos. Ajoutons que si le patient n’a été observant que dans les minutes précédant la consultation, le praticien ne pourra révéler que la plaque formée de novo. Enfin, lorsqu’il


Fig. 3 : les complexes de Socransky : les bactéries des complexes bleu, vert et jaune sont compatibles avec la santé parodontale ; ce sont les plus nombreuses en pourcentage et en nombre absolu ; les bactéries des complexes orange et rouge sont celles qui ne sont pas compatibles avec la santé parodontale chez les patients à risque ; ce sont les moins nombreuses en pourcentage et en nombre absolu ; il s’agit principalement de Porphyromonas gingivalis, Tannerella forthysia et Treponema denticola ; d’après Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A., Smith C. et Kent R.L. Microbial complexes in subgingival plaque ; J Clin Periodontol 25 : 134 - 144, 1998

Fig. 4 : le polymorphonucléaire humain créviculaire tel qu’il peut être observé à l’aide de la microscopie électronique à balayage ; on peut observer (1) une bactérie en cours de phagocytose (2) par un leucocyte à proximité (3) d’une hématie

clinic Focus

5a 5b

Fig. 5 : le révélateur de plaque en parodontie clinique : on observe que le révélateur de plaque (érythrosine) colore la plaque supra-gingivale, principalement sur les surfaces dentaires naturelles et moins sur les surfaces prothétiques ; ce sont pourtant ces dernières qui, dans ce cas, sont atteintes de pertes d’attache

existe des restaurations prothétiques, le révélateur de plaque ne fonctionne que médiocrement (Fig. 5).On voit donc que l’utilisation du révélateur de plaque ne peut pas représenter une approche moderne de la microbiologie en parodontie.

Les culturesLa culture des échantillons de plaque à des fins diagnos-tiques a été la première technique employée pour savoir si la plaque contenait ou non des bactéries pathogènes (Charon, 2009). Cependant, cette méthode requiert des techniques rigoureuses de prélèvement, de transport et de culture en conditions anaérobies.

En effet, la présence d’oxygène est alors responsable de la mort des bactéries non compatibles avec la santé pa-rodontale et interdit donc leur mise en culture. D’autre part, un nombre non négligeable d’espèces bactérien-nes ne sont toujours pas cultivables à ce jour. Cepen-dant, un avantage de cette technique est de permettre la réalisation d’un antibiogramme en sachant qu’il n’est pas souvent nécessaire.Cette technique a donc été, peu à peu, abandonnée en parodontie clinique compte tenu de ses aspects fasti-dieux et de son coût élevé.

Le microscope à contraste de phaseLa microscopie optique a été l’un des premiers moyens de connaître la composition d’une flore microbienne. Historiquement au XVIIe siècle, un génial marchand de draps hollandais, Antoni van Leeuwenhoek, inventait le microscope et observait qu’il existait « autant d’animal-cules dans la bouche que de sujets dans le royaume ». Les dessins des bactéries (notamment des spirochètes) qu’il avait réalisés à cette époque sont toujours valides aujourd’hui !Au milieu du XXe siècle, un physicien hollandais, Ernike Frits, invente le microscope à contraste de phase qui per-met d’observer des organismes vivants sans préparation (il obtiendra pour ses travaux un Prix Nobel en 1953).Vers la fin des années 70, le docteur Paul Keyes de l’Ins-titut National de Recherche Dentaire (N.I.D.R, Bethes-da, Maryland, USA) fut le premier à proposer l’utilisa-tion du microscope à contraste de phase pour déterminer la nature de la plaque dentaire (Keyes, Wright et Ho-ward, 1978). Dans le même temps, certains chercheurs en parodontie clinique ont utilisé une modification de cette technique (i.e. microscope à fond noir) pour vali-der les résultats des traitements parodontaux (Listgarten, Lindhe et Hellden, 1978). À cette époque, une très vive polémique existait sur la nécessité d’utiliser la micros-copie à contraste de phase en parodontie clinique.La technique de prélèvement de plaque sous-gingivale est relativement simple. Il suffit de prélever un échan-tillon de plaque sous-gingivale à l’aide d’une curette dont on aura modifié la partie travaillante (Fig. 6). L’échantillon est déposé et dispersé entre lame et la-melle à l’aide d’une goutte d’eau. L’examen se fait im-médiatement en quelques minutes. Il s’agit donc d’une manipulation simple, rapide, peu coûteuse et immédia-te. Il est cependant très important que l’échantillon soit étalé en une couche la plus fine possible, faute de quoi il ne sera pas lisible.D’autre part, la lecture doit se faire en « scannant » l’échantillon. Le grossissement sera entre 600 et 800 fois (oculaires de x15 ou x20 et un objectif de x40) (Fig. 7).Ajoutons qu’il est possible de montrer au patient sur un écran la nature de la plaque prélevée ce qui permet de l’informer sur la nature infectieuse de sa maladie paro-dontale (ou de montrer que la flore est redevenue com-patible avec la santé parodontale) (Fig. 8).

Fig. 6 : les différentes étapes du prélèvement en vue d’un examen sous le microscope à contraste de phase : après avoir réduit la largeur de la partie travaillante d’une curette 4R/4L et émoussé ses bords, le prélèvement de plaque sous-gingivale se fait délicatement au sein de la poche parodontale ; puis à l’aide d’une sonde parodontale, on dépose l’échantillon sur une lame de verre propre qui est ensuite recouvert d’une goutte d’eau (courante) ; une lamelle est ensuite déposée sur l’échantillon sur laquelle le doigt imprime une forte pression afin d’étaler l’échantillon ; cette manipulation prend quelques minutes, examen compris

Fig. 7 : le microscope, sa caméra et son écran : le microscope est relié à une caméra numérique et un moniteur afin de pouvoir montrer au patient la nature infectieuse de sa maladie et de justifier les soins locaux de désinfection à réaliser par le patient ; s’il est couplé à un ordinateur il est alors possible d’archiver les données

Fig. 8 : les différentes bactéries telles qu’elles sont observées au microscope à contraste de phase : sur cette copie de ce qui peut être observé sous le microscope à contraste de phase, on peut voir des spirochètes et des bâtonnets (flèches) (motiles en l’occurrence)

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plémentaires porte le nom de réaction d’hybridation qui résulte donc de l’appariement de la sonde à une séquence nucléotidique complémentaire présente dans l’échantillon. Pour constituer une sonde, la sé-quence nucléotidique doit être couplée à une molé-cule signal (i.e. marqueur radioactif ou chromogène comme la Biotine/Avidine) qui permet de mettre en évidence la réaction d’hybridation.Un des avantages majeurs de l’utilisation des sondes nucléiques est qu’elles permettent la détection de bactéries difficiles à cultiver ou à identifier. D’autre part, les bactéries de l’échantillon n’ont donc pas besoin d’être vivantes. Cette technique permet également de détecter des bactéries cibles en petit nombre (1 000, voire moins). La quantité d’acide nucléique peut être minime grâce aux techniques de réplication (i.e. PCR en temps réel : Amplifica-tion en Chaîne par Polymérisation). Cependant, les sondes nucléiques ne sont utilisables que pour la détection de bactéries connues et pour lesquelles le laboratoire possède les sondes correspondantes aux bactéries recherchées.Les principaux tests d’identification des bactéries pa-rodontopathogènes aujourd’hui disponibles en Fran-ce sont les tests MicroDent® (Biocentric/Hain™), Meridol Paro-Diagnostic® (GABA™) et Perio-ana-lyse® (Pierre Fabre Oral Care/Clinident™).La technique de prélèvement est très simple car elle consiste à mettre en place un ou plusieurs cône(s) de papier stérile(s) dans la poche pendant quelques dizaines de secondes (Fig. 10). Le cône est ensuite déposé dans un tube et envoyé par voie postale au laboratoire choisi. Les résultats parviennent au pra-ticien dans un délai de 8 à 10 jours.Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, le diagnostic moléculaire en parodontie cli-nique ne doit pas être systématique. Il doit se limiter aux cas de parodontites agressives ou ne répondant pas au traitement.

Cependant, la microscopie à contraste de phase pos-sède des limites. Si elle permet d’observer la motilité et la morphologie des bâtonnets motiles, des spirochè-tes, des vibrions, des parasites, des leucocytes et des cellules épithéliales (Fig. 9), elle ne peut pas dé-terminer si certaines bactéries du complexe rouge (P. gingivalis et T. forthysia) sont présentes ou ab-sentes. Cependant, il a été montré que les spirochètes et P. gingivalis cohabitent (Byrne et al., 2009). La présence de spirochètes, très facilement observables au microscope, est donc très fortement synonyme de la présence de P. gingivalis.En conclusion, il semble que l’analyse au microscope à contraste de phase soit le minimum requis en deçà duquel il n’est pas possible d’obtenir des réponses sur la nature de la flore sous-gingivale.

Les sondes nucléiquesL’utilisation des sondes nucléiques représente un progrès incontestable dans le diagnostic microbio-logique en parodontie clinique.Tous les organismes vivants nucléés contiennent dans leur génome certaines séquences d’acides nu-cléiques spécifiques qui permettent de les distin-guer les uns des autres. La caractérisation génétique est basée sur la recherche de séquences spécifiques de base de l’ARN ribosomal 16S ou de l’ADN. La succession obtenue après séquençage est analysée par bio-informatique à partir de banques de don-nées qui recensent la quasi-totalité des séquences des acides nucléiques des bactéries connues.Une sonde nucléique est un fragment d’acide nu-cléique monocaténaire (nucléotide ou oligonucléo-tide) qui peut s’apparier à des portions d’ADN com-plémentaires. Les deux brins doivent pouvoir entrer en contact l’un avec l’autre et avoir suffisamment d’homologie pour qu’une molécule bicaténaire sta-ble soit formée. Cette liaison entre molécules com-

9 10

Fig. 9 : les sondes nucléiques : le kit de prélèvement Paro Diagnostic™ de GABA comprend des cônes de papier stériles à laisser en place quelques dizaines de secondes dans la poche parodontale ; le ou les cône(s) de papier sont ensuite déposés dans un tube pour être adressés au laboratoire aux fins d’analyse

Fig. 10 : le test de risque carieux et son utilisation en parodontie clinique : ce test Vivadent™, originellement prévu pour déterminer le risque carieux, permet de savoir quelle est la quantité de streptocoques et de lactobacilles présents dans l’échantillon prélevé ; si ces bactéries sont nombreuses, le risque carieux est majeur, mais le risque parodontal faible car ces deux bactéries sont antagonistes des bactéries paropathogènes


clinic Focus


Le test BANAHélas absent du marché français, le test BANA (acro-nyme de Benzoyl - DL - arginine - 2 - Naphthylamide) est un test de diagnostic microbiologique basé sur l’ob-servation que P. gingivalis, T. forthysia et T. denticola produisent des protéases (« Trypsine-Like ») capables de lyser le substrat BANA (Chan et al., 2010).Un échantillon de plaque dentaire est appliqué sur une bandelette, puis placé dans un incubateur pendant cinq minutes. En fonction de la quantité de protéases présen-tes, la bandelette imprégnée de réactif vire au bleu. Si au moins l’une des bactéries est présente, le bleu sera plus ou moins intense. Cependant, si le test est positif, il n’est pas possible de savoir quelle est (ou quelles sont) la (ou les) bactérie(s) présente(s) dans l’échantillon.Ce test rapide, simple et utilisable au fauteuil pourrait être couplé à l’utilisation du microscope à contraste de phase permettant ainsi de diminuer le risque de faux négatif.

