sommaire introduction stratégies d'achats à l'hôpital...

Bulletin de l’Association des Pharmaciens de l’Industrie et

du Club de la Communication Santéwww.apiccs.com

SOMMAIRE

Sébastien TAUPIAC

Christian DOREAU

Elisabeth AOUN

Patrick LEGLISE

Dominique LEGOUGE

Gilles PIRIOU

Nicolas RIDOUX

Thierry DUGAST

Raphaël RUANO

Introduction

Achats et marchés publics des produits de santé : Perspectives d'évolutions à partir de 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Evolution de l'organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics

Groupements hospitaliers de territoire et loi de modernisation de la santé . . . . . . Lire la suite

Les grands acteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Le code des marchés publics

Actualités 2015-2016 du code des marchés publics . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires

Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Les groupements territoriaux en région Auvergne-Rhône-Alpes . . . . . . . Lire la suite

Evolution de l'organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics

Stratégie d’achats en Bretagne . . . . . . . . . . Lire la suite

Situations pratiques : quelle technique pour quel segment ? . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Mardi 18 octobre 2016 : PRODUITS DE SANTÉ À L'APHP : quoi de neuf en 2016 ?

Mardi 29 novembre 2016 : RÉGION AUVERGNE RHÔNE-ALPES : ARS, GHT, Groupements d'achats des Produits de Santé

FORMATIONS DU 2ÈME SEMESTRE 2016

Stratégies d'achats à l'hôpital public

Les évolutions attendues en 2016 pour

les produits de santé

MARDI 7 JUIN 2016

www.apiccs.com

JUIN 2016 - STRATÉGIES D'ACHAT À L’HÔPITAL PUBLIC

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Elisabeth AOUNModératrice

Introduction Achats et marchés publics des produits de santé : Perspectives d'évolutions à partir de 2016

Nous évoquerons aujourd’hui l’impact de l’actuelle réforme terri-toriale sur la commande publique. J’espère que nos intervenants, que je remercie pour leur présence, apporteront des réponses aux questions que nous nous posons tous.

Nous nous demanderons avec l’intervenant du Ministère de la Santé quel sera l’impact de l’organisation et s’il se trouvera bien trois niveaux d’organisation (national, régional et local). Nous tâcherons en outre de répondre à d’autres interrogations : pour quels segments de produits ? Sur la base de quels critères pertinents ? Quel sera le rôle du CEPS, dans un domaine fonctionnant a priori en prix libres ? Quel sera le rôle de l’établissement support dans les GHT ? Affecteront-ils les achats ? Quel sera l’impact d’une décision du COMEDIMS sur la rationalisation des produits? Quelles seront les conséquences sur les réseaux commerciaux des industriels ?

Nous étudierons ensuite la place des trois acteurs nationaux. Ils nous expliqueront ce qui les différencie et ils répondront eux aussi à différentes questions : quelles prestations et quels avantages pour les acheteurs et les fournisseurs ? Quelles modalités de recours aux centrales d’achat ? Quelle visibilité en termes d’engagements ?

Nous aborderons ensuite la place des groupements, au niveau régional et/ou local, groupements régionaux ou GHT à l’échelon

local. Nous étudierons les impacts sur l’organisation des PUI et le rôle de l’établissement support dans cette organisation et dans l’achat, en pratique. Nous recevrons deux témoignages, de la région Bretagne et de la région Rhône-Alpes. Nous évoquerons les objec-tifs en termes de filières de soins (harmonisation des pratiques et mise en place d’un livret thérapeutique commun, et optimisation de la logistique).

Nous débattrons aussi de la réforme de la commande publique, suite à l’ordonnance de juillet 2015 et au décret de mars 2016, autour des allègements pour présentation des candidatures et des offres (DUME, inscription sur des listes d’opérateurs agréés, abandon de la signature électronique des offres, possibilités de « rattrapage », etc.) Nous débattrons aussi de la procédure concurrentielle avec négo-ciation ou du traitement des offres variables selon le nombre de lots et le traitement à effectuer pour ne pas avantager les fournisseurs importants, la commande publique visant surtout à aider les PME.

Nous ouvrirons le débat après chaque présentation, sur des sujets proposés ou des questions libres. J’espère que nous recevrons de la diversité de vos opinions le maximum d’éléments pour enrichir nos réflexions mutuelles.

Sommaire

REGION AUVERGNE RHONE-ALPESARS - GHT - Groupements d’achats des Produits de Santé

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Mardi 29 novembre 2016, 8 h 00 - 15 h 00

Principaux thèmes abordés

Présentation des enjeux de santé pour la région : Auvergne – Rhône-Alpes

Groupements hospitaliers de territoire et loi de modernisation de la santé

Politique régionale des produits de santé : perspectives

Evolution de l'organisation des achats dans les hopitaux publics

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires

Situations pratiques : quelle technique pour quel segment ?


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Raphaël RUANO Responsable du programme PHARE - DGOS

LES GRANDES RÉFORMES ET L’ORGANISATION ATTENDUE

Je suis très heureux d’être là, pour présenter les axes forts de l’évolution de la fonction achat hospitalière. Tous les arbitrages ne sont pas encore rendus, mais certains axes forts de structuration commencent tout de même à émerger.

En 2015, la mobilisation de la communauté a été forte, dans l’ob-jectif de gains sur achats de 420 millions d’euros au titre du plan triennal. La communauté des acheteurs a finalement cumulé 424 mil-lions d’euros de gains sur achats. Au-delà de ce chiffre, les plans d’action achats sont désormais courants et font partie de l’ADN de l’acheteur hospitalier. 750 établissements se sont mobilisés, contre 300 en 2014. Au-delà de la structuration de la fonction achat, des process et de l’organisation, nous recevons de nombreux rappels de la Sécurité sociale.

Il apparaît trois enjeux principaux. Le premier est la mise en place de la fonction d’achat de GHT. Cet enjeu est plutôt passé. La loi a en effet été votée au début du mois de décembre, tandis que le décret a été validé par le Conseil d’Etat récemment. Il reste à mettre en place la déclinaison afférente, pour assurer la continuité opérationnelle de la production contractuelle, dans un environnement multiétablisse-ments.

Le second enjeu est l’évolution des opérateurs d’achat mutualisé. Une montée en puissance de l’achat mutualisé s’observe dans le paysage, au niveau local et national. Leur part est appelée à dou-bler. Il faudra accompagner ces montées en puissance, les acteurs n’ayant pas atteint un niveau de maturité suffisant, notamment les groupements régionaux, d’autant que l’environnement reste assez hétérogène. Les modes d’interaction entre les opérateurs et les établissements sont eux aussi assez variables. Pour rappel, le plan triennal, prévoyait 420 millions d’euros de gains sur achats en 2015, 480 millions d’euros en 2016 et 540 millions d’euros en 2017.

Des évolutions sensibles sont à noter suite au décret. Le spectre d’intervention en amont sera élargi, au niveau de la définition des politiques d’achat, dans les GHT et au niveau régional. Sur le plan opérationnel, les stratégies d’achat seront élaborées avec les pres-cripteurs d’achat, en particulier avec les pôles de pharmacie mais aussi en tenant compte des aspects médicaux. Tous les sujets d’achat seront couverts, y compris l’exploitation et l’investissement, dans une standardisation des périmètres traités, à des fins de bonne pratique, de montée en puissance de l’expertise, et de montée de la visibilité pour les industriels. Les acteurs affichent de plus des modes de fonctionnement qui tendent à s’unifier.

En termes de process, la planification s’effectuera de plus en plus en amont, jusqu'à la passation des commandes.

Contrôle de gestion des achatsS’agissant du contrôle de gestion des achats, l’achat reste trop

peu visible en interne comme en externe. Il faudra donc se donner les moyens de gagner en visibilité vis-à-vis du directeur d’établisse-ment, pour rendre plus visible la performance.

Il conviendra en outre d’intégrer de manière fluide les processus budgétaires, en calant la fonction achat dans les dialogues budgé-taires avec les DAF.

Au niveau des approvisionnements (qui concernent tout ce qui n’est pas médicaments), la définition calée dans un document d’ac-compagnement reste peu claire. Cette fonction va jusqu’à la passa-tion de la commande, sans inclure à ce jour la gestion des stocks, la liquidation et le mandatement, c’est-à-dire l’aval du process. Plu-sieurs idées ont été émises en écho à des échanges qui se sont tenus très en amont, en vue de mieux maîtriser les prévisions de commandes et le flux de commandes. Il s’agira d’améliorer la perfor-mance de cette fonction et de maîtriser le circuit de la commande.

Pour sa part, le plan d’action des achats constitue la feuille de route des groupements hospitaliers. Elle vise à établir les axes majeurs pluriannuels autour de de fortes pistes de performance.

La date de mise en place de cette démarche a été fixée au 1er jan-vier 2017. Sa première version devra bien évidemment être peaufinée, car elle résultera d’un dialogue préliminaire entre les établissements.

Plusieurs points structurent la fonction achat : lancer une démarche commune, harmoniser les pratiques et s’appuyer sur des leviers de performance. De nouveaux leviers de création de valeur à partager avec vous devront être activés. Les expertises devront en outre être mieux mises en valeur, tandis que les méthodes et le référentiel achat devront être harmonisés, avec des synergies entre achats et appro-visionnement.

Il nous a été reproché il y a quelques semaines que le décret ait été expurgé de nombreux détails, pour afficher une forme un peu trop bureaucratique et descriptive. Symétriquement, la réduction du texte, qui est passé de 16 à 12 pages, a entraîné un besoin d’ex-plicitation des différentes rubriques, dans un document spécifique, nommé vade-mecum, consultable en ligne. Il apporte diverses expli-cations et a été passé en revue avec les acteurs majeurs. Bien qu’il ne présente certes pas de force réglementaire, il a tout de même généré un consensus solide.

La mise en œuvreEn premier lieu, la montée en puissance des organisations est pro-

gressive. Les contrats sont par ailleurs des contrats longs. Il convient toutefois de créer assez rapidement une dynamique nouvelle. Le responsable de la fonction achat sera donc désigné très rapidement après la signature de la convention constitutive, sur l’ensemble des GHT, dans le courant du mois de juillet, en mode projet. Il en décou-lera une plus grande visibilité au niveau du plan d’action, du comité opérationnel ou stratégique, des acteurs clés, etc. Le plan d’action unique sera validé par la Gouvernance du GHT. Une gestion com-mune et optimisée des approvisionnements sera mise en place

Une mutualisation des expertises rares sera mise en œuvre, en particulier une mutualisation des outils spécifiques métiers de l’achat dit “SI-Achat”, pour assurer une meilleure visibilité en termes de reporting, autour de personnes qui maîtrisent les données (data managers). Une personne sera dédiée aux méthodes, au moins à temps partiel, pour établir un référentiel des processus. Une mutua-lisation des outils est également prévue, les outils restant peu nom-breux pour stocker les données ou les documents. Une généralisa-tion de la GED, une dématérialisation des processus et une mise en place de reportings sont également prévues.

