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Extrait de la publication

Sous la direction deSTEPHANE GUAY ET ANDRE MARCHAND

LES TROUBLES LIESAUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES

DEPISTACE, EVALUATION ET TRAITEMENTS

Les Presses de I'Universite de Montreal


Couverture: Lutrecia by Damian Buenaventura Campeny y Estrany, © RamonManent/Corbis. La Villette Science Project in Paris, © Yves Forestier/Corbis Sygma. TheHuman Brain and Spinal Column in a French Dictionary of Natural History from 1849,© Michael Masian Historic Photographs/Corbis.

Catalogage avant publication de Bibliotheque et Archives CanadaVedette principale au litre:

Les troubles lies aux evenements traumatiques: depistage, evaluation et traitementsComprend des ref. bibliogr.

ISBN-10 2-7606-2018-2

ISBN-13 978-2-7606-2018-6

I. Traumatisme psychique — Depistage. 2. Traumatisme psychique — Traitement.3. Nevroses post-traumatiques. 4. Psychotherapie. I. Quay, Stephane, 1969-II. Marchand, Andre, 1951 6 oct- .

RC552.T7T76 2006 616.85'21 C2006-940668-5

Depot legal: 2e trimestre 2006Bibliotheque et Archives nationales du Quebec© Les Presses de 1'Universite de Montreal, 2006

Les Presses de 1'Universite de Montreal remercient de leur soutien financier le ministere duPatrimoine canadien, le Conseil des Arts du Canada et la Societe de developpement desentreprises culturelles du Quebec (SODEC).

Imprime au Canada en mai 2006


REMERCIEMENTS

Ce livre est le resultat d'une collaboration exceptionnelle des auteurs de chacun deschapitres et nous leur en sommes extremement reconnaissants. Nous souhaitonsegalement exprimer notre profonde gratitude:

• envers la direction du Centre de recherche Fernand-Seguin de 1'HopitalLouis-H. Lafontaine et celle du Departement de psychologic de 1'Universitedu Quebec a Montreal pour le soutien qu'elles ont apporte a la redaction decetouvrage;

• a nos conjointes respectives, Josee et Suzanne, pour leur soutien indefec-tible ;

• aux employes des Presses de PUniversite de Montreal;

• aux etudiants, assistants et coordonatrices de recherche ainsi qu'aux profes-sionnels et chercheurs avec lesquels nous travaillons en etroite collabora-tion sur differents projets;

• aux victimes d'evenements traumatiques qui acceptent tres genereusementde participer aux recherches permettant de faire avancer les connaissances.

Page laissée blanche


TABLE DES MATIERES

CHAPITRE 1 Depistage et evaluation des troubles liesaux evenements traumatiquesLouis JEHEL ET STEPHANE GUAY i

CHAPITRE 2 Epidemiologie de Petat de stress post-traumatiqueRICHARD BOYER, STEPHANE GUAYET ANDRE MARCHAND 23

CHAPITRE 3 Facteurs de risque et de protection dansla modulation de 1'etat de stress post-traumatiqueMELISSA MARTIN, VANESSA GERMAINET ANDRE MARCHAND 51

CHAPITRE 4 Les modeles cognitivo-comportementaux de 1'etatde stress post-traumatique:considerations theoriquesAURORE SEGUIN-SABOURAUD 87

CHAPITRE 5 Une theorie neurocognitive des processusimpliques dans le developpement et la remissiondes psychotraumatismesALAIN BRUNET, KARINE SERGERIE ETVINCENT CORBO 119

CHAPITRE 6 L'etat de stress post-traumatique chez les enfants:manifestations et traitementCAROLINE BERTHIAUME, MAXIME BERIAULTET LYSE TURGEON 137

CHAPITRE 7 Psychotraumatismes: strategies d'interventionpsychothe'rapique postimmediateANDRE MARCHAND, ISABEAU BOUSQUETDES GROSEILLIERS ET ALAIN BRUNET 165

CHAPITRE 8 Les interventions psychologiques pour 1'etatde stress post-traumatiqueSTEPHANE GUAY, ANDRE MARCHAND, VICKY LAVOIE,FRANCOIS GRIMARD ET SUZIE BOND 191


ViH • LES TROUBLES LlfiS AUX fiVENEMENTS TRAUMATIQUES

CHAPITRE 9 L'EMDR est-elle une intervention efficace pourtrailer Petat de stress post-traumatique?MAXIME BERIAULT, SERGE LARIVEE ETPIERRE A. GREGOIRE

CHAPITRE 10 La pharmacotherapie de 1'etat de stresspost-traumatiquePIERRE LANDRY, PHILIPPE C6TE ETNICOLE MAINGUY

CHAPITRE 11 Etat de stress post-traumatique et atteintesneurologiques: etat des connaissances etimplications cliniques en neuropsychologieHELENE PINEAU

CHAPITRE 12 Depression et etat de stress post-traumatiqueFRANCOIS DUROCQ ET GUILLAUME VAIVA

CHAPITRE 13 Sommeil et etat de stress post-traumatiqueSOPHIE DESJARDINS ET ANNE GERMAIN

CHAPITRE 14 Impact du soutien social sur 1'etat de stresspost-traumatique: donnees empiriques, aspectsetiologiques et strategies d'interventionSTEPHANE GUAY, ANDRE MARCHAND ETVALERIE BILLETTE