Les tests salivairesDans la procédure de détermination du risque carieux, le praticien utilise un prélèvement de plaque qu’il in-cube pendant 48 heures (Blique, 1997). Il s’agit dans ce cas de savoir si l’échantillon contient un nombre important de Streptococcus mutans et de lactobacilles. Si le test révèle des quantités importantes de ces deux micro-organismes, le risque carieux est important, mais peut indiquer en même temps un risque parodontal faible (et inversement) (Fig. 10). En effet, il existe un antagonisme entre les bactéries parodontopathogènes (complexe rouge) et les bactéries responsables des lé-sions carieuses.

conclusion

On voit que le praticien soucieux d’orienter le traite-ment parodontal et de le rendre plus efficace dispose de plusieurs moyens actuellement sur le marché. Il est très important de dire d’emblée que, si les examens microbiologiques, quels qu’ils soient, sont nécessaires à l’établissement d’un diagnostic étiologique, ils ne peuvent, en aucun cas, représenter le seul critère pour son établissement. En effet, la microbiologie participe à la pose du diagnostic étiologique en association avec les éléments de l’entretien, de l’examen clinique et des autres examens complémentaires (i.e. radiologie ou biologie).Au total et à ce jour, il semble que l’utilisation de la mi-croscopie à contraste de phase soit le meilleur compro-mis pour l’analyse de la plaque sous-gingivale en pa-rodontie clinique en deçà de laquelle il n’existe aucune technique fiable.L’autre attitude, non éthique, serait de se contenter de dire : mettons tout le monde sous un protocole anti-in-fectieux, celles et ceux à qui cela fera du bien ne fera pas de mal aux autres ! u

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Le « détartrage » revisité

où se trouve le tartre ?Il existe deux sortes de tartre selon qu’il se situe au-delà ou en deçà de la gencive marginale (pour revue voir Fairbrother et Heasman, 2000) :n le tartre supra-gingival trouve sa source minérale

(notamment le calcium) dans la salive (d’où l’ancien nom de tartre « salivaire ») et les aliments (Fig. 3). Sa coloration, au départ blanchâtre, se modifie en fonc-tion des aliments et des boissons ingérés ainsi que de l’éventuelle consommation de tabac (sous toutes ses formes, légales ou illégales)

n le tartre sous-gingival se minéralise à partir des sels inorganiques contenus dans le fluide gingival (d’où l’ancien nom de tartre « sérique ») et dans le sang (d’où sa couleur brunâtre due à la dégradation de l’hé-moglobine) (Fig. 4).

D’autre part et en moyenne, environ la moitié de la sur-face de la racine est occupée par le tartre sous-gingival (Richardson, Chadroff et Bowers, 1990). Il n’est donc pas nécessaire d’instrumenter la totalité de la surface radiculaire.

L e détartrage est probablement un des actes les plus couramment réalisés dans un cabinet d’omniprati-que. Un certain nombre de paradigmes, largement

ancrés chez les praticiens comme chez les patients, dé-terminent la façon dont il est couramment pratiqué :(1) le détartrage ne peut faire que du bien(2) le détartrage peut être répété autant de fois que désiré

ou demandé(3) le détartrage peut être pratiqué avec vigueur (i.e. « dé-

tartrage profond »)(4) le détartrage peut être réalisé d’emblée dès le pre-

mier contact(5) le détartrage peut être réalisé par un débutant sans

inconvénient majeur.Il n’est pas impossible que ces affirmations méritent une « révision » à la fois dans les concepts et leurs applica-tions.Le but de cet article est d’examiner pourquoi et com-ment l’élimination du tartre peut être modifiée, voire améliorée, pour que son efficacité soit augmentée à la satisfaction conjointe des praticiens et des patients.

Qu’est-ce que le tartre ?

Le tartre résulte de la minéralisation intra et extracellu-laire du biofilm microbien (i.e. plaque dentaire) (Fig. 1) (Schroeder, 1969). Il est composé de cristaux dont la nature et la composition varient selon la nature de la pla-que bactérienne ainsi que de sa localisation (Fairbrother et Heasman, 2000).Il est recouvert de micro-organismes vivants et morts. Il a été montré très tôt que les micro-organismes pathogè-nes à la surface et au sein du tartre rendent probablement les gains d’attache impossibles (Allen et Kerr, 1965). En revanche, lorsque la flore est compatible avec la santé parodontale, le tartre peut être associé à la stabilité de l’attache épithélio-conjonctive. On connaît ces cas où le tartre est abondant sans perte d’attache (Fig. 2).




1

432a 2b

l’élimination du tartre reste toujours une étape importante quasi-incontournable de tous les types de traitements parodontaux quels qu’ils soient. la question est de savoir pourquoi, quand et comment procéder au « détartrage » afin d’atteindre les buts fixés conjointement par le patient et le praticien. ce court article essaie de répondre à ces questions. Il décrit également une nouvelle technique d’élimination des spicules de tartre pour que les patients et les praticiens soient satisfaits.


Fig. 1 : histologie d’un spicule de tartre adhérent au cément et recouvert de plaque. Il fait face à un tissu gingival ulcéré ; dans cette situation, aucune ré-attache n’est possible. (1) dentine, (2) cément, (3) spicule de tartre recouvert de plaque bactérienne, (4) tissu gingival ulcéré

Fig. 2a et 2b : cas clinique où la présence de tartre est compatible avec le maintien du niveau de l’attache ; cette patiente de 55 ans ne souffre que d’une banale gingivite chronique stable malgré une absence quasi totale de visite chez le dentiste pendant des dizaines d’années

Fig. 3: localisation du tartre supra-gingival (flèches)

Fig. 4 : exemple de tartre sous-gingival (flèches)

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3

41

Il est très important de savoir qu’il n’y a pas de tartre radiculaire sous l’attache épithélio-conjonctive (ce qui n’a jamais pu être expliqué). On en déduit que si le dé-tartrage entraîne un saignement, c’est que l’instrument (curette, sonde, détartreur sonique ou ultrasonique) a rompu cette attache puisque les epithelia de jonc-tion, sulculaire et de la poche ne sont pas vascularisés (Fig. 5).En termes clairs, il résulte qu’il n’est donc pas utile d’instrumenter la partie de la racine qui ne contient pas de tartre et que l’émission de sang lors de son éli-mination doit être nulle ou minimale (en tout cas, non recherchée).

Pourquoi faut-il éliminer le tartre ?

Il existe trois raisons majeures pour justifier l’élimina-tion la plus complète possible du tartre.1. En omnipratique, la plupart des patients demandent

un « petit détartrage » pour des raisons cosmétiques à des fréquences variées (une à deux fois par an). Cette demande est licite puisque le tartre est très souvent pénalisant au niveau esthétique (Fig. 6). Cependant, très peu de patients font la relation tartre-perte d’attache.

D’autre part, certains d’entre eux confondent polis-sage avec détartrage.

2. La deuxième raison pour justifier l’élimination du tartre est qu’il représente un obstacle aux gains d’at-tache. Malgré le fait qu’il ait été montré, au niveau microscopique et de manière anecdotique, que l’épi-thélium pouvait s’attacher à des spicules microsco-piques de tartre, il est admis que cela ne peut pas être considéré comme reproductible (Listgarten et Ellegard, 1973).

3. Enfin, la présence de tartre à l’entrée de la poche ou du sulcus crée, ipso facto, un environnement anaéro-bie ce qui représente une des conditions pour que les bactéries du complexe rouge de Socransky puissent proliférer (Socranky et al., 1998).

Quand faut-il éliminer le tartre ?Il semblerait que l’élimination du tartre (surtout vigou-reuse) lorsque le parodonte est infecté soit synonyme de perte d’attache, voire d’abcès après détartrage (Fig. 7). En effet, Noël Claffey du Trinity College de Dublin a montré que le détartrage conventionnel régulier, surtout au niveau des poches peu profondes, pouvait entraîner des pertes d’attache (Claffey, 1990).Les endodontistes l’ont compris car ils n’interviennent que très rarement au niveau des canaux en période d’in-fection active de peur de déclencher ce qu’ils nomment un « Flare up » (Walton et Fouad, 1992).Nous proposons donc de procéder à l’élimination du tar-tre supra et sous-gingival à la condition que l’infection parodontale soit d’abord mise au repos clinique (absen-ce de saignement, d’halitose, de suppuration, diminution ou arrêt des mobilités et/ou des migrations) et micro-bio-logique (absence ou forte diminution des bactéries non compatibles avec la santé parodontale) (Charon, 2009).Ceci est très souvent obtenu en quelques semaines d’observance des soins locaux adéquats de contrôle de plaques, avec ou sans prescription d’un antibiotique (Fig. 8).

Avec quoi faut-il éliminer le tartre ?

Afin de respecter le cément chaque fois qu’il est né-cessaire (ce qui est souvent le cas dans les parodontites agressives), nous préconisons l’emploi d’un instrument infra-sonique tel que le SonicFlex® (Kavo™) (Laurell et Pettersson, 1988) (AAP, 2001) (Fig. 9a). Cet instrument est capable de fournir 3 000 à 6 000 cycles par seconde ce qui permet d’intervenir sans douleur. L’emploi de l’insert universel est souvent suffisant pour avoir accès au tartre sous-gingival. D’autre part, puisque la difficulté est d’avoir le meilleur accès visuel possible du tartre, nous recommandons l’emploi de loupes (Fig. 9b) et d’une trans-lumina-tion à l’aide d’une fibre optique (Johnson et al., 1989)


7

8a 8b 9a 9b 9c

5 6 Fig. 5 : tentative brutale d’élimination du tartre sans respect des tissus parodontaux

Fig. 6 : aspect inesthétique du tartre ; dans ce cas, le patient consultait pour un détartrage avant une cérémonie !