Un référentiel d’achat unique sera établi au plus tard le 1er juillet 2017.

Evolution de l'organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics Groupements hospitaliers de territoire et loi de modernisation de la santé

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Enfin, une convergence des marchés est envisagée, pour passer de contrats d’établissements à des contrats GHT. Cette démarche est prévue pour le 1er janvier 2017, sachant que les contrats durent environ quatre ans. L’échéance a été fixée au 31 décembre 2020.

Plusieurs opportunités se présentent. La première est le partage des ressources. De surcroît, du temps d’acheteur sera libéré. Ce métier évoluera. Il se concentrera sur l’amont et l’échange avec les fournisseurs, pour mieux connaître leurs produits, leurs modes de fonctionnement et créer de la valeur ensemble. Il sera fait recours aux opérateurs mutualisés nationaux et régionaux, progressivement. Ils représentent aujourd’hui un quart des achats hospitaliers (4,5 mil-liards d’euros sur 18 milliards d’euros). Ce total doit doubler en quatre ans. Ce point est important pour les industriels. Vos relations changeront avec les opérateurs et les acheteurs hospitaliers.

Un partage des bonnes pratiques interviendra également à tra-vers des réseaux (réseau de groupement, réseau de directeurs des achats, etc.). Une structuration est prévue au second semestre 2016. Il s’agira pour les groupements d’atteindre une taille critique. Ils n’au-ront sensiblement plus rien à voir avec les groupements territoriaux, qui restent trop morcelés et se concentrent encore trop largement sur les produits de santé. Les industriels disposeront d’interlocuteurs affichant une visibilité globale.

Enfin, l’institutionnalisation du caractère stratégique progresse pas à pas.

Nous affichons aussi diverses forces. Les acteurs de l’hôpital font preuve d’un grand dynamisme, en particulier les acheteurs. La mon-tée en maturité est extrêmement forte et bien accompagnée, par la Direction des établissements et le Ministère.

En revanche, certains points de vigilance se font jour. Il faudra apporter de la visibilité, développer l’implication et l’accompagne-ment des acteurs, répondre aux attentes croissantes de lisibilité de la performance achat.

L’environnement GHT affiche lui aussi des particularités, notam-ment son fort besoin de coordination des acteurs. Il faudra disposer de process mais aussi d’outils.

S’agissant ensuite de l’harmonisation des pratiques, elle reste embryonnaire, surtout dans les petits établissements. Nous en avons tenu compte dans le vade-mecum, pour faire converger les proces-sus internes à la fonction achat au 1er juillet 2017, sur la base d’un référentiel. Le référentiel achat aura déjà été élaboré et les pratiques de premier niveau partagées. Cette échéance est à la fois proche et lointaine. La mobilisation est déjà forte.

Les informations et les éléments de pilotage devront être partagés. Sinon, les acteurs ne seront pas mobilisés vers un but commun.

Nous nous situons en outre dans une démarche dite “processus”, régulière, en évitant les actions uniques. Cette démarche s’engagera de façon de plus en plus fluide, autour d’une nécessité d’intégration au cycle budgétaire des établissements du GHT et de dialogue de gestion.

S’agissant des opérateurs d’achat mutualisés, l’acheteur devra se concentrer sur l’amont, en connaissant mieux le prescripteur, en renforçant le dialogue entre acheteur et prescripteur, et en connais-sant mieux le marché fournisseur. Surtout, il faudra aller chercher des opérateurs affichant une taille critique et une performance fortes, en ayant recours aux opérateurs régionaux et nationaux.

Par ailleurs, les critères d’affectation sont de deux ordres. D’une part, l’harmonisation des besoins n’est pas toujours possible. D’autre part, les acteurs industriels doivent être capables de soumettre des offres au niveau national. Ils doivent aussi être capables de les mettre en œuvre. Or, les organisations des groupes mondiaux affichent bien souvent des modes de décision nationaux. Des difficultés de mise en œuvre peuvent donc se présenter (ruptures de stock, etc.). Il faudra en tenir compte dans l’arbitrage final.

Pour leur part, les acteurs régionaux acquerront progressivement la maturité et la taille critique nécessaires. Il est prévu sous quatre ans de constituer un groupement régional pour les petites régions, ainsi que trois groupements pour les grandes régions comme Provence-Alpes-Côte d’Azur, Auvergne-Rhône-Alpes, Languedoc-Roussil-lon-Midi-Pyrénées, Aquitaine-Limousin-Charente-Poitou. Il s’agira de couvrir entièrement le segment concerné. Une gouvernance com-mune en Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées pourra être envisa-gée. Cette notion de proximité avec les prescripteurs d’achat semble fondamentale. Nous sommes à peu près arrivés au bout de l’atteinte des leviers de massification, même s’il reste des actions à mener. Il faudra notamment réfléchir à des nouveaux axes de création de valeur, avec des prestations, de l’innovation ou de la recherche. Ces nouveaux modes de fonctionnement doivent être imaginés.

Je n’insisterai pas sur les outils et passerai directement à la feuille de route. Le cadrage réglementaire est derrière nous. L’outillage de la fonction achat progresse. Nous mettons au point des plans d’action achat, des réseaux d’acteurs de l’achat et prévoyons des plans de formation très larges, pour 1 200 personnes. Un accompagnement de proximité des opérateurs d’achat mutualisé sera dispensé.

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Nicolas RIDOUX Responsable des Achats Stratégiques - UniHA

UniHA est un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire). Il s’agit donc d’une coopérative, une mise en commun de moyens hospita-liers. Nous accordons une grande importance à la proximité pres-cripteurs-acheteurs.

UniHA est âgé d’une dizaine d’années. Sa croissance a été forte. En dix ans, son portefeuille a atteint un volume d’achats TTC annuel de 3 milliards d’euros. En 2016, nous visons de réaliser 3 milliards d’euros de chiffre d’affaires et de dégager 100 millions d’euros de gains sur achat. Il ne s’agit pas strictement du gain budgétaire mais cet indicateur reste significatif de notre recherche de performance.

UniHA est installé au cœur des hôpitaux. Il y a une dizaine d’an-nées, le cabinet Bearing Point avait produit une cartographie des achats à partir de laquelle nous avons structuré les filières achat, notamment autour du marché fournisseurs. A l’époque, nous avions décidé de “décentraliser la centrale d’achat”, en installant nos équipes au cœur des hôpitaux.

En ce jour, nous évoquerons le médicament et les dispositifs médi-caux (les produits de santé), qui sont traités par sept établissements coordinateurs, c’est-à-dire sept pouvoirs adjudicateurs au sens de l’ex-Code des marchés publics. Il s’agit généralement de CHU (Bor-deaux, Nîmes, etc.). Chaque filière est pilotée par un hôpital membre du réseau. Il mène les procédures d’achat pour plusieurs établisse-ments. Des participants potentiels extérieurs à UniHA interviennent aussi, l’Assemblée générale d’UniHA ayant ouvert la possibilité à tout établissement de rejoindre bénéficier des marchés UniHA.

Sur le mode opératoire : un coordonnateur est chargé de lister les sujets prioritaires, avant de produire un recensement, autour de produits comme Epicure, Epicure Web, etc. Les procédures sont lan-cées ensuite.

Les filières sont organisées par compétence, avec un coordon-nateur ancré à l’hôpital. Il consacre 85 % de son temps à sa res-ponsabilité hospitalière, par exemple un chef de service pharmacien praticien hospitalier. Il coordonne aussi la stratégie et anime des seg-ments d’achat, sur les 15 % restant. Son hôpital a reçu un mandat de l’Assemblée générale d’UniHA.

Chaque filière “produits de santé” comporte aussi un pharmacien formé à l’achat, et un ou une assistante achat, dont le nombre est variable en fonction des volumes. Il a fallu apprendre à faire conver-ger des intérêts particuliers et institutionnels. Notre culture étant coo-pérative et collective, un groupe d’experts pluridisciplinaire intervient systématiquement. Il peut être constitué de médecins, de paramé-

dicaux, de représentants de sociétés savantes, de manipulateurs radio, de physiciens médicaux, etc.

Au global, nous achetons pratiquement tout ce qu’il faut pour faire fonctionner un hôpital (produits de santé mais aussi gaz, électricité, système d'information, restauration, biologie, services et prestations divers). 2 400 professionnels sont concernés, parfois à temps extrê-mement partiel, bien évidemment. Ce travail n’est donc pas un travail en chambre, hors-sol, mais de terrain.

Les deux tiers de notre chiffre d’affaires se concentrent sur les produits de santé. Ils sont bien évidemment le reflet de ce qui est consommé à l’hôpital, avec une majorité de médicaments et un peu de dispositifs médicaux.

Nous affichons 18 segments médicaments (tout le spectre est traité), pour un montant de 1,8 milliard d’euros. Les anticancéreux représentent 400 à 500 millions d’euros de ce total. Au sein des médicaments, quelques segments représentent une grosse partie du total.

Nous sommes en revanche en retard sur les dispositifs médicaux. Nous sommes bien présents sur des DM standards mais assez peu sur les DMI liés aux opérateurs. Nous développons actuellement les DMI (ostéosynthèse, cardiologie, etc.). Le total des DM atteint actuel-lement 77 millions d’euros.

Le montant de 1,8 milliard d’euros de médicaments se répartit ainsi :

• 60 CH adhérents ;

• 1 950 lots ;

• 3 300 références ;

• 43 MNSMC (marchés négociés sans mise en concurrence) ;

• 29 AOO.

La durée moyenne des marchés est de 36 mois.

Nos axes de travail pour l’avenir sont les suivants :

• développer une approche transversale de nos fournisseurs (notam-ment les plus actifs sur d’autres sujets que les médicaments, comme les automates ou les réactifs de laboratoires) ;

• travailler avec les COMEDiMS sur les équivalences thérapeutiques ;

• traiter l’impact des GHT ;

• étudier l’impact de la “cartographie achats” DGOS à venir ;

• nous orienter éventuellement vers une consolidation internationale ;

• contribuer éventuellement à une évolution du rôle du CEPS.