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CHAPITRE 1

Depistage et evaluation des troubles lies

aux evenements traumatiques

Louis JEHEL ET STEPHANE GUAY

Table des matieres

1. Diagnostics d'etat de stress aigu et de stresspost-traumatique 3

2. Autres troubles specifiques pouvant decoulerd'un evenement traumatique 62.1 Troubles immediats peritraumatiques 6

2.1.1 La stupeur dissociative 62.1.2 Reaction aigue a un facteur de stress 6

2.2 Troubles postimmediats constitues 62.3 Sommaire 7

3. Troubles psychiatriques comorbides frequemment associes 73.1 Depression, comportement de dependance

et risque de suicide 73.2 Caracteristiques somatiques et psychosociales 8

4. Strategies devaluation cliniques 94.1 L'entrevue clinique 94.2 L'utilisation des mesures quantitatives 94.3 Les principaux instruments de mesure valides

en langue francaise 104.4 Les instruments de mesure des consequences

psychopathologiques specifiques d'un evenementtraumatogene 104.4.1 Les instruments disponibles

pour Theteroevaluation 114.4.2 Les instruments disponibles

pour 1'autoevaluation 11


4.5 Les instruments de mesure des consequencespsychopathologiques non specifiques d'unevenement traumatogene 124.5.1 Les instruments disponibles

pour 1'heteroevaluation 124.5.2 Les instruments disponibles

pour Pautoevaluation 135. Criteres a considerer pour le diagnostic differentiel 146. Identifier les «faux positifs» 157. Perspectives de recherche 15

7.1 L'evaluation dans le cadre d'une etude 157.2 Particularite du contexte des catastrophes 167.3 Les enquetes epidemiologiques 177.4 Reflexions relevant de la deontologie 17


Depistage et evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 3

Les troubles lies aux evenements traumatiques ne sont habituellement pas tresdifficiles a diagnostiquer, a condition que le clinicien les explore avec les ques-tions et les procedures adaptees. Que Pevenement soit recent ou tres ancien, le cli-nicien doit, avant de definir une strategic de soins, preciser 1'etendue dessymptomes et leur severite. Certains professionnels de la sante expriment leurinquietude, considerant que le questionnement trop systematise pourrait avoirun effet suggestif sur la symptomatologie. Cependant, cette crainte n'est pas cor-roboree par les faits et cette evaluation quantitative n'aura de poids que si elle estcoherente avec 1'evaluation globale du clinicien. D'autres redoutent le caractereintrusif de questions precises adressees a un patient souffrant, alors que, dansnotre pratique de ces methodes devaluation, nous observons le plus souvent lasatisfaction des patients. Us disent etre heureux d'entendre ou de lire des ques-tions qui leur permettent d'exprimer leur douleur, ce qui constitue une premiereetape des soins dans une demarche d'identification des symptomes. Bien entendu,ces outils doivent etre utilises avec le respect ethique necessaire pour ajuster 1'eva-luation et le choix des mesures aux circonstances de la rencontre avec le clinicienet a Petat clinique du patient. Cette evaluation est done avant tout une aide pourle clinicien et le patient.

1. Diagnostics d'etat de stress aigu et de stress post-traumatique

L'etat de stress aigu (ESA) et Fetal de stress post-traumatique (ESPT) constituentsans aucun doute les troubles les plus frequemment associes a 1'exposition a unevenement traumatique. L'ESA et 1'fiSPT sont des diagnostics relativement recentsdans la nomenclature psychiatrique. Afin de poser un diagnostic d'fiSPT (voir leresume des criteres diagnostiques dans le Tableau 1.1), il faut, en premier lieu (cri-tere A), que la personne ait dti faire face a un evenement traumatique, durantlequel son integrite physique ou celle d'autrui a pu etre menacee, et auquel elle areagi par une peur intense, un sentiment d'impuissance ou un sentiment d'horreur.

TABLEAU i .1 Etat de stress post-traumatique, adaptation des criteresdu DSM-IV (1994)

A. Le sujet a ete expose a un evenement traumatique dans tequet les deux elements suivantsetaient presents:

(i) Le sujet a vecu ow a ete temoin ou a ete oblige de faire face I un on des evenementsdurant lesquels des individusont pu mourtr qu etre gravement blesses ou bien ontete menaces de mort ou de grave blessure ou durant lesquels son integrite phy-sique ou cetle d'autrui 3 pu etre menacee.

{2) La reaction de ia personne a revenement doit comprendre une peur intense, unsentiment de d&sespoir ou d'horreur.

B« La personne dolt revlvre de maniere persistante I'evinement traumatique par des sou-venirs repetftjfs ou des rives.

C, La personne doit eviter de mantere persis inte ce qui est associe au traumatisme, avecemoussement de la reactivite generale (ne preexistant pas au traumatisme).

D» La personne doit vivre des symptdmes perslstants traduisant une activation newrovl-getative (ne preexistant pas au traumatisme).


4 • LES TROUBLES LIES AUX EVENEMENTS TRAUMATIQUES

£. La perturbation (symptomes des criteres B, C et D) dure plus d'un mois.

F. La perturbation entrame une souffranee significative ou une alteration du fonctionne-ment social, professionnel ou dans d'autres domaines tmportants.

De plus, il faut specifier que le trouble est:

Aigu: si la dur£e des sympt&mes est de mains de trois mois

Chronique: si la duree des sympt6mes est de trols mois ou plus.

A survenue differee: si le debut des symptdmes survient au rnoins six mois apres le facteur destress,

Source: DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.

Les symptomes subsequents doivent etre presents. Us se divisent en trois cate-gories : la reviviscence de 1'evenement traumatique (critere B), Pevitement persis-tant de stimuli associes au traumatisme et Pemoussement de la reactivite generate(critere C) et,enfin, 1'activation neurovegetative (critere D). Le diagnostic d'fiSPTsuppose que ces perturbations se manifestent durant un mois minimum. Les cri-teres diagnostiques de PESA sont similaires a ceux de PESPT. Toutefois, les symp-tomes doivent survenir entre 2 jours et 4 semaines suivant 1'evenement et 1'accentest mis sur la presence des symptomes dissociatifs (voir le critere B du diagnosticd'fiSA dans le Tableau 1.2).