Fig. 7 : présence d’un abcès apparu une semaine après un détartrage conventionnel sur une parodontite active

Fig. 9a, 9b et 9c : matériel nécessaire pour la réalisation d’une lithotritie parodontale. (a) SonicFlex® (Kavo™), (b) Binoculaires (Dentalis™), (c) fibre optique (Dentalis™)

Fig. 8a et 8b : parodontite active (a) avant les soins locaux et (b) un mois après les soins locaux ; noter le retour à un tissu gingival sain et la fermeture « spontanée » du diastème 21/22 alors que le tartre est encore présent

Abcés

clinic Focus

décrit une technique dite de « Full Mouth Approach » (Quirynen et al., 1999).D’autre part, comme les sites à risque majeur sont les es-paces interdentaires, le tartre des faces interproximales sera éliminé en priorité.Enfin, il semble plus prudent d’éliminer le tartre en pro-cédant de la superficie vers la profondeur. En effet, avec cette approche, le risque de léser l’attache épithélio-con-jonctive est faible.À chaque séance, il est conseillé de vérifier, à l’aide d’un sondage adéquat (inférieur à 50 grammes de pression), la cicatrisation et la fermeture des lésions. Pour permet-tre la maturation du parodonte profond, un temps de 1 à 2 mois sera laissé entre chaque séance de lithotritie (Lis-tgarten, Lindhe et Hellden, 1992) (Rosling et al., 1976) (Saglie, 1977).

Que peut-on espérer de l’élimination du tartre ?Après mise au repos de l’infection, l’élimination du tar-tre se justifie essentiellement par la possibilité de fermer les lésions parodontales (Rosling et al., 1976) (Bowers et al., 1989). Évidemment, la cicatrisation des lésions est conditionnée par l’observance thérapeutique des soins locaux qui assure la pérennité des résultats (Fig. 12).La cicatrisation des lésions parodontales se fait d’abord par l’adhésion de l’épithélium de jonction à la surface de la racine puis, si possible, par la fixation des fibres supracrestales au cément à la condition qu’il ne soit pas éliminé par surfaçage. Cependant, l’épithélium de jonction peut être de longueur supérieure à celle d’un épithélium de jonction sain et normal. On parle alors de « long épithélium de jonction » qui peut atteindre plu-sieurs millimètres.

conclusion

Même si certaines études ont montré que la suppression totale du tartre ne pouvait être atteinte que très rarement (Kepic, O’Leary et Kafrawy, 1990) (Sherman et al., 1990), on voit qu’il est possible d’éliminer suffisamment de tartre pour que les lésions parodontales cicatrisent et que les patients puissent garder leurs dents.Le pré-requis pour que la lithotritie parodontale soit ef-ficace est d’obtenir d’abord une parodontite au repos clinique et micro-biologique.

(Fig. 9c). Pour les praticiens qui possèdent un micros-cope opératoire, son utilisation augmentera considéra-blement son efficacité (Fig. 10).Il est également possible d’utiliser le PerioScan® (Sirona, Siemens™) qui possède un dispositif per-mettant d’avoir un contrôle visuel et auditif de la présence ou de l’absence de spicules de tartre sous-gingival (Fig. 11).Enfin, il existe un laser (K3®, Kavo™) qui permet l’ablation du tartre mais également de vérifier qu’il a bien été éliminé. Cependant, son coût semble excessif pour ceux qui n’en ont l’usage qu’en parodontie (Muller et al., 2010). De plus, il reste à déterminer l’impact d’un rayonnement laser sur le cément.Quel que soit l’outil utilisé, la durée nécessaire pour l’élimination du tartre peut varier d’une à cinq heures de fauteuil selon la quantité, la nature, la localisation et l’adhérence des spicules de tartre. Son temps augmente également en présence de prothèses et d’éventuelles dif-ficultés d’ordre psychologique. Ceci inclut évidemment un entretien avant et après les soins. On voit immédiate-ment les conséquences financières et le « conflit » avec la nomenclature des actes en parodontie.

comment faut-il éliminer le tartre ?

L’approche décrite ci-dessous se réfère et se base sur celle qu’utilisent les médecins et chirurgiens (urolo-gues, stomatologues, chirurgiens digestifs) qui ont, eux aussi, à éliminer des calculs en prenant toutes les précautions pour ne pas léser les tissus sains environ-nant les calculs. Puisque nos confrères ont baptisé cette technique « lithotritie », nous prenons le risque de les copier et de nommer notre approche de l’élimination du tartre « Lithotritie parodontale » (Charon, 2009). Nous pensons que cette dénomination est licite car la lithotri-tie parodontale est suffisamment éloignée du détartrage décrit et couramment enseigné pour l’élimination du tartre (i.e. « détartrage parodontal profond » quelque-fois sous anesthésie).L’habitude veut que l’on pratique l’élimination du tartre par quadrant ou par sextant. Cette approche convention-nelle présente deux inconvénients. Le premier est que la cicatrisation des lésions se fait de manière asynchrone. Le second est que le patient peut avoir l’impression que la bouche n’est pas prise en charge globalement. C’est une des raisons pour laquelle certains cliniciens ont


12a 12b10 11Fig. 10 : microscope opératoire qui permet une vision parfaite du tartre (Kaps®, 3M Concept ™)

Fig. 11 : PerioScan® (Siemens™) : dispositif ultrasonique (piézo-électricité) utilisé pour l’élimination du tartre ; l’anneau vert lors de l’introduction délicate de l’insert en contact avec la surface de la racine suggère l’absence de tartre ; si l’anneau est bleu, il est fort possible qu’il reste du tartre sur la racine (flèche)

Fig. 12a et 12b : radiologie de lésions parodontales (a) avant élimination du tartre sous-gingival et (b) après son élimination ; noter les changements radiologiques

Il reste à résoudre la question de savoir si la présence de tartre est l’expression d’une réaction efficace de l’orga-nisme ou s’il s’agit au contraire d’une maladie en soi. u

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Endodontie et parodontie

tein et Simon, 2004). C’est la raison pour laquelle, en cas d’infection, il sera nécessaire de traiter - de manière conservatrice ou radicale - les deux organes (pulpaire et parodontal).Le clinicien doit alors répondre à la question suivante : quelle maladie doit bénéficier prioritairement d’une thé-rapeutique ?Il est clair que toutes les décisions d’ordre thérapeutique (extraction, pulpectomie, amputation radiculaire, traite-ment parodontal, etc.) reposeront sur la qualité et l’exac-titude du diagnostic car, comme c’est la règle en méde-cine, il faut d’abord traiter les causes pour en supprimer les effets. Il existe d’excellentes revues traitant des lésions endo-parodontales (JOE, 2008). Pour notre part, nous avons délibérément choisi d’aborder la problématique « endo-donte - parodonte » en décrivant :1. les différentes situations cliniques pulpaires et paro-

dontales les plus fréquemment rencontrées2. les attitudes cliniques possibles (i.e. diagnostic étiolo-

gique et traitements) 3. l’organe qui peut (ou doit) être traité en priorité.

1. Lésions endodontiques et parodontie On décrira ici les principales situations cliniques en rap-port avec une atteinte pulpaire et l’attitude clinique à adopter lorsqu’il existe des pathologies parodontales.

a. Pulpite Les pulpites aiguës représentent une des causes principa-les de consultation en urgence (douleurs spontanées in-tenses mais mal localisées car irradiantes). Elles peuvent être provoquées principalement par une lésion carieuse profonde, un bruxisme, une fêlure ou une fracture. Si aucun traitement n’est réalisé, cette pulpite aiguë évo-luera vers une pulpite chronique avec nécrose. Par ailleurs, il est possible d’observer des sensibilités dentinaires par exposition des tubuli dentinaires résultant d’un surfaçage radiculaire2 (Fig. 1).Attitude cliniqueDans les cas de pulpite irréversible (douleur persistante après une stimulation thermique), le patient est soulagé par la réalisation d’une pulpotomie qui sera suivie plus

L es agents princeps de la très grande majorité des maladies parodontales sont d’origine bactérienne ou peut-être même virale (Socransky et al., 1998)

(Contreras et Slots, 2000). Cependant, la nature de la réponse immunitaire à cette infection (i.e. une réaction inflammatoire contrôlée ou chronique) détermine la sur-venue ou l’absence des pertes d’attache, plus ou moins sévères et plus ou moins généralisées (Genco, 2008) (Dujardin, Charon et Joachim, 2010).Quel que soit le motif de consultation, un patient peut présenter différents états parodontaux : la santé paro-dontale, une gingivite à faible ou à haut risque qui peut se transformer en parodontite, une gingivite ulcéro-né-crotique1, une parodontite chronique de l’adulte ou une parodontite agressive (localisée ou généralisée) (Armi-tage, 1999). À l’exception des connexions vasculaires et nerveuses entre le tissu pulpaire et le desmodonte à travers le fora-men et les canaux latéraux, les tissus parodontaux et pul-paires sains ne sont normalement pas en relation anato-mique l’un avec l’autre puisque la présence du cément à la surface de la racine « isole » et « protège » l’endodonte du parodonte (Schroeder, 1988). Dans ce cas, si l’un des deux organes est pathologique, il est possible que l’autre ne soit pas affecté. En revanche, si des communications anatomiques existent entre l’endodonte et le parodonte, les agents infectieux de l’un peuvent envahir l’autre (Bender, 1972) (Goldberg et al., 1987) (Chapple et Lumley, 1999). C’est le cas lorsque le cément est absent, notamment lorsqu’il a été éliminé par un surfaçage vigoureux (Nyman et al., 1998). Il semblerait qu’à l’exception des spirochètes, il existe une certaine similitude entre la flore incompatible avec la santé parodontale et celle retrouvée au sein des pulpes in-fectées (Baumgartner, 1991) (Sundqvist, 1992) (Rôças et al., 2001) (Harrington, Steiner et Ammons, 2002) (Rots-

dr sandrine Kerisitn endodontiste,

annecyn [email protected]

1a 1b

Au cours de leur pratique quotidienne, les praticiens doivent quelquefois prendre en charge des lésions dont l’étiologie est complexe. c’est le cas lorsque les destructions tissulaires sont dues à la fois à une infection parodontale et pulpaire. le but de ce court article est de passer en revue les situations cliniques les plus courantes et de décrire les moyens de diagnostic ainsi que les traitements qui en découlent.