Evolution de l'organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics Les grands acteurs


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Dominique LEGOUGE Directeur - Resah

RESAH

Le Resah est un opérateur national pour l’achat de produits de santé. Son objet est centré sur l’apport de performance aux acteurs du champ sanitaire, médicosocial et social. Nous cherchons avant tout la performance sur le circuit patient.

Nous affichons deux pôles d’activité, une centrale d’achat et un centre de ressources et d’expertise (qui compte une vingtaine d’ETP). Ce centre professionnalise la fonction et utilise des leviers complémentaires. Il travaille en étroite collaboration avec les établis-sements. Nous allons au-delà de l’apport des contrats, pour aider les établissements à se transformer et tirer le plus de valeur auprès des industriels sélectionnés.

L’adhésion au Resah n’est pas obligatoire pour accéder au ser-vice. Nous l’avons ouvert il y a trois mois aux établissements situés hors Ile-de-France. Nous comptons environ 200 demandes d’adhé-sion d’établissements de santé hors Ile-de-France, dont de nom-breux CHU. Leur part est donc appelée à se développer. Nous ne sommes donc plus centrés uniquement dans la région Ile-de-France. Notre cœur de cible est l’ensemble des établissements santé et des futurs GHT.

Nous resterons l’opérateur de référence pour la région Ile-de-France, en lien avec l’AP-HP, pour gagner en coordination de nos politiques d’achat et gagner de la valeur sur les parcours de santé des patients.

Nous nous apprêtons à devenir l’un des trois opérateurs de réfé-rence, pour tous les EPS, quelle que soit leur région d’implantation, pour les achats “nationaux”.

Je propose de me concentrer sur les opérateurs nationaux, sujets de notre échange ce jour. Nous affichons plusieurs domaines d’in-tervention potentiels : les segments définis comme nationaux par la DGOS et l’offre “relais” pour les segments définis comme régionaux par la DGOS.

Notre mode opératoireNous avons abandonné la formule de groupement de commandes.

Nous fonctionnons désormais exclusivement sous forme de centrale d'achat pour les produits de santé. Nous avons toutefois conservé l’avantage de l’engagement préalable de l’établissement. L’acheteur est la centrale d’achat. Ce sont donc nos contrats qui sont activés, un contrat étant signé entre les établissements et le Resah sur le respect des volumes fixés.

Pour les sujets nationaux, nous avons prévu l’accord nécessaire des industriels pour les MAD de marchés concernant des établis-sements n’ayant pas pris d’engagement préalable. Les industriels ont donné leur feu vert assez largement pour sortir de la région Ile-de-France, notamment sur les marchés de monopole. Si les géné-

riques étaient passés en national, les industriels pourraient donner leur accord, ce qui serait compréhensible. Il s’agit donc de ne pas placer les industriels en difficulté face à des fluctuations de quantité trop importantes.

Nous collaborons par ailleurs en lien étroit avec la quinzaine de GHT d’Ile-de-France. Nous étendrons bien sûr la participation à tous les établissements au niveau national, en créant des clubs des béné-ficiaires des marchés passés par le Resah. Ils auront accès à un plan de progrès et prépareront les nouvelles consultations. Ce fonction-nement a été satisfaisant au niveau francilien. Avec 150 GHT, nous devrions parvenir à trouver des modes de participation qui permet-tront à chacun de faire entendre sa voix.

En ce qui concerne le système d'information, sujet d’importance et sujet d’avenir, nous nous orientons dans deux directions. Nous avons signé un accord de partenariat avec le GIP MIPIH spécialiste des systèmes d'information hospitaliers. Nous investissons massive-ment dans un système d'information achat adapté aux besoins des groupements hospitaliers de territoire. Une partie non négligeable de ce système d'information sera consacrée aux produits de santé. Nous nous orientons aussi au niveau de la dématérialisation de l’ap-provisionnement dans un partenariat avec la société Hospitalis.

Enfin, nous avons toujours été partisans du niveau régional pour les achats de produits de santé. Nous maintiendrons notre partena-riat avec les groupements de commandes régionaux, d’autant que leur champ et leurs performances ont progressé. Nous mettrons tout en œuvre pour accompagner leur croissance. Si nous intervenions au niveau régional, ce serait pour consolider les groupements régio-naux, dans un appui temporaire.

En tant qu’acteur historiquement régional, nous pouvons apporter une performance supérieure, pour des volumes d’achat réduits.

Nous travaillons en outre avec les grandes centrales d’achat d’autres pays européens. Notre vision de l’achat est européenne et nous savons que de nombreux facteurs entrent en ligne de compte. Le volume n’est pas forcément le facteur qui créera le plus de valeur. Il faut aussi afficher une capacité de transformer et une capacité de convaincre. La taille raisonnable des groupements d’achat constitue alors un facteur important.

Je citerai un exemple pour terminer mon exposé. Nous avons noué un partenariat avec la plus grosse centrale d’achat américaine, Vizient, qui traite 90 milliards de dollars d’achats par an. Nous avons réalisé avec eux un benchmark sur les achats des produits de santé. Du haut de sa modeste taille, le petit RESAH Ile-de-France affiche des résultats bien meilleurs que ceux de la plus grosse centrale d’achat mondiale. Les éléments qui affectent les prix sont donc très nombreux. Au fond, l’idée d’associer les acheteurs au niveau mon-dial ne réduira pas forcément le prix. Le levier de la mutualisation est certes intéressant, mais il convient d’abord de travailler en amont et en aval des contrats, sur le bon usage de la mutualisation.



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Discussion

Elisabeth AOUNJe souhaite évoquer le positionnement des trois acheteurs natio-naux. Une obligation d’adhésion s’appliquera-t-elle, avec des enga-gements de volumétrie ? Sera-t-il possible pour les non-adhérents d’acheter auprès de l’une ou l’autre des centrales ?

Nicolas RIDOUXChez UniHA, nous traitons ce point au cas par cas. Au RESAH, ils ont opté pour une modalité centralisée du corpus des achats publics. Pour notre part, nous avons maintenu le groupement de commandes, du fait de l’historique. Il faut ensuite chercher la meil-leure façon de trouver de la performance, en réfléchissant à l’intérêt d’un engagement a priori. Dans certains cas, cet engagement ne fait pas forcément sens. L’engagement peut aussi être progressif, avec une indication ou un engagement ferme, mais des remises en fin d’année, pour partager le gain.

Tout est possible du point de vue du droit. Là n’est pas le frein. Il faut en revanche être clair sur la tactique achat, sujet par sujet.

Dominique LEGOUGEPour le Resah, l’accès s’effectue marché par marché, en comparant les offres des trois opérateurs nationaux. Si rien ne convient, il faut que l’acteur intervienne seul.

Nous attendons encore la liste des sujets nationaux. Certains sujets nécessitent des engagements préalables, par exemple pour tout ce qui est très concurrentiel, ou si le fournisseur a besoin de prévi-sions importantes, par exemple pour le générique. Il convient alors de susciter l’engagement de l’établissement. En revanche, dans le cas d’un monopole absolu, le fournisseur connaît ses volumes et pourra choisir l’un des trois opérateurs. Nous tâcherons dans ce cas de rester le plus simple possible, en apportant de la valeur à

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Sébastien TAUPIAC Directeur délégué à l’Innovation - UGAP

UGAP

Je suis Directeur délégué a à l’innovation à l’UGAP, ingénieur hos-pitalier de formation. J’ai la responsabilité du développement de l’activité de la centrale d’achat de l’UGAP dans le secteur de la santé depuis une quinzaine d’années.

Nous évoquerons l’hôpital et les entreprises, car c’est à ce niveau qu’un opérateur de mutualisation doit apporter de la valeur ajoutée.

Notre organisationL’UGAP est un EPIC (Etablissement Public à caractère Industriel

et Commercial), sous tutelle de l’Etat. Nous sommes une centrale d’achat au sens du droit européen et au sens du droit national, ce qui assure à l’établissement un positionnement juridique indiscu-table et une pérennité dans le temps. Dans son mode actuel, l’UGAP existe depuis 1985. Nous opérons 3,6 milliards d’euros TTC d’achats publics et 3 milliards en achat-revente. L’UGAP est la seule centrale d’achat en France, voire en Europe à opérer et exécuter ses mar-chés. Nous signons nous-mêmes les marchés et nous centralisons nous-mêmes les 900 000 commandes, les 900 000 factures et les paiements des entreprises, de manière totalement unique sur le plan national. Nous verrons combien l’exécution des marchés constitue un élément-clé de la performance achat, de la simplification des hôpitaux et de la baisse des coûts administratifs.

L’UGAP réalise 800 millions d’euros de chiffre d’affaires dans la santé, surtout dans le médical et le biomédical, pour tous les besoins et services, dans la santé ou pour des besoins plus traditionnels (techniques, informatiques, santé ou mobilité logistique).

L’Ugap intervient dans les quatre phases du processus achat : l’incubation, le lancement des procédures, la commercialisation des offres (grâce à 600 personnes réparties sur 25 implantations en France) ainsi que le pilotage des offres et le pilotage des fournisseurs (pour des contrats opérés et ajustés en centrale).

Notre expertise juridique est aujourd’hui importante. Nous affi-chons de surcroît une forte action d’innovation dans les pôles de

compétitivité.

La performance achat a longtemps résidé dans la mutualisation et la massification. Aujourd’hui, les leviers de gains achat d’une centrale comme l’UGAP ne portent plus uniquement sur ces éléments. Sim-plifier les accès des établissements de santé par la dématérialisation des commandes, la mise en place de catalogues ou de catalogues privatifs représentent des points-clés. De même, nous simplifions la vie des 600 fournisseurs de l’UGAP en étant un opérateur central de 900 000 commandes de 900 000 factures. Nous opérons également 3 milliards d’euros TTC de paiements, en trente jours en standard, voire en trois jours ouvrés. En outre, nous réceptionnons la facture paiement de façon dématérialisée. Nous opérons aussi la facturation de l’ensemble des personnes publiques et des hôpitaux, de façon certes encore insuffisamment dématérialisée. Enfin, nous recouvrons les sommes qui nous sont plus ou moins rapidement versées par les établissements de santé.