TA B L E A u 1.2 Critere B de I'etat de stress aigu

Durant I'evenement ou apres avoir vecu I'evenement perturbant, Pindividu a presente aurnoins trois des symptdmes dissociatifs suivants:

(1) un sentiment subjectif de torpeur, de detachementou une absence de reactivite emo-tionnelle;

(2) une reduction de la conscience de son environnement (par exemple,« etre dans lebrouillard »);

(3) une impression de derealisation;

(4) une impression de depersonnalisation;

(5) une amneste dissociative {c,-a-d. tncapacite a se souvenir d'un aspect important dutraumatisme).

Source: DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994.

Si le clinicien se trouve en presence d'un patient presentant un ou plusieurs dessymptomes d'ESA ou d'ESPT, il devrait alors entamer une procedure de depis-tage.

En premier lieu, il est essentiel de le questionner sur la survenue anterieured'un eVenement traumatique afin d'identifier celle-ci. Pour y arriver, il peut etresouhaitable de fournir des exemples de ce type d'evenements (une agression, unaccident, un vol, etc.). Dans l'affirmative, le clinicien devrait continuer de poser desquestions dans le but de determiner si le patient a developpe un ESA ou un ESPT.Vous trouverez dans le Tableau 1.3 des exemples de questions que les clinicienspeuvent poser aux patients afin d'identifier les principaux criteres diagnostiquesde ces deux troubles selon le DSM-IV.


Depistage et evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 5

TABLEAU i .3 Questions utiles pour identifier un trouble liea un evenement traumatique

«At* cours des dernieres semalnes ou derniers mois, avez-vous vecu on Evenement qui a pumettre votre vie ou votre mt<k} rtts§ physique ou celte d'un autre en danger ? »

« Pendant ou a ta suite de i'evenement, avez-vous ressenti une peur intense, un sentiment d'im-puissance ou d'horreur ?»

« Durant l'ev£nement, avez-vous eu ('impression d'etre detache, d'itre moins conscient devotre envtronnement, de ne plus etre vous-meme ou etes-vous incapable de vous souvenird'un aspect important de I'evenement ? »

« Avez-vous eu des flashs-back ou descauchemars au sujet de I'evenement ?»

«Depuis I'evenement, evitez-vous des situations ou des endroits relies I I'evenement paq u'ils vous causent des malaises importants ?»

«Oepuis I* evenement, vivez-vous des symptomes tels que difficultes a dormir, irritabilite,difficultes a vous concentrer, surveillance excessive ou sursauts exageres ? »

« Les syrnptdmes identifies precedemment durent depuis combien de temps ? »

«Aquel degr£ ces symptomes aifectent-ils votre fonctlonnement personnel, social ou profes*sionnel?»

Pour favoriser Tidentification d'un ESA ou d'un ESPT, il est important que lepatient se sente en securite afin de mieux devoiler les informations concernantson intimite et son etat dysfonctionnel (Meichenbaum, 1994). A cet egard, lepremier contact est considere comme un element critique et la relation entre leprofessionnel et le patient doit avant tout etre chaleureuse et securisante afind'aider le patient a raconter son histoire et a se sentir compris, accepte", soutenu etnon isole (Carlson, 1997). II est done primordial que la formulation des questionsne soit pas utilisee ou percue par ce dernier comme un contre-interrogatoire.L'entrevue doit plutot viser a ce que la victime s'exprime sur le vecu reel du trau-matisme, la chronologic des evenements, 1'exposition a la mort ou aux blessures,puis sur son experience e'motive, notamment les sentiments d'impuissance, d'hor-reur ou de frayeur. Consequemment, il est recommande de prevoir une dureed'entrevue qui permettra au patient de s'exprimer.

Neanmoins, de nombreuses victimes eprouvent de la difficulte a exprimerverbalement leurs emotions et leurs sentiments en rapport avec I'evenement trau-matique. II peut en etre ainsi soit parce qu'elles veulent eviter d'en parler ou parcequ'elles se sentent honteuses ou coupables de ce qui leur est arrive. Certaines mani-festent des affects restreints et d'autres sont plus ou moins conscientes qu'elles ontete traumatisees, car elles eprouvent de nombreux symptomes dissociatifs.D'autres n'arrivent pas a raconter convenablement ce qui leur est arrive ou nepeuvent pas decrire facilement leur etat emotionnel durant et apres I'evenementtraumatique. Aussi, le recit peut etre entache d'amnesie partielle. Finalement, cer-taines victimes ne font pas le lien entre 1'incident traumatique et les difficultespsychologiques ou physiques pour lesquelles elles consultent un specialiste. Ainsi,un patient ne revelera pas d'emblee qu'il a vecu un evenement traumatisant ni1'etendue des symptomes qui en decoulent (Guay, Mainguy et Marchand, 2002).


2. Autres troubles specifiques pouvant decouler d'un evenementtraumatique

2.1 Troubles immediats peritraumatiques

On peut discerner des troubles immediats peritraumatiques qui sont caracterisespar une reaction de detresse emotionnelle pouvant etre intense et associee a dessymptomes de dissociation. A cette phase, 1'utilisation d'outils psychometriquesdimensionnels est seulement possible pour preciser la severite des symptomes.La criteriologie du DSM-IV ne permet pas d'inclure ces troubles et nous pouvonsutiliser ceux de la Classification internationale des maladies 10 (CIM-10).

2.1.1 La stupeur dissociative

Le diagnostic de stupeur repose sur la constatation d'une diminution importanteou d'une absence des mouvements volontaires et d'une reactivite normale a des sti-muli externes qui touchent la vue, 1'ouie ou le toucher, sans que 1'examen cliniqueet les examens complementaires ne mettent en evidence une cause physique. Parailleurs, on dispose d'arguments qui demontrent 1'origine psychogene du trouble,dans la mesure ou il est possible de mettre en evidence des evenements ou desproblemes stressants recents. De cette definition sont exclus la stupeur depres-sive, maniaque, ou les troubles catatoniques organiques.