Fig. 1a et 1b : (a) mylolyses (11 et 21) ayant atteint la proximité des tissus pulpaires pouvant entraîner des signes de pulpite ; (b) récessions gingivales associées à des pertes d’attache (flèches) : le surfaçage a mis à nu la dentine entraînant ainsi une sensibilité pulpaire





1 Nous avons fait le choix de ne pas décrire cette pathologie où le traitement parodontal est obligatoire et interdit les soins dentaires immédiats.2 C’est aussi le cas dans 18 à 25 % lorsqu’il existe un hiatus au niveau cervical entre le cément et l’émail (Rotstein et Simon, 2004).

tard par un traitement endodontique complet (rarement réalisable en urgence).En cas de sensibilité thermique due à des récessions gin-givales, il est possible d’utiliser des vernis dentinaires et/ou des dentifrices adaptés3. En cas de pertes d’attache de sévérité légère à moyenne, il est souvent possible de conserver la dent. En revanche, si les pertes d’attache sont sévères et que la dent n’est pas fonctionnelle, le pronostic à long terme est réservé.

b. Nécrose pulpaire avec ou sans lésion apicaleLa nécrose pulpaire peut être la conséquence d’une pul-pite non traitée, d’un traumatisme (surtout pour les dents antérieures) ou d’une contamination endodontique a retro par voie parodontale (plus rare). À ce stade, le réseau ca-nalaire est infecté. Les tests de vitalité (thermiques et/ou électriques) sont alors négatifs.Les bactéries et toxines présentes dans le réseau canalaire peuvent migrer au niveau du parodonte par la voie fora-minale, par les canaux latéraux, voire par les tubuli denti-naires (en l’absence de cément) et engendrer une réaction inflammatoire parodontale (Seltzer et al., 1967) (Hiatt, 1977) (Jansson et al., 1998) (Marton et Kiss, 2000). La dent devient sensible au chaud, à la percussion et à la mastication avec une mobilité importante, surtout en cas de pertes d’attache.Attitude cliniqueUne nécrose pulpaire implique la réalisation d’un trai-tement endodontique afin d’éliminer tous les agents pathogènes contenus dans le réseau canalaire (rôle de la préparation et de l’irrigation) et de maintenir cet état de désinfection (rôle de l’obturation).Si le traitement endodontique n’est pas ou incomplète-ment mené, il y aura alors développement d’une lésion péri-apicale. Il faudra donc envisager un retraitement ou un traitement endodontique a retro si l‘abord orthograde est impossible, voire l’association des deux (Gold et Moskow, 1987).En présence de nécrose pulpaire, l’extraction d’une par-tie ou de la totalité de la dent est indiquée si les pertes d’attache sont totales (validées par un cliché radiologi-que avec un cône de gutta in situ) (Fig. 2). Cependant, la décision d’extraction ne peut se prendre qu’après avoir contrôlé l’infection pulpaire et parodontale.

c. Fractures Les fractures peuvent concerner uniquement l’organe dentaire ou impliquer les tissus parodontaux par fracture radiculaire ou corono-radiculaire (Bakland et al., 2002).Le diagnostic des fractures radiculaires se fait par une évaluation de la mobilité (variable en fonction du niveau de la fracture) et par des clichés rétroalvéolaires sous

différentes incidences. En cas de pertes d’attache, il est quelquefois difficile de « faire la part du feu » entre la mobilité due aux pertes d’attache et celle due à la frac-ture. Attitude cliniqueFractures coronairesEn cas d’effraction pulpaire, le traitement peut varier du simple coiffage pulpaire à la pulpotomie, voire à un trai-tement endodontique.Si les pertes d’attache ne sont pas importantes et que la fracture ne concerne que la partie cervicale de la dent, il est possible d’envisager une chirurgie d’élongation co-ronaire afin de permettre la réalisation de la restauration dans de bonnes conditions.Fractures radiculairesL’attitude clinique face à ce type de fracture dépendra essentiellement du niveau de la fracture. Plus la fracture radiculaire est située coronairement, moins bon sera le pronostic (Fig. 3).En présence de perte d’attache, il est rare d’observer des fractures radiculaires car la mobilité amortit les forces. Si elles sont présentes, il y a souvent indication d’extrac-tion.

d. LuxationsLors d’une luxation, il y a un déplacement de la dent provoquant des dommages des tissus parodontaux avec éventuellement une rupture du paquet vasculo-nerveux (Andreasen, 1989).Attitude cliniqueIl faut évaluer (1) le degré de la sévérité et la direction du déplacement par observation clinique et radiographi-que, (2) la sévérité de la mobilité et (3) l’état de vitalité pulpaire.En cas de mobilité importante et de pertes d’attache peu sévères, une contention sera réalisée et laissée en place pendant environ 2 semaines. La conservation de la vitali-té pulpaire sera dépendante de l’intensité du déplacement ainsi que de sa direction (les intrusions ayant un moins bon pronostic que les extrusions).Des contrôles réguliers doivent être réalisés afin de sur-veiller l’état pulpaire et l’apparition d’éventuelles zones de résorption radiculaire. Si les pertes d’attache sont importantes, il y a en général expulsion de la dent concernée (Fig. 4).

e. FêluresLes fêlures radiculaires créent des lésions endodontiques et parodontales par contamination bactérienne qui se pro-page le long du trait de fêlure (Rotstein et Simon, 2004).Cliniquement, on observe une lésion parodontale ponc-tuelle sur une face de la racine avec souvent le même


3 GABA™, Sunstar™, Colgate™, Signal™, Pierre Roland™, Septodont™, Heraeus Kulzer™, Bisico™, Voco™.

2a 2b 3 4Fig. 2a et 2b : (a) lésion endo-parodontale (nécrose pulpaire avec pertes d’attache totale) affectant une 47 et ayant nécessité (b) un traitement endodontique suivi de l’amputation de la racine distale

Fig. 3 : fracture radiculaire survenue au tiers apical d’une prémolaire maxillaire ; dans ce cas, en l’absence de signe de pathologie pulpaire et parodontale, une surveillance régulière est nécessaire

Fig. 4 : expulsion au cours des soins locaux d’une incisive mandibulaire pour laquelle les pertes d’attache étaient totales

clinic Focus

Attitude cliniqueUn traitement (ou retraitement) endodontique, avec gué-rison de la lésion péri-apicale secondaire, suffit souvent à stopper l’évolution de la résorption. Cependant, dans les cas de découverte tardive avec destruction tissulaire importante, l’extraction peut être envisagée surtout si les pertes d’attache sont sévères.Le plus mauvais pronostic dans le traitement des ré-sorptions externes concerne les résorptions cervicales externes. L’étiologie peut être d’origine traumatique ou à la suite d’un traitement d’éclaircissement interne au peroxyde d’hydrogène. Dans certains cas, l’étiologie ne peut pas être définie clairement. La résorption entraîne la destruction du cément, de la dentine et parfois même de l’émail (Fig. 7).Si la lésion est débutante et d’un abord favorable, on pourra éventuellement tenter un traitement consistant en un curetage soigneux de la zone atteinte par la résorp-tion, une préparation des surfaces à l’acide trichloracé-tique suivie de l’obturation de la cavité. Cependant, le pronostic est péjoratif lorsque la zone de résorption est importante. Si la résorption concerne la partie de la racine où il existe encore de l’attache parodontale, l’extraction est à envisager (Fig. 8).

h. PerforationsLes perforations peuvent être consécutives à une prépa-ration canalaire iatrogène ou subvenir pendant la phase de préparation des ancrages radiculaires (Torabinejad et al., 1996). Il en résulte une communication entre l’endo-donte et le parodonte. Le pronostic de ces perforations dépend de plusieurs fac-teurs comme l’ancienneté de la perforation, son étendue, son niveau plus ou moins apical et la présence d’une in-fection parodontale en regard de la perforation.Attitude cliniqueLorsqu’un traitement endodontique de la perforation est possible, il sera mené en ayant soin de réaliser un contrô-le de l’infection dans la zone de la perforation avec une obturation de celle-ci au MTA™ (Fig. 9).

phénomène sur la face opposée mise en évidence par un sondage « à pic ». Le trait de fêlure peut être mis en évidence par l’utilisation de bleu de méthylène et/ou l’observation de la dent en cause avec des aides optiques (microscope opératoire ou loupe).À l’examen radiologique, on peut fréquemment visua-liser une image « en doigt de gant » autour de la racine fêlée.Attitude cliniqueActuellement, le seul traitement à notre disposition est malheureusement l’extraction (Fig. 5).

f. Résorptions internesL’étiologie des résorptions internes n’est pas encore complètement élucidée (Heithersay, 1999). Il semblerait qu’elles résultent de processus inflammatoires pulpaires chroniques compliqués par des contaminations bacté-riennes. Elles sont habituellement asymptomatiques et généralement découvertes lors de bilans radiologiques de routine. On observe alors sur les clichés une lacune à un niveau quelconque de la racine.Attitude cliniqueLa réalisation d’un traitement endodontique adéquat per-met généralement de stopper l’évolution de la résorption (Fig. 6).Si la résorption interne communique avec le ligament avec présence de pertes d’attache, il y a souvent indica-tion d’extraction.

g. Résorptions externesIl existe différents types de résorptions externes aux étiologies variées, dont la classification a été établie (Magnusson et al., 1985) (Tronstad, 1988) (Heithersay, 1999).Les résorptions externes les plus courantes concernent les zones apicales ou latéro-radiculaires. Elles sont gé-néralement dues à la présence d’une infection canalaire associée à une lésion péri-apicale. Leur évolution est re-lativement lente et progressive et n’est donc pas toujours facilement objectivable radiologiquement, surtout à leur début.