Au-delà de la massification ou de la pression sur les marges, qui sont difficiles dans les domaines où la recherche et développement est importante, il convient de s’associer pour optimiser les coûts. Cette optimisation doit ensuite être retraduite en performance achat. Pour cela, les coûts administratifs sont réduits par des actions pré-cises, ainsi que les coûts logistiques. Nous disposons pour cela d’un centre logistique national de 16 000 mètres carrés. Nous faisons toujours en sorte de coller au plus près aux besoins des hôpitaux. Enfin, nous assurons une optimisation des coûts marketing et com-merciaux, pour déployer des catalogues, des sites web, organiser des colloques, des événements, etc.

Notre stratégie consiste à montrer qu’un opérateur de mutua-lisation national ou régional doit apporter de la valeur ajoutée aux hôpitaux et aux fournisseurs. Nous traitons tous les sujets, du DM, au DMS, du DMI au médicament. Nous travaillons en étroite inter-face avec les établissements de santé, pour faire en sorte qu’ils per-çoivent notre modèle comme apporteur de valeur ajoutée et comme une piste de développement davantage que de concurrence pour les industriels et les fournisseurs.



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l’hôpital et à l’industriel, en ne négligeant pas les autres axes que la mutualisation.

En tant que futur opérateur national, je souhaite avoir la liberté de ma stratégie d’achat. Je rejoins donc UniHA : nous déterminerons si l’engagement est un facteur de performance ou non, sujet par sujet.

Sébastien TAUPIACL’UGAP n’a jamais fonctionné en adhésion ou en groupement. Nous avons tâché, année après année, de faire confiance à la pertinence du recours à l’UGAP. Nous le ferons de plus en plus dans l’hospita-lier, par de la présence en amont ou de l’accompagnement des hôpi-taux, par notre réseau de 600 personnes et par nos outils. Comme nous ne touchons aucune subvention, nous sommes présents là où de la valeur ajoutée peut être dégagée (flux, revue de contrats, paiements fiables et rapides, paiements en coûts complets, etc.). Les paiements en coûts complets sont les seuls qui permettent à l’hôpital de distinguer la bonne solution. Si notre modèle n’apportait pas satisfaction et pas de valeur ajoutée, nous saurions réagir.

Raphaël RUANONous ne pourrons prendre la mesure de l’effet de performance éco-nomique qu’avec la conjonction de l’intérêt industriel et de l’intérêt de la communauté. C’est vous qui décidez du prix que vous prati-quez. Il faut donc que le choix ait du sens et que vous ayez assez de visibilité.

Il n’existe pas d’approvisionnement sur les produits de santé, mais il est tout aussi clair que les médicaments font partie de la fonction achat. En termes d’organisation et d’outils, nous tâchons d’appor-ter une vision extrêmement fine des consommations. Cette visibilité est une nécessité. Nous verrons comment cette nécessité se décli-nera jusqu'à vous. Les groupements régionaux devront collecter les besoins et des formes d’engagement devront se mettre en place.

De la salle

On a parlé des relations avec le CEPS. A l’hôpital, 60 % des médi-caments sont dits hors GHS et leur prix est fixé par le CEPS. Quelle est votre vision à ce sujet, le marché étant très peu concur-rentiel pour 60 % des cas ?

Nicolas RIDOUXJe ne suis pas acteur de premier rang sur les médicaments, mais je ne manque pas d’interroger mes collègues, car j’ai découvert cette situation il y a six à sept ans. Elle reste en effet très étonnante.

Sur le plan personnel, je me suis dit qu’UniHA devait avoir voix au chapitre au niveau du CEPS, ce qui est difficile sur le plan politique. Peut-être est-ce dû au fait que le CEPS s’approvisionne lui-même, en faisant remonter l’achat au niveau supérieur. Les pharmaciens sont mobilisés pour remplir des tableaux, à un niveau où le prix n’est pas un sujet. Il appartient plutôt aux pharmaciens de répondre.

Raphaël RUANOLe mécanisme de CEPS affiche effectivement un mécanisme parti-culier de fixation des prix. L’inertie est lourde, dans la mesure où les prix ne sont arrêtés qu’une fois par an. Il faudra échanger avec eux. C’est d’ailleurs prévu au niveau de la DGES. La mécanique présente certes un intérêt, notamment dans sa simplicité, mais aussi un effet pervers. Il faudra trouver une souplesse et des modalités.

Par ailleurs, c’est surtout la question de la création de valeur par-tagée qui se pose. Or, il reste de nombreux gisements de valeur, notamment la logistique en GHT, le sujet multiétablissement dans le médicament mais pas seulement (optimisation des flux, etc.).

Il faut aussi gérer la valeur en interne à l’hôpital, en faisant le lien entre le produit et ses effets bénéfiques, par exemple sur l’ambu-latoire.

L’environnement réglementaire ayant été simplifié, il faut trouver les bonnes modalités juridiques pour mettre en œuvre l’analyse en coûts complets. Des expériences pilotes seront lancées au second semestre 2016.

Si nous sortions du système, nous en perdrions le bénéfice, et des effets pervers apparaîtraient également si nous discutions trop. Il faut trouver des leviers périphériques au prix, ce qui ne sera pas simple. Il est clair que des pistes existent au-delà de la massification. Il faudra que les premières initiatives couvertes de succès soient dif-fusées, pour essaimer ensuite sur des sujets périphériques. Tel est l’enjeu des mois et des proches années à venir.

Dominique LEGOUGEDans la ligne de ces propos, sachez que nous avons renoncé à influer sur la fixation des prix du CEPS. Nous nous focalisons sur la performance que l’industriel peut apporter au territoire de santé, sur la base du prix que le CEPS a fixé (digitalisation des parcours de soins, etc.). Nous ne lutterons pas sur le prix.

Sébastien TAUPIACC’est sur ce sujet-là qu’apparaît tout l’intérêt de notre modèle d’achat-revente. Dès lors qu’aucune concurrence n’existe, il faut simplifier les charges hospitalières d’achat et de gestion des produits, en retirant aux entreprises la charge de la réponse aux marchés publics, qui est nécessaire mais totalement figée. Les économies se trouveront en amont, dans les relations avec l’hôpital et l’entreprise.

De la salle

Nicolas Ridoux, vous êtes Directeur stratégique d’UniHA. Quelle méthodologie mettrez-vous en place pour le DMI ? Nous avons échangé en fin d’année 2014 concernant le DMI de cardiologie, pour un premier rendez-vous fixé au début de l’année 2015. De toute évidence, le marché n’existera pas avant 2017. Continue-rez-vous dans la voie du DMI ou pensez-vous que la dimension régionale ou “grande régionale” sera plus facile que l’approche nationale ?

Nicolas RIDOUXLe DMI est très dépendant des opérateurs. La variété y règne, avec des milliers de DMI de toutes sortes. DMI par DMI, les écoles chirur-gicales pouvant être nationales ou régionales, mais aussi euro-péennes. La région peut alors ne pas constituer le bon niveau, par exemple pour la réanimation.

La lenteur reste liée à notre approche coopérative, en lien avec les médecins et les opérateurs, sans lien hiérarchique. UniHA est en effet une mise en commun d’opérateurs hospitaliers. Seul le sens du bien commun fait avancer les équipes. S’agissant du DMI, nous avons la volonté d’avancer dans deux domaines, la cardiologie et l’ostéosynthèse.

De la salle

Comment les établissements hospitaliers choisiront-ils un opé-rateur plutôt qu’un autre pour acheter un produit en monopole ? Comment la différenciation se traduira-t-elle sur les industriels ?

Dominique LEGOUGENous nous concentrons sur la simplification et l’apport de perfor-mance périphérique au prix. Nous débattrons sur l’apport de la performance de l’industriel dans les objectifs des groupes des terri-toires (mise en place de la e-santé, etc.). Les sujets potentiels sont nombreux, sachant que nous considérons les industriels comme des acteurs de santé.

Sébastien TAUPIACJe pense que la notion de valeur ajoutée prédomine. Les industriels doivent se demander lequel des trois opérateurs nationaux apporte le plus de visibilité, de pérennité et d’intérêt. Il appartient à chaque industriel de déterminer si un opérateur lui apporte des atouts, une contrainte ou de la valeur ajoutée.

On peut aussi s’interroger sur l’intérêt de compter trois opérateurs, pour trois fois les mêmes volumes et trois fois les mêmes clients.

Si notre valeur ajoutée n’était pas reconnue, nous tâcherions de modifier notre stratégie. Espérons enfin que les hôpitaux conserve-ront leur liberté de choisir, en fonction de leurs enjeux.

Sommaire


9Lire la suite

Thierry DUGAST Saint-Louis Avocat

En 2016 est entré en vigueur un nouveau système, le nouveau Code des marchés publics. Il s’inscrit dans une histoire et une pro-blématique anciennes, le corpus européen ayant été modifié en 2004 et 2014. En France, le système reposait sur des textes divers liés à la commande publique. Le Code des marchés publics a également évolué en 2006 et 2010, sachant qu’une ordonnance de juin 2005 s’appliquait à des acheteurs publics non liés au Code des marchés publics.

L’ordonnance du 23 juillet 2015 donne une nouvelle définition des marchés publics. Le marché public est désormais défini de manière globale. L’ordonnance regroupe en effet les marchés conclus par les pouvoirs adjudicataires, sans traiter le cas particulier des transports et de l’énergie. Ce sont les marchés conclus par ces acteurs, à savoir toutes les entités publiques et certaines entités privées conçues pour un besoin d’intérêt général, par exemple des groupements de droit privé, en particulier certains GIE créés par des hôpitaux. Tous sont soumis par le niveau réglementaire.

L’ordonnance de juillet 2015 a pris neuf mois. Ce délai est remar-quable. Les délais fixés par les directives communautaires ont été tenus.

Le décret a été publié le 27 mars, puis il est entré en vigueur le 1er avril 2016 pour toutes les consultations lancées à partir de cette date. Les marchés en cours d’exécution restent couverts par l’an-cienne version du Code.

Ce décret achève la transposition des directives 2014/24/UE sur la passation des marchés publics (dispositions générales) et 2014/25/UE.

Le décret du 25 mars a ensuite été complété par différents textes et arrêtés.

Les marchés concernés sont tous les marchés où une consultation est engagée et pour les AAPC envoyés à la publication à compter du 1er avril 2016.

La définition des besoins repose sur la notion de sourcing, qui autorise les acheteurs à lancer préalablement des consultations, des études de marché ou des avis pour connaître le marché, pour com-prendre les besoins et pour déterminer ce que le marché peut appor-ter pour satisfaire ses besoins. Aucune consultation directe n’est systématisée, mais cette prédéfinition des besoins permet l’échange d’information.