2.1.2 Reaction aigueaun facteur de stress

II s'agit d'un trouble transitoire, survenant chez un individu ne presentant aucunautre trouble mental manifeste, a la suite d'un facteur de stress physique et psy-chique exceptionnel et disparaissant habituellement en quelques heures ou enquelques jours. La survenue et la gravite d'une reaction aigue a un facteur de stresssont influencees par des facteurs de vulnerability individuels et par la capacite dusujet a faire face a un traumatisme. La symptomatologie est typiquement mixte etvariable, et comporte initialement un etat« d'hebetude » caracterise par un certainretrecissement du champ de la conscience et de 1'attention, une impossibility aintegrer des stimuli et une desorientation. Get etat peut etre suivi d'un retrait crois-sant de 1'environnement (pouvant aller jusqu'a une stupeur dissociative — voirF44.2) ou d'une agitation avec hyperactivite (reaction de fuite ou fugue). Letrouble s'accompagne frequemment des symptomes neurovegetatifs d'une anxietepanique (tachycardie, transpiration, bouffees de chaleur). Les symptomes se mani-festent habituellement dans les minutes suivant la survenue du stimulus ou de1'evenement stressant et disparaissent en 1'espace de deux a trois jours (souvent enquelques heures). II peut y avoir une amnesic partielle ou complete (F44.0) de1'episode. Quand les symptomes persistent, il convient d'envisager un change-ment de diagnostic.

2.2 Troubles postimmediats constitues

Cette categoric est differente des autres dans la mesure ou sa definition ne reposepas exclusivement sur les symptomes et revolution, mais egalement sur 1'un ou


Depistage et evaluation des troubles lies aux &v£nements traumatiques • 7

1'autre des deux facteurs etiologiques suivants: un evenement particulierementstressant entrainant une reaction aigue a un facteur de stress, ou un changementparticulierement marquant dans la vie du sujet, comportant des consequencesdesagreables et durables et aboutissant a un trouble de 1'adaptation.

2.3 Sommaire

Des facteurs de stress psychosociaux relativement peu severes a travers des eve-nements de la vie peuvent precipiter la survenue ou influencer le tableau cliniqued'un grand nombre de troubles classes dans ce chapitre, mais il n'est pas toujourspossible de leur attribuer un role etiologique, d'autant plus qu'il faut prendre enconsideration des facteurs de vulnerabilite, souvent idiosyncrasiques, propres achaque individu. En d'autres termes, ces evenements de la vie ne sont ni necessairesni suffisants pour expliquer la survenue et la nature du trouble observe.

En revanche, on admet que les troubles lies a un evenement traumatique sonttoujours la consequence directe d'un facteur de stress aigu important ou d'untraumatisme persistant. Les evenements stressants ou les circonstances penibles etpersistantes constituent le facteur causal primaire et essentiel, en 1'absence duquelle trouble ne serait pas survenu. Les troubles reunis dans ce chapitre peuvent ainsietre considered comme des reponses inadaptees a un facteur de stress severe oupersistant, dans la mesure ou ils interferent avec des mecanismes adaptatifs effi-caces et conduisent ainsi a des problemes dans la fonction sociale.

Les troubles psychiques post-traumatiques evoluent spontanement avec letemps, le plus souvent vers une reduction du nombre de symptomes (Kessler,Sonega, Bromet, Hughes et Nelson, 1995). La plupart des auteurs, en particulierdans les etudes epidemiologiques rapportees par Kessler, Breslau et leurs colla-borateurs (Kessler et al., 1995; Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991) etMacFarlane et Papay (1992), constatent 1'apparition d'autres symptomes non spe-cifiques. II s'agit principalement de consommation abusive d'alcool, d'episodesdepressifs, de symptomes d'anxiete generalisee ou de troubles phobiques etpaniques, ainsi que de plaintes somatiques.

3. Troubles psychiatriques comorbides frequemment associes

Devaluation des consequences d'un evenement traumatogene doit aussi rechercherles pathologies les plus frequemment associees a 1'ESPT. Ces pathologies peuventmeme dominer la symptomatologie.

3.1 Depression, comportement de dependance et risque de suicide

Parmi ces pathologies, nommons en tout premier lieu la depression. Des 1991,Breslau affirmait que la comorbidite se situait entre depression et fiSPT. Elle attei-gnait 36,6 % pour les personnes exposees a un evenement traumatogene.L'importance de cette comorbidite a ete confirmee par Kessler et al (1995).

Apres la depression, le comportement de dependance est le trouble comorbidele plus frequemment associe a 1'fiSPT dans la population generale (Kessler et a/.,


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1995). Le depistage des comportements de dependance est necessaire pour tous lesgroupes de victimes, notamment lorsque les evenements traumatogenes sont sur-venus dans 1'enfance, en particulier les agressions sexuelles repetees (Teusch, 2001;Langeland, Draijer et van der Brink, 2004). Au-dela de ces troubles, revaluation durisque de suicide doit etre systematique aupres de personnes souffrant de psy-chotraumatisme. Oquendo et al. (2005) confirment que les personnes presentantun ESPT ont un risque beaucoup plus eleve de comportement suicidaire, meme en1'absence de trouble depressif ou autre trouble anxieux. En France, Vaiva et al.(2004) soulignent 1'importance des comportements suicidaires parmi les victimesexposees dans 1'etude « Sante mentale en population generale » (SMPG), piloteepar le CCOMS France, realisee entre 1999 et 2003 chez plus de 36 000 personnesrepresentatives des 45 000 000 de Francais de plus de 18 ans. Cette augmentationdu risque suicidaire est associee a 1'ensemble des troubles lies au trauma.