5a

8 9a 9b 9c

5b 6a 6b 7a 7b

Fig. 5a et 5b : (a) fêlure d’une deuxième prémolaire maxillaire ayant entraîné son extraction puis (b) de la réalisation d’un implantFig. 6a et 6b : (a) résorption radiculaire interne d’une 35 associée à une résorption latéro-radiculaire externe due à une lésion endodontique péri-apicale et un instrument fracturé (b) : dans ce cas, les pertes d’attache n’étant pas sévères, la dent peut être conservée sur l’arcade après retraitement endodontiqueFig. 7a et 7b : (a) résorption radiculaire externe affectant une 46 et justifiable d’une avulsion ; (b) résorption externe consécutive à une expulsion suivie d’une ré-implantation mais sans traitement

endodontique ni suivi radiologique (cliché radiologique réalisé 8 mois après ré-implantation) ; à terme, l’extraction est inévitableFig. 8 : résorption radiculaire externe (flèche) avec pertes d’attache totales ayant entraîné une extractionFig. 9a, 9b et 9c : (a) perforation vestibulaire d’un tenon radiculaire en l’absence de traitement endodontique ; (b) après dépose de la restauration prothétique, un traitement endodontique a été réalisé avec obturation du canal (gutta) et de la perforation à l’aide de « Mineral Trioxide Aggregate » (MTA™, Maillefer®) ; (c) contrôle à 18 mois montrant la disparition radiologique des deux lésions

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Si la perforation a lieu au niveau de l’attache restante, l’extraction est en général indiquée.

2. Maladies parodontales et endodontiea. Les gingivitesIl existe deux types de gingivites selon qu’elles sont à risque de se transformer en parodontite agressive ou non. Les signes cliniques sont les mêmes (i.e. présence d’in-flammation gingivale en l’absence de pertes d’attache cliniquement et radiologiquement décelables) et ne per-mettent donc pas de les distinguer (Charon, 2009). Pour faire la différence, il faut tenir compte des principales ca-ractéristiques du risque parodontal : facteurs génétiques (antécédents familiaux avec ou sans polymorphisme du gène codant l’IL-1 ), présence de stress et d’anxiété (dépression), tabagie active, antécédents médicaux évo-quant une plus grande fragilité face aux infections systé-miques (infections herpétiques, SIDA, VIH positif, hy-perglycémie chronique, immunodépressions, grossesse, maladies hématologiques, obésité, dys-lipidémies, etc.).Attitude cliniqueEn présence d’une gingivite à risque parodontal avéré, il est impératif que la flore buccale soit rendue compatible avec la santé parodontale à l’aide de soins locaux adap-tés (antiseptiques tels que la chlorhexidine, le peroxyde d’hydrogène, les sels inorganiques, etc.) afin de suppri-mer toute source de contamination pendant et après les traitements endodontiques (Charon, 2009). D’autre part, la suppression de l’inflammation gingivale permet de réaliser les soins endodontiques dans des conditions adé-quates (Fig. 10).En présence de gingivites, les lésions endodontiques et l’inflammation gingivale pourront être prises en charge dans le même temps thérapeutique.

b. La parodontite chronique de l’adulteLa parodontite chronique de l’adulte est une pathologie courante (80 % des parodontites), évoluant lentement sur des dizaines d’années, souvent peu ou pas symptomati-que (au moins à son début) (Charon, 2009). Ce sont des patients en général âgés de plus de 40 ans pour lesquels le

diagnostic est souvent posé fortuitement au décours des soins dentaires4. Chez ces patients non traités, on retrouve souvent une flore sous-gingivale non compatible avec la santé parodontale mais peu agressive. Par ailleurs, les pa-tients ne présentent en général pas d’antécédent médical pertinent. Enfin et de manière caractéristique, à quantité de plaque supra-gingivale et d’inflammation gingivale égale, les pertes d’attache sont localisées aux sites où il existe des soins et/ou de la prothèse (Fig. 11). Pour ce type de parodontite, il est possible de faire le choix d’un traitement parodontal « conventionnel » (i.e. hygiène dentaire, détartrage, surfaçage, mise à plat des poches parodontales à l’aide de chirurgies à lambeau). Le risque de récidive est faible dès lors que les conditions de santé systémique ne changent pas et que le contrôle de plaque reste adéquat. Attitude cliniqueDans ce type de parodontite chronique, il est très fré-quent qu’il y ait de très nombreux soins et/ou prothèses, avec ou sans présence de lésion endodontique.Les pathologies pulpaires peuvent être prises en charge rapidement malgré la présence d’une infection parodon-tale, somme toute banale. Cependant, l’instauration d’un contrôle de plaque rigoureux est - et reste - requis.

c. Les parodontites agressives Les parodontites agressives (anciennement appelées « parodontite à progression rapide » ou « à début préco-ce ») s’observent chez de jeunes adultes (de 25 à 35 ans) pour lesquels on retrouve souvent des facteurs de risque parodontal majeurs (antécédents familiaux de parodon-tite sévère, Génotype IL-1 positif, tabagie, stress, diabète non contrôlé, etc.). Les pertes d’attache peuvent être de sévérité inégale, mais toujours généralisées (Fig. 12). Au contraire des parodontites chroniques de l’adulte, la symptomatologie est riche, surtout lors des poussées actives (saignement, mobilité, migration, sensibilité au froid, halitose, tassements alimentaires, suppuration, ré-cession gingivale). Certains de ces symptômes d’origine parodontale (suppurations, abcès, mobilité) peuvent être confondus ou partagés avec ceux des pathologies pulpai-res rendant ainsi le diagnostic relativement difficile. Dans ce cas, les tests de vitalité pulpaire prennent ici toute leur

10a

12a 12b

10b 11a 11b

4 De tels patients sont souvent étonnés d’apprendre que « leurs

dents se déchaussent ».

Fig. 10a et 10b : (a) cas d’une gingivite généralisée à faible risque parodontal chez un jeune homme de 30 ans interdisant la réalisation de soins dans de bonnes conditions ; (b) après résolution de l’inflammation à l’aide de soins locaux, les soins dentaires peuvent être réalisés

Fig. 11a et 11b : cas d’une parodontite chronique de l’adulte ; chez ce patient de 60 ans, on observe

que les lésions sont survenues aux sites où existent des restaurations prothétiques

Fig. 12a et 12b : cas d’une patiente de 30 ans où les lésions parodontales sont généralisées en l’absence quasi totale de carie ; en cas de lésions pulpaires, le traitement endodontique ne pourra être réalisé qu’après mise au repos de la pathologie parodontale par un traitement anti-infectieux adapté

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appelées « parodontites juvéniles localisées »), les lésions sont souvent limitées aux incisives et aux premières mo-laires (Fig. 15). Il s’agit d’une maladie relativement rare survenant chez des adolescents. Dans ce type de patholo-gie, on retrouve souvent des antécédents familiaux de pa-rodontites sévères. D’autre part, lors des survenues d’épisodes d’infection pa-rodontale aiguë, les symptômes peuvent évoquer des ma-ladies pulpaires (notamment en présence d’abcès). Dans le cas de lésions terminales, on peut observer des pulpites a retro par propagation des agents infectieux via le foramen apical (Jansson et al., 1995).Les parodontites agressives sont, hélas, trop souvent traitées de manière inadéquate par des soins locaux non adaptés5 avec détartrage et surfaçage vigoureux (Charon, 2009). Ces patients ne peuvent pas justifier d’un traite-ment parodontal « conventionnel ». Il faut avoir recours aux antiseptiques adaptés afin de contrôler la plaque supra et sous-gingivale. D’autre part, si le cément est éliminé par surfaçage, il est possible d’observer des lésions pulpaires par pénétration des agents infectieux à travers les tubuli dentinaires (Adriaens et al., 1988) (De Deus, 1975) (Ki-rkham, 1975). Ceci est d’autant plus vrai lorsque les pertes d’attache sont quasi totales (Kobayashi et al., 1990). Attitude cliniqueEn dehors des situations d’urgence (douleurs, signes gé-néraux), les lésions endodontiques ne pourront être trai-

tées avec succès que lorsqu’un traitement parodontal actif adapté sera terminé ou, à tout le moins, lorsque l’infection parodon-tale sera sous contrôle (Fig. 16). En effet, si les traitements endodontiques sont réalisés dans une bouche au parodon-te infecté, non seulement le praticien tra-vaillera dans des conditions défavorables, mais exposera le patient à des récidives parodontales et endodontiques à plus ou moins long terme.

conclusionsQuelles que soient la chronologie et les relations anatomiques que peuvent entre-tenir des lésions endodontiques et paro-dontales, ce qui peut être discriminant du point de vue pratique est la présence de l’une des maladies parodontales actives. Dans ce cas, s’il existe une atteinte pul-paire avérée, l’endodonte doit, bien en-tendu, être traité. Cependant, lorsqu’il existe une parodontite agressive évolu-tive, le traitement parodontal est un pré-requis avant la prise en charge de l’at-teinte pulpaire. En revanche, s’il s’agit d’une parodontite chronique de l’adulte ou d’une gingivite à faible risque paro-dontal, le traitement des lésions endo-dontiques peut être entrepris d’emblée (Tableau 1). u

importance. Il est possible d’utiliser la microscopie pour distinguer les exsudats d’origine endodontique de ceux d’origine parodontale (Trope et al., 1988).En cas de pertes d’attache sévères et afin de déterminer la réelle position de l’attache épithélio-conjonctive et/ou si les lésions parodontale et endodontique communiquent entre elles, il est fortement conseillé de réaliser un ou plu-sieurs cliché(s) rétro-alvéolaire(s) en présence d’un ou plu-sieurs cônes de gutta au sein de la lésion (Fig. 13). Avec cette technique, on est quelquefois surpris de constater que la destruction des tissus parodontaux (dont l’os parodon-tal) est moins importante que ne le laissait penser l’image radiologique (Charon, 2009). D’autre part, s’il existe une fistule (ce qui est relativement rare dans les lésions parodontales pures), son trajet et son origine seront déterminés de la même façon (Fig. 14).Au total, les éléments cliniques et radiologiques mènent souvent au diagnostic étiologique. Enfin, dans certaines circonstances médicales (i.e. hyper-glycémie non contrôlée, immunodépression, maladies cardiovasculaires, etc.), il est prudent de faire réaliser des examens biologiques et de se mettre en rapport avec le mé-decin interniste pour éviter que l’infection et son traitement ne mettent en danger la santé générale du patient. Dans de tels cas, il est quelquefois nécessaire d’avoir recours aux antibiotiques et de retarder les soins endodontiques.Pour les parodontites agressives localisées (anciennement


13a 13b 14a 14b

15a

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15b

16bFig. 13a et 13b : mise en place de cônes de gutta au sein de la lésion endo-parodontale ; (a) pertes d’attache totales avec lésion pulpaire (nécrose) ; (b) le cône de gutta indique qu’il n’y a pas de perte d’attache apicalement au cône de gutta

Fig. 14a et 14b : communication entre une lésion parodontale et endodontique mise en évidence par l’insertion d’un cône de gutta dans la lésion parodontale et émergeant dans la fistule vestibulaire

Fig. 15a et 15b : chez ce jeune homme de 19 ans, les abcès parodontaux récurrents sur les molaires ont été traités (à tort) par pulpectomies ; cependant, l’absence de prise en charge de la pathologie parodontale a eu pour conséquences des

extractions et la récidive des abcès sans cicatrisation des lésions parodontales

Fig. 16a et 16b : parodontite agressive généralisée qui était sous contrôle après un traitement parodontal actif chez cet homme de 52 ans ; cependant, (a) deux nécroses pulpaires (13/12) avec résorption radiculaire apicale (12) sont survenues brutalement (présence d’un stress psychologique majeur) ; ces lésions ont justifié d’un traitement endodontique adéquat (Dr Olivier Lerouge, Lille) ; (b) les dents très mobiles en phase aiguë endodontique sont devenues fonctionnelles avec une amélioration radiologique un mois après prise en charge des nécroses pulpaires

5 L’hygiène dentaire classique, même rigoureuse, n’est pas suffi-sante pour contrôler l’infection et peut conduire au diagnostic erroné de « parodontite réfractaire ».