Dans cette phase très préalable, des échanges d’information pour-raient favoriser un opérateur économique (un industriel). Ce sourcing est donc possible s’il ne viole pas la concurrence, l’égalité de trai-tement, la transparence ou les dispositions du Code de la concur-rence. Quand un opérateur public participe à ce sourcing, il peut être exclu si aucun autre moyen de remédier à l’atteinte à la concurrence n’apparaît. Cette disposition reste toutefois compliquée, car il est difficile de faire participer au marché en garantissant les principes d’accès à la commande publique, alors qu’il y a eu transmission d’in-formations utiles à l’acheteur. En cas d’exclusion de la compétition, l’intervenant pourrait ne pas avoir intérêt à participer à la procédure. Cette problématique apparaît tout à fait sérieuse.

L’allotissement est par ailleurs réaffirmé. L’ordonnance et le décret la considèrent comme une règle de principe, sauf exception justifiée a priori. Si un acheteur décide de ne pas allotir un marché, il doit expliquer ses raisons techniques ou financières.

Aucune modification n’apparaît pour le prix. Il est soit unitaire (pour les commandes effectivement livrées) et forfaitaire (quelles que soient les quantités livrées). Quant à la problématique du coût com-plet, elle revêt une grande importance pour le marché public. Aucune réponse légale n’a encore été apportée. Les formes de mise en place de solutions intermédiaires (coût patient ou coût complet) ne trouvent pas toutes leur place dans la logique ou la démarche fixée. Il est alors possible d’innover, via certaines formes de marché, mais ce n’est pas possible au niveau de la définition des besoins. Le sujet est pourtant en réflexion depuis un certain temps, mais ni le décret ni l’ordonnance ne couvrent le coût complet, qui mixerait un prix for-faitaire et des livraisons unitaires. Cela étant, des clauses incitatives peuvent être introduites dans le prix, pour améliorer les délais ou les coûts de production. Le prix ou la modalité de détermination du prix n’est pas affecté. Ainsi, les industriels ou les acheteurs peuvent arrê-ter ensemble des méthodes plus dynamiques et modernes.

Le prix reste bien évidemment l’un des critères majeurs pour la détermination de l’offre la plus avantageuse, autour du prix ou du coût déterminé selon la méthode globale (qui n’est pas le coût moyen). A l’inverse, une pluralité de critères non discriminatoires peut être retenue, dont le prix.

En deçà de 25 000 euros, aucune obligation de concurrence ou de publicité ne s’applique. Il revient à l’acheteur de déterminer ce qu’il veut faire. Il est simplement soumis au respect de trois principes : pertinence de l’offre, bon usage des données et non-contractualisa-tion systématique avec le même fournisseur.

Au-delà de 209 000 euros pour les prestations de services ou de fournitures non hospitalières, la procédure est formalisée. Il ne s’ap-plique pas de seuil de publicité en deçà de 25 000 euros. Ces moda-lités de publicité restent à la convenance de l’acheteur entre 25 000 et 90 000 euros. Enfin, la publicité doit être assurée par publication au bulletin officiel (BOMP) ou dans un journal d’annonces légales entre 88 000 et 208 000 euros, et au BOMP ainsi qu’au Journal offi-ciel de l’Union au-delà de 209 000 euros.

S’agissant de l’information, le Code prévoit un avis de préinforma-tion. Cette phase supplémentaire, introduite avant la publication de l’appel d’offres, consiste à inviter les acteurs à envoyer une déclara-tion d’intérêt pour un marché devant intervenir dans un certain délai. Pour les opérateurs intéressés, la procédure de consultation clas-sique commence alors.

LES PROCÉDURES

Les procédures formalisées n’ont pas changé (appels d’offres ouverts ou restreints, sans négociation). Une procédure concurren-tielle avec négociation est prévue, en cas de solution non immédiate-ment disponible. Il s’agit presque d’un marché d’innovation.

Dans le cadre de cette procédure concurrentielle avec négociation, l’acheteur et les opérateurs peuvent négocier sur les offres initiales et les offres améliorées, mais pas au niveau de l’offre finale. Cette offre finale ne sera plus soumise à négociation. Dans cette phase de négociation, il ne doit pas y avoir d’échange d’informations sus-ceptibles de porter atteinte à l’égalité entre les candidats. Ce point existait pour des procédures contradictoires.

Le code des marchés publics Actualités 2015-2016 du code des marchés publics


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Elisabeth AOUN Vous exprimez des craintes sur le sourcing. Or, il suffit de s’assurer que plusieurs fournisseurs peuvent répondre au besoin, pour ne pas être suspectés d’avoir orienté la description d’un allotissement.

Par ailleurs, s’agissant de la notion autre que le coût global ou le coût unitaire, n’oubliez pas que le coût patient commence à s’appli-quer. Un guide sur l’achat en coût patient a notamment été publié dans le domaine de la biologie. Ces évolutions, qui ne sont pas encore formalisées, ne sont pas pour autant interdites. Or tout ce qui n’est pas interdit par les textes est possible. Je pense que c’est à ce niveau que la fonction d’acheteur performant évolue. Les textes actuels ne constituent pas une barrière à l’initiative. Il faut se donner les moyens d’avancer.

Thierry DUGASTVotre nuance est juste. Je la nuancerai à mon tour. Je connais bien la problématique du coût complet pour les actes de biologie. Il s’agit d’associer la fourniture d’équipements, de matériels ou de consommables. A ce niveau, l’acheteur (l’hôpital) souhaite ne payer que pour les examens finalement utiles au patient. Il est vrai que des marchés ont été réalisés et que la pratique prend le pas sur le droit, le guide qui est sorti étant une aide sans valeur juridique. Quoi qu’il en soit, cette démarche n’est pas compatible avec le prix uni-taire ou le prix forfaitaire. Les industriels n’ont pas toujours intérêt à contester cette évolution, mais je sais que nombre d’entre eux n’ont pas eu le choix de revenir en arrière, ce qu’ils regrettent, car cela induit des problématiques de maîtrise des prix. Les avocats servent précisément à mettre en avant les outils à utiliser.

De la salle

Vous avez évoqué les centrales d’achat qui expliquaient comment répondre aux besoins des hôpitaux à travers la mutualisation. Quelle est la politique de la DGES ou du Ministère concernant les hôpi-taux ? Faut-il mutualiser les centrales d’achat ou bien les appels d’offres publics resteront-ils la référence pour l’hôpital ? Quel est l’intérêt pour un hôpital de faire un appel d’offres public ?

Raphaël RUANOLe métier d’acheteur évolue vers l’amont. Nous les incitons à recou-rir aux opérateurs mutualisés, mais il est vrai qu’ils ne disposent pas des offres sur l’ensemble des segments. Les appels d’offres conti-nueront donc longtemps à être traités en local. Il faudra attendre quatre ans pour que la moitié des achats hospitaliers soit traitée en direct par les hôpitaux.

De la salle

Nous avons trois intervenants nationaux des achats, mais l’ache-teur est au final le directeur de l’hôpital. Devra-t-il mettre en concurrence ces centrales d’achat, peut-être avec des centrales européennes ? Que peut nous dire le droit sur ce sujet ?

Thierry DUGASTS’agissant de la concurrence interne entre centrales ou groupe-ments d’acheteurs, la question de l’existence d’un marché distinct peut effectivement se poser.

Dominique LEGOUGELe texte est très clair. Il est écrit noir sur blanc que le recours à une centrale d’achat est dispensé de marché.

Discussion

Les procédures formalisées reposent sur un dialogue compéti-tif. Les modifications à ce niveau restent mineures. Des techniques particulières s’y rattachent : accord-cadre de quatre ans, système d’acquisition dynamique (système électronique ouvert à tout opé-rateur qui satisfait à des critères de sélection), système d’enchères électroniques et catalogues électroniques.

Quant aux procédures adaptées, elles sont librement déterminées en fonction de la nature et des caractéristiques du besoin, essentiel-lement pour des marchés de faible coût.

Les marchés négociés peuvent être retenus sans publicité ou mise en concurrence, notamment quand le besoin ne peut être satisfait que pour un opérateur économique déterminé, pour des raisons techniques ou d’exclusivité juridique. Il s’agit par exemple de consi-dérer qu’un brevet ou un droit exclusif peuvent faire échapper à une procédure centralisée, sauf s’il n’existe pas de solution alternative raisonnable, par exemple les équivalents thérapeutiques. Une excep-tion relativement nouvelle porte sur les livraisons complémentaires pour renouvellement partiel ou extension, dans le cas où un change-ment emporterait une incompatibilité ou si des difficultés techniques disproportionnées se posaient. Un renouvellement du marché est alors possible sans appels d’offres (dans la limite de trois ans).

LES PARTENAIRES D’INNOVATION

S’agissant des partenaires d’innovation, les nouveautés restent limitées. Il en existe depuis septembre 2014, suite à la publication des directives communautaires, pour faciliter la prise en compte de certaines innovations majeures. Il s’agit d’associer un industriel et un acheteur, pour qu’un produit nouveau puisse arriver sur le mar-ché. Ce partenariat permet à un acteur public de contractualiser avec plusieurs industriels, sur le même besoin. Au fur et à mesure des

résultats constatés, les industriels seront progressivement éliminés. Le dernier verra son produit ou sa solution achetés pour les besoins du centre hospitalier.

LA SOUS-TRAITANCE

Un point nouveau qui concerne la sous-traitance doit ensuite être évoqué. Les acheteurs peuvent s’assurer pendant toute la durée du marché que le coût de la sous-traitance n’est pas manifestement bas. L’acheteur public peut alors interdire l’accès au marché à cet opérateur économique. Ainsi, les petites entreprises peuvent perce-voir des ressources supplémentaires.

La phase d’analyse des candidatures est rénovée. Il est notam-ment possible de prévoir que la capacité des candidats suive l’ana-lyse de l’offre. Il s’agit d’une nouveauté.

LE PROTECTIONNISME EUROPÉEN

Je terminerai sur le protectionnisme européen, autour de la possi-bilité fixée dans l’ordonnance ou le décret de prévoir la possibilité de favoriser ou de réserver des marchés à un certain nombre d’entre-prises et d’exclure a priori ou de défavoriser des opérateurs écono-miques qui retiennent à concurrence de plus de 50 % des produits hors UE.