3.2 Caracteristiques somatiques et psychosociales

Les liens entre pathologies somatique et post-traumatique sont souvent evoqueset doivent etre pris en compte, comme le rappellent Schnurr et Green (2004). Eneffet, les perturbations physiologiques connues, qui font suite a un evenementtraumatique, notamment sur le plan cardiovasculaire, et les modifications de com-portement ont un impact sur la qualite de la sante. De plus, des consequences sontobservees. Le processus engage par la reaction de stress pourrait agir sur descontraintes corporelles et augmenter la survenue de pathologies somatiques; ildoit done etre pris en compte.

De meme, 1'evolution de certaines pathologies, comme le VIH, est marqueepar la survenue d'un evenement traumatogene et d'un ESPT (Leserman, Whetten,Lowe, Stangl, Swartz et Thielman, 2005). D'autre part, plusieurs auteurs ontconfirme le retentissement dans la vie relationnelle, pour des militaires ou descivils, de la presence d'un ESPT. La presence de ces symptomes est le plus sou-vent reliee a la hausse des difficultes relationnelles. Riggs, Byrne, Weathers et Litz(1998), mais aussi Prigerson, Maciejewski et Rosenheck (2001), mettent en paral-lele le developpement de 1'ESPT dans la societe' et le nombre des divorces qui yprevaut (Prigerson et al., 2001).

Le role du soutien social est considere par Shalev, Tuval-Mashiach et Hadar(2004) comme une variable tres importante contribuant a justifier les interventionsprecoces pour restaurer un soutien social; la faiblesse de celui-ci laisse predire laseverite du ESPT ulterieur. Altinda, Ozen et Sir (2005) ont aussi reconnu chez lesvictimes d'un tremblement de terre le role majeur du soutien social dans la priseen charge immediate des victimes. L'importance des liens entre le soutien social et1'ESPT est souvent evoquee, mais peu evaluee de fa^on precise (Guay, Billette etMarchand, 2006). Ces auteurs insistent sur la necessite de developper unerecherche plus definie dans cette direction du soutien social en analysant lesaspects cognitifs et emotionnels sous-jacents et, d'autre part, sur 1'interet des stra-tegies therapeutiques qui mobilisent les ressources du soutien social, dont celles ducouple (Guay et al, 2004).


Depistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 9

Enfin, il est essentiel d'evaluer 1'historique ou 1'etat actual des compensationsou indemnisations reclamees. D'une part, un litige avec le tiers payeur peut consti-tuer un facteur de stress qui contribue a exacerber 1'anxiete de la victime. D'autrepart, il peut amener 1'individu a exagerer 1'autoevaluation qu'il fait de ses difficul-te"s afin d'obtenir gain de cause ou encore d'eviter qu'on mette fin a son indemni-sation. Il va sans dire que de tels facteurs sont susceptibles d'influencer samotivation a changer et ses attentes par rapport a la therapie.

4. Strategies devaluation cliniques

Devaluation des troubles lies aux evenements traumatiques demande aux clini-ciens de considerer plusieurs aspects, et ce, a 1'aide de diffe'rentes methodes.

4.1 L'entrevue clinique

L'entrevue clinique permet de recueillir des informations essentielles sur un bonnombre de dimensions. Selon Brillon (2005), le clinicien devrait tenter d'obtenirdes informations sur les reactions post-traumatiques suivantes: une breve des-cription de 1'evenement traumatique, le niveau de fonctionnement depuis 1'eve-nement, les facteurs pretraumatiques ayant pu disposer 1'individu a developperdes difficultes (histoire traumatique anterieure, par exemple), les facteurs de main-tien (qualite du soutien social, par exemple) et les attentes de la victime face a latherapie. D'autre part, 1'entrevue constitue 1'occasion d'evaluer 1'experience spe-cifique de la victime. Par le biais d'un echange avec le patient, il est possible decomprendre les effets differentiels d'un type d'evenement traumatique par rapporta un autre (agression sexuelle versus accident de voiture). II est egalement pos-sible d'examiner 1'interpretation que 1'individu fait de 1'evenement et de ses reac-tions tels la reviviscence, les manifestations d'hyperactivite, les problemes dememoire, etc. Enfin, 1'entrevue constitue aussi 1'occasion d'identifier des aspectsemotionnels associes au trauma tels 1'agressivite, la rage, 1'impulsivite, la honte,etc. Notons que des instruments de mesure standardises ne permettent pas demesurer ces emotions.

4.2 L'utilisation des mesures quantitatives

Une approche pouvant fournir une mesure quantitative s'impose aupres des cli-niciens et des chercheurs, car elle contribue a structurer 1'evaluation vers des objec-tifs precis dans une demarche rigoureuse. Elle permet de rendre operationnels lescriteres impliques dans le diagnostic clinique ou la severite du trouble et d'endonner une mesure chiffree. A partir de cette information, on peut proposer undiagnostic selon des regies precises et des references donnees, comme le DSM-IV ou la CIM-10. Dans ce cas, on parle d'instruments categoriels, car ils attribuenta un sujet une categoric diagnostique.

II faut egalement mesurer la place du patient dans la dimension exploree pouren donner un indicateur de severite ou d'intensite. On parle alors d'instrumentsde mesure dimensionnels. L'approche dimensionnelle etudie les phenomenes



psychiques, comme des grandeurs non directement mesurables, mais liees aucumul d'indicateurs directement mesurables, les items. Les instruments d'evalua-tion standardised correspondants sont destines a evaluer la grandeur a partir desindicateurs. La puissance de ces informations quantitatives s'appuie aussi sur laconnaissance de leurs limites et des biais dont elles peuvent souffrir, et constitueainsi une etape dans revaluation du trouble.