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RemerciementsLes auteurs tiennent à remercier vivement Kim et Alizée BOURBON ainsi que le docteur Serge BAL pour leur aide précieuse au cours de la rédaction du manuscrit.

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Présence d'une lésion pulpaire

Gingivites

Risque faible

TT Endo*+

Hygiène dentaire

TT Paro**PUIS

TT Endo

TT Paro***+

TT Endo

TT Paro****PUIS

TT Endo

Risque fort Chroniques Agressives

Parodontites

tableau 1

Arbre de décision de la chronologie des traitements endodontiques et parodontaux

* Traitement endodontique ** Traitement parodontal soins locaux avec antiseptiques *** Traitement parodontal conventionnel (hygiène, détartrage, surfaçage, chirurgies)**** Traitement parodontal médical (soins locaux avec antiseptiques avec ou sans antibiotique, lithotritie)

En cas de lésion pulpaire, le traitement endodontique peut-être entrepris d’emblée dans le cas de gingivite à risque faible (l’hygiène dentaire dans ce cas suffit à résoudre l’inflammation gingivale) ou de parondontite chronique de l’adulte (un traitement conventionnel peut suffire).En revanche, un traitement parodontal (utilisation d’antiseptiques avec ou sans recours aux antibiotiques) doit précéder les soins endodontiques dans le cas de gingivite à fort risque parodontal ou de parodontite agressive.

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Au gré de différentes discussions avec nos confrères, je constate que de nombreux cabinets n’ont pas d’objectif spécifique et travaillent au jour le jour. Ils enchaînent les années et font le bilan a posteriori en étant malheureusement, souvent déçus. Je souhaitais donc, à l’aube de cette nouvelle année, période en général propice à la réflexion, vous interpeller sur l’importance de se fixer des objectifs et la manière de les formuler.

D éfinir un objectif n’est pas un gadget de ma-nagement de plus. En effet, des objectifs écrits, documentés donneront des résultats

bien meilleurs que des objectifs aléatoires et non mesurables. La citation de Sénèque prend ici tout son sens : « Il n’est pas de vent favorable pour celui qui ne sait pas où il va. » Toutefois, la formulation d’objectifs n’est pas aussi évidente qu’elle le paraît à première vue.Les objectifs doivent être formulés dans un langa-ge clair. Un objectif abstrait comme par exemple « avoir un meilleur exercice » peut signifier des choses très différentes d’un praticien à un autre. C’est la raison pour laquelle les objectifs du cabinet doivent être établis pour répondre à un certain nom-bre de questions précises :S’agit-il d’un objectif :- de stabilisation, c’est-à-dire maintenir ce qui est

acquis, des délais, la qualité, un montant ?- de progrès, c’est-à-dire améliorer les résultats ob-

tenus les années précédentes, sans nouveauté ?- de changement, c’est-à-dire du nouveau, qui ap-

porte une dimension différente à atteindre ?

Il est ensuite important de formuler les objectifs sous une forme valable et efficace pour mettre toutes les chances de votre côté. Je vous recommande vi-vement d’avoir recours à la technique « SMART », qui semble toute appropriée.

smArt signifie :• spécifique• mesurable• Acceptable• réaliste• Déterminé dans le temps

Un objectif doit être spécifique : Un objectif ne peut pas être formulé de manière vague et générale, mais de manière rigoureuse et précise. Que voulez-vous précisément ?Un objectif doit être mesurable :Qu’un praticien pense intuitivement avoir atteint ses objectifs est souvent un indicateur insuffisant de réus-

site. Si l’objectif est atteint, il doit être mesurable et non pas basé sur des intuitions ou des impressions. Des normes doivent être établies. Il est d’ailleurs important d’évaluer, de pouvoir mesurer si les objectifs visés ont été atteints. Cette mesure peut se traduire sous forme de quantité, de qualité, de temps, d’argent.Un objectif doit être acceptable :Les objectifs doivent être acceptés par l’équipe, l’orga-nisation, les patients, etc. Il est important que l’objectif défini s’inscrive dans la vision, le projet du cabinet. Il doit vraiment dépendre de vous-même, être sous votre contrôle. Il ne doit pas vous être imposé. En d’autres termes, vous devez en être le propriétaire.Un objectif doit être réaliste :Lors de la détermination de l’objectif, il est utile de s’accorder du temps de réflexion au sujet de la faisa-bilité et du réalisme de l’objectif. Si l’objectif est trop ambitieux, il est impossible de l’atteindre. Il sera inévi-tablement démotivant et apportera son lot de stress et de frustrations. C’est pourquoi il est important de prendre en considération les facteurs de succès : comment sau-rez-vous que vous avez réussi ?Un objectif doit être déterminé dans le temps :L’objectif doit être arrêté dans le temps. Il est impor-tant de convenir d’une échéance à laquelle l’objectif doit être atteint, de préférence pas plus d’une année. Par rapport à cette date butoir, il peut aussi exister des objectifs intermédiaires, qui seront une fois atteints en-courageants par rapport à l’objectif final. Je rajouterai à ces éléments deux points très importants à mes yeux :Un objectif doit être formulé positivement :En effet, il est bien connu que la forme joue sur le fond. Privilégiez des formules du type : « Je veux… » plutôt que « Je ne veux plus… ». Utiliser également des ver-bes d’action, beaucoup plus mobilisants.Un objectif doit être écologique :Une fois votre objectif formulé, vous devez vous assu-rer de pouvoir le maintenir, de pouvoir garder le cap ! En cours de route, prévoyez d’Évaluer et de Réajus-ter votre objectif au besoin afin de pouvoir respecter vos capacités et vos limites. C’est en ce sens que votre objectif doit être écologique c’est-à-dire qu’il respecte votre biorythme et n’excède pas vos possibilités. Par ailleurs, vérifiez que vos convictions personnelles et professionnelles ne rentrent pas en conflit. Si tel était

Dr edmond BiNhasn Fondateur

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le cas, n’hésitez pas à modifier vos objectifs. Enfin, posez-vous la question par rapport à l’atteinte de cet objectif, si vous aurez à terme plus d’avantages que d’inconvénients ? Les conséquences doivent être envi-sagées et acceptées : qu’est-ce que je perds si j’atteins mon objectif ?La définition d’objectifs est véritablement au cœur de la recherche de la performance. C’est désormais une des composantes critiques pour un exercice plus serein. C’est ce qui vous permettra d’aller chercher vos enfants à la sortie de l’école ou de rentrer plus tôt chez vous le soir. Définir les objectifs correctement est le premier pas pour les atteindre, c’est pour ainsi dire déjà la moi-tié du travail de fait.

« Le malheur est de ne pas savoir ce que nous voulons et toute notre vie de courir après pour essayer de l’obtenir ».

Tom Peters, théoricien du management

Pistes de réflexion pour définir ses objectifs et exercer sereinement son activité professionnelleBeaucoup de praticiens subissent leur activité profes-sionnelle et se laissent emporter par le courant de leur vie quotidienne. Et pourtant, prendre le contrôle de sa vie professionnelle est la clé d’un exercice serein. Mais cela exige de définir le type de vie désiré. À chacun ses aspirations. Mais, indépendamment de la façon dont chacun définit sa qualité de vie, vous devrez toujours prendre en compte cinq facteurs pour atteindre vos ob-jectifs propres :

1. Éliminez les sources du stress Le stress se développe souvent lorsque le praticien essaye de réaliser une dentisterie de qualité alors que dans le même temps il est confronté à toute une série de tâches fastidieuses qui le détournent de sa vocation. Il a été prouvé que ce n’est pas le stress de courte durée (normal dans toute activité professionnelle) qui est de nature à aboutir à un véritable « burn-out » (dépression d’origine professionnelle). C’est bien le stress répété sur du long terme. Le stress quotidien permanent est à l’origine d’une baisse de la capacité de concentra-tion qui engendre elle-même une perte d’efficacité. Il empêche toute vision globale de l’activité du cabinet à moyen terme et réduit les objectifs du praticien à une gestion au jour le jour.

2. Ne vous attachez pas aux seuls résultats financiers

Je déconseille généralement d’orienter toute l’activité du cabinet vers le seul objectif de rentabilité financière, élément certes majeur dans la vie du cabinet. En effet, en oubliant le cœur de son métier, le risque existe de devenir « un robot dentiste ». Aussi est-il important

de considérer l’amélioration des résultats financiers non pas comme une fin en soi, mais tout simplement comme la conséquence d’une meilleure organisation et la récompense de traitements bien réalisés. J’ai pu constater tout au long de ma carrière de coach que les objectifs financiers constituent un bon guide mais un mauvais maître !

3. Évitez cependant la dépendance financière

Préserver son indépendance financière personnelle et professionnelle est sans doute l’un des facteurs les plus importants permettant d’améliorer sa qualité de vie. Maîtrisez complètement vos découverts et établissez un budget prévisionnel. Cela vous évitera d’être confronté à des déficits récurrents beaucoup plus difficiles à régler que ce qu’ils apparaissent à première vue. Attention donc au surinvestissement inutile, aux prélèvements personnels incontrôlés et aux achats impulsifs.

4. Soyez en bonne forme physiqueL’exercice dans un espace confiné, le port du masque et des gants, la torsion permanente du dos, la concen-tration visuelle sur une surface réduite, les bruits stri-dents, etc. constituent des agressions permanentes pour le chirurgien-dentiste. Si de plus l’activité hors cabinet est elle-même source de stress, les limites nerveuses ris-quent vite d’être dépassées. Aussi, sans être moralisa-teur, il est important, à long terme, d’arriver au cabinet en forme. Pour cela, veillez donc à faire de l’exercice physique (si possible en plein air), dormez suffisam-ment, ayez de bonnes habitudes alimentaires et faites des check-up annuels avec une attention particulière à votre dos et votre cœur !