Enfin, la jurisprudence encadre depuis un certain temps l’évolution que l’on retrouve dans le Code des marchés publics, essentiellement sous l’angle de la transparence et de la régularité financière, ou de l’équilibre des contrats, de l’exécution des contrats de la commande publique et de règles de procédures issues essentiellement de la jurisprudence du Conseil d’Etat.

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L’accès à une centrale d’achat constitue un marché, mais il est dis-pensé de publicité et de mise en concurrence. C’est un avantage de la centrale d’achat public. Il faut être adjudicateur avant d’être centrale d’achat.

Thierry DUGASTEn effet. Des prestations complémentaires sont également fournies.

Le groupement, de son côté, ne se substitue pas aux acheteurs publics, chargés d’exécuter eux-mêmes le marché.

Il existe une sorte d’offre différente de plusieurs centrales. Le fait de recourir à une seule centrale est envisageable pour un seul ache-teur, mais si plusieurs centrales interviennent sur un seul segment, elles offrent au fond une offre concurrentielle aux établissements publics.

Dominique LEGOUGEEn effet. Il faut comparer les offres, mais la discussion directe avec les centrales d’achat apporte déjà une grande souplesse.

Thierry DUGASTCertains organismes cumulent aussi les avantages du groupement et de la centrale d’achat.

Sébastien TAUPIACUne personne publique d’un état membre peut aussi contacter une structure d’un autre état membre. Au-delà du droit, il faut s’interro-ger sur la pertinence de compter quarante centrales d’achat dans un même pays. C’est une question de pertinence du modèle, plus qu’une question de droit.

En France, soit vous recourez à l’UGAP, soit vous lancez votre appel d’offres. Nous ne sommes pas une sorte de catalogue.

Dominique LEGOUGEL’existence de trois centrales apporte déjà une forme de concur-rence.

Sommaire

Sur Internet

PROGRAMMES 2016

Bulletins et comptes-rendus sur

www.apiccs.com


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Dans une vie antérieure, j’ai été acheteur sur les dispositifs médi-caux implantables. Je travaillais avec Elisabeth Aoun. Depuis lors, l’environnement réglementaire a bien évolué. A l’époque, la latitude l’exercice était grande sur les produits de santé, où nous étions sou-vent dispensés d’appels d’offres.

Je dresserai un panorama des GHT. Les GHT sont nés par la loi de santé promulguée en janvier 2016. Elle a occasionné une série d’articles de loi. Pour sa part, le décret est paru il y a moins d’un mois. Par l’article 204, le gouvernement peut légiférer par voie d’or-donnance sur certains thèmes, notamment concernant la refonte des textes réglementaires régissant les PUI. Nous demandions en tant que syndicat une évolution de cette réglementation depuis une dizaine d’années. C’est grâce aux GHT que les droits des PUI évo-lueront. Si le droit n’évoluait pas, il ne serait pas possible de faire collaborer les PUI dans le cadre d’un GHT, sauf dans le cadre d’ex-périences comme le GCS.

Les enjeux des GHT • renforcer le service public hospitalier par une amélioration de l’éga-

lité d’accès aux soins et définir une stratégie de groupe public ;

• définir une organisation graduée de l’offre de soins territoriale dans le cadre d’une stratégie de groupe publique ;

• organiser l’offre de soins à partir des territoires avec un projet défini par les acteurs locaux eux-mêmes.

Les impacts attendus sur les GHT

• tendre à un label GHT garantissant un niveau équivalent de qualité et de sécurité des prises en charge au sein des GHT ;

• optimiser la gestion des ressources médicales ;

• optimiser la gestion des moyens économiques et financiers.

LA CONVENTION CONSTITUTIVE

Une convention constitutive de GHT sera rédigée, avec un hôpital support désigné et un projet médical partagé. L’hôpital support dési-gné aura des fonctions obligatoires à prendre en charge. Il s’agira forcément des établissements publics (établissements de psychiatrie ou ESMS publics). Comme les comités psychiatriques de territoire ne couvriront pas le même périmètre que les GHT, il apparaîtra diverses difficultés. Les établissements privés pourront alors être partenaires. Enfin, d’autres établissements pourront y être associés, en particulier les CHU, du fait de leur activité de recherche et d’enseignement. Ils intégreront les GHT qui concerneront leur champ territorial.

La convention constitutive du GHT conclue pour dix ans sera sou-mise à l’ARS et comprendra les points suivants :

• un projet médical partagé intégrant un projet commun de phar-macie ;

• d’éventuelles délégations d’activité ;

• des transferts d’activité ;

• une répartition des emplois médicaux et pharmaceutiques ;

• des équipes médicales communes et le cas échéant des pôles interétablissements ou fédérations médicales interhospitalières ;

• des modalités d’organisation et de fonctionnement.

Quand un GHT regroupera des hôpitaux de même taille, les acti-vités de pharmacie ne seront pas forcément portées par l’hôpital support.

L’hôpital support devra prendre en charge des fonctions médicali-sées :

• un système d'information convergent ;

• la fonction achats ;

• les modalités de coordination des instituts et des écoles de forma-tion paramédicale ;

• les modalités de coordination des plans de formation continue et de développement professionnel continu ;

• les pôles interétablissements mutualisés au sein de l’établissement support et le laboratoire commun de biologie médicale ;

• un compte ELITEL unique ;

• un directeur de la formation médicale commun.

En termes de calendrier, la finalisation d’une convention constitu-tive est la première étape à franchir.

Il faudra faire évoluer le droit des PUI pour mettre en place un projet commun de pharmacie. Un projet d’ordonnance permettra aux PUI de s’organiser par voie de convention de coordination. Elles pourront coopérer sur toutes leurs missions, ce que le droit pharmaceutique ne permet pas encore, notamment pour les missions obligatoires de PUI (préparation des doses administrées, etc.).

Le projet d’ordonnance réaffirme par ailleurs les missions de phar-macie clinique (information des patients sur les produits de santé, etc.).

Un projet pharmaceutique de territoire pourrait reposer sur une centralisation de l’approvisionnement sur une pharmacie du terri-toire. Les autres PUI conserveraient des informations sur la phar-macie clinique mais aussi la dispensation, en fonction des distances géographiques. Utiliser du stock médicamenteux ou des dispositifs médicaux trop éloignés de l’établissement support n’est pas envi-sageable. Des solutions de sous-traitance entre PUI sont prévues .

S’agissant de la fonction achats, un point de droit a dû être pré-cisé dans le vade-mecum sur les GHT de la DGOS : les produits pharmaceutiques intègrent aussi les dispositifs médicaux stériles et les médicaments expérimentaux. Ils en avaient été sortis, car il s’agit d’une mission des pharmaciens chargés de gérance. Elle mettait en péril les pharmaciens hospitaliers dans l’exercice de leur mission purement pharmaceutique.

EN CONCLUSION

Les questionnements restent nombreux : quel est l’avenir pour les opérateurs nationaux ? Quel est l’avenir des groupements d’achat actuels ? Y aura-t-il une généralisation de groupement d’achats régionaux ? Quel sera le périmètre d’achat du GHT ?

Certaines conséquences ne manqueront pas de se présenter, autour de la diminution du nombre de groupements d’achat, qui sont plus nombreux actuellement que les futurs GHT, et de la mise en adéquation des groupements d’achats avec le périmètre des GHT.

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires Les Groupements Hospitaliers de Territoires (GHT)

Patrick LEGLISE Président - SYNPREFH

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Frédéric GRAIN

Je vais vous présenter, avec Jacqueline Berlioz, la place des groupements territoriaux dans l’achat des produits de santé dans la région Auvergne-Rhône-Alpes (ARA). La région ARA correspond à la fusion des anciennes régions Auvergne et Rhône-Alpes. Les achats de produits de santé y sont répartis entre cinq groupements de santé. Un objectif de concentration des opérateurs d’un à deux groupements par région a été fixé.

La région ARA est la quatrième région d’Europe, pour un PIB équi-valent à celui de l’Irlande. Nous avons été autorisés à aller jusqu'à trois groupements.

L’ORGANISATION EN ARA

Les cinq groupements fédèrent 120 établissements de santé, pour un volume de marchés notifiés de 250 millions d’euros. Nous couvrons le médicament, le dispositif médical stérile et les fluides médicaux. S’agissant des dispositifs médicaux, l’implantable reste relativement modeste, mais sa part évolue dans le bon sens.

Les établissements de santé disposent d’un groupement auquel ils peuvent adhérer. Nous couvrons tout le territoire, sachant qu’une règle tacite de non-concurrence s’applique.

UNE ÉVOLUTION RÉGULIÈRE

Nos groupements territoriaux sont en évolution régulière. Le plus ancien groupement a été créé en 1973. Il a connu une extension géographique et une extension de périmètre d’achat, pour passer aux trois domaines cités. Le groupement Drome-Ardèche, le plus récent, a été créé en 2009. Parallèlement au périmètre des achats et au périmètre géographique, nous travaillons depuis l’origine sur des thématiques liées au bon usage et à la performance par le bon usage, avec l’élaboration de livrets thérapeutiques de territoire et des axes de travail liés à l’optimisation des stratégies thérapeutiques (référentiels de prescription, etc.). La convergence des points de vue qui apparaît justifie la convergence des groupements dès 2017, pour une échéance en 2020 au plus tard.

Un groupement repose sur une massification et une rationalisa-tion des processus d’achat, tout en restant raisonné, pour conserver suffisamment d’offreurs sur le marché. Il faut en effet faire bénéfi-cier à tous des stratégies de conquête des parts de marché, pour garantir un prix optimisé. L’exemple récemment cité d’une massi-fication poussée à l’extrême aux Etats-Unis montre les limites de cette démarche. Nous avons donc pour objectif de conserver une certaine fragmentation de marché et la concurrence qu’elle génère. Nous redoutons en outre l’idée de concentration d’un marché sur un seul offreur, ne serait-ce que face aux risques de ruptures de stocks croissants chez les fournisseurs.

La massification doit en outre rester en prise avec les pratiques des soins, en lien avec les filières de santé. Pour cela, deux piliers de per-formance économique existent. Le premier est l’approche pluridisci-plinaire que permet notre emprise sur le territoire. Nous collaborons avec nos médecins et soignants, à toutes les étapes de la démarche d’achat, à travers une analyse des pratiques ou des retours d’expé-rience. Les professionnels participent à la définition de besoins, à l’allotissement, à l’attribution et à l’exécution des marchés.