4.3 Les principaux instruments de mesure valides en langue francaise

Nous avons retenu les principales mesures valides utilisees pour les troubles spe-cifiques comme PESPT et les manifestations peritraumatiques en associant unexemple d'une mesure utile pour identifier des troubles comorbides, mais sansexhaustivite pour cette derniere categoric. Nous distinguons dans ce chapitre,d'une part, les mesures ne"cessitant I'intervention d'un evaluateur pour la realisa-tion d'une heteroevaluation et, d'autre part, les questionnaires visant a une auto-evaluation.

Deux caracteristiques majeures de la reaction peritraumatique ont ete clai-rement identifiees et deux questionnaires y repondent. La traduction et la valida-tion du questionnaire sur les experiences de dissociation peritraumatique (PDEQ)ont ete coordonnees par Alain Brunet (Brunet et al, 2002), avec Pautorisation desauteurs Marmar, Weiss et Metzler (1997), a partir du « Peritraumatic DissociativeExperience Scale ». Ce questionnaire est constitue de 10 items, mesures de 1 a 5.11 mesure Pintensite de Petat dissociatif au cours d'un evenement traumatique. Ladissociation est, d'apres les auteurs, un des meilleurs indicateurs de stress aigu etun excellent critere predictif de stress post-traumatique (Marmar et al., 1994).Ces symptomes dissociatifs se caracterisent par une reduction de Petat deconscience, une focalisation ou un emoussement emotionnel, avec un sentimentde detachement par rapport a Penvironnement. Le resultat est obtenu en effec-tuant la somme ou la moyenne des 10 items. Le « seuil clinique » de cette mesureest de 1,5 pour la moyenne.

L'inventaire de detresse peritraumatique (PDI) a ete construit par AlainBrunet et al. (2001) pour mesurer le critere A2 de PESPT dans la classification duDSM-IV. II a ete traduit et valide en langue francaise par Louis Jehel et ses colla-borateurs (Jehel, Brunet, Paterniti et Guelfi, 2005). II contient 13 items mesuresde 0 a 4. Les resultats vont de 0 a 52. La consigne pour chaque item est de coter sareponse en fonction de « ce que vous avez ressenti pendant et immediatementapres Pevenement critique ». Le resultat total moyen est obtenu par la somme desitems divisee par le nombre d'items. La qualite de ses caracteristiques psycho-metriques et de sa capacite a predire des troubles post-traumatiques (Brunet,St-Hilaire, Jehel et King, 2003) permet de recommander son utilisation.

4.4 Les instruments de mesure des consequences psychopathologiquesspecifiques d'un evenement traumatogene

Nous citerons en premier lieu les mesures valides pour une heteroevaluation faitepar un clinicien forme a cette pratique, puis les outils permettant une autoeva-

Dfyistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 11

luation des patients, dormant une information sur la severite des symptomes, etnon sur le diagnostic.

4.4.1 Les instruments disponibles pour I'heteroevaluation

La Clinician Administred PTSD Scale (CAPS; Blake et a/., 1990) mesure la fre-quence et 1'intensite de chaque symptome en utilisant des questions standardi-sees. Elle permet d'evaluer la presence actuelle d'ESPT ainsi que des troublespost-traumatiques survenus dans le passe de 1'individu. Elle suit rigoureusementles criteres diagnostiques de 1'ESPT tels qu'ils sont definis par le DSM-IV. LaCAPS-1, la plus utilisee, recherche les symptomes au cours d'un mois, mais il existeune version (la CAPS-2) qui se limite a la semaine qui vient de s'ecouler, permet-tant une evaluation rapprochee, par exemple dans le cadre d'etudes pharmaco-logiques. Neanmoins, en ce qui concerne la recherche et 1'expertise, la CAPS est1'instrument de reference pour etablir le diagnostic d'ESPT selon les criteres duDSM-IV. Get instrument a etc utilise dans plus de 200 etudes publiees sur lepsychotraumatisme; les qualites psychometriques de la version originale sontexcellentes (Weathers, Keane et Davidson, 2001). Une version franchise est dis-ponible. D'autres instruments disponibles pour une heteroevaluation apportent ausein d'une evaluation globale standardised des troubles psychiatriques un modulespecifique de 1'ESPT. C'est le cas du MINI et du SCID qui sont presentes dans cechapitre.

4.4.2 Les instruments disponibles pour I'autoevaluation

L'echelle d'impact de 1'evenement — revisee (IES-R) — est citee le plus souventsous son nom anglais «Impact of Event Scale-Revised ». La traduction a ete rea-lisee a partir de la forme revisee de 1'echelle d'Horowitz (Weiss et Marmar, 1997).L'etude de sa validite en fran^ais (Brunet et al, 2003) a montre sa bonne qualitepsychometrique.

Get instrument propose en 22 items, avec 5 niveaux de eolation, un resultat deseverite des symptomes post-traumatiques, a partir des 3 sous-resultats dont ilfaut faire la somme ou la moyenne: intrusion, evitement, hyperactivite neurove-getative. L'lES-R ne permet pas de poser un diagnostic. Get instrument a le merited'etre non seulement un des instruments les plus largement utilises — et le plusancien —, mais aussi de proposer une Evaluation de 1'dtat de stress aigu (ESA) etde rfiSPT, selon la periode oil il est utilise. II a ete retenu pour les essais cliniques,parmi les echelles de severite valides, par un comite d'experts (Montgomery, 1999).