5. Évitez les influences négativesJe n’irai pas jusqu’à conseiller d’éteindre la radio et la télévision au moment du journal télévisé. Mais, je vous invite à ne pas trop écouter vos patients et les personnes de votre entourage qui ont systématiquement un état d’esprit négatif (nous en connaissons tous !). Ils auront toujours de bonnes raisons pour vous décourager vis-à-vis de vos propres objectifs.

Je suis convaincu qu’une qualité de vie élevée est un objectif que chaque praticien devrait viser. Il est tou-jours possible de se satisfaire d’une vision à court terme. Mais le bonheur ne peut s’obtenir qu’en ayant une vision large et à long terme de sa vie profession-nelle avec un plan d’actions. Réflexion intéressante à l’aube de cette nouvelle année… u


L es contrats d’assurance-vie sont toujours le pla-cement préféré des français malgré les nouvelles dispositions et ce pour une bonne raison :

Ils n’ont pas d’égal. Faisons un état des lieux.

la fiscalité reste avantageuse pour vos plus-valuesSeules les plus-values sont soumises à imposition et la fiscalité appliquée aux plus-values diminue avec l’an-cienneté de votre contrat (Fig. 1).

la transmission de patrimoine reste libre et facileVous choisissez de transmettre votre capital, en cas de décès, à la (aux) personne(s) de votre choix.Le(s) bénéficiaire(s) ne paieront pas d’imposition :n jusqu’à 152 500 € par bénéficiaire pour tous les verse-

ments que vous aurez effectués avant 70 ansn jusqu’à 30 500 €, tous bénéficiaires confondus et tous

contrats confondus, pour les versements effectués après 70 ans.

Depuis le 1er janvier 2010, les plus-values constatées au moment du décès du souscripteur sont soumises aux prélèvements sociaux.L’assurance-vie peut répondre à différents besoins :n valoriser une réserve d’argent disponiblen constituer un capital pour financer vos projetsn aider ses enfants à se lancer dans la vien préparer sa retraiten transmettre un capital. Quels sont les cas d’exonération d’impôt ?Hormis les contrats DSK qu’il n’est plus possible de souscrire depuis le 1er juillet 2007.D’autres cas d’exonération d’impôts sont notamment prévus :n pour les contrats souscrits avant 1983n et pour les contrats d’au moins 8 ans et souscrits

jusqu’au 25 septembre 1997.Mais, les intérêts et plus-values réalisés restent néan-moins soumis aux prélèvements sociaux (au taux de 12,1 % à partir du 1er janvier 2009).

Il est possible de bénéficier d’une réduction d’impôt pour les primes versées en 2006 pour certains contrats d’assurance-vie souscrits au bénéfice d’une personne handicapée.Sortie à échéance et droits de successionLe capital transmis aux héritiers de l’assuré est exonéré de droits de succession dans certaines limites. En cas de sortie en rente viagère, elle est soumise à l’impôt sur le revenu, mais seulement pour une fraction qui dépend de l’âge au jour de la sortie.Attention : à partir du 1er janvier 2010, les intérêts obte-nus sur les contrats d’assurance-vie multi-supports sont soumis aux prélèvements sociaux au taux de 12,1 % lors de leur liquidation par succession.

désignation du bénéficiaire

Le bénéfice d’un contrat d’assurance-vie est fait au pro-fit d’une ou plusieurs personnes.Vous devez être précis dans la désignation du ou des bénéficiaires afin de permettre leur identification au mo-ment du versement du capital. Vous avez également la possibilité de changer de bénéficiaire lorsque la clause n’est plus adaptée.Lorsqu’il y a acceptation de la clause bénéficiaire elle est irrévocable.Aussi, afin d’éviter que le bénéficiaire d’un contrat d’as-surance-vie n’accepte le bénéfice du contrat, sans que l’assuré en soit informé, voire contre sa volonté, l’accep-tation doit faire l’objet d’un accord de l’assuré.Après acceptation du bénéficiaire validée dans ces conditions, l’assuré ne peut plus disposer d’avance ou demander le rachat de son contrat sans l’accord du bé-néficiaire.Remplissez la clause bénéficiaire avec votre conseil en gestion de patrimoine, il vous informera précisément par rapport à vos objectifs patrimoniaux et successoraux.

les différentes possibilités de gestion d’un contrat d’assurance-vieLes différents contrats n Les contrats en euros : le capital est garanti et en fin

de contrat, l’assuré recevra nécessairement le montant des versements majorés des intérêts au taux minimum garanti. (Depuis le 28 juillet 2005, il est possible de transformer un contrat d’assurance-vie en euros en contrat d’assurance-vie unités de compte ou en contrat d’assurance-vie multi-supports, sans perte d’antério-rité fiscale).

n Les contrats en unités de compte (parts de Sicav ou de sociétés civiles immobilières par exemple) : le capital varie en fonction du marché de référence.

La nouvelle donnedes contrats d’assurance-vie

conseil éco

alain carNeLn conseil en gestion

de patrimoine


Ancienneté du contrat taxation des plus-values du contrat

moins de 4 ans 35 % ou taux du barème progressif de l’impôt sur le revenu

de 4 à 8 ans 15 % ou taux du barème progressif de l’impôt sur le revenu

Plus de 8 ans

Abattement annuel : 9 200 € pour un couple soumis à imposition commune

4 600 € pour une personne seule

Au-delà de l’abattement : 7,5 % ou imposition au barème progressif de l’impôt sur le revenu

1

La nouvelle donnedes contrats d’assurance-vie


Attention : l’assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte, mais pas sur leur valeur. n Les contrats multi-supports : ils comportent des sup-

ports libellés en euros et des supports libellés en unités de compte.

n Les contrats d’assurance-vie investis en actions, avec certaines contraintes d’investissement (ils existent de-puis le 1er janvier 2006).

Concernant les contrats MULTI SUPPORTS et MULTI GESTION, un questionnaire doit être rempli afin de vous sensibiliser sur votre aversion au risque boursier.Les compagnies d’assurances ont beaucoup innové ces dernières années du fait des fortes variations boursières.Les options de gestion à votre disposition :n l’investissement progressifn les fonds horizonsn la gestion pilotéen le mandat de gestionn la garantie plancher décèsn arbitrage automatique des plus values n arbitrage automatique des moins valuesn ré-allocation automatique sur la base de la répartition

fixée par le souscripteurn accès Internet : vous avez la possibilité de visualiser

votre contrat et sur certaines compagnies, de faire éga-lement des arbitrages.

Vous avez donc la possibilité de diversifier vos avoirs sur différents supports. Suivant les compagnies vous avez le choix entre un montant minimum par support ou un pourcentage.Votre stratégie d’investissement doit être définie par rap-port à :n un versement unique (un seul versement)n des versements libres (plusieurs versements du mon-

tant que vous souhaitez et quand vous voulez)n des versements programmés, réguliers que vous pou-

vez augmenter ou réduire selon vos possibilités n la durée d’investissementn votre aversion au risque boursiern vos objectifs finaux.Vous pouvez souscrire autant de contrats d’assurance-vie que vous le voulez, il n’y a pas de limite, l’intérêt étant de diversifier soit par rapport aux choix offerts sur le marché en sélectionnant les options qui vous intéres-sent dans les contrats ou encore le nombre de supports auxquels vous avez accès, soit par rapport à vos objec-tifs financier et patrimoniaux.Rémunération de l’épargne Le taux de revalorisation net de l’épargne varie selon les performances des contrats proposés sur le marché et selon leurs engagements contractuels, le taux est net de frais de gestion.Les compagnies ont la possibilité, dans certaines limites, de garantir un taux minimum de revalorisation calculé sur une périodicité annuelle.Rachats et avances Si vous avez besoin d’effectuer des retraits d’argent en cours de contrat, vous pouvez demander à l’assureur soit :n une avance sur le contrat : l’avance correspond à un

prêt et évite de clore le contrat et de perdre les avanta-ges fiscaux de l’assurance-vie

n un rachat partiel du contrat : une partie de la somme, qui est due à l’assuré, lui est versée, l’autre partie reste investie dans le contrat

n le rachat total correspond à une résiliation du contrat avant son échéance.

Frais n de droits d’entrée ou d’adhésionn de frais de souscriptionn de frais d’acquisition (ils peuvent être prélevés sur

chaque prime)n ou de frais de gestion (ils sont prélevés chaque année

sur l’ensemble de l’épargne).Tous les frais doivent être prévus précisément dans le contrat.Attention : des frais d’acquisition peuvent aussi être perçus globalement au début du contrat (précompte de frais) notamment dans le cas des contrats à primes pério-diques. Je vous déconseille fortement ce type de contrat.

les avantages patrimoniaux que procure l‘assurance-viePlusieurs pistes peuvent être envisagées : en voici quelques-unes qui pourront être explorées avec votre conseil en gestion de patrimoine.n la co-souscription qui ne peut être faite qu’en cas de

régime matrimonial de communauté universellen le démembrement de la clause bénéficiaire est égale-

ment une piste à étudiern la donation à hauteur des montants hors taxationn les donations inter générations (grands-parents, petits-

enfants)n la transmission du capital peut se faire en rente au

conjoint à vien les retraits réguliers autour de 4 % du capital ne coû-

tent que 1 à 2 %. % en imposition au-delà de 8 années de détention du contrat.

conclusion

Le contrat d’assurance-vie est un outil patrimonial très efficace, vous permettant de mener à bien votre straté-gie. Faites-vous accompagner par votre conseil en ges-tion de patrimoine qui établira avec vous non seulement cette stratégie mais aussi le suivi et les solutions adap-tées aux différents changements qui interviendront dans votre vie. Mon conseil : c’est un investissement à long terme, pas uniquement pour la fiscalité, mais aussi pour obtenir des résultats. Aussi n’hésitez-pas à souscrire plusieurs contrats adaptés à vos différents objectifs. u

Alain carnel - cPi investissementsconseil en gestion de patrimoineciF n°a008700 auprès ciP. asso. agréée amFTél. : 01 43 05 97 80 – email : [email protected]

Auteur


erGo PraTicconseil rh

rodolphe cocheTn consultant

en management odontologique

n chargé de cours magistral à l’uFr d’odontologie de Paris Vii

n chargé de cours magistral aux Facultés de médecine dentaire de casablanca et rabat

Votre assistante dentaire a avant tout besoin de confiance, d’autonomie et de responsabilités. Elle risque de vous quitter plus rapidement que vous ne pouvez l’imaginer si les promesses faites à l’embauche ne sont pas tenues ou si vous ne lui présentez aucune perspective d’évolution ou de promotion en cours de route...