DES FILIÈRES TERRITORIALES

Nous travaillons en outre par filières territoriales au sens large, c’est-à-dire au-delà des périmètres actuels des GHT, en onco-logie par exemple. Cette filière s’entend jusqu'au médicosocial. A ce stade, nous savons que les hétérogénéités de pratiques offrent l’un des principaux gisements d’économies dans nos hôpitaux. Il convient en effet que l’antibiotique soit utilisé dans de bonnes cir-constances, pour éviter des jours d’hospitalisation supplémentaires, éventuellement dans le contexte de la tarification à l’activité. Le grou-pement des acteurs permet de plus un décloisonnement des acteurs ou des collaborations avec les tutelles, ou avec l’Assurance-Maladie dans des domaines comme la mise en place des stratégies théra-peutiques en oncologie ou les stratégies d’achat en biosimilaires.

Le pilier territorial et le pilier de la pluridisciplinarité nous per-mettent ensuite de piloter une stratégie d’achats au niveau territorial, pour déboucher sur une rationalisation des référencements, sur des allotissements qui sont de fait consensuels. Ainsi, notre groupement affiche un taux optimal de couverture des besoins de nos adhérents. Il s’agit là de l’une de nos forces.

Dans ce contexte, nous pouvons pousser plus loin des actions de mise en collaboration de biomédicaux, de chirurgiens ou de pharma-ciens, voire d’optimisations logistiques.

EN CONCLUSION

J’évoquerai la place relative des GHT par rapport aux groupements territoriaux. La stratégie d’achat connaît trois échelons : national, territorial et l’échelon local, assuré par le GHT. Il reviendra au GHT de définir un politique achat. Il revient par ailleurs aux groupements territoriaux de se positionner comme opérateurs d’achats perfor-mants et légitimes, autour de deux axes. Le premier est évident. Les groupements devront voir leurs périmètres évoluer, pour que tous les établissements proposant un GHT soient inclus dans un même groupement territorial. En outre, il faudra traiter le cas des GHT dont l’établissement support est un CHU. Nous estimons qu’il s’agit d’une opportunité du CHU de s’orienter dans la démarche territoriale. Nous espérons pouvoir aller plus avant dans le bénéfice de l’expertise du CHU dans le territoire. Il nous faudra pour cela réussir à fédérer les expertises, en répondant aux besoins spécifiques du CHU.

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires Les groupements territoriaux en région Auvergne-Rhône-Alpes

Frédéric GRAIN CHS Le Valmont – Groupement Pharmaceutique Drôme-Ardèche

Jacqueline BERLIOZ Groupement Pharm'Alpin - CH Annecy Genevois

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14Sommaire

Jacqueline BERLIOZ

La présentation de Frédéric Grain a été très complète. Le rappro-chement de nos groupements a été établi à la fusion des régions et en fonction de la feuille de route de l’ARS. Cette feuille de route a rendu nécessaire la baisse nombre de groupements et la constitution de groupes de travail.

UNE OPPORTUNITÉ DE PARTAGE DES EXPÉRIENCES

Ce rapprochement apparaît comme une opportunité de partage des expériences. Chaque fois que le groupement a changé, essen-tiellement sur son périmètre géographique, ce fut une opportunité de faire évoluer les pratiques dans le bon sens, avec l’apport de nom-breuses nouveautés.

Ce rapprochement de nos deux groupements nous permettra peut-être de collaborer à une nouvelle conception de l’achat, dans le sens de la performance économique mais aussi dans le bon usage.

Pour sa part, la notion de logique de territoire est réelle, autour du rapprochement des deux territoires. Les médecins se connaissent et

on souvent été formés ensemble. Ils prennent plaisir à se retrouver et à échanger, ce qui est précieux pour l’adhésion de nos adhérents à nos marchés.

Enfin, il existe de nombreuses filiales de territoire sur l’arc alpin (cancérologie, gériatrie, etc.), qui nous permettent de travailler avec tous les acteurs de la prise en charge du patient. Un vrai décloison-nement avec la ville apparaît en ce qui concerne la gériatrie.

Avec ce rapprochement des deux groupements, l’accès à l’outil SAGA pourrait nous être précieux. A ce stade, suivre les achats et les marchés passe par le partenariat noué avec nos fournisseurs.

L’OPTIMISATION

S’agissant de l’optimisation, nous avons mis en place des plans de progrès depuis 2014, dont l’optimisation de la logistique. Nous avons signé des premiers contrats avec des fournisseurs et ils com-mencent à porter leurs fruits. Si une plate-forme logistique était envi-sagée au niveau des GHT, nous pourrions prendre comme point de départ l’approvisionnement optimisé de chaque adhérent, pour pou-voir évaluer finement la performance d’une telle plate-forme.

Sur Internet

PROGRAMMES 2016

Bulletins et comptes-rendus sur

www.apiccs.com


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Gilles PIRIOU GHT Bretagne – CH Douarnenez

En BretagneJe suis pharmacien gérant d’une PUI et coordinateur d’un obser-

vatoire du médicament. J’exposerai notre stratégie d’achats, définie dans notre territoire.

UN INTÉRÊT COMMUN

En Bretagne, cinq établissements et six PUI ont souhaité se regrouper en un groupement de coopération sanitaire, seul outil juri-dique qui permette de regrouper nos missions dans un PUI. Nous avons même souhaité fusionner nos PUI. Il ne se trouve aujourd’hui plus qu’une PUI, qui regroupe les anciennes pharmacies de notre territoire.

Nous avons regroupé dans cette PUI des établissements publics mais aussi des ESPIC, ce qui va au-delà de la loi. Ce ne fut pas simple, mais nous y avons trouvé un intérêt commun.

Cette expérience peut, à terme, évoluer vers une centralisation de la gestion économique et financière. Pour rappel, un GCS vise à mettre en commun des moyens humains, des investissements et des stocks. Nous avons mutualisé cinq GCS, pour un budget de 30 millions d’euros et 3 000 lits d’hospitalisation. Nous sommes le fruit du regroupement de seize pharmaciens. Nous avons défini ce qui ferait l’objet d’une mutualisation et ce qui ferait partie des activités de proximité. Nous avons décide de centraliser tout ce qui était pénible et technique : l’astreinte, la pharmacotechnie et à terme la gestion économique et financière, ainsi que la politique du médicament.

Nous avons maintenu en proximité la pharmacie clinique, la dis-pensation, la sécurisation de la PCEM ainsi que la contractualisation (EPRD, CBU, CPOM, CAQOS, certification HAS, etc.). Le législateur dispose ici d’un levier, du fait des fusions liées à la loi de finances de la Sécurité sociale.

Nous avons entériné un processus gradué, en plusieurs points :

• une harmonisation des pratiques de prise en charge ;

• la production d’un livret thérapeutique commun ;

• la mise en place d’une politique achat commune (adhésion aux mêmes groupements et mutualisation des équipes) ;

• une mutualisation de l’approvisionnement.

TROIS NIVEAUX DE STRATÉGIE D’ACHAT

Trois niveaux de stratégie d’achat ont été fixés. Le niveau national passe par UniHA pour tout ce qui présente un enjeu économique fort,

notamment vis-à-vis des produits de chimiothérapie. Tout ce qui est lié à la logistique, notamment les solutés, s’y trouve aussi. S’agissant des schémas thérapeutiques, nous avons décidé de nous adresser au CHU voisin. Le groupement d’achat est alors interterritorial.

Quant au niveau régional d’achat, nous n’avons pas trouvé sa place, car les coûts y ont été plus élevés de 15 %.

Enfin, l’échelon territorial concerne les DMI.

La dernière phase est la mutualisation de l’approvisionnement. Une fois définis le schéma thérapeutique, l’allotissement et la poli-tique du médicament, l’achat commun rend cohérent le recours à une plate-forme logistique commune. Le coût ne progresse pas et la solution est plus respectueuse de l’environnement. Elle permet en outre de mieux préparer les besoins. Il est également utile pour les industriels de disposer d’une bonne visibilité des besoins.

Nous avons donc évolué vers une centralisation, qui présente du sens à plusieurs niveaux :

• harmonisation des prises en charge ;

• continuité thérapeutique dans le parcours de soins ;

• réduction de l’immobilisation de stock ;

• capacité d’investissement à plusieurs (automatisation) ;

• réduction des coûts logistiques (mutualisation) ;

• meilleure capacité à planifier les besoins (commande mensuelle de 80 % des besoins).

Dans le même temps, nous faisons face à de nombreuses contraintes :

• des systèmes d'information différents ;

• des difficultés de travail en commun (culture, investissements, gou-vernance, gestion des ressources humaines, etc.) ;

• difficultés liées à l’application d’une TVA à 20 % ;

• modalités de répartition des charges ;

• choix d’une PUI multi-sites ou de plusieurs PUI ;

• fixation de la taille critique.

Il nous a par exemple fallu passer un système WMS qui récupère les informations des différents systèmes d'information.

Une fois ces éléments posés, il semble important que la politique du médicament justifie le besoin. Avec la nouvelle loi, nous dispo-sons d’un projet médical commun et d’une politique commune.

Evolution de l'organisation des achats nationaux dans les hôpitaux publics Stratégie d’achats en Bretagne


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De la salle

Je crée actuellement une société de services logistiques hospi-taliers

Des réflexions ont-elles déjà été lancées vis-à-vis de la robotisa-tion, pour un GHT ? Un établissement pourrait préparer les doses administrées, les autres étant chargés de la dispensation électro-nique. C’est tout à fait possible sur le plan industriel.

Gilles PIRIOUNous avons identifié cette possibilité il y a trois ans. Depuis, les automates ont évolué. Il faut avant tout que la préparation des doses soit centralisée, avec une étape de dispensation décentra-lisée et en proximité.

Patrick LEGLISECette démarche se généralisera avec les GHT, car le projet d’ordon-nance PUI permettra les coopérations entre PUI d’un même GHT. Ce qui n’était possible que par un GCS pourra être généralisé sur tout le territoire. Pour l’heure, il est impossible d’agir tant que l’or-donnance n’est pas publiée.

Jacqueline BERLIOZA Annecy, un automate de conditionnement se charge de la dis-pensation nominative. Nous augmentons actuellement la produc-tivité en surconditionnement, pour approvisionner un autre site, sur lequel l’établissement de Saint-Julien a placé un automate de dispensation.

Christian DOREAU, modérateur Je m’interroge sur les relations du GHT avec le CHU en Auvergne-Rhône-Alpes, où se trouvent quatre ou cinq GHU. Se trouvera-t-il cinq GHT et cinq groupements, chaque groupement incluant un CHU ?