La Posttraumatic Check List Scale (PCLS) est une echelle d'evaluation de laseverite du stress post-traumatique. Elle est composee de 17 items et respecte lescriteres du DSM-IV. La validite de la version en langue anglaise a ete verifiee(Weathers, Litz et Herman, 1993) ainsi que les proprietes de la traduction franchise(Ventureyra, Yao, Cottraux, Note et Mey-Guillard, 2002; Bouvard et Cottraux,2002). Pour chaque item, 1'intensite est evaluee par rapport a I'evenement trau-matogene decrit au cours du dernier mois sur une echelle de 1 (pas du tout) a 5(tres souvent). Le resultat total represente la somme obtenue a chacun des 17 items.

12 • LES TROUBLES LIf iSAUX EVfiNEMENTS TRAUMATIQUES

Trois sous-echelles peuvent etre recherchees, qui correspondent aux criteres B, Cet D du DSM-IV, avec la dimension de repetition pour les items de 1 a 5, d'evite-ment pour les items 6 a 12 et la dimension d'hyperactivite neurovegetative pourles items 13 a 17. Une particularite notable de cette mesure est 1'existence d'unenote seuil, identified le plus souvent a 44, pour considerer la presence d'un ESPT.

L' Echelle modifiee des symptomes traumatiques (EMST; Falsetti, Resnick,Resick et Kilpatrick, 1993) est un instrument de mesure autoadministre permet-tant d'evaluer la severite et la frequence des symptomes diagnostiques d'ESPTselon les criteres du DSM-IV. II contient 17 items repartis dans les sous-echellesfrequence et severite. La version canadienne-francaise de ce questionnaire possedede tres bons indices de consistance interne pour Fechelle globale (a = ,97) et lesechelles de frequence (a = ,95) et de severite (a = ,95); Guay, Marchand, lucci etMartin, 2002). De plus, elle presente un bon indice de stabilite temporelle sur unintervalle de temps de 5 semaines (r = ,71). Un resultat seuil de 50 permet de depis-ter les individus a risque d'avoir un ESPT (Guay et al, 2002).

4.5 Les instruments de mesure des consequences psychopathologiques nonspecifiques d'un evenement traumatogene

La plus forte comorbidite est retrouvee avec les troubles de 1'humeur et des troublesanxieux comme les phobies et les troubles paniques (Lopez, Colle et Catin, 1992;Kessler et al, 1995; Darves-Bornoz, 1997; Shalev et al, 1998).

4.5.1 Les instruments disponibles pour I'heteroevaluation

Le Structured Clinical Interview for DSM (SCID; Spitzer, Williams, Gibbon etFirst, 1990), surtout dans sa version DSM-IV de 1990, est 1'outil structure le plusutilise pour le diagnostic en psychopathologie generale. II reprend systematique-ment tous les criteres et symptomes des tableaux cliniques, comme ils ont etedefinis par le DSM-IV, et joint pour chacun d'eux une question que le clinicienou le chercheur doit poser au patient. II ne se limite pas a 1'axe I du DSM puis-qu'une version (le SCID II) evalue les troubles de 1'axe II (troubles de la person-nalite). Un module est consacre a PESA, un autre a 1'ESPT.

Son evaluation generale permet done d'analyser la comorbidite psychiatriqueet les troubles de la personnalite. Son caractere dichotomique ne permet pas uneevaluation en termes de severite. II a ete utilise dans plusieurs etudes aupres depopulations de victimes de troubles post-traumatiques (Keane, Kolb et Kaloupek,1998; Darves-Bornoz, 1997). La version francaise du module consacre a 1'ESPTpresente de tres bons indices d'accords interjuges (Marchand et al, sous presse).

Le Mini International Neuropsychiatric Interview French Version 5.0.0(MINI) a ete elabore grace a une collaboration coordonnee par Yves Lecrubierpour la version francaise (Lecrubier et al, 1997) et David Sheehan (Sheehan et al1998) pour la version en langue anglaise. II a pour objectif de mettre a la disposi-tion des professionnels de la sante un outil permettant d'etablir des diagnostics desprincipaux troubles psychiatriques selon les criteres du DSM-IV (Guelfi, Gaillacet Dardennes, 1995). II s'agit d'un entretien structure comportant plusieurs

Depistage et Evaluation des troubles lies aux evenements traumatiques • 13

modules. Les principaux diagnostics sont proposes, en particulier le module Apour P« episode depressif majeur », le module E pour le «trouble panique »,le module F pour P« agoraphobic » et le module L pour l'« etat de stress post-traumatique». Ces informations permettent une evaluation categorielle standar-dised.

4.5.2 Les instruments disponiblespour I'autoevaluation

Le General Health Questionnaire 28 (Bolognini, Bettschart, Zehndergubler etRossier, 1989) est un instrument qui parait tres pertinent dans 1'evaluation pros-pective du retentissement psychologique des victimes (Mullen, Romans-Clarkson,Walton et Herbison, 1988). Darves-Bornoz et ses collaborateurs (1998) ontdemontre la validite de cette mesure dans une population de femmes victimesd'agressions sexuelles. II propose, par les quatre facteurs qu'il constitue, une mesurevalide de la depression, du dysfonctionnement social, de Tintensite des troublessomatoformes et de la somatisation, ainsi qu'une symptomatologie anxieuse. LeGHQ en 28 items permet en effet d'identifier 4 facteurs ayant chacun 7 items:symptomes somatiques, anxiete et insomnie, dysfonctionnement social et depres-sion severe. La encore, ces resultats ne font que refleter des aspects dimensionnelsde la symptomatologie, mais ne correspondent pas necessairement a des dia-gnostics psychiatriques. La sensibilite du GHQ 28 varie de 44 a 100 % dans lesetudes, et sa specificite de 74 a 93 % (mediane 82 %). Si Ton desire detecter des cas,differents resultats seuils ont e"te proposes. Pour le GHQ-28, celui courammentretenu est de 4 ou plus (Pariente, Lepine et Lellouch, 1992).