Par quels moyens l’intégrer et la fidéliser sans céder sur l’essentiel ?S’il n’y a pas de solution toute faite, une chose est sûre, les discours sur le mode : « C’est à elle d’entrer dans le moule, de s’habituer à mon mode d’exercice et de faire les efforts nécessaires pour s’intégrer et s’adapter » sont inopérants.

Par quoi commencer ?Si un accueil convivial et personnalisé est souvent bienvenu lors de l’intégration ou du recrutement de sa nouvelle recrue (c’est la moindre des me-sures de politesse…), un management inadapté à son profil social et professionnel ne pardonnera pas. Les chirurgiens-dentistes employeurs doi-vent également comprendre qu’ils ne sont pas de mauvais « recruteurs », et que, quelque précaution qu’ils prennent dans la présélection ou la sélection de leur assistante dentaire qualifiée ou débutante, seules l’étude et la mise en place d’un mode de management précisément adapté au profil de l’as-sistante permettra de la fidéliser et de lui donner l’envie de se dépasser dans le cadre de son exer-cice. Il est donc indispensable de repenser à cha-que intégration d’un nouveau personnel (clinique, administratif ou logistique) sa politique de gestion des ressources humaines, d’évaluation ou de ré-munération si l’on envisage de construire une re-lation de travail productive, fiable et pérenne. La prise en compte de variables telles que plaisir de travailler, sécurité de l’emploi, flexibilité des ho-raires et transparence des objectifs et décisions est également impérative. Enfin, pour pérenniser la collaboration avec ses nouvelles recrues, aussi bien qu’avec ses assis-tantes déjà fidèles, il faut régulièrement se donner les moyens de les motiver : formation continue, incitation salariale, souplesse, marques de recon-naissance, sont quelques-unes des clés pour retenir son personnel.

la motivation par le salaire, le choix de la facilitéL’application d’une vraie logique d’individuali-sation des salaires, avec des règles de jeu com-munes, claires et équitables est toujours payante,

si l’on prend soin de préserver la cohérence de la grille des rémunérations de l’ensemble de l’équi-pe. Il n’est en effet pas envisageable que vous ne récompensiez pas aussi bien les performances cli-niques que les performances administratives de vos assistantes. La notion de mérite est très im-portante ; par exemple, rémunérer une assistante dentaire sur la base de primes sur des objectifs (techniques) relevant de ses compétences est une modalité de traitement salarial équitable. Pour autant, il ne faudrait pas systématiser la logique de la motivation « matérielle », en particulier en privilégiant exclusivement et trop facilement l’as-pect financier. La motivation par le salaire n’est pas adaptée à la spécificité organisationnelle de certains cabinets dentaires. Il convient donc de ne pas suivre ex abrupto le modèle ou l’exemple de ses confrères (sous prétexte que cela aurait « bien marché », du moins un temps), et de ne pas se laisser séduire par des solutions « clés en main » faussement rationnelles et parfois nuisibles à la cohésion de l’équipe. Certains cabinets den-taires ont mis en place du jour au lendemain, sans entretien préalable d’évaluation, ni bilan de moti-vation et d’intérêts professionnels, une indexation du salaire variable de leur assistante dentaire sur la progression du CA du cabinet, ou, pis encore, sur le chiffre d’affaires annuel du cabinet. En somme, ils ont confié à des assistantes dentaires censées effectuer des performances cliniques, des responsabilités commerciales en contradiction non seulement avec la convention collective nationale des cabinets dentaires qui fixe les conditions de travail ainsi que la charte de poste, mais plus en-core avec le profil psycho-professionnel de leurs assistantes cliniques qui n’ont absolument pas à pâtir du stress d’un « commercial » éhonté. Fort heureusement, ces dérives dites de « développe-ment organisationnel » n’ont concerné qu’une infime minorité de cabinets dentaires en Europe sous l’impulsion de certains groupuscules de coa-ching. Le résultat, on le connaît : l’assistante den-taire a quitté son poste, voire le métier, ne suppor-tant plus la pression quasi-constante par échéances mensuelles ou trimestrielles du « chiffre », n’étant d’ailleurs pas vraiment conciliante avec la comp-tabilité et les finances ! Certaines ont su jouer le

Mieux communiqueravec son assistante dentaire

Mieux communiqueravec son assistante dentaire

jeu quelques mois, mais ont fini par ne plus avoir le sens de la rémunération dite « équitable », ré-clamant toujours plus, jusqu’au conflit ouvert avec la hiérarchie. Aussi, une grande majorité d’assis-tantes dentaires le mentionnent avec force lors des entretiens annuels d’évaluation : « Vous savez, ce n’est pas en nous donnant des objectifs financiers, ou en nous faisant marcher à la carotte, que nous ferons mieux notre travail. Quand on a des res-ponsabilités cliniques et qu’on est passionnée par son métier, on ne peut pas faire autrement que son maximum, en toute conscience professionnelle. On est déjà suffisamment stressée par le souci de rigueur opératoire et logistique pour ne pas avoir à supporter la pression du chiffre d’affaires qui ne nous préoccupe et ne nous intéresse en rien ». En somme, il convient d’étudier la mise en place d’un levier de motivation par la rémunération variable de manière individualisée, toujours dans le res-pect de la cohésion de l’équipe et en fonction de la cartographie comportementale des ressources humaines du cabinet dentaire. Ce qui marche dans un cabinet n’est pas applicable in extenso dans un autre. Un cabinet dentaire n’est pas et ne sera jamais assimilable à une entreprise : ce sont les spécificités et les particularismes du Management Odontologique™.

management réglementé, pour des réunions encadréesL’écoute est une qualité recherchée par l’assistan-te dentaire, qui veut se sentir encadrée, évaluée et motivée d’autant plus dans une microstructure, où seules les relations externes (patients) permettent de casser la routine. Des rendez-vous réguliers et hebdomadaires avec le praticien en particulier durant la période d’essai, sont bienvenus. Ils per-mettront de réduire le turnover alarmant des as-sistantes dentaires, qui est l’un des plus élevés du secteur des soins médicaux. C’est aussi un moyen de transmettre de manière formelle vos observa-tions, conseils et nouvelles consignes, mais aussi de faire en sorte que votre assistante s’exprime clairement sur la façon dont elle souhaite progres-ser, dans votre intérêt. Ces instants de communica-tion « à bâtons rompus » sont ressentis par la gran-de majorité du personnel des cabinets dentaires, comme un moyen d’échapper momentanément au stress du métier, tout en se donnant les moyens de réfléchir sur les perspectives de développement initiées et souhaitées par le praticien gérant et sur

les conditions d’amélioration de l’organisation du cabinet dentaire.Le briefing en début de journée est reconnu par bon nombre de praticiens et d’assistantes comme l’un des leviers de motivation incontournables d’un cabinet dynamique, organisé et proactif. Au demeurant, si certains praticiens m’indiquent qu’ils ne ressentent pas la nécessité de sa mise en place systématique et quotidienne (elle doit pourtant être systématique, sinon, mieux vaut la supprimer définitivement de la politique de mana-gement du cabinet), les assistantes dentaires qua-lifiées et expérimentées sont unanimes sur l’inté-rêt de passer en revue chaque début de matinée, certains rendez-vous de la journée, pour prévenir d’éventuels changements parfois intempestifs de protocoles et pour permettre à l’assistante de pré-parer le matériel (ou le plateau) adéquat et d’an-ticiper au mieux les soins du praticien : gagner ne serait-ce que 30 secondes à une minute entre chaque patient est pour l’assistante l’objet d’un rêve souvent inaccessible (et pourtant, ô combien ce laps de temps serait profitable à l’ensemble du cabinet…) ! Il s’agit aussi et surtout de définir les priorités de chacune des assistantes afin d’optimi-ser le rendement de chacun des postes de travail du cabinet. En général, le briefing a lieu en début de matinée, à l’embauche, et dure selon les cas


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de 8 à 30 minutes selon la configuration RH du cabinet. Il est recommandé de solliciter la parti-cipation active de son personnel, en favorisant la prise de parole, ainsi que les feed-back ou deman-des de reformulation. Il ne faut pas perdre de vue que ce qui semble évident au praticien, n’est pas aussi limpide pour l’assistante. La mise en place du briefing est capitale et incontournable pour un praticien en exercice individuel exerçant avec une seule assistante dentaire polyvalente. Un praticien exerçant en solo (sans aucun support clinique, ad-ministratif ou logistique) ne saurait se dispenser des principes du Management Odontologique™ en commençant par recruter sa première assistante dentaire grâce aux services à l’emploi du site : www.dentalemploi.com.Le débriefing de fin de journée n’est par contre pas stratégique dans tous les cabinets et nombre de ces réunions sont improductives, selon les dires des praticiens. Certains se contentent trop souvent de considérer ces réunions comme des moyens de mettre à plat les non-dits, réduisant ces instants de réflexion, à des plaintes ou récits égotistes, fa-vorisant l’empathie et déstabilisant l’équipe. Je conseille donc par défaut de supprimer ce type de réunions.La réunion hebdomadaire, idéalement casée le lundi en début d’après-midi d’une durée approxi-mative d’une heure, est productive, si l’ensemble de

l’équipe exploite son contenu relativement aux cas cliniques qui ont récemment posé problème au pra-ticien dans la proposition des meilleures solutions thérapeutiques. C’est également une excellente façon de suivre les performances de son personnel, de faire le point sur la maîtrise et le développe-ment des compétences de son équipe, de manière individuelle et participative. C’est aussi lors de ces réunions que l’on décèle les besoins en formation continue de son personnel et que l’on met en œuvre les moyens pédagogiques pour pallier aux insuffi-sances professionnelles de son équipe. La réunion mensuelle. Cependant, on préférera remplacer à juste titre ces réunions hebdomadai-res, bien trop chronophages, par une réunion de développement de deux à trois heures environ par mois. Par précaution, cette réunion doit être initiée et encadrée par un professionnel du management selon des règles strictes et formelles de prépara-tion, d’organisation, d’arbitrage et de rédaction (compte rendu). u

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