Frédéric GRAINL’objectif cible est de compter une quinzaine de GHT. Il est clair que quatre GHT au maximum compteront un CHU comme établis-sement support. Dès lors, le CHU étant de fait établissement de référence sur certaines filières, des collaborations de CHU avec plu-sieurs GHT devront se mettre en place.

Jacqueline BERLIOZL’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a mis en place un groupe de travail réunissant les coordonnateurs des groupements territoriaux et les pharmaciens acheteurs de CHU, pour arrêter des dispositions de coordination. Il faudra que le modèle retenu soit performant sur le plan qualitatif et économique.

Sur notre territoire, bien que le CHU ne fasse pas partie du grou-pement, nous avons su jusqu’à présent travailler avec le CHU dans les domaines thérapeutiques où le CHU est centre de compétence. Il a notamment été intégré à la commission d’investissement, pour assurer la prise en charge commune sur le territoire. Il faudra ren-forcer cette orientation, pour harmoniser les prises en charge des patients.

Christian DOREAU Un CHU est associé à un ou plusieurs GHT, mais je trouve curieux que le CHU soit aussi l’établissement support. Dans quel GHT se trouve-t-il un CHU ?

Frédéric GRAINC’est le cas pour le GHT de Saint-Etienne. Le CHU de Saint-Etienne est l’établissement support. Il s’agit d’un groupement de 22 établis-sements. Il en va de même à Grenoble.

Jacqueline BERLIOZCe GHT compte une quinzaine d’établissements.

Frédéric GRAINLes établissements qui composent ces réseaux, hors CHU, sont membres de nos groupements territoriaux. Il leur reviendra de mettre en place leur politique d’achat, notamment pour les produits de santé. Il nous faudra donc faire en sorte que les groupements territoriaux constituent des stratégies d’achat pertinentes pour un CHU établissement support d’un GHT.

Je précise que nombre de nos groupements territoriaux sont nés d’un désengagement des CHU dans la coordination des groupe-ments dont ils étaient coordonnateurs. Les CHU sont partis vers UniHA, et les établissements en aval de ces CHU se sont retrouvés livrés à leur sort. C’est alors que les groupements territoriaux ont été créés.

Raphaël RUANOJe perçois un malentendu au niveau des CHU. Historiquement, les CHU sont souvent coordinateurs dans les groupements de com-mande.

A l’avenir, les CHU seront établissements support des GHT. Or, la fonction achat, mutualisée au sein du GHT, est portée par l’établis-sement support. Le CHU portera donc la fonction achat du GHT.

A ce stade, ils ont vocation à travers des regroupements à couvrir plusieurs GHT. Une forme d’émancipation est donc possible par rapport aux groupements d’origine.

Les CHU pourront continuer à s’impliquer dans les groupements régionaux, mais nous ne nous trouverons alors plus dans le schéma actuel où le CHU est coordinateur d’un groupement de commandes.

Gilles PIRIOUS’agissant de l’achat régional, nous avons trouvé un sens à la mas-sification ou à la prise en charge. Il n’apparaît pas de place pour l’achat régional quand il se trouve plusieurs CHU dans la région. Soit un schéma national s’applique, soit un schéma de proximité, par exemple pour la nutrition. Il n’existe pas forcément de vérité absolue. Tout dépend des organisations locales et des histoires individuelles.

Le fait d’avoir longtemps travaillé ensemble et d’avoir bâti une rela-tion de confiance a aussi assis le succès des groupements.

Jacqueline BERLIOZLa notion de confiance des adhérents vis-à-vis des fournisseurs est effectivement très précieuse.

Discussion

Sommaire


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Christian DOREAU Modérateur

Situations pratiques : quelle technique pour quel segment ?

Christian DOREAUPour les médicaments du domaine public, les groupements d’achat ont tendance à retenir le princeps ou le générique, sachant que les dernières réglementations encouragent les acheteurs à se tourner vers le générique. Qu’en pensez-vous ?

Elisabeth AOUNCe sujet a été souvent évoqué. Il a régulièrement été reproché aux hôpitaux de retenir un princeps plutôt qu’un générique. Or, j’ai moi-même rappelé à maintes reprises à la Cour des comptes ou à d’autres institutions que des critères de sélection et de classement des offres s’appliquaient. Celui qui sort en premier est retenu. Ainsi, un appel d’offres hospitalier ne vise pas à tenir compte de ce qui existe en dehors du marché. Sinon, des attaques seraient possibles. Le problème du princeps ou du générique n’est donc pas le même à l’hôpital ou en ville.

Patrick LEGLISEL’important pour les pharmaciens hospitaliers reste le conditionne-ment, les excipients et les effets notoires.

Gilles PIRIOUL’efficience est aussi l’efficience en ville. C’est pour cela que nous demandons aux groupements d’achat de réfléchir à l’intégration dans leur cahier des charges de l’impact sur les villes. L’impact porte alors sur les médicaments inscrits au répertoire. Dans une famille thérapeutique donnée, il ne faut pas donner la part la plus belle au médicament le plus récent. En outre, un enjeu fort se posera en ville pour le biosimilaire, notamment la voie sous-cutanée.

Jacqueline BERLIOZJe vous rejoins. Il est vrai qu’au-delà des considérations cliniques, le travail sur les équivalences thérapeutiques porte avant tout sur le référencement au répertoire des génériques, pour que les allo-tissements privilégient les médicaments inscrits au répertoire des génériques.

Pour les biosimilaires, l’approche passe par la constitution d’un lien étroit entre d’un côté les pharmaciens de ville et pharmaciens hospi-taliers, et de l’autre les médecins de ville et les médecins hospitaliers.

Christian DOREAUDes biosimilaires restent réservés à l’usage hospitalier. Des équiva-lents thérapeutiques sont alors recherchés. Je ne vois pas pourquoi nous nous montrons aussi frileux dans le domaine des biosimilaires.

Gilles PIRIOUUn nouveau rapport a un peu changé la donne sur les biosimilaires. Il est prévu dans le cadre d’une organisation bien cadrée d’utili-ser les biosimilaires. Cette innovation est intéressante. Auparavant, seuls les patients naïfs étaient éligibles.

Patrick LEGLISELes scientifiques vont de toute façon statuer bientôt, les biosimi-laires semblant ne pas poser de problèmes. D’ici quelques années,

ces médicaments devraient pouvoir être achetés par voie d’appel d’offres.

Gilles PIRIOUQuand il est question du bon usage des produits de santé, il est important de rester stable sur ces définitions. Les règles doivent rester constantes. Soyons respectueux des AMM et des règles fixées, même si nous sommes tentés d’aller plus loin.

Christian DOREAU J’ignore la date de mise en place du remboursement en sus sélectif des médicaments selon leur niveau d'ASMR. Elle semble proche, en tout cas. Pensez-vous qu'alors nous aurons un prix différencié en fonction de l'ASMR : fixé par le CEPS pour les indications prises en charge en sus et libre pour les autres indications "in GHS". J’ai pour ma part connu par le passé des prix obtenus pour tenir compte du pourcentage d’utilisation hors AMM.

Avec ce nouveau mode de remboursement, les inconnues sont nombreuses. Actuellement, des utilisations "en devenir", ex PTT ou documentés dans le dossier patient, sont prises en charge en sus, dans le cadre du contrat de bon usage. Comment ces utilisations - souvent très justifiées en l'absence d'alternative - seront elles prises en charge ?

Gilles PIRIOUIl faut distinguer la question de la valeur du produit : doit-elle être la valeur intrinsèque de sa molécule ou son utilisation ? Je n’ai pas la réponse à cette question.

Passons aux modalités qui cibleraient deux molécules, en fonction du service médical rendu et qui pourraient faire l’objet ou non d’un remboursement. Ces problématiques ne manqueront pas de révo-lutionner les organisations et le fonctionnement du pharmacien. Alors que le pharmacien passait des commandes et faisait de la gestion, il s’intéressera beaucoup plus au niveau de l’indication et à la thérapeutique, pour justifier ou non l’utilisation du médicament. La pharmacie clinique apparaît ici comme un ressort important.

Les établissements de santé devront, en outre, justifier la prise en charge ou la non-prise en charge d’un médicament s’il n’est pas remboursé, pour éviter les inégalités entre territoires d’accès aux thérapeutiques. Le collectif médical et le directeur médical devront échanger. L’enjeu est à la fois économique mais offre aussi des opportunités de réflexion et de définition de stratégies thérapeu-tiques communes.

Thierry DUGASTCes questions sont intéressantes. Dans le cadre d’une commande publique, on n’achète pas un produit pour une indication donnée ou un patient donné, mais pour des besoins quantifiés au niveau de l’établissement ou des groupements d’établissements, indépen-damment des indications. L’industriel ne connaît pas les indications qui seront utilisées. La question du prix différencié en fonction des indications ne peut entrer en ligne de compte.

Discussion

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Patrick LEGLISEL’hôpital aura alors le choix de financer ou de ne pas financer le médicament en indication intra GHS.

Thierry DUGAST

C’est encore différent en intra GHS.

Elisabeth AOUNEn marché négocié sans concurrence, il est possible d’évoquer ce sujet avec le fournisseur.

De la salle

Il est effectivement possible de fixer une définition en fonction de l’usage. La finalité de l’usage est fondamentale, notamment vis-à-vis de la digitalisation des parcours de soins.

Frédéric GRAINL’établissement est libre de demander le remboursement ou non, mais c’est en réalité plus compliqué que cela. Le remboursement sera défini en fonction de l’utilisation. J’ignore si la DGOS a fourni davantage d’informations à ce sujet.

De la salle

Dans les solutions informatiques, il est assez classique de payer à l’usage ou à l’utilisation. Cette modalité de tarification est de plus en plus répandue, dans tous les domaines. Elle ne pose pas de problèmes juridiques. L’avenir de l’achat des produits de santé sera fortement tourné vers l’usage, pas seulement vers le produit.

Gilles PIRIOULa difficulté de commander un produit de santé avec un prix d’achat différencié sera complexe.

De la salle

Il faut alors assurer la traçabilité de la raison de l’utilisation du produit. Cette traçabilité existe.

De la salle

Aujourd’hui, on achète le produit, mais on perçoit bien l’intérêt d’acheter à l’usage. C’est le cas dans les équipements biomédi-caux. En outre, il est même prévu au niveau européen d’acheter au bénéfice. Nous n’en sommes pas là, mais cette idée existe.

Sommaire

sommaire introduction stratégies d'achats à l'hôpital...

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