Le Beck Depression Inventory (BDI) est le questionnaire le plus utilise dansles populations adultes pour mesurer Pintensite de la depression. La version revi-see (c'est-a-dire BDI-II, 1996) repond mieux aux criteres du DSM-IV. La validitede la version francaise a ete verifiee et des resultats seuils ont etc determines. Cequestionnaire est constitue de 21 items. Chaque item est note de 0 a 3; le resultatglobal est obtenu par la somme des items. Le BDI dans sa version initiale a eteutilise par Mezey et Taylor (1988), dans une etude aupres de femmes victimes deviol.

L'echelle Hospital Anxiety and Depression (HAD) est un autoquestionnairestructure de 14 items, etabli par Zigmond et Snaith (1983) afin de depister lesmanifestations psychopathologiques les plus courantes. Son but est de detecter1'existence d'une pathologic anxieuse et d'en evaluer la severite. II a comme carac-teristique de ne pas tenir compte des symptomes somatiques pour eviter les confu-sions avec des pathologies somatiques; il est pour cela tres utilise dans despopulations de patients en consultation generate ou hospitalises dans un servicemedical, chirurgical ou psychiatrique. Chaque symptome est cote de 0 a 3 sur Pin-tensite des symptomes au cours de la semaine ecoulee. La sous-echelle d'anxietecontient 7 items, de meme que celle de la depression. L'intervalle des notes pos-sibles s'etend de 0 a 21 pour chaque sous-echelle. Pour certains auteurs (Barczacket al, 1988), une note de 8 constituerait le seuil optimal pour chacune des sous-echelles. Pour d'autres (Razavi, Delvaux, Farvacques et Robaye, 1989), la note seuil



Sophie DESJARDINS, Ph.D.Psychologue clinicienne et stagiaire postdoctorale, Departement depsychologic, Universite du Quebec a Montreal et Centre d'etude sur le trauma,CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine, Montreal, Quebec

Fran9ois DUCROCQ, MDPsychiatre et coordinateur regional, Cellule d'urgence medico-psychologiqueNord-Ouest, SAMU regional de Lille, CHRU de Lille, France

Anne GERMAIN, Ph.D.Psychologue clinicienne et chercheure, Departement de psychiatric, Universityof Pittsburgh School of Medicine, Etats-Unis

Vanessa GERMAIN, M.Ps.Etudiante au doctoral, Departement de psychologic, Universite du Quebec aMontreal

Pierre A. GREGOIRE, Ph.D.Psychologue clinicien, Centre universitaire de sante McGill; professeur adjoint,Departement de psychologic, Universite McGill, Montreal, Quebec

Fran9ois GRIMARD, M.Ps.Psychologue clinicien et etudiant au doctoral, Fxole de psychologic, UniversiteLaval, Quebec, Quebec

Stephane GUAY, Ph.D.Directeur, Centre d'etude sur le trauma, CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine;chercheur adjoint, Departement de psychiatric, Universite de Montreal;chercheur, Centre national pour le stress operationnel (Anciens CombattantsCanada), Sainte-Anne-de-Bellevue, Quebec

Louis JEHEL, MD, PhD.Psychiatre et responsable d'unite, Unite de psychiatric et psychotraumatologie,Hopital universitaire TENON, AP-HP; coordonateur des diplomesuniversitaires de psychotraumatologie et victimologie, Universite ReneDescartes, Paris, France

Pierre LANDRY, MD, Ph.D.Chef, Module de psychopharmacologie, Hopital Louis-H. Lafontaine;chercheur, Centre de recherche Fernand-Seguin, Hopital Louis-H. Lafontaine;professeur adjoint, Departement de psychiatric, Universite de Montreal

Serge LARIVEE, Ph.D.Professeur titulaire, Ecole de psychoeducation, Universite de Montreal

Lesauteurs • 387

Vicky LAVOIE, M.Ps.Psychologue clinicienne et etudiante au doctorat, Ecole de psychologic,Universite Laval, Quebec, Quebec

Nicole MAINGUY, MDPsychiatre, Module d'evaluation-liaison, Hopital Louis-H. Lafontaine;professeure de clinique, Departement de psychiatric, Universite de Montreal

Andre MARCHAND, Ph. D.Professeur titulaire et directeur du Laboratoire d'etude sur le trauma,Departement de psychologic, Universite du Quebec a Montreal; chercheur,Centre de recherche Fernand-Seguin, Hopital Louis-H. Lafontaine; codirecteur,Centre d'etude sur le trauma, CRFS, Hopital Louis-H. Lafontaine, Montreal,Quebec

Melissa MARTIN, B.A.Etudiante au doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec aMontreal

Helene PINEAU, M.Sc.Neuropsychologue clinicienne, Programme pour les personnes ayant subi untraumatisme cranio-cerebral, Centre de readaptation Lucie Bruneau; etudianteau doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec a Montreal

Aurore SEGUIN-SABOURAUD, MD.Psychiatre, Centre du psychotraumatisme, Institut de victimologie, Paris, France

Karine SERGERIE, M.Sc.Etudiante au doctorat, Departement de psychiatric, Universite McGill, Montreal

Edith ST-JEAN-TRUDEL, B.Sc.Etudiante au doctorat, Departement de psychologic, Universite du Quebec aMontreal

Lyse TURGEON, Ph.D.Professeure agregee, Ecole de psychoeducation, Universite de Montreal;chercheure, Centre de recherche Fernand-Seguin, Montreal

Guillaume VAIVA, MD, Ph.D.Psychiatre, Centre d'accueil et de crise, Clinique universitaire de psychiatric etINSERM U513, CHRU de Lille, France


sous la direction de€¦ · 4.5 les instruments de mesure des consequences psychopathologiques non...

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